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張永華系主任醫(yī)師，浙江省名中醫(yī)，全國(guó)首批優(yōu)秀中醫(yī)藥臨床人才。三十余年來一直從事中西醫(yī)內(nèi)科臨床與科研工作，擅長(zhǎng)失眠焦慮、脾胃肝病及亞健康的中西醫(yī)結(jié)合治療。張主任指出，失眠和體質(zhì)有關(guān)。氣郁質(zhì)、痰濕質(zhì)和陰虛質(zhì)的人群在外界刺激下容易發(fā)生失眠，其病機(jī)多和氣、痰、火有關(guān)，并且三者可相互影響。治療時(shí)張主任多從理氣化痰，清肝瀉火等方面著手，善用小柴胡湯、黃連溫膽湯、柴芩溫膽湯、丹梔逍遙散等方，且取得了良好的療效，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

張主任根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為長(zhǎng)期不寐患者常與先天稟賦體質(zhì)有關(guān)。氣郁質(zhì)、痰濕質(zhì)、陰虛質(zhì)者若遇外界壓力，則極易發(fā)生失眠。因此，失眠的發(fā)生常以個(gè)人的稟賦體質(zhì)為根本，七情所傷為誘因。氣郁質(zhì)者性格內(nèi)向，多愁善感，情緒容易低落，悶悶不樂，若遇悲傷憂慮之事，抑郁加重，則容易發(fā)生失眠。痰濕質(zhì)者個(gè)性多思多慮，甚至窮思竭慮，做事過于謹(jǐn)慎，不易決斷，若遇繁重復(fù)雜事物常舉棋不定，優(yōu)柔寡斷，并發(fā)失眠。陰虛質(zhì)者個(gè)性急躁，情緒容易波動(dòng)，若遇情志刺激易生虛火，導(dǎo)致心煩不安，脾氣急躁，從而影響睡眠。氣郁質(zhì)、痰濕質(zhì)、陰虛質(zhì)這三者所對(duì)應(yīng)的病理因素分別為氣、痰和火，故張主任認(rèn)為失眠患者的病機(jī)多以氣、痰、火為主，從而將失眠分為氣郁失眠、痰郁失眠和火郁失眠。氣郁失眠以寐淺易醒，神情抑郁，多思多慮，悲憂易哭為主要表現(xiàn)。痰郁失眠則以夢(mèng)多，胸悶不適，食欲不振，大便不暢等為主要臨床表現(xiàn)。在火郁失眠中，有虛火和實(shí)火之分，以虛火為主的失眠癥見多夢(mèng)，心悸，頭暈心煩，手足心熱，潮熱汗出等；而以實(shí)火為主的失眠則見入睡困難，急躁易怒，口干口苦等。體質(zhì)稟賦并非數(shù)日之偏頗，由于體質(zhì)因素引起失眠的患者往往有著數(shù)年至數(shù)十年的情志不調(diào)史，亦或是先天的性格使然。

張主任指出，氣、痰、火三者并非各自獨(dú)立，往往是相互影響致病。百病生于氣，氣機(jī)不調(diào)，正氣虧虛都可導(dǎo)致疾病的發(fā)生。無論是六淫外襲，還是七情內(nèi)傷，必先傷人氣機(jī)。血?dú)赓F流不貴滯，氣順則津布，氣滯則濕聚，因此，氣機(jī)的失調(diào)能引起痰濕內(nèi)生。六氣皆從火化，氣有余便是火，氣郁、痰郁日久，也均易化火。反過來說，火熱煉津?yàn)樘?，痰濕?nèi)阻，也會(huì)進(jìn)一步阻礙氣機(jī)。若是從臟腑著手，肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)；脾主中央而灌四傍，主一身之氣血津液的生成與輸布；心為火臟，心主藏神。氣、痰、火的形成主要與肝、脾、心三臟關(guān)系密切。肝喜條達(dá)，肝氣易升易亢，若是情志抑郁，肝失疏泄，則易導(dǎo)致肝氣郁滯，從而影響一身氣機(jī)，氣郁化火傷陰，則會(huì)引起肝血不足，出現(xiàn)虛熱內(nèi)擾之象；若是疏泄太過，則進(jìn)一步造成肝陽(yáng)亢逆之勢(shì)。木旺乘土，肝氣橫逆犯脾，則致脾失健運(yùn)，脾與胃相表里，脾胃不和，功能失常，痰濕由生，釀生痰火。肝火、痰火上擾心神，心神不寧則五臟不安，正所謂“心動(dòng)則五臟六腑皆搖”。

張主任指出，鑒于氣、痰、火之間的相互作用，在治療上應(yīng)注意調(diào)治這三者的關(guān)系，不能見氣理氣，見痰化痰，見火清火。由肝氣郁滯引起的氣郁失眠，治療以疏肝為主，常用柴胡疏肝散，根據(jù)個(gè)體不同情況酌情選用香附、佛手、玫瑰花、郁金、八月札等疏肝理氣之品。但氣郁容易化火，若患者出現(xiàn)心煩急躁，口干飲冷，大便干結(jié)等火旺之象，在理氣的同時(shí)應(yīng)酌情加用少許清熱的藥物，如黃連、黃芩、梔子等。若是內(nèi)火已成，多從心肝火旺論治，治療應(yīng)以清心泄火為主，佐以理氣。常用梔子豉湯清心火，柴胡加龍骨牡蠣湯或龍膽瀉肝湯泄肝火。肝火較甚者，可加用夏枯草、鉤藤、菊花等清肝之品；肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)者，可加用白蒺藜、僵蠶、蟬蛻等祛風(fēng)之品；肝陰不足者，可加用酸棗仁、生白芍等養(yǎng)血柔肝之品?；鹩羧站脛t易釀生痰熱，治療當(dāng)以清熱、化痰、理氣三者并用，即《明醫(yī)指掌》中所說的：“火痰者，痰因火盛也。蓋痰即有形之火，火即無形之痰……故治痰者必降其火，治火者必順其氣也?！边x方常用黃連溫膽湯，其中，半夏和黃連辛開苦降，調(diào)暢氣機(jī)；半夏、生姜、陳皮和枳實(shí)行氣降逆化痰；竹茹、黃連及茯苓清熱化痰；生姜和大棗調(diào)和脾胃，治痰之源。失眠者若見脘悶，身重，咽喉不利，不思飲食等痰氣交阻之象，則常用二陳湯、半夏厚樸湯等祛痰理氣化濕。胃不和則臥不安，脾胃不和，易釀生痰濕，脾胃陰虛，更易化火擾神，張主任治療失眠時(shí)亦注重對(duì)患者脾胃的養(yǎng)護(hù)。若是伴有明顯的痞、利癥狀，則加用瀉心湯類方；若伴有胃脘不適、噯氣不舒的癥狀，則加用左金丸、旋覆代赭湯等和胃的方劑；若伴有吞酸嘈雜，則加用煅瓦楞子、烏賊骨之類制酸止痛。張主任強(qiáng)調(diào)，治療氣、痰、火引起的失眠，當(dāng)考慮到三者之間相互影響的關(guān)系，三者同治往往能取得良效。另外，張主任認(rèn)為，長(zhǎng)期失眠常因氣郁、痰郁日久而閉阻氣機(jī)，此時(shí)只需調(diào)理脾胃氣機(jī)，使其運(yùn)化正常即可使癥狀消失。切忌見有疲倦乏力，形體消瘦而妄用補(bǔ)陽(yáng)補(bǔ)氣之法，其疲倦多因氣郁痰阻所致，即所謂“壯火食氣”，過用溫補(bǔ)只會(huì)使氣機(jī)更加滯塞，使癥狀更加嚴(yán)重。

于某，男，61歲。2年前由于家庭變故出現(xiàn)失眠，表現(xiàn)為夜晚入睡困難，每夜凌晨2點(diǎn)方能入睡，入睡后易醒，醒后不能再寐，白天倦怠乏力，昏昏欲睡。自述常發(fā)腦鳴，遇事容易急躁，多思多慮，口干，面色潮紅，胃脘偶有痞脹，大便干結(jié)。舌淡紅、苔薄膩，脈弦細(xì)。前醫(yī)以歸脾湯加減不效，故前來就診。辨證為肝氣郁滯，痰熱擾心；治宜化痰清熱，寧心安神。方用柴芩溫膽湯加減，予制半夏、陳皮、炒枳殼、竹茹、柴胡、黃芩、黃柏各10g，茯苓、夏枯草、炒酸棗仁、合歡皮各15g，夜交藤20g，珍珠母30g，制遠(yuǎn)志、玄參各12g，黃連9g，生甘草5g，14劑。

二診：患者訴服用中藥后入睡時(shí)間明顯縮短，且醒后還能入睡，每晚睡眠時(shí)間可達(dá)5～6h，腦鳴次數(shù)減少，每次持續(xù)時(shí)間也有所縮短，胃脘痞脹已不明顯，大便基本通暢，情緒穩(wěn)定。

按：該患者2年前由于情志因素出現(xiàn)失眠，肝氣郁結(jié)，則容易多思多慮，夜寐不安；脾胃氣機(jī)不暢，氣郁化火，則胃脘痞脹，大便干結(jié)，口干；氣郁、痰郁日久化熱擾心，則見入睡困難，情緒急躁，上擾清竅，則發(fā)腦鳴，見面色潮紅。治療時(shí)以柴芩溫膽湯疏肝理氣化痰，酸棗仁、夜交藤、合歡皮等養(yǎng)心安神，珍珠母鎮(zhèn)心安神，佐以黃連、黃柏、夏枯草、玄參等滋陰清火，共奏理氣化痰、清熱安神之效。

綜上，張主任認(rèn)為，失眠多由氣、痰、火三者導(dǎo)致，三者可相互轉(zhuǎn)化，相互影響。辨證時(shí)結(jié)合氣血津液辨證和臟腑辨證，以氣、痰、火為綱，肝、脾、心為目，同時(shí)強(qiáng)調(diào)失眠者的體質(zhì)常與氣郁、痰濕、陰虛相關(guān)，注重證候與體質(zhì)的關(guān)系。治療上多從調(diào)氣、化痰和清火等方面著手，并注重氣、痰、火三者之間的相互關(guān)系。