此證系根據(jù)《傷寒論》第52、53條列出的證候。此證屬營衛(wèi)自身不和，而非卒中風(fēng)寒所致“太陽中風(fēng)表證”與“太陽傷寒表證”，亦非直接由風(fēng)寒表證所致的營衛(wèi)不和；此種營衛(wèi)不和，以營或衛(wèi)自身的偏虛、或營衛(wèi)不相和諧為“原發(fā)病變”。從《傷寒論》原文敘癥來看，52條53條列出的癥狀各有側(cè)重，似提示兩條的病機存在差異，但處方卻又同用桂枝湯，所以不易理解。因此，本節(jié)不得不詳加分析。
【相關(guān)原文】
1. 病常自汗出者，此為營氣和，營氣和者，外不諧，以衛(wèi)氣不共營氣和諧故爾，以營行脈中，衛(wèi)行脈外，復(fù)發(fā)其汗，營衛(wèi)和，則愈，宜桂枝湯。（52）
2. 病人臟無他病，時發(fā)熱自汗出而不愈者，此衛(wèi)氣不和也，先其時發(fā)汗，則愈，宜桂枝湯主之。 （53）
【參考條文】
1. 太陽病，發(fā)熱汗出者，此為營弱衛(wèi)強，故使汗出……（96）
2. ……陽浮而陰弱，陽浮者，熱自發(fā)，陰弱者，汗自出……（12）
3. 病人煩熱……脈浮虛者，宜發(fā)汗……宜桂枝湯。 （240）
【原文詞解】
1. 《傷寒論》第12條的“陽浮而陰弱”，原義“陽”是指脈浮取，“陰”指脈沉?。贿M一步分析，導(dǎo)致脈浮取明顯，沉取不足的機理，是衛(wèi)浮于體表與風(fēng)寒相爭，相對顯強，營弱于內(nèi)（脈中），故沉取相對顯弱。
2. 53條的“時發(fā)熱”與“衛(wèi)氣不和”如何理解，可參考后面的【病因病機】。
【臨床現(xiàn)癥】
營衛(wèi)自身不和的患者臨床表現(xiàn)的共同特征是：在沒有感受風(fēng)寒外邪的情況下，患者經(jīng)常感體表不適（如自汗等），甚至久久不愈；同時，亦無明顯的陰、陽、氣、血虧虛及失調(diào)的癥象。
從臨床上看，由于營衛(wèi)不和又可分為“衛(wèi)偏虛”和“營偏虛”兩類，其臨床表現(xiàn)亦又同中有異。
1．營衛(wèi)不和衛(wèi)偏虛：除上述營衛(wèi)自身失的共有臨床特征之外，患者經(jīng)常自汗出，惡風(fēng)，不發(fā)熱，唇舌較淡，脈浮弱；或脈浮虛；或偶微熱而患者難以自覺。
2．營衛(wèi)不和營偏虛：除營衛(wèi)自身失和的共有臨床特征外，此類患者還經(jīng)常定時發(fā)熱，自汗出，且不惡風(fēng)寒；此種發(fā)熱多為午后微感煩熱，以手心較為顯著，且熱不為汗解；脈偏細(xì)弱；唇舌較紅。
【病因病機】
本證為營衛(wèi)自虛、不相和諧所致，非外感風(fēng)寒干擾營衛(wèi)直接致病。
《素問·評熱病論》云：“邪之所湊，其氣必虛”。其意應(yīng)有兩層：第一．邪氣傷人，必定損傷人體正氣，所以，即使是實證，亦或多或少有正虛的機理存在；第二．邪氣之所以能傷人，往往是以正虛不能御邪為前提條件，且正虛即易招致邪氣傷人，所以，即使是虛證，亦或多或少有實邪因素存在?？偠灾?，在臨床實際之中，并不存在純而又純，百分之百的實證或虛證。故《素問·通評虛實論》所說的“邪氣盛則實，精氣奪則虛”的實證與虛證，意指若疾病的性質(zhì)以邪氣盛實為癥結(jié)，正氣虛損不嚴(yán)重不顯著，則為實證；反之，若疾病的性質(zhì)以正氣虛損為癥結(jié)，邪氣不盛不顯著，即為虛證。
筆者在前面所闡述的麻黃湯證與桂枝湯證，與本節(jié)一樣均有營衛(wèi)失調(diào)（或稱“營衛(wèi)失和”）的機理存在，但前二者是以實性的寒邪與風(fēng)邪犯表為癥結(jié)的實證，本證卻不因?qū)嵭盀榘Y結(jié)，而是以營衛(wèi)偏虛、營衛(wèi)不共和諧為癥結(jié)的虛證。
因本證的營衛(wèi)不和不是因風(fēng)寒之邪犯表直接所致，故患者近期內(nèi)并無感受外感風(fēng)寒的生活史；本證為營衛(wèi)不足而又失和，若營衛(wèi)一日不充，一日不和，即可時時出現(xiàn)癥狀，它不像外感病風(fēng)寒表證那樣屬于“卒病”，那樣在短短的1—2天或數(shù)天內(nèi)多能痊愈，它是虛證，可以久久不愈；人體正常生理，體表必須營衛(wèi)充養(yǎng)，營衛(wèi)偏虛而失和，人體體表即處于病理狀態(tài)而使患者感到不適，出現(xiàn)各種體表癥狀；因本證尚無顯著的氣、血、陰、陽虛損，故其亦無明顯的里虛癥狀。
1. 營衛(wèi)不和衛(wèi)偏虛：衛(wèi)屬陽，主充養(yǎng)、溫煦、固護人體之表，司玄府之開闔。衛(wèi)偏虛則表失固，可常自汗出；衛(wèi)虛則表失溫煦，加之汗出，故患者可覺惡風(fēng)；衛(wèi)屬陽，營屬陰，此時衛(wèi)陽不足，營陰尚和，故其人不發(fā)熱，加之體表無風(fēng)寒之邪，更無衛(wèi)陽與風(fēng)寒相爭之機，則患者更無發(fā)熱可能；倘若因衛(wèi)氣不足，一時招致微邪（如微風(fēng)）干擾體表，或可現(xiàn)一時性的微熱；因本證屬體表正氣不足，故其脈之浮部即可出現(xiàn)弱象，而致脈浮弱或浮虛。
2. 營衛(wèi)不和營偏虛：若衛(wèi)陽尚強，營陰偏虛而一任衛(wèi)陽浮游于外，則可“陽浮者，熱自發(fā)”而現(xiàn)發(fā)熱，且多出現(xiàn)于午后定時發(fā)熱；營虛而不能內(nèi)守，則可“陰弱者，汗自出”，于發(fā)熱時伴自汗，且發(fā)熱不會因汗出自退；也正因為無衛(wèi)氣與風(fēng)寒之邪相搏的機理，僅屬衛(wèi)陽相對偏強而浮游于外的發(fā)熱，故其發(fā)熱亦不高而較輕微；因為此種發(fā)熱自汗乃因衛(wèi)強營弱所致，體表并無風(fēng)寒之邪，故此類患者發(fā)熱自汗時并不惡風(fēng)寒；營行脈中，營陰偏虛，其脈可現(xiàn)細(xì)象，且不受按；營陰不足，浮陽相對有余，則可唇舌較紅。
以上病機變化，均屬人體體表自身的營衛(wèi)不和。只是前一類屬“營氣和”（52條），衛(wèi)氣虛而“不共營氣和諧故爾”（52條）；后一類屬營氣虛，營氣與“衛(wèi)氣不和”（53條）故爾。
從發(fā)展變化的趨勢來看，衛(wèi)氣虛的營衛(wèi)不和證若日久不愈，則較易發(fā)展成肺氣虛、易感風(fēng)邪的“玉屏風(fēng)散證”；營氣虛的營衛(wèi)不和證若日久不愈，則較易發(fā)展成肝陰肝血虛、兼有虛熱的“青蒿鱉甲湯證”。
【鑒別診斷】
1． 與“肺陰虛”及“肝血虛”的鑒別
《傷寒論》在53條中已指明“病人臟無他病”，意即排除臟腑里實證與里虛證，此證僅屬體表營衛(wèi)失和之證。在此，仲景既無可能、亦無必要將營衛(wèi)失和證逐一與各種臟腑里證作鑒別，我們僅須將其與本證相疑似的“肺陰虛證”及“肝血虛證”等常見證鑒別即可。
肺陰虛證常有干咳，肺癆病中的肺陰虛常虛火旺而咳血、午后顴紅、寸脈沉弱等，均屬營偏虛的營衛(wèi)失和證所不具備的；肝血虛證常出現(xiàn)的眩暈，脈不僅細(xì)而常兼弦（肝多實證，肝血虛常致肝氣急）以及脅痛等癥，亦非營偏虛的營衛(wèi)失和證所能出現(xiàn)的。另外，肺肝陰血虛常兼虛熱，其午后及入暮煩熱明顯、盜汗程度亦很顯著，其程度亦非營虛所能比。
2． 與“太陽中風(fēng)表證”的鑒別：（參見【整理備注】）
3． 營偏虛與衛(wèi)偏虛的鑒別：
從疾病分類的角度看，營衛(wèi)失和可視為一個獨立的證候，從《傷寒論》來看，張仲景也只采用桂枝湯一方來通治這兩種不同的營衛(wèi)失和證。然從《傷寒論》在52條和53條中敘癥的差異來看，以及從臨床事實來看，營偏虛的營衛(wèi)失和與衛(wèi)偏虛的營衛(wèi)失和，在現(xiàn)癥、機理及治療等方面，仍同中有異，對二者進行仔細(xì)的鑒別，不僅是深入理論研究的需要，更是為了提高療效的實際需要。
二者的鑒別，首先在于衛(wèi)偏虛者多無發(fā)熱，營偏虛常有發(fā)熱；其次，衛(wèi)偏虛者汗出時可惡風(fēng)，營偏虛發(fā)熱汗出不惡風(fēng)；再者，衛(wèi)偏虛者常自汗出，汗出較多而清??；營偏虛者一般不常出汗，即使出汗，汗亦不大而微粘。
【治療方法】
1．治法：
治療原則為調(diào)和營衛(wèi)。
張仲景所說的用桂枝湯發(fā)汗則愈，實際上是以桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)。因為桂枝湯不但具有調(diào)和營衛(wèi)的作用，而且其驅(qū)除邪風(fēng)的功效正是由于它具有調(diào)和營衛(wèi)的作用而產(chǎn)生的。
由于營衛(wèi)不和有衛(wèi)氣偏虛和營氣偏虛之異，二者的治法則有異：
（1） 衛(wèi)偏虛的治法：調(diào)和營衛(wèi)當(dāng)以助衛(wèi)助氣為重。
（2） 營偏虛的治法：調(diào)和營衛(wèi)當(dāng)以養(yǎng)營為主，且宜在患者每次發(fā)熱之前即進藥。
2．方藥：
桂枝湯（見“太陽主證表證二”．）
以桂枝湯治療營衛(wèi)不和時，應(yīng)注意以下幾個問題：第一．臨床上用桂枝湯時劑量宜小不宜大，即“小其劑”而“微和之”，病情特別的輕的，僅用生姜與紅棗二味即可；第二．若屬衛(wèi)偏虛者，其桂枝與芍藥的比例可按桂枝湯原方的比例，若衛(wèi)虛較重而自汗多者，可仿黃芪建中湯；第三．若屬營偏虛者，其白芍的用量宜大于桂枝，若屬營虛較重者，則宜仿當(dāng)歸建中湯且加重紅棗。
附（1）玉屏風(fēng)散及湯（《世醫(yī)得效方》）
防風(fēng)60g，黃芪180g，白術(shù)60g，研為細(xì)末，每服9-12g，黃酒調(diào)服。湯加生姜，大棗煎服。
若患衛(wèi)偏虛之營衛(wèi)不和證久久未愈者，漸由衛(wèi)虛發(fā)展為手太陰肺氣亦虛，癥現(xiàn)自汗而多，常易招致風(fēng)邪而流清涕、噴嚏頻作、甚至微咳，而平時脈虛寸沉、或右寸獨沉弱者，即宜用此方。
附（2）青蒿鱉甲湯（《溫病條辨》方）
青蒿6g，鱉甲15g，細(xì)生地12g，知母6g，丹皮9g。清水五杯，煮取三杯。日再服（宜發(fā)熱之前服）。
若營偏虛之營衛(wèi)不和者久久未愈，漸由營虛發(fā)展為少陰或厥陰陰血不足、兼有虛熱，癥現(xiàn)暮熱早涼、手足心煩熱、夜醒口干、常盜汗出、脈細(xì)數(shù)者，可用此方。
【預(yù)后轉(zhuǎn)歸】
營衛(wèi)素虛之時發(fā)熱自汗出者，投以桂枝湯調(diào)其營衛(wèi)，一般預(yù)后良好。若遷延失治，由偏衛(wèi)虛者，發(fā)展到氣虛不固而病轉(zhuǎn)入太陰，偏營虛者發(fā)展到陰虛血少而病轉(zhuǎn)入少陰厥陰，此時分別投以玉屏風(fēng)散、青蒿鱉甲湯，也能取得良好療效。
【整理補論】
未知何故，姚荷生教授生前所留下的文字中，以及講課的筆記中，整理者均未發(fā)現(xiàn)“營衛(wèi)不和證”與“太陽中風(fēng)表證”的鑒別內(nèi)容。姚老一直囑咐我們：治學(xué)要嚴(yán)謹(jǐn)，理論分析要嚴(yán)密，辨證要力求準(zhǔn)確，而且其畢生孜孜追求的重點之一就是證候鑒別，更何況“營衛(wèi)失和證”與“太陽中風(fēng)表證”的鑒別涉及“虛”與“實”——八綱辨證中的兩大綱——的鑒別呢？姚老在講授此證時開首就明確指出，太陽中風(fēng)表證雖有營衛(wèi)不和，但它是約為七實三虛的偏實證，而營衛(wèi)失和證則基本上是一種虛證，基本上無表寒表風(fēng)等實性之邪。為此，我們遵循姚老的教導(dǎo)，特補充“營衛(wèi)失和證”與“太陽中風(fēng)表證”的鑒別，供同道參考。
由于我們并未見過單純的而且經(jīng)久不愈的“營衛(wèi)失和證”，而只見過以下幾種營衛(wèi)不足的證候：（1）表證發(fā)汗太過的一時性的營衛(wèi)偏虛失和證；（2）兼有肺氣不足的衛(wèi)虛而致的營衛(wèi)失和證；（3）兼有陰虛血痹的營虛所致的營衛(wèi)失和證；另外，表有風(fēng)、寒、濕、熱等邪氣所致的營衛(wèi)失和確系臨床常見。我們僅據(jù)此，并結(jié)合姚老所講的有關(guān)內(nèi)容，提出以下鑒別“太陽中風(fēng)表證”（以下簡稱“前者”）與“營衛(wèi)失和證”（以下簡稱“后者”）的要點：
第一． 前者起病前一二日常有感受風(fēng)寒史，常為急性起??；后者近期內(nèi)無感受風(fēng)寒史，多為慢性（《傷寒論》）中的52條與53條所列舉病例均為慢性）。
第二． 前者有頭痛，甚至項強，后者無此二癥。
第三． 前者常有鼻鳴、干嘔，肢體疼痛可較明顯；后者無鼻鳴、干嘔，多無肢體疼痛。
第四． 前者常有明顯的惡風(fēng)寒與發(fā)熱同現(xiàn)，典型者汗出則熱勢低，汗收則熱勢高；后者屬衛(wèi)偏虛者則不發(fā)熱，且多為微惡風(fēng)寒，屬營偏虛者則發(fā)熱多不惡風(fēng)寒、且汗出熱不解。
姚荷生 原撰 整理：姚梅齡 伍炳彩
