導(dǎo)讀：李杲在《脾胃論》的“濕熱成痿，肺金受邪論”一章中，論述了脾胃濕熱導(dǎo)致的痿病及其與肺及肝腎的關(guān)系。并提出了清燥湯為治療方劑，名為清燥，實為先清濕熱以清化燥的根源。對濕熱致痿的機理和治法做出了精辟的論述，很好的發(fā)揮了“治痿獨取陽明”的思想。
痿病是肌肉萎縮、四肢不能隨意運動的疾病。導(dǎo)致痿病的病因病機很多，濕熱痿即是其中一種。《素問·生氣通天論》云：“濕熱不攘，大筋緛短，小筋弛張，緛短為拘，弛張為廢?！弊钤缣岢隽藵駸嶂吗舻挠^點。
1.濕熱致痿的病因病機
一提到痿，我們更多的是想到虛。濕熱之實邪又是如何導(dǎo)致導(dǎo)致痿病的？這體現(xiàn)了中醫(yī)臟腑傳變，虛實轉(zhuǎn)化的特點。脾胃濕熱本身不會導(dǎo)致痿病，它是有一個傳變的過程的。當(dāng)濕邪為患的時候，特別是一年的六七月份，正是脾土所主的時令大行，濕邪困阻中焦氣機，脾之清陽被郁，導(dǎo)致濕化熱彌漫中焦。李杲將這個濕郁化熱解釋為“子令母實”，即脾濕太盛，導(dǎo)致心火的亢旺。脾濕與心火的交織醞釀為中焦?jié)駸岬膹浡?，使得大腸的傳導(dǎo)功能失司，進而影響到燥金肺臟（肺與大腸相表里）。濕熱壅肺，就導(dǎo)致了肺失清肅。
由于肺朝百脈，主治節(jié)，從中焦脾胃化生而來的氣血津液都輸布到肺，所以氣血津液的布散都從肺開始?！端貑枴そ?jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上輸于肺。通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”。“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋。食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈脈氣流經(jīng)，經(jīng)氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛。毛脈合精，行氣于腑，腑精神明，留于四臟?！笨梢姡舴问C降后，脾所運化的精微津液無法正常敷布到全身周身皮毛乃至五臟六腑皆失濡養(yǎng)，即《素問·痿論》所說的“五臟因肺熱葉焦，發(fā)為痿躄”。
因為肺的敷布作用，決定了肺在痿病的發(fā)病中扮演了關(guān)鍵角色。朱丹溪認為“諸痿起于肺熱，傳入五臟，散為諸癥”。肺金受熱邪之灼而失于敷布，則下焦寒水無生化之源，源絕則腎虧，金水不能相生，因而骨髓虧虛，出現(xiàn)腰以下痿軟癱瘓不能動，行走不正的痿病。同時腎水的不足，又導(dǎo)致火寡于畏而侮所勝，則肺熱更甚。金失所養(yǎng)，則木寡于畏而侮所不勝，脾也受肝木的克伐而更加虛弱，氣血愈加乏源了。如此一來，五臟皆受牽動，表現(xiàn)出“痿躄喘促、胸滿食少、面色白而毛敗、頭眩體重、身痛肢倦、口渴便秘”的復(fù)雜癥狀。發(fā)病從脾胃到肺，傷及肝腎，波及心火；從濕到燥，從實到虛，這就是濕熱成痿肺金受邪的病因病機。
2.濕熱致痿的治療
李杲對于濕熱痿，用“清燥湯”治療。名為清燥，其實主要是先治中焦?jié)駸幔韵凉駸峄锏母?，則肺、腎氣血津液不足的情況就能緩解了。清燥湯的藥物組成為補中益氣湯加黃連、黃芩、澤瀉、豬苓、茯苓、蒼術(shù)、麥冬、五味子、生地黃。對此方的分析如下：
2.1治痿獨取陽明
對于痿病，黃帝內(nèi)經(jīng)提出了“治痿獨取陽明”的治法。濕熱痿的治療更應(yīng)該從陽明入手。至于獨取陽明的依據(jù)，內(nèi)經(jīng)主要從兩方面解釋。一是陽明為氣血之海，全身筋脈均賴其所化之營養(yǎng)物質(zhì)的濡養(yǎng)，所以“陽明主潤宗筋”。二是陽明經(jīng)與沖脈和督脈帶脈相連，而沖脈為經(jīng)脈之海，督帶二脈又約束著各條經(jīng)脈，因而陽明經(jīng)的充盛關(guān)系到全身的氣血盛衰；而我還認為，從臟腑與五行的角度講，所謂的獨取陽明，不應(yīng)僅限于陽明胃，也包含了太陰脾。當(dāng)補脾胃而使之充盛，就能達到培土生金，肺氣充盛的目的。如此一來，從中焦所出的氣血津液，就能正常的經(jīng)由肺而敷布到全身，這也是獨取陽明而治痿的原因之一。
清燥湯“獨取陽明”之法，可用甘溫益氣、升陽除濕、甘寒瀉火三法來概括。李杲的《內(nèi)外傷辨惑·飲食勞倦論》云：“內(nèi)傷不足之病…補其中，生其陽，甘寒以泄其火則愈”清燥湯中，黃連和黃柏清中焦?jié)駸?；茯苓、澤瀉、豬苓滲濕；蒼術(shù)、白術(shù)健脾燥濕；黃芪、人參和炙甘草補中益氣以御外濕。特別是黃芪，補脾而宜肺氣，是李杲最常使用的培土生金、脾肺兼治的藥物；同時，又用生麻、柴胡以生清陽，清陽得以生發(fā)，則濕邪不能郁閉氣機而化熱。以上藥物既清中焦?jié)駸?，又含有補中益氣湯的結(jié)構(gòu)，使脾胃強而斷絕了濕熱化生之源，具有攻補兼施，升清降濁的特點。特別是他的益氣升陽的治法，是非常值得我們學(xué)習(xí)的。
2.2治本也要治標
但需要注意的是，所謂的“獨取陽明'，并不是說只治療陽明經(jīng)或中焦脾胃的意思，而是強調(diào)以陽明為著眼點，兼治它處，如同《素問·痿論》云：“各補其滎而通其俞，調(diào)其虛實，合其順逆?！睗駸狃舻陌l(fā)病雖根源于脾胃，但又與肺和肝腎相關(guān)。當(dāng)熱邪已經(jīng)灼傷肺陰，下焦肝腎也因此而氣血津液匱乏時，因為“遠水解不了近渴”，僅清中焦?jié)駸?、實陽明中土，或企圖間接的培土生金是不夠全面的，還是要標本兼顧才行。因而此方又用人參、麥冬、五味子養(yǎng)肺陰，當(dāng)歸、生地益血，滋水源以保肝腎，使?jié)駸岢幯?、津液亦能速救。如此一來肺主治?jié)的功能才能恢復(fù)，氣血津液得以輸布，肝腎得養(yǎng)，筋骨得潤。
總體來看，清燥湯既有升麻、柴胡以生清，又有澤瀉、豬苓、茯苓降濁。含二妙散（黃柏、蒼術(shù)），是治痿證的要藥。有生脈散（人參、五味子、麥冬），是保肺生津的妙方，特別是含有補中益氣湯的構(gòu)架，很能體現(xiàn)李杲這一補土派的學(xué)術(shù)特點。喻嘉言贊此方曰：“燥與濕相反者也，方名清燥，而以祛濕為首務(wù)，非東垣具過人之識不及此矣”（《醫(yī)方集解》）。
結(jié)語
對于濕熱成痿的治療，體現(xiàn)出李杲多臟腑、多層次分析發(fā)病機理的嚴謹思想。正如他在脾胃盛衰論中所說的：“發(fā)明脾胃之病，不可一例而推之，不可一途而取之”。我們臨床治療中應(yīng)該全面考慮到心、肝、肺、腎的有余與不足及其相互關(guān)系，或補或泄，但一定要抓住脾胃這個重點，靈活的運用甘溫益氣、升陽除濕、甘寒瀉火的治法。倘若見到下肢痿軟而僅補肝腎，見到肺燥卻將脾胃濕邪置之一邊，徒用養(yǎng)陰潤肺之藥，那就有失中醫(yī)辨證論治的思想了。
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