病變部位
肝與心包
厥陰病的成因
1外邪直接侵犯厥陰經(jīng)臟
2邪由它經(jīng)傳來(lái)：太陽(yáng)之邪可以傳厥陰， 少陰之邪可以傳厥陰。
厥陰的生理
1厥陰肝經(jīng)從足走腹到胸，然后“上巔頂和督脈相交”，而肝經(jīng)是絡(luò)膽屬肝，溝通了肝膽的表里關(guān)系。
2肝臟，“藏血，主疏泄，寄相火”
厥陰病的證候分類和治法
一證候分類
1臟厥，邪由少陰傳來(lái) 。所謂“臟厥”就是內(nèi)臟，五臟六腑，內(nèi)臟真陽(yáng)相火都是衰竭而造成的厥冷，手足厥冷，而且全身皮膚都發(fā)涼。
2血虛經(jīng)寒證，外寒傷厥陰之經(jīng)，這里所說(shuō)得經(jīng)，不僅僅是指經(jīng)脈，是在血虛情況下，我們也可以把它叫做“血虛經(jīng)寒”。厥陰，因?yàn)樗醒摰谋憩F(xiàn)，肝藏血。
經(jīng)臟兩寒，既有血虛經(jīng)寒，又有厥陰臟寒。經(jīng)寒用當(dāng)歸四逆湯，臟寒用吳茱萸湯，把這兩個(gè)方子合起來(lái)就是當(dāng)歸四逆湯加吳茱萸生姜湯。
3寒邪郁遏厥陰相火，“寒熱錯(cuò)雜，上熱下寒”。
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1陽(yáng)氣來(lái)復(fù)自愈，人體心腎陰陽(yáng)不衰的基礎(chǔ)
2陽(yáng)復(fù)太過(guò)，已經(jīng)恢復(fù)到正常水平， 繼續(xù)沿著這個(gè)軌跡走，陽(yáng)復(fù)太過(guò)，“陽(yáng)有余便是火”，導(dǎo)致了“熱證，陽(yáng)熱上傷陽(yáng)絡(luò)”，可能出現(xiàn)“汗出，喉痹，熱迫津液外越”，就出現(xiàn)了汗出，“陽(yáng)熱閉塞咽喉” 就出現(xiàn)了咽喉疼痛，吞咽呼吸不暢，“閉”就是疼痛而不暢的意思?！瓣?yáng)熱下傷陰絡(luò)”，這就可能出現(xiàn)了便膿血。這里所說(shuō)的陽(yáng)絡(luò)和陰絡(luò)，上部的經(jīng)絡(luò)就叫陽(yáng)絡(luò)，下部的經(jīng)絡(luò)就叫陰絡(luò)。陽(yáng)熱上傷陽(yáng)絡(luò)，出現(xiàn)汗出、喉痹的，它就不會(huì)出現(xiàn)便膿血，出現(xiàn)便膿血，陽(yáng)熱往下走，它就不會(huì)出現(xiàn)汗出喉痹。
3厥熱勝負(fù)證，陽(yáng)氣時(shí)進(jìn)時(shí)退。陽(yáng)氣恢復(fù)的機(jī)能，沒(méi)有力量持續(xù)的發(fā)展。
下利”的證候也有寒有熱，有虛有實(shí)，
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4嘔噦（yǔe）下利
厥陰的厥是盡也，極也。意味著陰寒盛到了極點(diǎn)，或者意味著陽(yáng)氣衰到了極點(diǎn)，物極必反。
厥陰病所附入的“嘔噦（yǔe）下利”：“嘔證”有寒有熱，有虛
..................................................................... 二治法
1太陽(yáng)病
主要證候是表證，在治法上是汗法
重點(diǎn)學(xué)汗法的應(yīng)用，學(xué)麻黃湯的發(fā)汗散寒，兼宣肺平喘； 學(xué)桂枝湯的解肌祛風(fēng)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)；學(xué)小青龍湯的發(fā)汗散寒，兼以化飲定喘，溫化水飲以平喘；學(xué)大青龍湯的發(fā)汗散寒，兼以清熱除煩；學(xué)葛根湯的發(fā)汗散寒，兼以疏通經(jīng)脈。
2陽(yáng)明病
主要是里熱里實(shí)證，在治法上是清法和下法，
上焦的熱清宣，中焦的熱辛寒折熱，下焦的熱清利， 利小便，給邪氣以出路。
下法有瀉熱法，有通便法，有瀉熱通便并重法，有潤(rùn)下法，有導(dǎo)下法，有瀉熱逐瘀法。
3少陽(yáng)病
它是少陽(yáng)經(jīng)腑受邪，半表半里樞機(jī)不利的證候，學(xué)和解法。
在和解的基礎(chǔ)上，兼以解表，兼以清里，兼以補(bǔ)脾，兼以寧神。
4太陰病
重點(diǎn)是脾陽(yáng)虛，脾氣虛，運(yùn)化失司，寒濕內(nèi)盛，升降紊亂的證候，
重點(diǎn)學(xué)溫補(bǔ)法，用四逆輩來(lái)溫中補(bǔ)虛。
5少陰病
有寒化，有熱化。對(duì)于寒化證，我們就以扶陽(yáng)氣為主；對(duì)熱化證，我們或者滋陰清火，或者滋陰、利尿、清熱。
6
厥陰病,或寒或熱，或死或活，或寒熱錯(cuò)雜，或厥熱進(jìn)退，而這個(gè)寒是真寒，熱是真熱，所以厥陰病的治法，那就是寒者熱之，熱者寒之，寒熱錯(cuò)雜者，則寒熱兼治，常常是隨證施治，并無(wú)定法。
厥陰病的的提綱
“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蚘（音：蛔），下之，利不止?！?326)
“心中疼熱”，“氣上撞心”，厥陰郁火上沖的表現(xiàn)，病人感到心中有一種灼痛樣的感覺(jué)，而且有氣上沖，這叫“氣上撞心”，“心中疼熱”。從中醫(yī)的病機(jī)解釋來(lái)說(shuō)，這是“厥陰郁火上沖”。
渴，就是口渴能飲，消耗了大量的水液而不解渴，病機(jī)是“厥陰郁火消灼津液”。少陽(yáng)病有口苦咽干，那個(gè)咽干是“少陽(yáng)郁火傷津”的表現(xiàn)。而到了厥陰，有“消渴”，實(shí)際上是少陽(yáng)病咽干的加重，是厥陰相火消灼津液。
“饑而不欲食”的“饑”，這個(gè)饑餓是“厥陰郁火犯胃”，“胃有熱則消谷善饑”。不欲食，這是“厥陰寒邪未退”，這個(gè)“熱”是“厥陰郁火暴發(fā)”而來(lái)的，這個(gè)“寒”是原來(lái)有“寒邪郁遏厥陰相火”，原來(lái)就有寒邪。厥陰寒邪未退，寒邪犯脾（脾是主運(yùn)化的，脾的運(yùn)化功能好，胃才能夠很好的受納，）脾寒不運(yùn)，所以不欲食。這就是覺(jué)得餓，但是不能吃。
“上熱下寒”的證候?yàn)樨赎幉〔±硖攸c(diǎn)。
“傷寒本自寒下，醫(yī)復(fù)吐下之，寒格，更逆吐下，若食入口即吐，干姜黃芩黃連人參湯主之?！?359)
這個(gè)病原本來(lái)自一個(gè)虛寒性的下利?！搬t(yī)復(fù)吐下之”， 醫(yī)生反而用了催吐和瀉下的方法，這就造成了“寒格”，就是寒邪的阻隔，“寒邪”阻隔于中焦，上面有嘔吐，下面有下利，“更逆吐下”，就是使吐下更逆，也就使吐下更加嚴(yán)重 （ 丁萸理中湯）
食入口即吐,這就不是胃寒，而是胃熱，火性急，熱性的下利，“火性急，暴注下迫”，所以就有里急，胃熱氣逆的嘔吐，火性急，火性上炎，所以隨吃隨吐。
這個(gè)病例，下面是虛寒性的下利，由于“寒邪阻隔在中焦”，“上熱不得下達(dá)”而出現(xiàn)了“胃熱氣逆”的“嘔吐”，這就形成了上熱下寒證，不能夠用“丁萸理中湯”了，那就用“干姜黃芩黃連人參湯”來(lái)治療，“干姜黃芩黃連人參湯”是用黃芩、黃連來(lái)清胃熱，這兩個(gè)藥也是苦的，苦可以降，清胃熱降胃氣，治嘔吐，用干姜和人參，這正是半個(gè)“理中湯”。
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寒熱并用，攻補(bǔ)兼施的
瀉心湯類”，“半夏瀉心湯，生姜瀉心湯，甘草瀉心湯”，偏于和中消痞
烏梅丸,偏于酸收祛蛔
干姜黃芩黃連人參湯” 偏于苦降止嘔”
麻黃升麻湯,偏于辛散祛邪
“黃連湯”是寒熱并用，攻補(bǔ)兼施，它治療胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛，欲“黃芩湯”，溫病學(xué)家很重視它的組方成就，盡管“黃芩湯”，就是黃芩、芍藥兩個(gè)主要藥，“黃芩湯”它不是寒熱并用，它是清熱。
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辨厥熱勝?gòu)?fù)證
傷寒，厥四日，熱反三日，復(fù)厥五日，其病為進(jìn)。寒多熱少，陽(yáng)氣退，故為進(jìn)也。[342]
傷寒，先厥后發(fā)熱而利者，必自止，見(jiàn)厥復(fù)利。[331]
傷寒，始發(fā)熱六日，厥反九日而利。凡厥利者，當(dāng)不能食，今反能食者，恐為除中。一云消中。食以索餅，不發(fā)熱者，知胃氣尚在，必愈，恐暴熱來(lái)出而復(fù)去也。后日脈之，其熱續(xù)在者，期之旦日夜半愈。所以然者，本發(fā)熱六日，厥反九日，復(fù)發(fā)熱三日，并前六日，亦為九日，與厥相應(yīng)，故期之旦日夜半愈。后三日脈之而脈數(shù)，其熱不罷者，此為熱氣有余，必發(fā)癰膿也。[332]
傷寒脈遲六七日，而反與黃芩湯徹其熱，脈遲為寒，今與黃芩湯復(fù)除其熱，腹中應(yīng)冷，當(dāng)不能食，今反能食，此名除中，必死。[333]
上熱下寒證
“傷寒，脈微而厥，至七八日膚冷，其人躁無(wú)暫安時(shí)者，此為藏厥，非蚘厥也?！?nbsp;(338)
“至七八日”，到七、八天的時(shí)候，又是一個(gè)自然病程，不僅手腳發(fā)涼沒(méi)有恢復(fù)，全身皮膚都涼了，“膚冷”，全身皮膚都涼了。“其人躁無(wú)暫安時(shí)者”，弱陽(yáng)勉強(qiáng)和陰寒相爭(zhēng)，爭(zhēng)而不勝，或者說(shuō)正不勝邪的那種躁動(dòng)不寧的臨床表現(xiàn)?！霸隉o(wú)暫安時(shí)”，那種躁動(dòng)不寧的臨床表現(xiàn)。所以，“此為藏厥”， 這就叫臟厥。
診斷蛔厥的時(shí)候，第一個(gè)指標(biāo)：“吐蛔史”，也就是他有蛔蟲(chóng)寄生，沒(méi)有蛔蟲(chóng)寄生，不能夠把他診斷成蛔厥 ；“時(shí)煩時(shí)止”，“臟厥證”持續(xù)的處于一種肢體躁動(dòng)不寧的狀態(tài)?；棕室灿袩┰?，煩躁的特點(diǎn)是 “今病者靜，而復(fù)時(shí)煩”， “得食而嘔，又煩”；有手足厥。
“烏梅丸”這張方子，有“滋陰瀉熱，溫陽(yáng)通降，安蛔止痛”的效果。它的藥物組成：“烏梅300 枚，細(xì)辛6 兩，干姜10 兩，黃連 16 兩，附子6 兩”。在《傷寒論》中，凡是干姜和附子同用的方子，一般情況下都是為了“回陽(yáng)救逆”的，它的附子用的是生附子；但是只有一個(gè)方子例外，那就是烏梅丸，干姜和附子同用，但是這里用干姜，用附子，是為了“溫里散寒”，而不是為了“回陽(yáng)救逆”，所以附子是炮用?！爱?dāng)歸 4 兩”，前面五經(jīng)病都沒(méi)有用到過(guò)當(dāng)歸，而在治療厥陰病的“烏梅丸”， 他用到了當(dāng)歸，這提示了肝主藏血，所以用到了養(yǎng)肝血的當(dāng)歸?！包S柏6 兩，桂枝 6 兩，人參6 兩，蜀椒（4 兩）”，蜀椒就是川椒，就是花椒，“上十味，異搗篩”，這10 個(gè)藥分別搗細(xì)，過(guò)篩?！昂现沃钥嗑茲n烏梅一宿”，苦酒是米醋。
“烏梅丸、烏梅湯”這張方子又可以治“久利”，久利是就是長(zhǎng)期的慢性的腹瀉。寒熱錯(cuò)雜，氣血兩虛，肝郁氣滯所造成的“久利”，用“烏梅丸”常常可以取得療效。
寒熱錯(cuò)雜證（上熱下寒證）
“傷寒本自寒下，醫(yī)復(fù)吐下之，寒格，更逆吐下，若食入口即吐，干姜黃芩黃連人參湯主之?！?nbsp;（359）
“傷寒”，一個(gè)外感病?！氨尽保瓉?lái)是個(gè)虛寒性的下利?！搬t(yī)復(fù)吐下之”， 醫(yī)生反而用了催吐和瀉下的方法，這就造成了“寒格”，就是寒邪的阻隔， “寒邪”阻隔于中焦，所以上面有嘔吐，下面有下利，“更逆吐下”，就是使吐下更逆，也就使吐下更加嚴(yán)重。下寒的下利，脾寒的下利，我們用“理中湯”，
“丁萸理中湯”，用于治療脾胃兩寒的嘔吐和下利。“朝食暮吐，暮食朝”；這個(gè)病例，下面是虛寒性的下利，由于“寒邪阻隔在中焦”，“上熱不得下達(dá)”而出現(xiàn)了“胃熱氣逆”的“嘔吐”，這就形成了上熱下寒證，不能用“丁萸理中湯”，用“干姜黃芩黃連人參湯”來(lái)治療。
“干姜黃芩黃連人參湯”是用黃芩、黃連來(lái)清胃熱，這兩個(gè)藥也是苦的，苦可以降，清胃熱降胃氣，治嘔吐，用干姜和人參，這正是半個(gè)“理中湯”，或者說(shuō)是半個(gè)“四君子湯”，這又是寒熱并用，攻補(bǔ)兼施的代表方。
辨厥熱勝?gòu)?fù)證
“厥陰病，寒邪郁遏 厥陰相火，相火郁極乃發(fā)，相火爆發(fā)，陽(yáng)有余便是火”，
“傷寒，先厥，后發(fā)熱而利者，必自止，見(jiàn)厥復(fù)利?！?nbsp;（331）
這個(gè)條文我們應(yīng)當(dāng)這樣讀，“傷寒，先厥而利者”，這是寒邪勝，陽(yáng)氣退的表現(xiàn)，所以有厥而下利；“后發(fā)熱”，后來(lái)出現(xiàn)了發(fā)熱，見(jiàn)到發(fā)熱以后，手腳就不涼了，這和少陰病陰盛格陽(yáng)是不同的，這個(gè)發(fā)熱是厥陰陽(yáng)氣恢復(fù)，陽(yáng)熱占優(yōu)勢(shì)，所以見(jiàn)到發(fā)熱他手腳就不涼了，手腳不涼了，這種虛寒下利必自止，“見(jiàn)厥復(fù)利”，見(jiàn)厥，那是陽(yáng)氣退，陽(yáng)氣一退，虛寒下利又出現(xiàn)了，這條就提示了仲景將要用厥利和發(fā)熱之間時(shí)間的長(zhǎng)短的比較，來(lái)談陽(yáng)氣的進(jìn)和退的問(wèn)題。
“傷寒病，厥五日，熱亦五日。設(shè)六日，當(dāng)復(fù)厥，不厥者自愈。厥終不過(guò)五日，以熱五日，故知自愈?！?336)
“傷寒病，厥五日，熱亦五日”，天數(shù)是相等的，“設(shè)六日，當(dāng)復(fù)厥， 不厥者自愈?！钡降诹焓帜_不發(fā)涼，那提示了這個(gè)陽(yáng)氣的恢復(fù)占優(yōu)勢(shì)， 陽(yáng)復(fù)保持住了，陽(yáng)氣的恢復(fù)保持住了，這個(gè)病就可以自己好了，“厥終不過(guò)五日，以熱五日，故知自愈?！必世錄](méi)有超過(guò)五天，而這個(gè)發(fā)熱，陽(yáng)氣恢復(fù)呢，保持了五天以上，所以這個(gè)病就好了。
“傷寒厥四日，熱反三日，復(fù)厥五日，其病為進(jìn)。寒多熱少， 陽(yáng)氣退，故為進(jìn)也。” （342）
“傷寒厥四日，熱反三日，復(fù)厥五日”，這顯然陽(yáng)氣的恢復(fù)不占優(yōu)勢(shì)， 而陰寒邪氣占優(yōu)勢(shì)，“其病為進(jìn)”，這個(gè)病是加重了。
“傷寒先厥后發(fā)熱，下利必自止，而反汗出，咽中痛者，其喉為痹。發(fā)熱無(wú)汗，而利必自止，若不止，必便膿血，便膿血者，其喉不痹?！保?34）
“而反汗出，咽中痛者，其喉為痹”，下利停止以后，出現(xiàn)了發(fā)熱，伴隨著發(fā)熱又出現(xiàn)了汗出，又出現(xiàn)了咽痛，仲景把它叫做“喉痹”，痹是疼痛又伴有不通的證候。
在古代，這個(gè)痹的含義比較廣泛，比方說(shuō)，咽喉疼痛，呼吸不利， 吞咽困難的，叫喉痹；胸痛、呼吸困難的叫胸痹；心前區(qū)疼、心慌心跳、有憋氣的，叫心痹；脅痛，脅痛氣機(jī)不暢的，叫肝痹；胃脘脹滿疼痛、肚子脹滿疼痛，可以叫做腸痹；少腹疼痛，小便不利的可以叫做胞痹；關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)不利的，那叫風(fēng)寒濕痹。所以“痹”字就是疼痛又伴有氣血不利，氣機(jī)不暢的證候，那么這里的喉痹呢，就是指的咽喉疼痛，呼吸和吞咽不暢。
這個(gè)汗出、咽痛形成的喉痹，是陽(yáng)復(fù)太過(guò)，陽(yáng)盛則熱，陽(yáng)熱上傷陽(yáng)絡(luò)的表現(xiàn)。 “發(fā)熱無(wú)汗，而利必自止”，這個(gè)發(fā)熱是陽(yáng)氣恢復(fù)，這個(gè)無(wú)汗，它是指的沒(méi)有出現(xiàn)陽(yáng)復(fù)太過(guò)，陽(yáng)熱逼迫津液外越的汗出。而這種虛寒性的下利，它就會(huì)停止，“若不止，” 如果說(shuō)已經(jīng)出現(xiàn)了發(fā)熱，下利還在下利，這個(gè)下利的性質(zhì)就發(fā)生了變化，原來(lái)是虛寒的下利，現(xiàn)在發(fā)熱以后，陽(yáng)氣已經(jīng)恢復(fù)了，還在下利，這個(gè)下利就已經(jīng)是熱傷陰絡(luò)，熱迫血行，于是乎就出現(xiàn)了大便膿血，這是陽(yáng)熱下傷陰絡(luò)的表現(xiàn)，陽(yáng)復(fù)太過(guò)，陽(yáng)熱下傷陰絡(luò)的表現(xiàn)，“便膿血者， 其喉不痹?！比绻?yáng)熱下傷陰絡(luò)，出現(xiàn)了大便膿血，那就不會(huì)出現(xiàn)汗出和喉痹。這是厥陰陽(yáng)復(fù)太過(guò)的第兩個(gè)證候：汗出喉痹，大便膿 血。
“傷寒發(fā)熱四日，厥反三日，復(fù)熱四日，厥少熱多者，其病當(dāng)愈，四日至七日，熱不除者，必便膿血?！?nbsp;（341）
“傷寒發(fā)熱四日，厥反三日，復(fù)熱四日”，這明顯的是厥少熱多，陽(yáng)氣的恢復(fù)占優(yōu)勢(shì)，“其病當(dāng)愈”，這個(gè)病當(dāng)然會(huì)好，“四日至七日，熱不除者”，沒(méi)想到從第四天開(kāi)始到第七天，熱不除，這就是陽(yáng)復(fù)太過(guò)的表現(xiàn)，“必便膿血”，這還是陽(yáng)熱下傷陰絡(luò)。
“傷寒，始發(fā)熱六日，厥反九日而利。凡厥利者。當(dāng)不能食。今反能食者，恐為除中。食以索餅，不發(fā)熱者，知胃氣尚在，必愈。恐暴熱來(lái)出而復(fù)去也，后三日脈之，其熱續(xù)在者，期之旦日夜半愈。所以然者，本發(fā)熱六日，厥反九日，復(fù)發(fā)熱三日，并前六日，亦為九日，與厥相應(yīng)。故期之旦日夜半愈。后三日脈之而脈數(shù)，其熱不罷者，此為熱氣有余，必發(fā)癰膿也。”（332）
“傷寒，始發(fā)熱六日”，開(kāi)始有六天是發(fā)熱，這是陽(yáng)氣的恢復(fù)占優(yōu)勢(shì)，“厥反九日而利”，厥冷和下利九天，那說(shuō)明陰寒邪氣盛，“凡厥利者，當(dāng)不能食”，凡是見(jiàn)到厥冷和下利的，這是真陽(yáng)衰微，陰寒內(nèi)盛， 那應(yīng)當(dāng)不能夠消化飲食，不能食，“今反能食者”，結(jié)果本來(lái)是有厥冷有下利的虛寒現(xiàn)象，反而有食欲，還能夠吃，“恐為除中”， 怕就是怕的是“除中”，“除中”是指胃氣垂絕，而反能食的反?，F(xiàn)象，除就是消除，中就是中氣，除中這個(gè)癥狀，是指的“中氣敗絕前，引食自救的回光返照現(xiàn)象”。這個(gè)現(xiàn)象有的是多言多語(yǔ)，有的是食欲突然旺盛，有的是一直臥床不起，突然有了精神了，能夠下地了，遇到這種情況，在全身癥狀沒(méi)有明顯好轉(zhuǎn)的情況下，突然有一些多言多語(yǔ)，有了食欲，我們要提高警惕。“食以索餅”，給吃一點(diǎn)兒稀軟的面條湯，看看他的反應(yīng)，“不發(fā)熱者，知胃氣尚在”，這個(gè)不發(fā)熱是指的沒(méi)有出現(xiàn)突然的發(fā)熱，而是慢慢慢慢的發(fā)熱，這提示了這個(gè)能食是胃氣在的反應(yīng)，而不是“除中”，是陽(yáng)氣恢復(fù)的反應(yīng)，“必愈。”。
“期之旦日夜半愈”就寄希望于第二天的夜半，病人就好了，“所以然者”，之所以是這樣，“然”就是這樣，“本發(fā)熱六日”，本就是原來(lái)，原來(lái)有六天發(fā)熱，“厥反九日”，結(jié)果后來(lái)厥冷和下利有九天，現(xiàn)在吃完這碗稀面條湯以后，“復(fù)發(fā)熱三日”， 這三天，“并前六日”，合起來(lái)也是九天，“與厥相應(yīng)”，發(fā)熱的天數(shù)和厥冷的天數(shù)是一樣的，“故期之旦日夜半愈”，就是這個(gè)發(fā)熱持續(xù)到第九天結(jié)束的時(shí)候，沒(méi)有再出現(xiàn)厥冷，沒(méi)有再出現(xiàn)下利，那這就是陰陽(yáng)相平衡了，陽(yáng)復(fù)而陰退了，病就會(huì)好了?！昂笕彰}之而脈數(shù)”，吃完這碗稀面條湯以后，又過(guò)了三天，你去檢查，不僅脈數(shù)，“其熱不罷”，持續(xù)高熱，持續(xù)熱不退，“此為熱氣有余，必發(fā)癰膿也?！边@正是陽(yáng)復(fù)太過(guò)，熱氣有余的表現(xiàn)，“必發(fā)癰膿”，陽(yáng)熱泛溢 肌膚，而導(dǎo)致了身發(fā)癰膿。
“厥陰陽(yáng)復(fù)太過(guò)”的四種表現(xiàn)：陽(yáng)熱上傷陽(yáng)絡(luò)，出現(xiàn)汗出，咽中痛，喉痹；陽(yáng)熱下傷陰絡(luò)，出現(xiàn)了大便膿血；陽(yáng)熱泛溢肌膚，而出現(xiàn)身發(fā)癰膿，全身皮膚有多處化膿性的感染病灶；陽(yáng)熱太過(guò)，就出現(xiàn)了其熱不罷。
“傷寒脈遲六七日，而反與黃芩湯徹其熱。脈遲為寒，今與黃芩湯復(fù)除其熱，腹中應(yīng)冷，當(dāng)不能食，今反能食，此名除中。必死?！?nbsp;（333）
六經(jīng)病都有發(fā)熱。
太陽(yáng)病的發(fā)熱，是發(fā)熱惡寒同時(shí)并見(jiàn)，它的熱性特征是 “翕翕發(fā)熱惡風(fēng)寒”；
陽(yáng)明病的發(fā)熱，是“但熱不寒”，一旦邪入陽(yáng)明，但熱不寒，這是陽(yáng)明病的發(fā)熱，如果是“胃熱彌漫”的話，它是熱結(jié)在里，表里俱熱，這是陽(yáng)明病的熱型，但熱不寒，胃熱彌漫者，“調(diào)胃承氣湯”的適應(yīng)證是蒸蒸發(fā)熱，“大承氣湯”的是應(yīng)證是日晡所發(fā)潮熱；
少陽(yáng)病，也以發(fā)熱為主要特征，它的熱型有兩個(gè)，“邪在經(jīng)，則往來(lái)寒熱”，“邪在腑，就是發(fā)熱”，或者是嘔吐而發(fā)熱，或者是偏頭疼而發(fā)熱；
對(duì)于太陰病來(lái)說(shuō)，太陰，中陽(yáng)不足，邪入太陰，不能出現(xiàn)全身的發(fā)熱，充其量只能出現(xiàn)手足自溫，所以才有“傷寒，脈浮而緩，手足自溫者，此為系在太陰”這樣的話， 所以太陰病沒(méi)有全身的發(fā)熱，因?yàn)橹嘘?yáng)不足，抗邪無(wú)力，他表現(xiàn)不了全身的發(fā)熱；
對(duì)于少陰病來(lái)說(shuō)，他是心腎陰陽(yáng)俱衰，而又以腎陽(yáng)虛衰為主的，具有全身性正氣衰微的證候，在一般情況下，他沒(méi)有發(fā)熱，一旦發(fā)展到真陽(yáng)衰微，陰盛格陽(yáng)的時(shí)候，他在一派陽(yáng)衰陰盛證前提下，出現(xiàn)身熱反不惡寒，因此這個(gè)發(fā)熱是“真寒假熱，里寒外熱”，原文是里寒外熱；
厥陰病，它的熱型是“厥熱進(jìn)退證，厥熱勝?gòu)?fù)”。
六經(jīng)病是辨外感病的，外感病就以“發(fā)熱”為主要特征，這就是我 們歸納的六經(jīng)病的發(fā)熱的特點(diǎn)
厥陰病篇我們上次談了厥陰病的寒熱錯(cuò)雜正，其中烏梅丸的適應(yīng)證、干姜黃芩黃連人參湯的適應(yīng)證是我們應(yīng)當(dāng)掌握的重點(diǎn)。我們也談了厥陰的厥熱勝?gòu)?fù)證。所謂厥熱勝?gòu)?fù)證從臨床癥狀上來(lái)看， 發(fā)熱和厥冷、下利交替發(fā)生。發(fā)熱提示了陽(yáng)氣占優(yōu)勢(shì)，厥冷和下利提示了陽(yáng)氣衰退。
厥逆證的證治
“厥”字在《傷寒論》中如果是指癥狀的話，它就是指手足厥冷。造成手足厥冷的原因可以是多種多樣，或者是陰精、或者是陽(yáng)氣的不足，四末失溫、四末失養(yǎng)可以造成手足厥冷，或者是病理產(chǎn)物的組滯，使陰陽(yáng)氣不能運(yùn)行于手足，也可以造成手足厥冷，或者氣機(jī)疏泄的失調(diào)，陽(yáng)氣被郁在體內(nèi)而不能外達(dá)，也可以造成手足厥冷。
厥證的提綱
凡厥者，陰陽(yáng)氣不相順接，便為厥。厥者，手足逆冷者是也。[337]
所謂陰陽(yáng)氣不相順接，它應(yīng)當(dāng)是一種病理的異常的變化，正常的情況下，就應(yīng)當(dāng)是陰陽(yáng)氣相順接。人體的陰血和陽(yáng)氣運(yùn)行周身，在外溫養(yǎng)和營(yíng)養(yǎng)四肢末梢，在里溫養(yǎng)和營(yíng)養(yǎng)五臟六腑。陰精和陽(yáng)氣運(yùn)行周身，如環(huán)無(wú)端，這就叫陰陽(yáng)氣相順接。在《傷寒論》中的這個(gè)厥，作為一個(gè)臨床癥狀，就是指手腳發(fā)涼?！笆肿阖世涫且病本褪侵傅氖帜_發(fā)涼。 在《黃帝內(nèi)經(jīng)》里，這個(gè)厥有時(shí)候是指手足厥冷，有時(shí)候是指暈厥，像氣厥、煎厥、薄厥，那就是一時(shí)的意識(shí)的喪失、暈厥，而《傷寒論》里的厥就是專指手足厥冷，不包括暈厥在內(nèi)。
常見(jiàn)的厥證
熱厥。熱厥的基本病機(jī)是熱邪內(nèi)伏，使陽(yáng)氣內(nèi)郁而不能外達(dá)。
“傷寒，一二日至四五日，厥者比發(fā)熱，前熱者后必厥，厥深者熱亦深，厥微者熱亦微，厥應(yīng)下之，而反發(fā)汗者，必口傷爛赤?！?335)
要診斷熱厥的話，應(yīng)當(dāng)先熱后厥，見(jiàn)厥而熱不退； “厥深者熱亦深，厥微者熱亦微”，也就是說(shuō)，對(duì)于熱厥來(lái)說(shuō)，熱厥內(nèi)閉、熱厥內(nèi)伏的程度是成正比的。熱厥，手腳越?jīng)觯f(shuō)明它熱邪內(nèi)閉的程度也越重。
熱厥，里熱沒(méi)有成實(shí)的，在治療上用清法。熱厥，里熱已經(jīng)成實(shí)的，當(dāng)然是用下法。
“厥應(yīng)下之”指的是熱厥里熱已經(jīng)成實(shí)的，可以瀉下。應(yīng)當(dāng)說(shuō)熱厥有熱邪內(nèi)閉，氣機(jī)失調(diào)的問(wèn)題，又有 熱阻滯于體內(nèi)的問(wèn)題，所以大柴胡湯相對(duì)來(lái)說(shuō)更為合適，因?yàn)榇蟛窈鷾瓤梢郧逍乖诶锏臐駸嵝皻?，又有柴胡湯疏通氣郁，因此?duì)于熱厥用大柴胡湯是最合適的、最恰當(dāng)?shù)摹?/span>
“而反發(fā)汗者，必口傷爛赤”， 一個(gè)熱厥的病人，你見(jiàn)到發(fā)熱，不要想到只有發(fā)汗才能退熱，如果你見(jiàn)到發(fā)熱，想用發(fā)汗的方式來(lái)退這種熱，而誤用辛溫發(fā)汗法的話，那么就是“以熱助熱”，特別是里熱已經(jīng)成實(shí)的，你有用辛散的藥要傷津液，用辛溫的藥助里熱，里熱上攻，就出現(xiàn)了口傷爛赤、口腔潰瘍等等這樣的火熱上炎的病變。
傷寒，熱少微厥，指一作稍。頭寒，嘿嘿不欲食，煩躁，數(shù)日小便利，色白者，此熱除也，欲得食，其病為愈。若厥而嘔，胸脅煩滿者，其后必便血。[339]
“傷寒熱少厥微”，這是個(gè)熱厥得非常輕的證候，只是一個(gè)熱郁在體內(nèi)，熱也不多，厥也不重，“指頭寒”，“指頭寒”就是手腳末梢，稍稍涼一涼?！澳挥嬍场边@是氣機(jī)郁結(jié)的表現(xiàn)，顯然是肝氣內(nèi)郁，情志不爽?！昂俸俨挥嬍场保魏湍懚际侵魇栊沟?，肝膽疏泄的功能，能調(diào)暢人的情志，能促進(jìn)脾胃的消化?，F(xiàn)在熱郁厥陰，肝氣內(nèi)郁，情志不爽，所以有心中不爽快的感覺(jué)，嘿嘿是心中不爽快的一種感覺(jué)。人的情志對(duì)消化系統(tǒng)機(jī)能的影響，是非常明顯的。
少陽(yáng)病有“嘿嘿不欲飲食”，厥陰氣郁、 陽(yáng)郁也有“嘿嘿不欲飲食”，可見(jiàn)厥陰和少陽(yáng)，在某些證候上是非常類似的。少陽(yáng)有邪，可以有往來(lái)寒熱，厥陰有邪，可以有厥陰勝?gòu)?fù)。往來(lái)寒熱是寒時(shí)不熱，熱時(shí)不寒，寒熱交作，發(fā)無(wú)定時(shí)，在一天之中反復(fù)發(fā)作多少次。而厥陰的厥陰勝?gòu)?fù)是熱幾天、冷幾天，冷幾天、熱幾天，仍然是寒熱交替，只不過(guò)它是以幾天為一個(gè)周期，所以厥陰和少陽(yáng)在許多地方的臨床表現(xiàn)有相類似的地方。
熱厥而嘔，厥是陽(yáng)氣內(nèi)郁加重的表現(xiàn)，因?yàn)橛伞爸割^寒”，變成手足 厥冷，厥冷的程度加重了，這個(gè)嘔是熱郁，肝熱犯胃的表現(xiàn)，由“嘿嘿 不欲飲食”，食欲不好，現(xiàn)在干脆變成了肝熱犯胃，胃氣上逆的嘔吐，是熱郁更加嚴(yán)重的表現(xiàn)?！靶孛{煩悶”，這是肝經(jīng)氣郁的特征。你看少陽(yáng)經(jīng)有邪，有“胸脅苦滿”；足厥陰肝經(jīng)有邪，有“胸脅煩滿”，“其后必便膿血”，由于熱郁體內(nèi)，肝經(jīng)郁熱下迫大腸，就可能出現(xiàn)大便膿血的臨床表現(xiàn)。一旦出現(xiàn)大便膿血，那我們用用白頭翁湯來(lái)治療。
“傷寒脈滑而厥者，里有熱，白虎湯主之”(350)
“脈滑”里熱的表現(xiàn)，有里熱又出現(xiàn)了手足厥冷，這正是熱厥的特征，是熱邪內(nèi)伏，熱邪內(nèi)郁，使陽(yáng)氣不能外達(dá)。從脈滑來(lái)看，這個(gè)熱還沒(méi)有和有形的病理產(chǎn)物相結(jié)，也就是說(shuō)里熱沒(méi)有成實(shí)。
白虎湯來(lái)辛寒折熱、來(lái)清熱，這是用白虎湯來(lái)治療熱厥。
在陽(yáng)明病篇曾經(jīng)提到，“傷寒、脈浮滑，此表無(wú)寒，里有熱、白虎湯主之。”在《傷寒論》中的白虎湯適應(yīng)證，它的脈象就在這兩條中，一個(gè)是脈浮滑，一個(gè)是脈滑。所以傷寒論中，白虎湯適應(yīng)證的脈象，沒(méi)有脈洪大。
寒厥
寒厥的證候?qū)嶋H上是少陰病，是少陰陽(yáng)衰，四末失溫。
“大汗出，熱不去，內(nèi)拘急，四肢疼，又下利厥逆而惡寒者，四逆湯主之?！?353)
“大汗出”是腎陽(yáng)虛，陽(yáng)不攝陰?！盁岵蝗ァ笔顷幨⒏耜?yáng) “內(nèi)拘急”是腹中疼痛。“四肢疼”這個(gè)是四肢疼。里面有肚子疼，外面有四肢疼，這是陽(yáng)虛寒凝所造成的，陽(yáng)虛寒凝，寒主凝滯，氣血澀滯不利，它就出現(xiàn)疼痛，在里面有腹中拘急疼痛，在外面有四肢疼痛?！半p下利厥逆而惡寒者”，這個(gè)下利是我們多次說(shuō)過(guò)的下利清谷，它的病機(jī)就是腎陽(yáng)虛衰，火不暖土，腐熟無(wú)權(quán)，這個(gè)厥逆顯然就是我們剛才所說(shuō)的少陰陽(yáng)衰，四末失溫，正因?yàn)樗顷?yáng)衰寒盛所造成的厥冷，所以我們把它叫做寒厥，用四逆湯來(lái)治療。
“大汗，若大下利而厥冷者，四逆湯主之。”(354)
“大汗” 還是陽(yáng)不攝陰，“大下利”這還是腎陽(yáng)虛衰，火不暖土，出現(xiàn)了下利清谷、完谷不化的臨床表現(xiàn)，這個(gè)“厥冷”其實(shí)都知道，是腎陽(yáng)虛衰，四末失溫，當(dāng)然于四逆湯來(lái)治療了。
“手足厥寒，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之?！?351)
血虛寒厥，“手足厥寒”就是手腳偏涼。 “脈細(xì)欲絕”，細(xì)者，小也，細(xì)如發(fā)絲，這提示了陰血不足，脈道不能充盈。肝是藏血的，所以一般認(rèn)為這是肝血不 足、四末失養(yǎng)。我們?cè)谟懻撠实目偛C(jī)的時(shí)候，談到陰陽(yáng)氣不相順接便為厥。陰是包括陰精，包括陰血，陽(yáng)是指的陽(yáng)氣，陽(yáng)氣不能運(yùn)行于四末， 也會(huì)手腳發(fā)涼，陰血不能運(yùn)行于四末，也會(huì)手腳發(fā)涼。血虛的病人，四 末失養(yǎng)的病人，也會(huì)手腳發(fā)涼。既然是血虛寒厥，在治療上就應(yīng)當(dāng)養(yǎng)血散寒、溫通經(jīng)脈，用當(dāng)歸四逆湯。
臨床用當(dāng)歸四逆湯的時(shí)候，要抓三個(gè)主證：一個(gè)是血虛，唇爪不華、面色蒼白、目澀頭暈；冷的癥狀，涼；痛的癥狀。只要是有涼、有冷、有痛、又有血虛，那你可以用當(dāng)歸四逆湯來(lái)治療。
當(dāng)歸四逆湯是桂枝湯去掉生姜，加上通草、細(xì)辛、當(dāng)歸三個(gè)藥。桂枝湯本身是一個(gè)疏通經(jīng)脈的，加上當(dāng)歸來(lái)養(yǎng)血，加上通草來(lái)通絡(luò)，加上細(xì)辛來(lái)散寒。 我在這里需要特別說(shuō)明通草這個(gè)藥它實(shí)際上是木通?！秱摗分械耐ú?，漢代所說(shuō)的通草指的是木通。現(xiàn)在用當(dāng)歸四逆湯的時(shí)候都不用木通，要取養(yǎng)血通經(jīng)的效果，選雞血藤，不用木通。
“若其人內(nèi)有久寒者，宜當(dāng)歸四逆湯加吳茱萸生姜湯?！?352)
“內(nèi)有久寒”是指的肝臟有久寒，肝臟有沉寒痼冷。肝有寒，肝寒就會(huì)犯胃，肝寒犯胃就會(huì)出現(xiàn)嘔吐。
經(jīng)寒的用當(dāng)歸四逆湯，臟寒的用吳茱萸湯，經(jīng)臟兩寒我們就把兩個(gè)方子結(jié)合起來(lái)，這就叫當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯，就是在當(dāng)歸四逆湯的基礎(chǔ)上加吳茱萸和生姜兩味藥，這就可以了，就能夠起到經(jīng)臟同溫的作用。
當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯在服藥的方法上有一點(diǎn)特別，“上九味，以水六升，清酒六升和，煮取五升，溫分五服。”首先說(shuō)這個(gè)方子要分五次吃，我們以前的方子不是分三次吃就是分兩次吃，很少有分五次的，你看這個(gè)方子分了五次吃，所以每次的量就顯然不是太多。其次要注意這個(gè)方子需要用清酒，就是清純的陳米酒，和水每樣者六長(zhǎng)，1200 毫升， 共同來(lái)煮這個(gè)藥，以增強(qiáng)溫經(jīng)通陽(yáng)復(fù)脈的效果。
在《傷寒論》中，有兩個(gè)方子用到了清酒來(lái)煮這個(gè)藥，一個(gè)是炙甘草湯，也叫復(fù)脈湯，一個(gè)是當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯，它們用清酒來(lái)煮藥，共同的一個(gè)作用益氣血、通陽(yáng)氣、通經(jīng)脈，這是共同的作用。而在炙甘草湯里頭，用清酒還有行藥滯的作用，因?yàn)橹烁什轀镱^，用了那么多養(yǎng)陰的、滋膩的藥，熟地、麥冬、阿膠等等，所以用清酒除了通陽(yáng) 續(xù)脈之外，還有行藥滯，以免這些養(yǎng)陰藥滯膩脾胃。今天沒(méi)有清酒，其實(shí)在煮藥的時(shí)候，可以用少量的黃酒來(lái)代替，或者就直接用醪糟那個(gè)清水，醪糟那個(gè)液體，不要放米來(lái)代替這個(gè)清酒，可以提高療效，血虛寒厥和經(jīng)脈兩寒的，當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯證，我們就談完了，
病者手足厥冷，言我不結(jié)胸，小腹?jié)M，按之痛者，此冷結(jié)在膀胱關(guān)元也。[340]
冷結(jié)膀胱關(guān)元致厥，歸屬于寒厥的范疇，“病者手足厥冷，言我不結(jié)胸”，你看這個(gè)病人還非常懂得醫(yī)學(xué)，說(shuō)我不是結(jié)胸證，手腳發(fā)涼，病人告訴你大夫，我不是結(jié)胸證，也就是說(shuō)我這個(gè)疼痛不在胸脅，胸腔不疼、上腹部不疼，而是小腹?jié)M痛，“小腹?jié)M，按之痛”，這個(gè)證候我們可以用灸法，比方說(shuō)灸關(guān)元，灸氣海，灸中極 都是可以的。要用藥的話，當(dāng)歸四逆湯是可以的，因?yàn)樗歉谓?jīng)循經(jīng)部位上所出現(xiàn)的冷，所出現(xiàn)的疼，可以用當(dāng)歸四逆湯。
是厥陰經(jīng)中寒凝，厥陰經(jīng)中寒凝。
“傷寒脈促，手足厥逆，可灸之。”(349)
在《傷 寒論》上灸法常常用于虛寒證，而這個(gè)證候又有手足厥逆，所以對(duì)這個(gè)脈促來(lái)說(shuō)，注家一般認(rèn)為這是個(gè)虛數(shù)無(wú)力的脈象。就是快，是個(gè)虛數(shù)無(wú)力的脈象，它主陽(yáng)虛，促脈主陽(yáng)虛。在太陽(yáng)病篇曾經(jīng)提到“太陽(yáng)病，下之后，脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之?！币?yàn)樗切貪M，那提示了胸陽(yáng)不振，心陽(yáng)不足，所以在治療上用桂枝湯去掉芍藥，留下純辛甘化陽(yáng)的藥物來(lái)溫振胸陽(yáng)，溫振胸陽(yáng)，袪邪達(dá)表，所以那個(gè)脈促就是脈快而無(wú)力的、陽(yáng)虛的，一種虛性的、代償性的脈促。我們?cè)谶@里遇到這個(gè)脈促那就可以看成是一個(gè)陽(yáng)虛的一個(gè)虛性的代償。當(dāng)然對(duì)陽(yáng)虛的寒厥，可以用灸法。
病人手足厥冷，脈乍緊者，邪結(jié)在胸中，心下滿而煩，饑不能食者，病在胸中，當(dāng)須吐之，宜瓜蒂散。方七。[355]
痰阻胸陽(yáng)致厥，這是瓜蒂散證，由于痰濁有形邪氣阻滯胸中，使胸陽(yáng)不能外達(dá)，出現(xiàn)了手足厥冷，所以在治療上就用涌吐痰實(shí)的方法，用瓜蒂散。
“傷寒，厥而心下悸，宜先治水，當(dāng)服茯苓甘草湯，去治其厥，不爾，水漬入胃，必作利也?！?356)
水阻胃陽(yáng)致厥,這是由于胃虛水停胃脘，中陽(yáng)被阻不能外達(dá)，其實(shí)人體的陽(yáng)氣是循環(huán)周身、貫通一氣的，任何一個(gè)局部受到了阻滯，都會(huì)造成整體的陽(yáng)氣運(yùn)行失調(diào)。
痰阻胸陽(yáng)的，胸中陽(yáng)氣不能外達(dá)，也就影響了周身陽(yáng)氣的運(yùn)行，可以出現(xiàn)手腳發(fā)涼，水停胃脘，中陽(yáng)被阻，整個(gè)陽(yáng)氣的循環(huán)受到影響，它也會(huì)造成手腳發(fā)涼。所以我們把這種證候叫做水阻胃陽(yáng)致厥。
臨床表現(xiàn)主要有這么幾個(gè)特征：一個(gè)是有心下悸，“傷寒厥而心下悸”，這是胃陽(yáng)和水邪相搏的表現(xiàn)，病人自己覺(jué)得上腹部在跳動(dòng)；手腳發(fā)涼；上腹部有振水聲。對(duì)水停胃脘的證候來(lái)說(shuō)，這是它的三個(gè)主證。
五苓散證是下焦蓄水，現(xiàn)在講的是中焦停水，在《傷寒論》中，就要把中焦停水和下焦停水進(jìn)行鑒別，那么鑒別的關(guān)鍵是口不渴這是中焦停水，小便利這是中焦停水，言外之意是說(shuō)五苓散證它有口渴，有消渴、有渴欲飲水，五苓散證它有小便不利。
水停中焦，它沒(méi)有影響全身的氣化，膀胱氣化機(jī)能正常，所以廢水的排出功能不受影響。小便正常，膀胱氣化機(jī)能正常，津液能夠輸布上承，所以它不會(huì)有口渴。中焦停水，不僅不會(huì)有口渴，而且還因?yàn)樗Ｎ鸽洌∪瞬桓液人?，喝完水，他就覺(jué)得胃脘更加脹滿。對(duì)于中焦停水的證候，治療用茯苓甘草湯。
如果不及時(shí)治療這個(gè)胃中的水的話， 水邪浸入腸道就會(huì)造成下利。治療中焦停水，茯苓甘草湯這是苓桂姜甘湯，它是苓桂劑的一張方子。這個(gè)方子重用生姜來(lái)溫胃化飲消水，這種病容易反復(fù)發(fā)作，要注意節(jié)制飲食，不要使胃負(fù)擔(dān)增加太多，這樣才能夠鞏固療效。
關(guān)于厥陰病篇談到的厥證，主要涉及到熱厥、寒厥、血虛寒厥、痰阻胸陽(yáng)致厥和水阻胃陽(yáng)致厥，
厥證的治療禁忌
“諸四逆厥者，不可下之，虛家亦然。”(330)
“諸四逆厥者”是那些諸多的虛寒厥證，那些眾多的虛寒厥證，不可以瀉下?！疤摷摇保瑢?duì)于虛證的病人，也是同樣的不可以瀉下。
“傷寒五六日，不結(jié)胸，腹濡，脈虛復(fù)厥者，不可下，此亡血，下之死。”(347)
外感病五六天，沒(méi)有出現(xiàn)結(jié)胸證，肚子是軟的，“脈虛”，按之沒(méi)有力量，又出現(xiàn)了手腳發(fā)涼，這是 “此亡血”，說(shuō)這是血虛所造成的，所以這里描述的是個(gè)血虛的寒厥。
上述的厥證，熱厥、寒厥、血虛寒厥、水阻胃陽(yáng)致厥、氣郁作厥是我們必須掌握的，再加上厥證的提綱，這是我們必須掌握的，這些情況臨床多見(jiàn)。痰阻胸陽(yáng)致厥，現(xiàn)在幾乎看不到，所以其它的都是我們必須掌握的。厥陰病篇附入的厥證有的和肝有關(guān)，有的和肝關(guān)系不大，但是既然造成了厥，那么它總有氣機(jī)疏泄失司的因素在內(nèi)，所以后人把這個(gè)厥證附入到厥陰病篇，應(yīng)當(dāng)說(shuō)有一定的道理。 關(guān)于厥證我們就談完了。
下利
“傷寒四五日，腹中痛， 若轉(zhuǎn)氣下趣少腹者，此欲自利也”(358)
這個(gè)趣同趨，趨勢(shì)的趨，其實(shí)這就是下利的先兆。
欲作自利的先兆，就是自利的先兆，其實(shí)這就是描述要拉肚子之前的一個(gè)自我感覺(jué)。一感到肚子痛，同時(shí)感到肚子咕嚕咕嚕響有氣往下走。虛寒下利也是這樣，其實(shí)是濕熱下注的下利也是這樣。肚子一痛，咕嚕咕嚕氣往下走，濕熱下注的下利它也是這樣，就是所有的下利的先兆表現(xiàn)，都有氣下趨少腹。
“熱利下重者，白頭翁湯主 之”(371)
“下利欲飲水者，以有熱故也，白頭翁湯主之?！?373)
白頭翁湯的適應(yīng)證，這是一個(gè)肝經(jīng)濕熱下迫大腸，既然有濕熱下迫大腸，所以它的特點(diǎn)就是里急后重、大便膿血、腹中疼痛、渴欲飲水這 4 個(gè)癥狀。其 中里急后重是典型的濕熱下注的表現(xiàn)。
濕熱腐破血絡(luò)，所以他有大便膿血。濕熱凝滯氣機(jī)，所以他可以有腹中疼痛。
三陰都有下利
大便稀溏，自利不渴的屬太陰，你看它大便的性狀是大便稀溏，它 伴隨的癥狀是不渴，我們是用大便的性狀和渴與不渴來(lái)區(qū)別三陰下利。大便稀溏，自利不渴的屬太陰，治療用理中湯、附子理中湯、四逆湯一 類的方子。
下利清谷，自利而渴的，大便的性狀是下利清谷，伴隨的渴和不渴 的問(wèn)題是自利而渴。下利清谷，自利而渴的屬少陰，治療用四逆湯，補(bǔ)命火、補(bǔ)腎陽(yáng)來(lái)暖脾土。
厥陰下利的特點(diǎn)，是里急后重大便膿血，他大便的性狀是膿血便，是里急后重便膿血，渴欲飲水，這個(gè)渴欲飲水，和少陰病的自利而渴相 比較，這個(gè)口渴就會(huì)嚴(yán)重得多，不象少陰病的口渴，是喜熱飲，不多飲， 那畢竟是陽(yáng)虛，氣化失司，津液不生嘛，津液不化，濕熱下注的下利渴欲飲水，甚至可以喜冷飲，它有熱。
白頭翁湯是治療濕熱下利的一張名方。它由4個(gè)藥所組成，白頭翁是治療濕熱下利的要藥，重要的要。下面的黃連、黃柏，清熱燥濕，也是治療熱利的重要的藥。秦皮苦寒入肝，有清濕熱、涼血的功效。秦皮略有一點(diǎn)澀性。 我在臨床用這個(gè)方子治療濕熱下利的時(shí)候，常常要加馬齒莧 (xiàn )。馬齒莧可以讓病人采了新鮮的，開(kāi)水焯完了，伴上坐作料當(dāng)菜吃。治療慢性痢疾，光有馬齒莧一味就有很好的效果。
“下利譫語(yǔ)者，有燥屎也，宜小承氣湯” (374)
這個(gè)下利是燥熱下迫所造成的，燥熱阻結(jié)可以有不大便，燥熱下迫可以有下利。就是燥熱內(nèi)盛，逼迫腸液大量的分泌，這就出現(xiàn)了下利。燥熱下迫所造 成的。既然是有燥屎，那就用小承氣湯來(lái)瀉下，來(lái)通便。
關(guān)于濕熱利和熱利我們就談完了。
傷寒，厥而心下悸，宜先治水，當(dāng)服茯苓甘草湯，卻治其厥。不爾，水漬入胃，必作利也。茯苓甘草湯。方八。[356]
茯苓二兩甘草一兩，炙生姜三兩，切桂枝二兩，去皮
上四味，以水四升，煮取二升，去滓。分溫三服。
虛寒利實(shí)際上就是少陰陽(yáng)虛，火不暖土，腐熟無(wú)權(quán)的那種下利清谷?！吧碛形幔吕骞取?，這個(gè)下利清谷，就是火不暖土造成的。而這個(gè)病人有點(diǎn)陰盛格陽(yáng)，陰盛戴陽(yáng)的表現(xiàn)。
“下利清谷，里寒外熱，汗出而厥著，通脈四逆湯主之”(370)
陰盛格陽(yáng)證。這個(gè)下利顯然也是一個(gè)火不暖土的下利。
“下利，腹脹滿，身體疼痛者，先溫其里，乃攻其表，溫里宣四逆湯，攻表宜桂枝湯。”(372)
里虛寒的下利，又兼有太陽(yáng)表證。表證的特點(diǎn)是身疼痛。本著虛人傷寒建其中的原則，應(yīng)當(dāng)先補(bǔ)里，后解表，這是很重要的。
“下利清谷，不可攻表，汗出必脹滿”(364)
里有下利清谷的虛寒證，外又有表證，不能夠先解表。
辯嘔噦（yǔe）
“干嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之?！?378)
肝寒犯胃、濁陰上逆的證治。這個(gè)干嘔是肝寒犯胃，肝胃兩寒，胃氣上逆。這個(gè)吐涎沫是肝胃兩寒，飲邪不化。這個(gè)涎沫不是從胃里吐出來(lái)的，而是從口腔中自己生的。實(shí)際上吐涎沫，可以是少陰腎陽(yáng)飲邪不化，可以是脾陽(yáng)虛飲邪不化，可以是肝胃兩寒飲邪不化。
在諸多的陰經(jīng)中，足陰經(jīng)中，只有足厥陰肝經(jīng)和督脈交于顛頂，所以當(dāng)足厥陰肝經(jīng)的寒邪、濁陰邪氣循經(jīng)上擾清竅的時(shí)候，可以出現(xiàn)頭痛。頭痛的部位是在顛頂，頭痛的發(fā)作時(shí)間常常在深夜。因?yàn)檫@肝寒、陰寒的證侯，常常夜間發(fā)作，血分的證侯常常夜間加重。這是我們要注意的。我們現(xiàn)在談到的吳茱萸湯的適應(yīng)證，它是肝胃兩寒，濁陰邪氣循經(jīng)上擾清竅。自然界陰氣最盛的時(shí)候，他最容易發(fā)病，所以夜間疼。
吳茱萸湯的適應(yīng)證，我們?cè)凇秱摗防镱^遇到過(guò)三次，
第一次是在陽(yáng)明病篇遇到的，說(shuō)“食谷欲嘔，屬陽(yáng)明也，吳茱萸湯主之。得湯反劇者，屬上焦也?！?，那是陽(yáng)明胃家虛 寒，受納無(wú)權(quán)。受納無(wú)權(quán)，他一吃下就想吐，但是他沒(méi)有吐出來(lái)，如果 他要隨口就吐出來(lái)的話，那是胃熱了。所以受納無(wú)權(quán)，食谷欲嘔。
第二次是我們?cè)谏訇幉∑龅降?，說(shuō)“少陰病，吐利，手足逆冷，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之。”，它是胃家虛寒，胃寒氣逆，劇烈嘔吐造成的人體升降逆亂。升降逆亂以后，就導(dǎo)致了陰陽(yáng)氣不相順接，而一時(shí)的出現(xiàn)了手腳發(fā)涼。在劇烈嘔吐的同時(shí)，出現(xiàn)了手腳發(fā)涼。由于劇烈嘔吐，氣機(jī)逆亂，所以這個(gè)人痛苦難耐，表現(xiàn)了煩躁欲死。
“干嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之?！?(378)，這是肝胃兩寒，濁陰上逆，所以說(shuō)吳茱萸湯的適應(yīng)證，病位主要在肝胃， 病性主要是虛寒。
嘔而脈弱，小便復(fù)利，身有微熱，見(jiàn)厥者，難治，四逆湯主之。十七。用前第五方。[377]
肝寒犯胃，也有少陰寒邪犯胃的， “嘔而脈弱”，這個(gè)脈弱是正虛?！靶”銖?fù)利”，這是陽(yáng)不攝陰，“身有微熱”，如果這個(gè)“身有微熱”是陽(yáng)氣來(lái)復(fù)的話，應(yīng)當(dāng)出現(xiàn)手腳轉(zhuǎn)溫，而現(xiàn)在“身有微熱”反而見(jiàn)到“厥冷”這不是陽(yáng)氣恢復(fù)，而是虛陽(yáng)外浮，或者是陰盛格陽(yáng)。因此張仲景說(shuō)“難治”。那么這個(gè)嘔吐，顯然就是少陰寒邪上逆，胃失和降所造成的，治療用四逆湯。肝寒犯胃可以吐，少陰 寒邪犯胃可以吐
“嘔而發(fā)熱者，小柴胡湯主之”(379)
嘔吐又伴有發(fā)熱的，用小柴胡湯來(lái)治療。這是少陽(yáng)病，膽熱犯胃就出現(xiàn)喜嘔、多嘔、善嘔，而這個(gè)發(fā)熱是膽腑郁熱。
少陽(yáng)病的熱型有兩個(gè)，邪在經(jīng)的時(shí)候，正邪相爭(zhēng)，互有進(jìn)退，表現(xiàn)是往來(lái)寒熱。熱郁膽腑的時(shí)候，它就表現(xiàn)的是持續(xù)發(fā)熱。當(dāng)然膽腑郁熱，膽熱犯胃，用小柴胡湯是正治之法。
少陰病有外出太陽(yáng)的，太陰病有外出陽(yáng)明的，厥陰病也有外出少陽(yáng)的，所以就把“嘔而發(fā)熱者，小柴胡湯主之”看成是厥陰臟邪還腑，陰病出陽(yáng)轉(zhuǎn)化。
三陰 三陽(yáng)之間，相表里兩經(jīng)之間在發(fā)病和病理上的聯(lián)系。
“嘔家有癰膿者，不可治嘔，膿盡自愈”(376)
所謂嘔家， 就是平素就經(jīng)常有嘔吐病的這個(gè)人，“有癰膿者”癰膿就是體內(nèi)有化膿性的病灶，這顯然是毒熱內(nèi)盛所造成的。當(dāng)它出現(xiàn)吐膿血的時(shí)候，提示癰膿破潰。癰膿破潰的吐膿血實(shí)際是機(jī)體排膿，給膿毒以出路的一種方式。內(nèi)臟的化膿性的感染性的病灶化膿破潰了，通過(guò)嘔吐排出體外， 這是排膿、排毒的一種方式，這種不要用和胃降逆止嘔的藥， 這就是說(shuō)不可治嘔?！澳摫M自 愈”把這個(gè)癰膿中的膿血吐干凈了，它就不再吐了。這一條是告訴你， 有時(shí)侯嘔吐是機(jī)體排邪的一種表現(xiàn)，你不要強(qiáng)行的止吐。
關(guān)于厥陰病篇所附的下利的證侯，所附的嘔吐的證侯，我們就都談完了。
講“噦”
“傷寒大吐大下之，極虛，復(fù)極汗者，其人外氣怫[fei4]郁，復(fù)與 之水，以發(fā)其汗，因得噦，所以然者，胃中寒冷故也”(380)
“噦”在宋代以前得中醫(yī)書(shū)籍中，它作為一個(gè)癥狀，指的是“呃逆、呃忒[te4]”，也就是我們今天所說(shuō)的膈肌痙攣。
“膈肌痙攣”有胃氣上逆的因素，也有肝氣上逆的因素，也有膈氣上逆的因素情況就比較復(fù)雜。
380 條講的一個(gè)“胃中虛寒”所造成的呃逆，因?yàn)橹倬罢f(shuō)，“所以然者，胃中寒冷故也”。這個(gè)胃中寒冷就是胃家虛寒，這個(gè)病是一個(gè)外感病，醫(yī)生用了劇烈的吐法，又用了劇烈的下法，這就造成了中氣的極度虛衰， 所以說(shuō)“極虛”?，F(xiàn)在這個(gè)病人，用了大催吐、大瀉下，正氣大虛，雖然有一點(diǎn)表氣的怫郁，那也應(yīng)當(dāng)本著“虛人傷寒建其中”的原則，先補(bǔ)里后解表。也常常有時(shí)候當(dāng)里氣恢復(fù)了，表邪自然解除，因?yàn)槔餁饣謴?fù)了，營(yíng)衛(wèi)暢達(dá)了，正氣自我祛邪，人體自我康復(fù)的機(jī)能發(fā)作用，常常表邪就解除了，如果還有表邪不解除的話，那你再解表不遲。
吳茱萸湯， “胃寒氣逆，劇烈嘔吐”，結(jié)果造成陰陽(yáng)氣一時(shí)的不能相順接于手足，出現(xiàn)了“手腳發(fā)涼， 劇烈嘔吐，升降逆亂”，病人痛苦難耐，所以出現(xiàn)了“煩躁欲死”，這些 癥狀非常類似于少陰的“陽(yáng)衰陰盛證”，它叫少陰病，應(yīng)當(dāng)說(shuō)它不是少陰 病，而是少陰病的類似證，用吳茱萸湯“溫胃散寒，降逆止嘔”；而在厥 陰病篇，它治療“干嘔，吐涎沫，吳茱萸湯主之”，那是一個(gè)“肝寒犯胃”，又有“肝胃兩寒，飲邪不化”，又有“肝胃兩寒，濁陰上逆巔頂”，也用吳茱萸湯“暖肝胃，降濁陰”。
“傷寒，噦而腹?jié)M，視其前后，知何部不利，利之則愈?！?nbsp;(381)
“傷寒”是泛指一個(gè)外感病，“噦而腹?jié)M，視其前后，知何部不利，利之即愈”。這是一個(gè)實(shí)證造成的呃逆。 “視其前后”，看他的小便和大便，“知何部不利，利之即愈”。如果是小便不利的，那就是水邪阻滯，水濕留滯，腹部氣機(jī)不暢就出現(xiàn)了腹?jié)M，然后膈氣不能降而膈氣上逆，就出現(xiàn)了呃逆不止，這個(gè)時(shí)候就用利尿的方法。利尿用在通常情況下：沒(méi)有明顯的寒，沒(méi)有明顯的熱，我們就用五苓散；如果有明顯的寒的用真武湯，它有利尿的作用，它也有溫陽(yáng)散寒的作用；如果明顯有熱的，那就可以用豬苓湯。如果大便干結(jié)，大便不通，病人又有腹脹滿，又有呃逆不止，這顯然是燥實(shí)內(nèi)結(jié)，虛實(shí)的實(shí)，是燥實(shí)內(nèi)結(jié)，那么燥實(shí)內(nèi)結(jié)選小承氣湯，因?yàn)樗鼪](méi)有全身的那么多的毒熱癥狀，就是一個(gè)肚子脹，選小承氣湯通便，調(diào)暢腹部氣機(jī)，膈氣可以降了，呃逆就可以停止了。
關(guān)于厥陰病篇所附的厥、利、 嘔、噦的證候，我們就談完了。
厥陰病的預(yù)后
“厥陰病，渴欲飲水者，少少與之愈”(329)
《傷寒論》中的消渴，只是一個(gè)“渴而能飲”，消耗了大量的水，而“口渴不解”的一個(gè)臨床癥狀， 現(xiàn)在渴欲飲水而不是消渴，脫水不嚴(yán)重，而且并沒(méi)有 “心中疼熱，饑而不欲食，氣上撞心”，這一些陽(yáng)熱癥狀。所以這個(gè)渴欲飲水它應(yīng)當(dāng)是在一 個(gè)寒盛傷陽(yáng)證的基礎(chǔ)上，寒邪傷厥陰陽(yáng)氣這個(gè)證候的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)了邪 退陽(yáng)復(fù)，寒邪退了，陽(yáng)氣恢復(fù)了，所以陽(yáng)氣通達(dá)，陽(yáng)氣恢復(fù)以后，機(jī)體就需要水液的滋潤(rùn)，這樣的一個(gè)氣化恢復(fù)正常的現(xiàn)象。
下利，有微熱而渴，脈弱者，今自愈。[360]
下利，脈數(shù)，有微熱汗出，今自愈。設(shè)復(fù)緊，為未解。一云，設(shè)脈浮復(fù)緊。[361]
“傷寒發(fā)熱，下利厥逆，燥不得臥者，死”(344)
熱證可以有發(fā)熱，寒證的陰盛格陽(yáng)可以有發(fā)熱，寒證的陽(yáng)氣逐漸逐漸恢復(fù)也可以有發(fā)熱， “下利厥逆”，而“燥不得臥”，肢體躁動(dòng)不寧，這是“真 陽(yáng)衰微，陰盛格陽(yáng)”的表現(xiàn)，甚至“虛陽(yáng)外亡”的特征，所以這個(gè)預(yù)后 不好，這實(shí)際上就是我們厥陰病篇開(kāi)頭所講的“臟厥”，內(nèi)臟真陽(yáng)虛衰， 燥不得臥寐，手足發(fā)冷，皮膚發(fā)涼。
“傷寒發(fā)熱，下利至甚，厥不止者，死?！?345)
外感病的發(fā)熱，伴隨著特別嚴(yán)重的下利，又伴隨著厥逆不回， 厥逆不止，這顯然是“陰盛格陽(yáng)”，這樣的“下利至甚”就會(huì)傷陰，就會(huì)致陰竭，陰脫，陰竭，這樣的“厥不止”提示了陽(yáng)絕，危證，當(dāng)然預(yù)后不良。
“傷寒六七日不利，便發(fā)熱而利，其人汗出不止者， 死，有陰無(wú)陽(yáng)故?！?346)
一個(gè)外感病發(fā)展到六七天的時(shí)候，病情突然發(fā)生了新的變化，發(fā)熱伴隨著下利，那么這個(gè)有可能是陽(yáng)氣的恢復(fù)，祛除濕濁邪氣，也有可能是陽(yáng)氣的衰退，那就要看看其它癥狀?！捌淙撕钩霾恢埂?，這是個(gè)陽(yáng)不攝陰，真陽(yáng)外亡的表現(xiàn)。因此推測(cè)，前面的發(fā)熱是“陽(yáng)氣外亡，陰盛格陽(yáng)”， 這個(gè)“下利”是個(gè)“寒濕下注”，所以“有陰無(wú)陽(yáng)故也”，就是有陰寒邪 氣，陰寒邪氣重而沒(méi)有陽(yáng)氣了。 “下利，手足厥冷，無(wú)脈者，灸之。不溫，若脈不還，反微喘者，死；少陰負(fù)趺陽(yáng)者為順也。” (362)
在下利的過(guò)程中伴有手足厥冷，又伴有沒(méi)有脈，那這可能是陰陽(yáng)兩傷所造成的，特別是下利以后，陰液大傷，一直脈搏摸不到，這都是可能的。這樣一個(gè)證候，存在陰陽(yáng)兩傷，“不溫”，是指的手足不溫，因?yàn)榍懊鎸?xiě)的“手足厥冷”，用過(guò)灸法以后，如果手腳還不轉(zhuǎn)暖，如果脈還不能夠出現(xiàn)，反而出現(xiàn)了“微喘”，這是“腎氣虛于下，肺氣脫于上”的表現(xiàn)，預(yù)后不好。
“少陰負(fù)趺陽(yáng)者，為順也”，一個(gè)虛寒下利的證候，要判斷它的預(yù)后的話，要特別注意它的中氣是不是已經(jīng)消亡。 少陰脈是指的太溪脈，也就是足跟動(dòng)脈，我們能摸得到的，在太溪穴那個(gè)地方，是足少陰腎經(jīng)所過(guò)的部位，它是候少陰正氣的強(qiáng)弱的。趺陽(yáng)脈就是足背動(dòng)脈，我們?cè)谧惚趁降哪莻€(gè)動(dòng)脈的搏動(dòng)點(diǎn)，相當(dāng)于足陽(yáng)明胃經(jīng)沖陽(yáng)穴的部位，它是候脾胃之氣的盛衰的，對(duì)于一個(gè)下利，陰陽(yáng)兩傷 的病人，他還有沒(méi)有生機(jī)，我們就看看當(dāng)時(shí)這個(gè)寸、關(guān)、尺三部脈摸不到的時(shí)候，我們要判斷他有沒(méi)有生機(jī)，重點(diǎn)是看胃氣。后世特別強(qiáng)調(diào)，“有胃氣則生，無(wú)胃氣則死”，我們?cè)谠\斷的時(shí)候就特別強(qiáng)調(diào)這一點(diǎn)。盡 管其它臟器的正氣已經(jīng)虛衰了，只要胃氣不衰，后天化源沒(méi)有枯竭，這個(gè)人還有一線希望。
“下利后脈絕，手足厥冷，晬[zui4, 一晝夜]時(shí)脈還，手足溫者生， 脈不還者死?！?nbsp;(368)
這里所說(shuō)的“晬時(shí)”和我們前面所說(shuō)的“周時(shí)”的含義是一樣的‘晬時(shí)就是周時(shí)，就是對(duì)頭兒24 小時(shí)。這個(gè)晬字的本義是指小兒周歲，小孩滿一周了，那叫晬日，我們?cè)谶@里不是用的“晬日”這個(gè)詞，而是用的晬時(shí)，就是指的對(duì)頭兒 12 時(shí)辰，或者對(duì)頭兒 24 小時(shí)。下利以后摸不到脈，這既是陽(yáng)脫，也是陰傷，陽(yáng)脫陰傷，手足當(dāng)然會(huì)厥冷。你在積極治療的過(guò)程中，助陽(yáng)滋陰，積極治療的過(guò)程中，觀察他 24 小時(shí)，24 小時(shí)以后，脈漸漸的恢復(fù)了，這是真陰已經(jīng)恢復(fù)的表現(xiàn)，手足溫，這是陽(yáng)氣已經(jīng)恢復(fù)了，陰陽(yáng)二氣逐漸恢復(fù)，那這個(gè)病人還可以好?！懊}不還者死”，觀察24 小時(shí)，仍然是沒(méi)有脈，那這個(gè)預(yù)后就很差了。
“傷寒，下利，日十余行，脈反實(shí)者，死。”(369)
這樣一個(gè)虛寒下利，胃氣應(yīng)當(dāng)比較虛衰，結(jié)果脈反而摸上去是沉實(shí)有力，彈指有力，那這提示了邪氣盛，或者是真臟脈見(jiàn)，應(yīng)當(dāng)說(shuō)在這里 主要是真臟脈出現(xiàn)了一種表現(xiàn)，它沒(méi)有那種柔和的現(xiàn)象，仲景說(shuō)這種情況預(yù)后不良。
“下利，寸脈反浮數(shù)，尺中自澀者，必清膿血。” (363)
這是一個(gè)陽(yáng)復(fù)太過(guò)的表現(xiàn)，寸脈浮數(shù)是陽(yáng)熱上擾，陽(yáng)復(fù)太過(guò)。“尺中自澀，”這是陰血被傷，所以這種下利，它不是個(gè)虛寒的下利，是陽(yáng)復(fù)太過(guò)以后，陽(yáng)熱下傷陰絡(luò)的下利，要是虛寒下利的話，它不應(yīng)當(dāng)是“寸脈浮數(shù)，尺脈自澀”，既然是一個(gè)陽(yáng)復(fù)太過(guò)以后熱邪下注的下利，因此“必清膿血”，清膿血就是便膿血，進(jìn)一步發(fā)展，它會(huì)導(dǎo)致便膿血的，那么出現(xiàn)便膿血了，我們就可以用白頭翁湯來(lái)治療。
“下利，脈沉弦者，下重也；脈大者，為未止；脈微弱數(shù)者， 為欲自止，雖發(fā)熱，不死。”(365)
沉主病在里，弦主氣郁，肝氣郁。病在里， 肝氣郁，氣機(jī)不暢，肝氣郁結(jié)之后，可以導(dǎo)致五臟六腑的氣機(jī)失暢，那么導(dǎo)致大腸氣機(jī)不暢的話，就會(huì)出現(xiàn)下重，所以下重有的是濕邪阻滯，有的就是氣機(jī)不暢，實(shí)際上濕邪阻滯出現(xiàn)下重，本身也是濕邪重濁粘滯， 最容易阻滯氣機(jī)所造成的，所以治療里急后重的時(shí)候，都要加一個(gè)有行氣作用的木香呢。
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