⊙作者：李健華
⊙編輯：精誠(chéng)君
一
背景：盡管自2009年以來(lái)，尤其是2014年11月至2016年以來(lái)，國(guó)務(wù)院和國(guó)家衛(wèi)計(jì)委出臺(tái)了一系列促進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)、加強(qiáng)分級(jí)診療、醫(yī)聯(lián)體和醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的指導(dǎo)意見(jiàn)、綱要和政策，但是各地落實(shí)起來(lái)還是困難阻力重重，玻璃門(mén)和彈簧門(mén)屢見(jiàn)不鮮，困局難破，進(jìn)展緩慢，收效不彰，大醫(yī)院人滿為患、就醫(yī)體驗(yàn)差、醫(yī)患關(guān)系緊張等老問(wèn)題依然如故。
二
主要問(wèn)題和原委在于：
一、動(dòng)了既得利益者的奶酪革了當(dāng)權(quán)者的命；
二、打破了舊有的醫(yī)療流程和傳統(tǒng)習(xí)慣；
三、行政理念落伍和管控意志過(guò)強(qiáng)；
四、利益分配機(jī)制和具體措施不配套。
主要亂象與困惑表現(xiàn)如下：
1、 公立醫(yī)院不公益，私立醫(yī)院不私營(yíng)。公立醫(yī)院生存主要依靠藥品、大檢查和手術(shù)耗材甚至過(guò)度治療來(lái)創(chuàng)收，政府財(cái)政投入嚴(yán)重不足，以人事工資和部分醫(yī)保補(bǔ)貼為主，醫(yī)院建設(shè)發(fā)展主要靠政府擔(dān)保、銀行貸款和融資租賃，浪費(fèi)和腐敗現(xiàn)象叢生，無(wú)權(quán)無(wú)職的一線醫(yī)務(wù)人員辛勞不堪、收入微薄、醫(yī)鬧風(fēng)險(xiǎn)大。私立醫(yī)院則缺少政府財(cái)政、醫(yī)保的平等待遇支持和稅收優(yōu)惠，許多靠與公立醫(yī)院開(kāi)展院中院合作、名醫(yī)飛刀走穴、過(guò)度治療等手段賴以艱難生存。
2、 醫(yī)療優(yōu)質(zhì)資源短缺和過(guò)度集中在三甲醫(yī)院，大醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員不愿意下沉社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（因?yàn)闊o(wú)名、無(wú)利、無(wú)好的醫(yī)藥和設(shè)施），下去了也呆不長(zhǎng)，三天打魚(yú)兩天曬網(wǎng)，逢年過(guò)節(jié)搞個(gè)義診，應(yīng)付上級(jí)檢查?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員到大醫(yī)院少有接納（因?yàn)闊o(wú)高資歷、無(wú)好論文、無(wú)硬關(guān)系），受上級(jí)醫(yī)院培訓(xùn)多成了廉價(jià)勞力，頂班上崗一段時(shí)間仍需回到原單位。
3、 各地醫(yī)療主管審批部門(mén)和部分公立醫(yī)院，對(duì)國(guó)務(wù)院關(guān)于促進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)、開(kāi)辦連鎖診所、分級(jí)診療、醫(yī)生多點(diǎn)自由執(zhí)業(yè)等大政方針，多有微詞、糾結(jié)甚至抵觸。因?yàn)樗麄兏械綖殡y:一是政策缺乏具體可操作性;二是生怕自身權(quán)益受削弱;三是擔(dān)心管理失控終身問(wèn)責(zé)；四是習(xí)慣性思維和管理方式難以全面更新。故而，要么存在等靠要心態(tài)，要么按老規(guī)矩老辦法辦事，要么懶政多一事不如少一事。
4、 公立一二三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不隸屬于統(tǒng)一體系（分別由省市區(qū)縣、院校、部隊(duì)、企業(yè)管轄），人權(quán)、財(cái)權(quán)、經(jīng)營(yíng)權(quán)分離，各自處于競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系。故各級(jí)政府一廂情愿地推行“醫(yī)聯(lián)體”和“1+1+1”（三級(jí)+二級(jí)+一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）模式，最終變成了拉郎配和趕鴨子上架，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)勉強(qiáng)應(yīng)付，實(shí)際貌合神離，多年實(shí)行下來(lái)效果不彰、難以推廣復(fù)制。
三
建議與舉措 ：若要將中國(guó)醫(yī)改新政落到實(shí)處，中央和地方各級(jí)政府, 應(yīng)切實(shí)采取以下具體對(duì)策、措施和問(wèn)責(zé)機(jī)制, 改寫(xiě)原有落伍的醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置條例和醫(yī)師執(zhí)業(yè)法。否則，醫(yī)改攻堅(jiān)戰(zhàn)將無(wú)法打贏，醫(yī)改新政將無(wú)法真正落實(shí)到位：
公私醫(yī)療歸位，PPP混合經(jīng)營(yíng)
1).公立醫(yī)院必須回歸公益性醫(yī)療服務(wù)，不以營(yíng)利為目的，由政府全額資助托底和部分社會(huì)贊助, 公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以通過(guò)5-10年逐步減少到整個(gè)醫(yī)療市場(chǎng)的70%-50%；
2). 私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以分為營(yíng)利或非營(yíng)利，作為醫(yī)療市場(chǎng)的補(bǔ)充和服務(wù)競(jìng)爭(zhēng)型調(diào)節(jié),逐年讓社會(huì)化辦醫(yī)占整個(gè)醫(yī)療市場(chǎng)的30%-50%;
3). 大醫(yī)院主要收治需要住院、手術(shù)的疑難危重病人和急癥患者，各級(jí)中小醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生中心和診所、護(hù)理站等，主要開(kāi)展家庭醫(yī)生門(mén)診、醫(yī)生護(hù)士巡診、康護(hù)保健指導(dǎo)和入出醫(yī)院前后的會(huì)診咨詢等服務(wù);
4). 在國(guó)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)資產(chǎn)保值增值的前提下，開(kāi)展PPP公私混合制經(jīng)營(yíng)，鼓勵(lì)支持社會(huì)辦醫(yī)，實(shí)行民辦公助或公辦民營(yíng)，允許各級(jí)私立和公立醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）及其在職的醫(yī)生護(hù)士和管理者，可以品牌、特許經(jīng)營(yíng)權(quán)、技術(shù)、資金、管理等多種方式參與PPP合作；
5). 建立互惠互利、資源共享的合作伙伴關(guān)系，聯(lián)合打造多元化、現(xiàn)代化、社區(qū)化的新型連鎖診所和醫(yī)療集團(tuán)，共同搭建醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)生態(tài)鏈綜合服務(wù)平臺(tái)。
提高醫(yī)護(hù)待遇，輪流多點(diǎn)執(zhí)業(yè)
6).爭(zhēng)取3-5年之內(nèi)，務(wù)必讓公立三級(jí)大醫(yī)院逐步壓縮和取消各類門(mén)診服務(wù)，只保留急診、檢驗(yàn)、住院和手術(shù)服務(wù)，以及部分需要住院和手術(shù)有關(guān)的疑難雜癥會(huì)診和遠(yuǎn)程會(huì)診;
7).把醫(yī)院多余騰出來(lái)的門(mén)診室和候診區(qū)，用來(lái)擴(kuò)建成病房、手術(shù)室、醫(yī)護(hù)人員休息室、學(xué)術(shù)交流中心、休閑互動(dòng)中心等;
8).制定政策，實(shí)行首診在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含社區(qū)服務(wù)中心/站和各類私立診所，沒(méi)經(jīng)過(guò)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)家庭醫(yī)生或?qū)？漆t(yī)生初診和介紹轉(zhuǎn)診，各大醫(yī)院原則上不接收門(mén)診，否則醫(yī)保和商保減半支付或不予支付（急診和高額自費(fèi)患者除外）;
9).每年安排20%以上的公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員輪流下到各地城鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)站和個(gè)體診所；
10). 讓醫(yī)護(hù)人員享有尊嚴(yán)優(yōu)厚的待遇、安全保障、參與改革和自由職業(yè)的權(quán)利，不再以藥和回扣養(yǎng)醫(yī);
11).凡是到基層工作的醫(yī)務(wù)人員和管理人員的收入待遇，要比在原單位的收入待遇高出20%-30%以上，其職務(wù)評(píng)定升遷和科研課題的申報(bào)招標(biāo)不受影響;
12).凡自主創(chuàng)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員在申辦注冊(cè)診所的第一年的開(kāi)辦費(fèi)（含租房、裝修、設(shè)備和人工），由當(dāng)?shù)卣?、定點(diǎn)轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)和投資方予以適當(dāng)補(bǔ)貼，由醫(yī)生個(gè)人（含合伙人）承擔(dān)一半或三分之一，享受免稅和開(kāi)業(yè)給予醫(yī)保等優(yōu)惠政策;
13).多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員的薪酬待遇，可根據(jù)其在原單位和其他執(zhí)業(yè)點(diǎn)的工作時(shí)間、醫(yī)療任務(wù)等進(jìn)行合理分?jǐn)偅瑢?shí)行多邊勞動(dòng)合同制或多邊合伙制，實(shí)行雙向考核管理和雙邊激勵(lì)。
繼續(xù)簡(jiǎn)政放權(quán)，優(yōu)化審批程序
14).真正落實(shí)政企分開(kāi)、管辦分離，把申辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，尤其是審批基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)如：診所、護(hù)理站和門(mén)診部等的權(quán)限，下放給當(dāng)?shù)胤枪俜街鲗?dǎo)的醫(yī)師協(xié)會(huì)或醫(yī)療機(jī)構(gòu)行業(yè)協(xié)會(huì);
15).對(duì)個(gè)體診所、護(hù)理站等基層一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)置規(guī)劃、地點(diǎn)、面積、距離、數(shù)量、資金、設(shè)備、人員、經(jīng)營(yíng)范圍和服務(wù)收費(fèi)等，不作硬性限制規(guī)定，由市場(chǎng)做出調(diào)節(jié)和完善;
16).按照醫(yī)務(wù)人員的資歷和實(shí)際需求，根據(jù)國(guó)際通行準(zhǔn)則設(shè)置診所，做到合理、有序、便捷、扶持、自律和自治，加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立之后的指導(dǎo)、服務(wù)和監(jiān)管，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重違規(guī)予以重罰和法辦;
17).簡(jiǎn)化審批手續(xù)和流程，實(shí)行證照分離過(guò)渡到多種證照合一（衛(wèi)生許可證、營(yíng)業(yè)執(zhí)照、稅務(wù)證、組織代碼證等四合一）;
18).鼓勵(lì)網(wǎng)上申報(bào)，審批程序公開(kāi)透明，只要基本資料齊全，申請(qǐng)的機(jī)構(gòu)名稱沒(méi)有完全重名，在1-2小時(shí)之內(nèi)即可自動(dòng)通過(guò)，5個(gè)工作日內(nèi)即可核準(zhǔn)頒發(fā)證照;
19).無(wú)需衛(wèi)生監(jiān)管部門(mén)事先查看基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如診所、護(hù)理站等）的申辦場(chǎng)地和進(jìn)行公示,只要裝修之后和開(kāi)業(yè)之前向醫(yī)療機(jī)構(gòu)行業(yè)協(xié)會(huì)告知報(bào)備即可，提高政府辦事效率，減少申辦診所、護(hù)理站的時(shí)間、租金、人工等開(kāi)業(yè)成本;
20).對(duì)基層診所、護(hù)理站等一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選址冠名、申辦主體（個(gè)人、單位或合伙，醫(yī)生護(hù)士或非醫(yī)生護(hù)士均可）、注冊(cè)數(shù)量、服務(wù)范圍、變更事項(xiàng)、聯(lián)合經(jīng)營(yíng)等，不再做前置性審批和多種限制;
21).對(duì)本地、外地、外籍、在職和非在職的醫(yī)護(hù)人員，均實(shí)行同等待遇，只要符合資質(zhì)、有醫(yī)師或護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證書(shū)，有醫(yī)學(xué)護(hù)理院校畢業(yè)三年以上相同專業(yè)經(jīng)驗(yàn)，或獲得相應(yīng)的專科培訓(xùn)證書(shū)，即可在全國(guó)各地申辦注冊(cè)各類診所和護(hù)理站，開(kāi)展符合自身醫(yī)療業(yè)務(wù)資質(zhì)的服務(wù)，可以開(kāi)展上門(mén)服務(wù),專職和兼職均可，不需要經(jīng)過(guò)原單位批準(zhǔn);
22).診所開(kāi)業(yè)前后，必須要強(qiáng)制性購(gòu)買醫(yī)生醫(yī)療事故責(zé)任險(xiǎn)、診所設(shè)備財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)和病人意外傷害險(xiǎn);
23).要有至少2家以上的上級(jí)綜合或?qū)？拼筢t(yī)療機(jī)構(gòu)作為診所的定點(diǎn)雙向轉(zhuǎn)診醫(yī)院。
信息醫(yī)保對(duì)接，互惠互利多贏
24). 民辦診所與其合作的醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）的信息系統(tǒng)要聯(lián)網(wǎng)對(duì)接，在得到合作單位、醫(yī)生和患者許可，以及尊重保護(hù)患者隱私的前提下，信息互通有無(wú)（含醫(yī)院掛號(hào)、醫(yī)生介紹、排班、收費(fèi)、醫(yī)保、保險(xiǎn)、用藥、化驗(yàn)、影像、手術(shù)、治療、病歷、出入院等記錄）;
25).各類民營(yíng)診所等醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)該獲得政府醫(yī)保社保和商業(yè)保險(xiǎn)的支持，醫(yī)保配額可以相互在開(kāi)展合作的各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間通用和異地統(tǒng)一結(jié)算;
26).各合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生護(hù)士之間，應(yīng)明確各自的職責(zé)權(quán)利，合理分配利潤(rùn),可以實(shí)行股份制或合伙人制;
27).鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行連鎖化經(jīng)營(yíng),可以重組兼并,打包海內(nèi)外上市，做大做強(qiáng)做長(zhǎng)，以資本運(yùn)作和上市獲得的資金，用于擴(kuò)大醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)和發(fā)展，進(jìn)而減輕政府對(duì)醫(yī)療財(cái)政支出的壓力;
28).簽訂合作協(xié)議的各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以用單位和個(gè)人的名義交叉持股，允許有行醫(yī)資質(zhì)的醫(yī)院院長(zhǎng)和科室主任，在完成醫(yī)院本職工作的前提下，參與多點(diǎn)執(zhí)業(yè)和開(kāi)辦各類診所和名醫(yī)工作室;
29).允許醫(yī)院管理層、醫(yī)院職工、醫(yī)療合作供應(yīng)商和患者及其家屬等個(gè)人和社會(huì)團(tuán)體，參與醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展基金的投資或股權(quán)眾籌;
30).釋放醫(yī)改、股改和合法投資給各方帶來(lái)的紅利，讓全民共享健康與財(cái)富的成果。
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