韓文正 上海市胸科醫(yī)院
急性冠脈綜合征（ACS）是在動脈粥樣硬化斑塊破裂的基礎(chǔ)上繼發(fā)出血、血栓形成的結(jié)果，包括急性心肌梗死（AMI）及不穩(wěn)定型心絞痛（UA），其中AMI又分為ST段抬高的心肌梗死（STEMI）及非ST段抬高的心肌梗死（NSTEMI）。ACS患者的救治問題是臨床中的難點(diǎn)，同時也是患者的痛點(diǎn)。為此，我們有幸邀請到上海市胸科醫(yī)院韓文正教授，為我們深入解析急性冠脈綜合征。
---《微創(chuàng)心評論》：臨床上導(dǎo)致ACS的誘因有哪些？實(shí)際工作中如何快速診斷ACS患者？
韓文正教授：急性冠脈綜合征（ACS）是急性ST段抬高心肌梗死、非ST段抬高心肌梗死以及不穩(wěn)定心絞痛的總稱，臨床上主要表現(xiàn)為胸痛的加重、血流動力學(xué)不穩(wěn)定等特征，是危及生命的主要心血管疾病。其發(fā)作的病理生理學(xué)機(jī)制主要為不穩(wěn)定斑塊的破裂所致，其他一些因素包括冠脈痙攣、炎癥反應(yīng)以及一些其他的繼發(fā)因素也具有一定的參與作用。而表現(xiàn)在臨床的誘因主要包括情緒激動、應(yīng)激狀態(tài)、氣候變化（特別是氣溫驟降）等情況。在實(shí)際工作中對于ACS患者的快速鑒別手段主要包括癥狀加重、心電圖改變以及心肌酶的升高。對于突發(fā)的胸痛患者或是既往有心絞痛患者癥狀加重都應(yīng)當(dāng)警惕ACS的發(fā)作。而心電圖的ST段抬高或是壓低以及肌鈣蛋白的升高均高度提示ACS的發(fā)作。目前在胸痛中心的工作中臨床一線醫(yī)生通過癥狀的問診、心電圖檢查（一般5分鐘內(nèi)）以及心肌酶的檢測（POCT監(jiān)測20分鐘內(nèi)）基本能在半小時內(nèi)快速鑒別ACS患者。
---《微創(chuàng)心評論》：目前影像學(xué)快速發(fā)展，OCT(Optical Coherence Tomography,光學(xué)相干斷層成像 )、IVUS(Intravenous Ultrasound，血管內(nèi)超聲) 、FFR(Fractional Flow Reserve,血流儲備分?jǐn)?shù))等有其各自的優(yōu)勢，在ACS患者救治中的救治中，您比較傾向于使用哪種影像學(xué)檢查方式？為什么？
韓文正教授：目前血管影像學(xué)技術(shù)以及心血管生理學(xué)的檢測已經(jīng)成為指導(dǎo)PCI手術(shù)的重要幫手。但對于ACS患者而言FFR顯然不是一種合理的生理學(xué)評價手段。FFR目前主要還是應(yīng)用于對于臨界病變的PCI指導(dǎo)。IVUS和OCT則是目前臨床應(yīng)用最多的冠脈腔內(nèi)影像學(xué)技術(shù)。但是相比較OCT而言，雖然IVUS掃描直徑更大且無需血液清空，但對于血管腔內(nèi)內(nèi)膜損傷的分辨率要顯著低于OCT。雖然OCT的組織掃描深度（1-2mm）低于IVUS，最大掃描直徑（10mm）也低于IVUS，但其軸向的分辨率達(dá)到了12-15mm，遠(yuǎn)遠(yuǎn)由于IVUS的100-200mm，同時其幀頻也達(dá)到了100 frames/s，而IVUS僅有30 frames/s。因此對于ACS患者主要評價血管內(nèi)膜及腔內(nèi)情況OCT的高分辨率相較于IVUS具有巨大的優(yōu)勢。同時其20mm/s的回撤速度也進(jìn)一步減少了導(dǎo)管在血管腔內(nèi)掃描的時間，進(jìn)一步減少了操作可能出現(xiàn)的相關(guān)并發(fā)癥。因此，如果讓我選擇ACS患者的腔內(nèi)影像學(xué)檢查勢必是更傾向于選擇OCT。
---《微創(chuàng)心評論》：易損斑塊主要是指易于破裂和引起血栓形成的斑塊，是急性冠脈綜合征（ACS）始動最重要環(huán)節(jié)。有專家稱OCT易于檢出薄帽纖維粥樣斑塊（TCFA），對此，您是否認(rèn)同？
韓文正教授：易損斑塊是指那些不穩(wěn)定和有血栓形成傾向的斑塊，主要包括破裂斑塊、侵蝕性斑塊和部分鈣化結(jié)節(jié)性病變。ACS的發(fā)生大約有70-80%是在易損斑塊的基礎(chǔ)上發(fā)生。早在2007年JACC的文獻(xiàn)就曾指出OCT可以清晰地辨別脂質(zhì)核心和血管內(nèi)膜，進(jìn)而能對纖維帽的厚度進(jìn)行測量、觀察脂質(zhì)核心的大小、斑塊表層的糜爛和血小板、巨噬細(xì)胞聚集或纖維蛋白沉積、斑塊帽裂隙、可以詳細(xì)觀察纖維帽的撕裂、粥樣斑塊的破裂。而在剛剛閉幕的2016年ESC大會上由Nicolas Meneveau教授進(jìn)行的DOCORS研究發(fā)現(xiàn)對于NSTE-ACS的患者在OCT指導(dǎo)下的PCI術(shù)后FFR大于0.9的比例要顯著高于造影指導(dǎo)組。此外由哈醫(yī)大二院于波教授領(lǐng)銜的EROSION研究在今年的ESC會議上同樣指出經(jīng)由OCT指導(dǎo)的ACS患者若冠脈影像學(xué)表現(xiàn)為斑塊的侵蝕而非破裂完全可以進(jìn)行抽吸+溶栓抗凝的治療而不必要置入支架，其1月的隨訪結(jié)果同樣令人欣喜?？梢哉fOCT在易損斑塊的判定及監(jiān)測上具有其獨(dú)到的優(yōu)勢，雖然對于ACS患者PCI的指導(dǎo)作用上仍需要更多的臨床研究進(jìn)行證實(shí)，但相信其前景一定是光明的。
---《微創(chuàng)心評論》：ACS是比較兇險的疾病，有時候“來勢洶洶”，讓人猝不及防，因此預(yù)防就顯得更加重要。對于ACS的預(yù)防，您有何建議？
韓文正教授：ACS的預(yù)防主要還是需要結(jié)合醫(yī)生進(jìn)行正規(guī)的健康宣教及患者的積極配合。對于患者在進(jìn)行冠脈造影或是影像學(xué)檢查后發(fā)現(xiàn)存在高危易損斑塊的患者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行積極的抗血小板以及他汀治療。早有研究指出積極的抗血小板及他汀治療在進(jìn)行OCT隨訪可以明顯發(fā)現(xiàn)斑塊面積較基線顯著減小、脂質(zhì)成分較基線顯著減少同時斑塊纖維帽的顯著增厚。因此，對于高危的ACS患者作為醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)積極做好健康的宣教以及治療指導(dǎo)，而患者則應(yīng)當(dāng)遵從醫(yī)生的建議積極治療將易損斑塊轉(zhuǎn)化為穩(wěn)定斑塊，將ACS的發(fā)生扼殺在源頭。
醫(yī)生寄語
韓文正教授：微創(chuàng)醫(yī)療是國產(chǎn)公司的翹首，產(chǎn)品受到了市場和醫(yī)生的青睞，希望微創(chuàng)公司再接再厲、勇攀高峰。
《微創(chuàng)心評論》堅持以原創(chuàng)文章，通過采訪的方式，與臨床醫(yī)生進(jìn)行一對一的溝通，使得廣大醫(yī)生能夠各抒己見、暢所欲言，希望《微創(chuàng)心評論》繼續(xù)堅持“用心評論”，為廣大臨床醫(yī)生提供一個學(xué)習(xí)交流的平臺。
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