單純收縮期高血壓（ISH）是老年高血壓患者中最常見的一種類型，它是指收縮壓升高而舒張壓不高的一種狀態(tài)。近年來越來越多的研究表明，老年ISH是許多心腦血管事件（心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等）的獨立預(yù)測因子，在老年人群中積極防治ISH具有重要意義。
一、老年ISH的定義
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ISH定義為：收縮壓（SBP）≥140mmHg，舒張壓（DBP）＜90mmHg的高血壓。老年ISH是指年齡＞60歲的ISH患者[1]。
二、老年ISH的流行病學
60歲以后ISH發(fā)生率明顯增加，而舒張期高血壓發(fā)生率下降。國外研究發(fā)現(xiàn)，≥50歲的高血壓患者中ISH所占的比例，50～59歲組為54%，60～69歲組為81%，70～79歲組為87%。
三、老年ISH的特點
1、患病率較高。隨著人口老齡化加速，我國老年高血壓的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，我國老年ISH的患病率約為8.1%。
2、血壓波動大。如老年高血壓患者體位突然改變，比如從蹲位、臥位快速變?yōu)樽换蛑绷⑽?，血壓下降超過20/10mmHg時易發(fā)生低血壓，嚴重時會發(fā)生大小便失禁甚至暈厥，這可能與機體反射性調(diào)節(jié)血壓功能減退有關(guān)。晨峰高血壓的發(fā)生與醒后起床和活動使交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性迅速增強有關(guān)，老年晨峰高血壓患者已越來越多受到人們的關(guān)注，晨起后數(shù)小時是心腦血管事件高發(fā)時段。
3、脈壓增大。脈壓是反映動脈彈性的指標，老年人患者脈壓增大是重要的心血管事件預(yù)測因子。
4、常與多種疾病并存，并發(fā)癥多。老年高血壓患者常伴發(fā)動脈粥樣硬化、高脂血癥、糖尿病等。
四、老年ISH的機制
1、隨著年齡的增加，老年人動脈管壁結(jié)構(gòu)、功能發(fā)生改變，導(dǎo)致管壁硬度增加，血管順應(yīng)性及彈性均降低，致使其收縮壓升高、舒張壓下降。
2、加壓感受器敏感度下降，交感神經(jīng)系統(tǒng)刺激反應(yīng)性升高，腎臟及鈉代謝紊亂，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)變化也參與這一病理過程。
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3、遺傳因素的作用[2]。
五、老年ISH的危害
Staessen等通過對以往老年人收縮期高血壓的研究進行薈萃分析，隨訪期中位數(shù)2.0年，校正性別、年齡、舒張壓等因素后，基線收縮壓與總死亡率呈顯著正相關(guān)（P=0.0001）。眾多研究發(fā)現(xiàn)在青年和中年人中，收縮壓及舒張壓均與心腦血管危險性有關(guān)，而老年人中，收縮期高血壓比舒張期高血壓更能預(yù)測心腦血管事件的發(fā)生率和死亡率。
六、老年ISH的降壓目標
老年患者只要能耐受，其目標血壓應(yīng)與年輕患者相同（＜140/90mmHg）， 甚至可降至更低。
如果并發(fā)心力衰竭、腎功能不全和糖尿病，應(yīng)將血壓降至＜130/80mmHg。
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對于老年ISH患者，2014美國成年高血壓指南（JNC8）[3]則根據(jù)年齡制定啟動藥物治療時機，當患者年齡≥60歲同時血壓≥150/90mmHg 時，建議藥物治療；合并慢性腎臟病和糖尿病，當血壓≥140/90mmHg即啟動藥物治療
表1：老年ISH的降壓目標
七、老年ISH的三大治療原則
1、個體化原則：
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老年人患者個體差異大，體力及健康狀況大不相同，往往合并有不同疾病，用藥時要做到個體化[4]。
2、小劑量聯(lián)合用藥原則：
用藥應(yīng)從小劑量開始，在患者能耐受的基礎(chǔ)上，逐漸調(diào)整用藥，最終達到目標血壓。老年人血管壓力感受器敏感性降低，肝腎排泄功能下降，藥物代謝慢，聯(lián)合用藥時采用作用機制不同、藥效學和藥代動力學作用可協(xié)同和互補且能互相限制彼此不良反應(yīng)的藥物，增加患者的耐受性。
3、應(yīng)用長效降壓藥原則：
由于老年患者易健忘，選擇的藥物品種不宜過多，如還合并有其他疾病，用藥更宜少而精。因此推薦應(yīng)用長效制劑或每天服用一次作用時間可達24h的降壓藥，以提高患者依從性，減少血壓波動，減低心腦血管事件的危險和靶器官的損害。
表2：老年ISH治療的三大原則
八、治療
老年ISH治療主要包括非藥物治療與藥物治療：
1、非藥物治療主要指通過改變生活方式，如：減肥、戒煙、限酒、適量體力活動、控制血糖、控制血脂等，提高降壓藥的療效，減少合并癥的發(fā)生。
2、藥物治療以下2種方案均可考慮：
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（1）先選用一種降壓藥物治療，如血壓不達標時不增加該藥劑量，而是聯(lián)合應(yīng)用第二種降壓藥物[5]；
（2）如基線血壓≥160/100mmHg可直接啟動兩種降壓藥物聯(lián)合治療。老年ISH的藥物治療不僅在于降低血壓，還應(yīng)加強對影響ISH危險因素的防治。對老年ISH治療有較強證據(jù)的降壓藥物有噻嗪類利尿劑、二氫吡啶類鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，均可作為一線降壓藥。利尿劑降收縮壓的效果優(yōu)于舒張壓，而且劑量小、耐受性好。
老年人高血壓伴不同合并癥的藥物選擇：
鈣拮抗劑：如硝苯地平控釋片、氨氯地平片，尤其適合于高血壓伴有冠心病、心絞痛者，合并有糖尿病、高脂血癥和腎功能不全者，也可以服用。
血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：如依那普利、培朵普利等。因其具有逆轉(zhuǎn)靶器官損害的作用，故特別適用于那些有心臟擴大、心功能不全的高血壓患者。
β受體阻滯劑：如比索洛爾片、美托洛爾片等，常用于高血壓合并冠心病、心肌梗死后、心動過速等情況者。禁用于伴有緩慢心律失常及重度心功能不全者。
對伴水腫者，除服用上述藥物及控制食鹽外，可選用小劑量利尿劑如氫氯噻嗪片，因為其不僅能利尿消腫，還有降壓作用。α受體阻滯劑由于可能出現(xiàn)嚴重的直立性低血壓、眩暈、心悸等不良反應(yīng)，不適合用于老年ISH患者。而β受體阻滯劑的證據(jù)較弱，除合并冠心病或心力衰竭，一般不作為一線單藥使用。
表3：老年ISH的治療方案
九、小結(jié)
綜上所述，老年ISH患者在發(fā)病機制、臨床特征、治療等方面均具有獨特的特征。這就需要臨床醫(yī)師在診治老年ISH患者的過程中，應(yīng)根據(jù)這一類老年患者的特殊情況，采取最合適的治療方案。以便指導(dǎo)老年患者降壓達標及保護靶器官，從而有效預(yù)防心腦血管事件的發(fā)生。
參考文獻：
[1]于迎根,彭穎秀,史詠秋.單純收縮期高血壓心率變異與動態(tài)血壓變異關(guān)系研究.實用心電學雜志.2015,24,4;279-282.
[2]魏建梁,趙旭東,彭偉等.老年高血壓社區(qū)綜合管理概述.中西醫(yī)心血管病雜志.2021,19（19）:3341-3344.
[3]JAMES P A,OPARIL S,CARTER B L,et al.2014 evidence-
based guideline for the management of high blood pressure in adults:report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee （JNC 8）［J］.JAMA，2014，311（5）:507-520.
[4]張亞杰.老年單純收縮期高血壓.中國實用醫(yī)藥.2012,7,7;51-53.
[5]鄒文淑,王劍峰,周莉華等.老年單純收縮期高血壓的診治進展.中華老年心腦血管病雜志.2014,16,12;1343-1344.
作者簡介
林明寬
林明寬，三亞市人民醫(yī)院副主任醫(yī)師，碩士研究生。長期從事心血管內(nèi)科心電生理介入。曾在北京阜外心血管病醫(yī)院進修一年。目前擔任《心血管病學進展雜志》、《廣東醫(yī)學雜志》、《實用心電學雜志》、《重慶醫(yī)學雜志》、《中國醫(yī)藥導(dǎo)報》、《中國全科醫(yī)學雜志》的審稿專家。2020獲得哈特瑞姆醫(yī)師節(jié)答疑訓(xùn)練營“最佳學習之星”。擔任海南省綠色電生理常委、海南省心血管委員會委員、海南省心律失常委員會委員。
