李壯飛(1969—— )黑龍江省牡丹江市人,全科主治醫(yī)師,皮膚性病科主治醫(yī)師,從事中西醫(yī)疑難病研究。 隨著改革開(kāi)放的進(jìn)程加快,人們的物資生活的不斷提高,醫(yī)藥與醫(yī)療事業(yè)也飛速的發(fā)展;在防病治病過(guò)程中出現(xiàn)很多醫(yī)療糾紛和藥源性事件。因此,我們提出合理用藥,其實(shí)是藥三分毒;藥物在治療疾病的過(guò)程中對(duì)身體也有毒害作用,在中國(guó)來(lái)說(shuō),無(wú)論中藥還是西藥或多或少地對(duì)人體有危害作用,早在三千年前中國(guó)古醫(yī)書《皇帝內(nèi)經(jīng)-素問(wèn)-五常政大論》有“大毒治病,十去其六;常毒治病,十去其七;小毒治病;十去七八;無(wú)毒治病;十去其九。”闡述藥物的毒理作用。 筆者在基層工作十幾年,做為臨床一線的醫(yī)務(wù)人員,深感臨床不合里用藥的危害,故就以下幾個(gè)方面探討,不合里用藥的危害。 1. 醫(yī)生方面的問(wèn)題 醫(yī)藥科學(xué)的日新月異,藥物品種不斷增加,處方用藥日趨復(fù)雜,多藥并用已成為醫(yī)療實(shí)踐中的發(fā)展傾向,常被誤認(rèn)為藥物用的愈多愈好,以期多種藥物中總有一種藥物能擊中要害。實(shí)則多藥并用后,物理性化學(xué)性及藥理性配伍禁忌和一些用藥不當(dāng)現(xiàn)象屢見(jiàn)發(fā)生,藥源性疾病常因不合理多藥并用所致。據(jù)國(guó)外報(bào)道藥物反應(yīng)發(fā)生率竟達(dá)81.4%,用藥不當(dāng)不僅給患者帶來(lái)危害甚至威脅生命,為使用藥物安全.合理.有效.合理用藥 1.1,聯(lián)合用藥問(wèn)題:合用不當(dāng),多數(shù)醫(yī)生認(rèn)為幾種藥物配在同一個(gè)輸液瓶中,不發(fā)生渾濁.變色.沉淀.不產(chǎn)生氣泡就可以用,其實(shí)是錯(cuò)誤的,有些化學(xué)反應(yīng)我們是看不到,有時(shí)幾種藥物雖能配伍,但能產(chǎn)生致命的毒害作用,例如:患者某患有胃潰瘍,在三級(jí)醫(yī)院確診后,由某主任醫(yī)師開(kāi)處方,回診所治療。處方如下: 0.9%氯化鈉注射液300ml 西米替丁注射液 800mg 慶大霉素注射液 240mg╱ⅹ7天 每日一次,靜脈滴注。 筆者告知患者,此處方是不合理用藥,會(huì)引起呼吸抑制的不良反應(yīng),嚴(yán)重者可以造成死亡?;颊哒f(shuō):“大醫(yī)院專家教授難道不比你強(qiáng)?”在筆者耐心解釋下,并拿出科學(xué)證據(jù),才說(shuō)服患者,改用雷尼替丁注射液,與慶大霉素注射液分開(kāi)二個(gè)輸液瓶靜點(diǎn)。再如:吉林某醫(yī)院開(kāi)出這樣治療慢性腎功不全 ---尿毒癥的處方: (1) 5%葡萄糖注射液 100ml 氯唑西林鈉注射液 2.0g╱日二次,靜脈滴注。 (2)5%葡萄糖注射液 100ml 復(fù)方丹參注射液 20ml ╱日二次,靜脈滴注。 (3)復(fù)方氨基酸注射液(9AA)250ml/日二次,靜脈滴注 (4)5%葡萄糖100ml 慶大霉素24萬(wàn)U/日二次,靜脈滴注。 (5)呋塞米注射液 40mg╱日二次,靜脈推注。 從這張?zhí)幏缴峡磻c大霉素注射液尿毒癥患者應(yīng)當(dāng)慎用,特別與速尿(呋塞米)合用,更應(yīng)當(dāng)慎用,因兩藥合用更能加重腎功不全。 1.2.用藥劑量問(wèn)題,隨意加減藥量:由于近幾年抗生素濫用,導(dǎo)致病原菌抗藥很多基層醫(yī)生隨意加大用藥劑量;其實(shí)每種藥物都有治療量,極量,中毒量(致死量)。一般來(lái)說(shuō),藥物在體內(nèi)的劑量愈大,濃度愈高,作用也愈強(qiáng),殺菌作用愈明顯,但對(duì)人體危害也愈大。例如:超劑量給兒童應(yīng)用青霉素可引起青霉素腦病甚至死亡。超劑量給兒童應(yīng)用慶大霉素可以引起腎功能衰竭或耳聾,再如:中藥木通劑量過(guò)大可以起急性腎功能衰竭。怕藥物的毒副作用及藥物的不良反應(yīng),減少藥物治療劑量,達(dá)不到療效,耽誤疾病的治療,引起醫(yī)療糾紛。因此基層醫(yī)生應(yīng)掌握藥物合理劑量,減少不良反應(yīng),減少醫(yī)療糾紛。 1.3.全方面用藥問(wèn)題:兩頭堵,全面攻擊。基層醫(yī)生都會(huì)一種用藥方法,不管什么病,來(lái)個(gè)多方堵截用藥,例如:患兒朱某,女,5歲,因咳嗽,咳痰,高熱。在某衛(wèi)生室某醫(yī)生,懷疑支原體感染,給如下處置: (1).5%葡萄糖注射液 100ml 頭孢哌酮注射液 2.0g 利巴韋林注射液 0.5g 地塞米松注射液 5.0mg╱日一次,靜脈滴注。 (2).5%葡萄糖注射液 150ml 阿奇霉素注射液 2.5g╱日一次,靜脈滴注。 靜點(diǎn)一周后,患兒咳嗽加重,食欲不振面色萎黃,手足及全身輕度黃染,來(lái)衛(wèi)生所找筆者,筆者告知:用藥不合理(一).劑量過(guò)大。(二).頭孢哌酮與阿奇霉素合用加重肝臟毒害作用,引起肝損傷,現(xiàn)在患兒是藥源性肝炎,后患者到大醫(yī)院檢查肝功能;谷丙轉(zhuǎn)氨酶及谷草轉(zhuǎn)氨酶增高超過(guò)正常二倍,沒(méi)有支原體感染,回衛(wèi)生所后,筆者采用中西醫(yī)結(jié)合的方法,給予消炎與保肝治療一周后,食欲大增,黃染消退。基層醫(yī)生采用多方面堵,亂聯(lián)合用藥,只求療效不顧損害后果,只要你在我這里治療,今天不出事,72小時(shí)后我就不管了。如:不明藥性亂用藥,腮腺炎亂用雙黃連注射液治療,因雙黃連注射液可加重腮腺炎的病情。 1.4.激素應(yīng)用問(wèn)題:亂用激素,基層醫(yī)生拿激素當(dāng)萬(wàn)能藥,不明疾病原因亂用激素,使病情加重。某衛(wèi)生室醫(yī)生張某給一水痘患兒應(yīng)用水楊酸類退熱藥,使患兒病情加重,引起瑞氏綜合癥,患兒家屬不知,以為水痘引起腦炎,使患兒無(wú)故變成殘疾兒童。患兒王某,9歲,患水痘,某衛(wèi)生室某醫(yī)生給予地塞米松注射液10mg靜脈滴注,引起水痘擴(kuò)散,最后到醫(yī)院搶救而脫離危險(xiǎn)。為了減輕疼痛,增加療效,基層醫(yī)生大多給皮膚病患者,關(guān)節(jié)炎患者等各種疼痛患者加用激素,引起激素依賴綜合征,柯興氏綜合征(腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)征),股骨頭壞死,肺結(jié)核開(kāi)放等。 1.5.藥不對(duì)癥問(wèn)題:患者,于某,女,39歲,咳嗽,咳痰,在某衛(wèi)生室應(yīng)用青霉素鈉960萬(wàn)單位,二個(gè)月,頭孢唑林鈉5.0g靜點(diǎn)一個(gè)月,不見(jiàn)好轉(zhuǎn),來(lái)衛(wèi)生所找筆者,最后確診為:系統(tǒng)性紅斑狼瘡,因誤診誤治誤用青霉素鈉,頭孢唑林鈉時(shí)間太長(zhǎng),最后因多器官衰竭而死亡。筆者在大學(xué)畢業(yè)實(shí)習(xí)時(shí),遇見(jiàn)一位老干部,因肺炎,應(yīng)用頭孢哌酮鈉3.0g半個(gè)月,療效不明顯,最后做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn),是大腸桿菌感染,應(yīng)用幾毛錢慶大霉素把病治好。因此,只有明確診斷,了解疾病的病因病機(jī),才能合理用藥,達(dá)到事半功倍的效果。 1.6.告知的問(wèn)題:(1).酒類與藥物的問(wèn)題,臨床上有許多藥物與酒類起反應(yīng),例如:頭孢哌酮鈉,頭孢唑林鈉,頭孢拉啶鈉,頭孢噻肟鈉,頭孢曲松鈉,等等頭孢類與酒起雙硫醒反應(yīng),可以引起死亡,還有甲硝唑,替硝唑,奧硝唑,呋喃唑酮,氯丙嗪,等與酒起雙硫醒反應(yīng),筆者在基層遇見(jiàn)一例,患者,趙某,男,25歲,因扁桃體炎,用白酒服用頭孢氨芐,引起心慌,氣短,面色潮紅,頭痛惡心等雙硫醒反應(yīng),經(jīng)搶救脫離危險(xiǎn)。再如: 患者,羅某,男,60歲,因上呼吸道感染,某村鄉(xiāng)醫(yī),在家給靜點(diǎn)頭孢唑林鈉,鄉(xiāng)醫(yī)沒(méi)有告知頭孢類藥物與酒起反應(yīng)可以引起死亡,靜點(diǎn)停止四小時(shí)后,羅某服用四兩白酒,引起死亡,患者家屬,不明醫(yī)療知識(shí),把患者火化后埋葬,其實(shí)這也是一起醫(yī)療事故,因?yàn)猷l(xiāng)醫(yī)缺少告知義務(wù)。 (2).藥物與飲食問(wèn)題:中國(guó)古典中醫(yī)就有‘藥食同源’的理論,很多藥品是從我們?nèi)祟惓詣?dòng)植物中提煉出來(lái)的,不合理用藥因此同我們吃的飲食有一定內(nèi)在的聯(lián)系,患者治療疾病時(shí),醫(yī)生必須告訴患者藥物與飲食的禁忌的厲害關(guān)系,例如:異煙肼與海魚起反應(yīng),因此,肺結(jié)核病人應(yīng)用異煙肼時(shí)必須禁吃海魚。筆者在基層從事全科醫(yī)療,遇見(jiàn)很多患兒在靜點(diǎn)治療時(shí),吃各種小食品,引起不良反應(yīng),因小食品含有各種食品添加劑.色素.保鮮劑等等化學(xué)物質(zhì),易與藥品發(fā)生化學(xué)反應(yīng),引起不良反應(yīng)。例如:高熱患者在靜脈滴注時(shí),吃冰磚可以引起寒戰(zhàn).高熱,甚至抽搐等類輸熱反應(yīng),因輸注液體的溫度低于20℃,口食冰磚的溫度低于零下幾度,使人處于低體溫而出現(xiàn)輸熱反應(yīng),總之,藥物與飲食問(wèn)題,醫(yī)生必須告知患者注意飲食禁忌,以免引起不必要的醫(yī)療糾紛。 總之,基層不合理用藥問(wèn)題特別嚴(yán)重,如“有病無(wú)病‘安痛定’”正痛片等止痛藥當(dāng)飯用,醫(yī)療機(jī)構(gòu)的條件有限和當(dāng)前科學(xué)技術(shù)發(fā)展歷程所限,基層醫(yī)生大多是憑經(jīng)驗(yàn)用藥,目前,資料表明:呼吸道感染中的普通感冒,下呼吸道感染中的毛細(xì)支氣管炎等,一般為自限性疾病,90%以上為病毒感染,但基層醫(yī)生和患者雙方往往從預(yù)防性.保護(hù)性.安慰性等角度出發(fā),雙管齊下,在沒(méi)有做病原學(xué)檢查,證實(shí)細(xì)菌感染的情況下,使用抗菌藥,并采取撒大網(wǎng)的做法聯(lián)合用藥,這不僅增加藥品的不良反應(yīng),而且還會(huì)增加細(xì)菌的抗藥性(耐藥性)。有時(shí)基層醫(yī)生為自己的經(jīng)濟(jì)利益而采用小病大治,大病重治,因基層醫(yī)生沒(méi)有工資,只有藥品的利潤(rùn)來(lái)維持家庭的生活。再者,基層醫(yī)生文化修養(yǎng)有限,有的小學(xué)沒(méi)有畢業(yè)上衛(wèi)校學(xué)習(xí)當(dāng)醫(yī)生,沒(méi)有語(yǔ)文.數(shù)學(xué).物理.化學(xué)等基礎(chǔ)科學(xué)知識(shí),那么,有很多醫(yī)藥知識(shí)是無(wú)法理解.診斷錯(cuò)誤.用藥錯(cuò)誤時(shí)常出現(xiàn),該做試敏而不做試敏,導(dǎo)致醫(yī)療糾紛時(shí)有發(fā)生。 2. 患者方面的問(wèn)題: 不合理用藥不僅是醫(yī)生的問(wèn)題,而且還是患者的問(wèn)題,矛盾存在于同一事物的二個(gè)方面,患者在不合理用藥中也起到積極的不良作用。 2.1.隨意加減藥物的劑量:有的患者為了追求療效,隨意加量服藥,造成毒副作用增強(qiáng),以抗生素為例:聯(lián)磺甲氧卞啶片,2片╱日三次,聯(lián)磺甲氧卞啶片的生物半衰期12h,其主要在尿液中溶解度較低,易出現(xiàn)結(jié)晶尿,血尿等,因此,一日三次用法,易造成蓄積中毒及泌尿系統(tǒng)結(jié)石。有的患者怕藥物的毒副作用,一味地減少藥物用量,使藥物不能維持有效的血藥濃度,達(dá)不到治療效果,易產(chǎn)生細(xì)菌耐藥性,耽誤病情,如:阿莫西林0.25g日三次;螺旋霉素0.1g,日三次,治療肺炎,達(dá)不到治療效果。 2.2.無(wú)病亂用藥,有病不用藥:有的人怕得病,每天吃一些抗生素來(lái)預(yù)防疾病,易產(chǎn)生抗藥性,據(jù)報(bào)道:北京某飯店廚師許某,怕吃飯的客人有轉(zhuǎn)染病,堅(jiān)持二十年,每天口服一次抗生素來(lái)預(yù)防,最后因肺炎而對(duì)多種抗生素產(chǎn)生耐藥性,無(wú)對(duì)癥藥物治療而死亡。有的患者,有病不服藥,認(rèn)為是藥三分毒,對(duì)身體有害,結(jié)果耽誤最佳治療時(shí)間而造成嚴(yán)重后果。筆者遇見(jiàn)一位老年患者,程某,女,82歲,血壓:210╱120mmHg.筆者多次勸說(shuō)口服降壓藥,不聽(tīng),最后因腦出血合并心肌梗死而死亡。因此合理用藥要因地.因人.因病而異。 2.3.道聽(tīng)途說(shuō),聽(tīng)信他人:不管自己病情如何?聽(tīng)信他人說(shuō),用某種藥好使,就要求用,以致造成很多藥源性疾病,有的自己購(gòu)買非處方藥品,找個(gè)無(wú)證的非法行醫(yī)者上門靜點(diǎn),有的造成死亡,到衛(wèi)生局申訴,但非法行醫(yī)不歸衛(wèi)生局管轄。 2.4.藥物配伍不當(dāng):處方藥與非處方藥泛濫,有一些患者自行購(gòu)買處方藥與非處方藥,按照說(shuō)明書上的功能與主治服藥,不考慮藥物配伍禁忌,例如小兒腹瀉或消化不良,自服媽咪愛(ài),同時(shí)服阿莫西林,而前者是益生菌,而后者是抗生素,會(huì)導(dǎo)致前者失效。 3.社會(huì)問(wèn)題 事物的發(fā)展都有其社會(huì)的根源,不合理用藥也有其社會(huì)根源,理論與現(xiàn)實(shí)的矛盾也是不合理用藥的一個(gè)社會(huì)原因,杜絕不合理用藥的社會(huì)根源是合理用藥必要條件。 3.1.媒體規(guī)范不科學(xué):各種名人藥品假?gòu)V告充斥著銀屏.報(bào)紙.小廣告.使缺乏醫(yī)藥知識(shí)的人,無(wú)法辨清真假,造成相信名人,相信廣告,最后延誤疾病最佳治療時(shí)間,造成社會(huì)各種資源巨大浪費(fèi)。 3.2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的假?gòu)V告:性病廣告,前列腺?gòu)V告,不孕不育廣告,祖專秘方的廣告,純中藥無(wú)任何毒副作用的假?gòu)V告等,再則私立醫(yī)院為利潤(rùn),無(wú)病當(dāng)小病治,輕病當(dāng)大病治,等以利益為重,不顧他人的生死。 3.3.藥品廠家,有獎(jiǎng)推銷,藥品回扣,使醫(yī)生為了利潤(rùn),開(kāi)大處方,亂用藥的現(xiàn)象,比比皆是,造成資源浪費(fèi),藥源性疾病時(shí)有發(fā)生,引發(fā)糾紛也多。 綜上所述,基層不合理用藥的原因,有如上幾個(gè)方面原因:一.是醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面的原因(即醫(yī)生的原因);二.患者方面的原因;三.社會(huì)方面的原因。隨著國(guó)家經(jīng)濟(jì)實(shí)力的增長(zhǎng),人們生活水準(zhǔn)不斷提高,人們?cè)絹?lái)越注重生活質(zhì)量的提高和身體健康提高。健康成了人們追求人生人生幸福的第一要素,人如何才能健康生活一生呢?要做到合理膳食,適量運(yùn)動(dòng),戒煙限酒,心里平衡,良好的社會(huì)適應(yīng)能力,無(wú)污染的生活環(huán)境和精神環(huán)境,同時(shí),還要正確健康理念和基本衛(wèi)生常識(shí),其中包括合理用藥,人的一生是伴隨疾病的一生,否則長(zhǎng)生不老。俗云:人吃五谷雜糧,哪能不生病,有病需要治療,就可能用藥?,F(xiàn)代科技發(fā)達(dá)藥品種類繁多,供應(yīng)渠道暢通,新藥層出不窮,人們接觸藥品和使用藥品大幅提高,藥可治病也可致病,幾乎所有的藥品都可能因其固有毒副作用和不良反應(yīng)而致病。世界衛(wèi)生組織提供資料表明:全球1/3患者死于用藥不當(dāng),有1/7的死因是不合理用藥,因此,合理用藥是關(guān)鍵,怎樣合理用藥呢?基層醫(yī)生要記住以下幾條:①明確診斷,②用藥正確無(wú)誤,③用藥指證適宜,④藥物的療效、安全性、使用及價(jià)格對(duì)病人使用,⑤劑量、用法、療程妥當(dāng),⑥用藥對(duì)象適宜,無(wú)禁忌癥,不良反應(yīng)小,⑦藥品調(diào)配及提供給病人的藥品信息無(wú)誤,⑧患者遵醫(yī)囑情況良好。基層醫(yī)務(wù)人員結(jié)構(gòu)特殊,文化素質(zhì),醫(yī)藥知識(shí)參差不齊,用藥不合理現(xiàn)象比較常見(jiàn),因此,必須加強(qiáng)醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育。 |
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