1、辨明淋證類別由于每種淋證都有不同的病機，其演變規(guī)律和治法也不盡相同，在此需要辨明淋證類別。辨識的要點是每種淋證的各自特征。起病急，癥見發(fā)熱，小便熱赤，尿時熱痛，小便頻急癥狀明顯，每日小便可達數(shù)十次，每次尿量少者為熱淋；小便排出砂石，或尿道中積有砂石，致排尿時尿流突然中斷，尿道窘迫疼痛，或砂石阻塞于輸尿管或腎盂中，常致腰腹絞痛難忍者為石淋；小腹脹滿明顯，小便艱澀疼痛，尿后余瀝不盡者為氣淋；尿中帶血或夾有血塊，并有尿路疼痛者為血淋；淋證而見小便渾濁如米泔或滑膩如脂膏者為膏淋；久淋，小便淋瀝不已，時作時止，遇勞即發(fā)者為勞淋。
2、辨虛實在區(qū)別各種不同淋證的基礎上，還需辨識證候的虛實。一般而言，初起或在急性發(fā)作階段，因膀胱濕熱、砂石結聚、氣滯不利所致，尿路疼痛較甚者，多為實證；淋久不愈，尿路疼痛輕微，見有腎氣不足，脾氣虛弱之證，遇勞即發(fā)者，多屬虛證。氣淋、血淋、膏淋皆有虛、實及虛實并見之證，石淋日久，傷及正氣，陰血虧耗，亦可表現(xiàn)為正虛邪實并見之證。
3、辨標本緩急各種淋證之間可以相互轉化，也可以同時并存，所以辨證上應區(qū)別標本緩急。一般是本著正氣為本，邪氣為標；病因為本，證候為標；舊病為本，新病為標等標本關系進行分析判斷。以勞淋轉為熱淋為例，從邪與正的關系看，勞淋正虛是本，熱淋邪實為標；從病因與證候的關系看，熱淋的濕熱蘊結膀胱為本，而熱淋的證候為標，根據(jù)急則治標，緩則治本的原則，當以治熱淋為急務，從而確立清熱通淋利尿的治法，先用相應的方藥，待濕熱漸清，轉以扶正為主。同樣在石淋并發(fā)熱淋時，則新病熱淋為標，舊病石淋為本，如尿道無阻塞等緊急病情，應先治熱淋，后治石淋，治愈熱淋后，再治石淋。
實則清利，虛則補益，是治療淋證的基本原則。實證有膀胱濕熱者，治宜清熱利濕；有熱邪灼傷血絡者，治宜涼血止血；有砂石結聚者，治宜通淋排石；有氣滯不利者，治宜利氣疏導。虛證以脾虛為主者，治宜健脾益氣；以腎虛為主者，治宜補虛益腎。所以徐靈胎評《臨證指南醫(yī)案·淋濁》時指出：“治淋之法，有通有塞，要當分別，有瘀血積塞住溺管者，宜先通，無瘀積而虛滑者，宜峻補?！?/div>
淋證的治法，聲有忌汗、忌補之說，如《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治》說：“淋家不可發(fā)汗”，《丹溪心法·淋》說：“最不可用補氣之藥，氣得補而愈脹，血得補而愈澀，熱得補而愈盛?！彬炛R床實際，未必都是如此。淋證往往有惡寒發(fā)熱，此并非外邪襲表，而是濕熱熏蒸，邪正相搏所致，發(fā)汗解表，自非所宜。因淋證多屬膀胱有熱，陰液常感不足，而辛散發(fā)表，用之不當，不僅不能退熱，反有劫傷營陰之弊。若淋證確由外感誘發(fā)，或淋家新感外邪，癥見惡寒發(fā)熱，鼻塞流涕，咳嗽，咽痛者，仍可適當配合辛涼解表之劑。因淋證為膀胱有熱，陰液不足，即使感受寒邪，亦容易化熱，故應避免辛溫之品。至于淋證忌補之說，是指實熱之證而言，諸如脾虛中氣下陷，腎虛下元不固，自當運用健脾益氣，補腎固澀等法治之，不屬忌補范圍。
三、分證論治
熱淋
癥狀：小便頻急短澀，尿道灼熱刺痛，尿色黃赤，少腹拘急脹痛，或有寒熱，口苦，嘔惡，或腰痛拒按，或有大便秘結，苔黃膩，脈滑數(shù)。
治法：清熱解毒，利濕通淋。
方藥：八正散。
本方的功效是清熱解毒，利尿通淋。其中木通、篇蓄、瞿麥、滑石利尿通淋，大黃、山梔、甘草梢清熱解毒。若大便秘結，腹脹者，可重用生大黃，并加枳實以通腑泄熱；若腹?jié)M便溏，則去大黃；若伴見寒熱，口苦，嘔惡者，可合用小柴胡湯以和解少陽；若濕熱傷陰者，去大黃，加生地、牛膝、白茅根以養(yǎng)陰清熱；若小腹脹滿，加烏藥、川棟子行氣止痛；若熱毒彌漫三焦，人營人血，又當急則治標，用黃連解毒湯合五味消毒飲，以清熱瀉火解毒；若頭身疼痛，惡寒發(fā)熱，鼻塞流涕，有表證者，加柴胡、金銀花、連翹等宣透熱邪。
石淋
癥狀：尿中時夾砂石，小便艱澀，或排尿時突然中斷，尿道窘迫疼痛，少腹拘急，或腰腹絞痛難忍，痛引少腹，連及外陰，尿中帶血，舌紅，苔薄黃。若病久砂石不去，可伴見面色少華，精神萎頓，少氣乏力，舌淡邊有齒印，脈細而弱；或腰腹隱痛，手足心熱，舌紅少苔，脈細帶數(shù)。
治法：清熱利尿，通淋排石。
方藥：石韋散。
方中石韋、冬葵子、瞿麥、滑石、車前子清熱利尿，通淋排石?？杉咏疱X草、海金沙、雞內(nèi)金等以加強排石消堅的作用。若腰腹絞痛者，可加芍藥、甘草以緩急止痛；若見尿中帶血，可加小薊、生地、藕節(jié)以涼血止血；尿中有血條血塊者，加川牛膝、赤芍、血竭以活血祛瘀；若兼有發(fā)熱，可加蒲公英、黃柏、大黃以清熱瀉火。石淋日久，虛實并見，當標本兼治，氣血虧虛者，宜二神散合八珍湯；陰液耗傷者，宜六味地黃丸合石韋散；腎陽不足者，宜金匱腎氣丸合石韋散。
氣淋
癥狀：實證表現(xiàn)為小便澀痛，淋瀝不宜，小腹脹滿疼痛，苔薄白，脈多沉弦。虛證表現(xiàn)為尿時澀滯，小腹墜脹，尿有余瀝，面白不華，舌質淡，脈虛細無力。
治法：實證宜利氣疏導，虛證宜補中益氣。
方藥：實證用沉香散，虛證用補中益氣湯。
沉香散中沉香、橘皮利氣，當歸、白芍柔肝，甘草清熱，石韋、冬葵子、滑石、王不留行利尿通淋。胸悶脅脹者，可加青皮、烏藥、小茴香以疏肝理氣；日久氣滯血瘀者，可加紅花、赤芍、川牛膝以活血化瘀。補中益氣湯補中益氣，以治中氣不足、氣虛下陷之氣淋。若小便澀痛，服補益藥后，反增小腹脹滿，為兼濕熱，可加車前草、白茅根、滑石以清熱利濕；若兼血虛腎虧者，可用八珍湯倍茯苓加杜仲、枸杞、懷牛膝，以益氣養(yǎng)血，脾腎雙補。
血淋
癥狀：實證表現(xiàn)為小便熱澀刺痛，尿色深紅，或夾有血塊，疼痛滿急加劇，或見心煩，舌苔黃，脈滑數(shù)。虛證表現(xiàn)為尿色淡紅，尿痛澀滯不明顯，腰酸膝軟，神疲乏力，舌淡紅，脈細數(shù)。
治法：實證宜清熱通淋，涼血止血；虛證宜滋陰清熱，補虛止血。
方藥：實證用小薊飲子，虛證用知柏地黃丸。
小薊飲子方中小薊、生地、蒲黃、藕節(jié)清熱涼血止血，小薊可重用至30g，生地以生者為宜；木通、淡竹葉通淋利小便，降心火；梔子清三焦之濕熱；滑石利尿通淋；當歸引血歸經(jīng)；生甘草梢瀉火而能達莖中以止痛。若熱重出血多者，可加黃芩、白茅根，重用生地；若血多痛甚者，可另服參三七、琥珀粉，以化瘀通淋止血。知柏地黃丸滋陰清熱以治血淋虛證，亦可加旱蓮草、阿膠、小薊、地榆等以補虛止血。
膏淋
癥狀：實證表現(xiàn)為小便渾濁如米泔水，置之沉淀如絮狀，上有浮油如脂，或夾有凝塊，或混有血液，尿道熱澀疼痛，舌紅，苔黃膩，脈濡數(shù)。虛證表現(xiàn)為病久不已，反復發(fā)作，淋出如脂，小便澀痛反見減輕，但形體日漸消瘦，頭昏無力，腰酸膝軟，舌淡，苔膩，脈細弱無力。
治法：實證宜清熱利濕，分清泄?jié)?；虛證宜補虛固澀。
方藥：實證用程氏革蘚分清飲，虛證用膏淋湯。
程氏革蘚分清飲中萆蘚、菖蒲清利濕濁；黃柏、車前子清熱利濕；白術、茯苓健脾除濕；蓮子心、丹參清心活血通絡，使清濁分，濕熱去，絡脈通，脂液重歸其道。蓮子心宜改用蓮米，可加土茯苓、薺菜以加強清熱利濕，分清泄?jié)嶂?；若小腹脹，尿澀不暢者，加烏藥、青皮；小便夾血者，加小薊、蒲黃、藕節(jié)、白茅根。膏淋湯中黨參、山藥補脾，地黃、芡實滋腎，白芍養(yǎng)陰，龍骨、牡蠣固攝脂液。若脾腎兩虛，中氣下陷，腎失固澀者，可用補中益氣湯合七味都氣丸益氣升陷，滋腎固澀。
勞淋
癥狀：小便不甚赤澀，但淋瀝不已，時作時止，遇勞即發(fā)，腰酸膝軟，神疲乏力，舌質淡，脈細弱。
治法：健脾益腎。
方藥：無比山藥丸。
本方有健脾利濕，益腎固澀之功。其中山藥、茯苓、澤瀉健脾利濕，熟地、山茱萸、巴戟天、菟絲子、杜仲、牛膝、五味子、肉蓯蓉、赤石脂益腎固澀。若脾虛氣陷，癥見小腹墜脹，小便點滴而出者，可與補中益氣湯同用，以益氣升陷；若腎陰虧虛，癥見面色潮紅，五心煩熱，舌紅少苔，脈細數(shù)者，可與知柏地黃丸同用，以滋陰降火；若腎陽虛衰，癥見面色少華，畏寒怯冷，四肢欠溫，舌淡，苔薄白，脈沉細者，可合右歸丸以溫補腎陽，或用鹿角粉3G，分2次吞月艮。
