郁癥一談
你好!
收到你的來(lái)信,十分高興。你提出的有關(guān)郁癥的幾個(gè)問(wèn)題,對(duì)我頗有啟發(fā)。這里談?wù)劤醪娇捶?供你參考。
郁癥的名稱和概念,以及歷代醫(yī)家對(duì)本病的論述,看似名目多,其實(shí),只要抓住一個(gè)“郁”字,就能執(zhí)簡(jiǎn)馭繁。例如《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》所論的木郁、火郁、土郁、金郁、水郁,是從五行結(jié)合五臟論郁;《景岳全書》的怒郁、思郁、憂郁、悲郁、驚郁、恐郁,則是從情志論郁;《丹溪心法》提出的氣郁、血郁、濕郁、熱郁、痰郁、食郁,又是從病因、病機(jī)論郁。凡此種種,無(wú)一不歸結(jié)到一個(gè)“郁”字?！坝簟闭?郁滯不通也。1964年版《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)講義》指出:“郁癥是情志怫郁、氣機(jī)郁滯所引起的疾病的總稱”。這定義,言簡(jiǎn)意賅。若認(rèn)真領(lǐng)會(huì),自能得其要領(lǐng)。
郁癥病因,主要由情志郁結(jié)所致。但憂思惱怒,本是人之常情,為什么有的人患郁癥,有的人又不患郁癥呢?這除了與其所受情緒刺激程度的輕重以及持續(xù)時(shí)間的久暫有關(guān)外,還與人的性格特征密切相關(guān)。據(jù)臨床所見,郁癥患者多有個(gè)性孤僻、沉默寡言、氣量狹窄、多愁善感等個(gè)性上的特征。因此診斷郁癥,了解和掌握患者的性格特征十分重要。來(lái)信中談到，你在臨床上曾遇到過(guò)平素性格剛強(qiáng)、果斷、豪放的人也有患郁癥的。不過(guò),這種情況畢竟不多見。
情志怫郁雖是導(dǎo)致郁癥的重要原因,但不是唯一原因。因病致郁在臨床上也不少見。如有一女青年,平素身心健康,后因患病毒性腦炎,雖經(jīng)治愈后,但功能恢復(fù)不好,以致長(zhǎng)期心情不舒、急躁易怒、睡眠欠佳、面容憔悴,成為典型的郁癥。因患脅痛、驚悸、失眠等內(nèi)科疾病而繼發(fā)引起郁癥的例子更是屢見不鮮的。此外,一些慢性疾病久治不愈,導(dǎo)致“心病”,也可形成郁癥。某些較難治的痼疾,醫(yī)者如能細(xì)察,也有郁癥之跡可循。
因此,人們常用“因郁而病，因病致郁”來(lái)概括郁癥的病因。《景岳全書》說(shuō);“五氣之郁,是因病而郁;情志之郁,是因郁而病?！比糁粡?qiáng)調(diào)因郁而病,而忽視因病致郁,顯然是不全面的。至于郁癥的病機(jī),總的來(lái)說(shuō)不外情志抑郁、氣機(jī)郁滯、氣血失調(diào),臟腑功能紊亂。其病變過(guò)程,多先由氣滯,繼至血瘀、濕停、痰阻、食滯、火郁,進(jìn)一步發(fā)展可損傷脾胃功能,耗傷肝腎陰血,導(dǎo)致虛損。所以《內(nèi)證治裁》指出：七情內(nèi)起之郁,始而傷氣,繼必及血,終乃成勞。
臨床如何掌握本病的辨證施治要點(diǎn)呢?我的體會(huì)是:病變?cè)跉舛∥辉诟?疏肝理氣乃為治療大法,《臨證指南》中所輯郁癥醫(yī)案凡38例,其中大都為“悒郁動(dòng)肝'、“氣郁不舒、木不條達(dá)”所致,郁癥所表現(xiàn)出的一系列主癥,如情志怫郁、脅肋疼痛、煩躁易怒、頭暈脈弦等,多屬肝經(jīng)癥狀。至于病變?cè)跉?丹溪有精辟的論述,他說(shuō):“氣血沖和,萬(wàn)病不生,一有怫郁,諸病生焉?！北M管郁癥病機(jī)復(fù)雜,然其關(guān)鍵的病機(jī)乃是氣機(jī)郁滯逆亂,故只要抓住氣郁這一病變實(shí)質(zhì),就能綱舉目張,分析辨證就比較容易了,故疏肝理氣之法,正是針對(duì)病位在肝、病變?cè)跉舛O(shè)?！端貑?wèn)·六元正紀(jì)大論》指出“木郁達(dá)之”就是說(shuō)肝郁當(dāng)用疏理?xiàng)l達(dá)的治法。費(fèi)伯雄說(shuō)得更為具體,他指出治療的指施在于“氣血疏通”。
法既立,我認(rèn)為方可選四逆散化裁,本方藥味雖少而構(gòu)思精妙?！笆韪螝?、止疼痛、散郁熱”,可謂“調(diào)和肝脾、肝胃之要方”,用于肝氣郁滯,肝脾失調(diào)所致的胃脘痛、腹痛、疝氣、肝炎、肝硬化、胸痛、脅痛等多種疾病,均有很好的療效。由于本方長(zhǎng)于調(diào)理氣機(jī)郁滯,深合郁癥病位在肝,病變?cè)跉獾牟±硖攸c(diǎn),故以本方為基礎(chǔ),隨證加減,可統(tǒng)治氣郁諸證。氣郁甚者,加川芎、香附;脾虛者,加白術(shù)、茯苓;犯胃者,加厚樸、陳皮;橫串經(jīng)絡(luò)者,加橘絡(luò)、絲瓜絡(luò)。至于夾痰夾瘀夾食化火者,則半夏、川芎、神曲、梔子均可酌情選用。
逍遙散治郁癥,療效也很好。我認(rèn)為,逍遙散實(shí)為四逆散演化而成,故善用四逆散加減成,逍遙散之法自在其中,且更顯得輕靈圓活。
丹溪對(duì)郁癥深有研究,倡導(dǎo)氣、血、濕、熱、痰、食六郁之說(shuō)。所創(chuàng)越鞠丸,以香附理氣為主,輔以川芎調(diào)血、蒼術(shù)去濕、神曲消食、山梔泄火,一方而六郁通治。前人驗(yàn)案甚多,現(xiàn)代報(bào)道肯定本方療效的亦不少。例如《醫(yī)方新解》指出本方“主治氣、血、痰、濕、食、火等郁滯引起的精神抑郁、煩躁失眠、胸腹脹痛、食欲不振以及痛經(jīng)等癥。”并認(rèn)為用本方酌情加減,治療神經(jīng)衰弱、胃腸神經(jīng)官能癥、乳腺病、更年期綜合征,以及小兒消食不良,療效甚佳。可見,越鞠丸治郁之功,不可忽視。
在熟悉上述治法的基礎(chǔ)上,臨床還應(yīng)注意,肝郁日久、或?qū)矣檬韪卫須庵畡?往往化火傷陰,使病情由實(shí)轉(zhuǎn)虛,形成虛實(shí)夾雜的病機(jī),出現(xiàn)胸脅灼痛、煩躁易怒、手足心熱、心悸失眠、頭暈?zāi)垦！⒖谠锷嗉t、脈弦細(xì)數(shù)等見癥,此時(shí)又當(dāng)顧護(hù)陰血,不可一味疏泄。對(duì)于這種虛實(shí)夾雜的病情,要本著養(yǎng)陰不礙氣化、理氣不傷陰血的原則,精心選方用藥。偏氣郁者,可用四逆散加麥冬、女貞子;偏陰虛者,可用一貫煎加味；二者并重者,可用四逆散與滋水清肝飲合方化裁,凡陰虛氣郁兼見之證,在單味理氣藥的選擇上,川楝、郁金、佛手,白蒺藜、麥芽尤為適宜,因其既善理氣解郁又無(wú)傷陰耗血之弊。當(dāng)然,如純屬陰血耗傷、神躁不寧者,又當(dāng)以滋養(yǎng)為主,《金匱要略》百合地黃湯、甘麥大棗湯用之得當(dāng),可收滿意療效。曾遇一青年男子,因擇偶幾反幾復(fù),致現(xiàn)神思顛倒、飲食無(wú)味、睡眠欠佳、面容憔悴、言行急躁、坐立不安,脈數(shù)急之象,先用疏肝解郁之劑無(wú)效,改用甘麥大棗湯而愈。
郁癥治療,除藥治外,精神療法不可忽視?！鹅`樞·師傳篇》強(qiáng)調(diào)要“告之以其敗,語(yǔ)之以其善,導(dǎo)之以其所便，開之以其所苦?！比A岫云指出“郁癥全在患者能移情易性?！彼自啤翱椿ń鈵?聽曲消愁”均形象地說(shuō)明了“心病還須心藥醫(yī)”的道理。藥物治療和精神療法,是治療郁癥不可偏廢的兩個(gè)方面,具體運(yùn)用時(shí),要謹(jǐn)守病機(jī),有所側(cè)重,或以藥療,或以心治,或兩法兼施,否則,“藥逍遙,人不逍遙,其樂何有?
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黔江第二區(qū)醫(yī)院 張廷滸
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