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古人談疾病分類(lèi)常外感、內(nèi)傷并稱(chēng)，傷寒、雜病并列。傷寒又是外感熱病的總稱(chēng)，因而從大的門(mén)類(lèi)上，疾病可以分為外感、內(nèi)傷、雜病三類(lèi)。傳統(tǒng)上，外感、內(nèi)傷、雜病是病因?qū)W概念，而不是具體的疾病名稱(chēng)。而在經(jīng)典著作中，三者超越了病因的范疇，分別代表不同的疾病狀態(tài)：急劇變化、波及全身、表現(xiàn)劇烈的歸屬于外感；表現(xiàn)相對(duì)和緩、波及全身、相對(duì)穩(wěn)定的歸屬于內(nèi)傷；表現(xiàn)劇烈、限于局部、相對(duì)穩(wěn)定的歸屬于雜病。

1.外感

外感是一種急性發(fā)作的狀態(tài)，有非常劇烈的癥狀表現(xiàn)，病變涉及到全身，常伴有發(fā)熱、惡寒等表現(xiàn)。外感常處于快速的變化過(guò)程之中，傾向于在較短的時(shí)間內(nèi)產(chǎn)生相對(duì)明確的結(jié)果。針對(duì)這種快速變化的過(guò)程，要求用明確的干預(yù)手段，迅速遏制病情，正如外感病的經(jīng)典著作《傷寒論》所講：要達(dá)到“若一服利，止后服”、“不必盡劑”的效果。臨床上，發(fā)熱發(fā)疹性皮膚病如麻疹、水痘、猩紅熱、帶狀皰疹，藥疹、蕁麻疹等許多疾病的急性期，系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、天皰瘡等自身免疫病的活動(dòng)期都屬于外感范疇。這些病皮損表現(xiàn)突出，但皮損只是正邪斗爭(zhēng)的外在表現(xiàn)，根據(jù)疾病的傳變特點(diǎn)，他們又常被分為傷寒、新感溫病、伏氣溫病、濕溫病等不同類(lèi)型，每型均有獨(dú)特的治療體系?！秱摗贰ⅰ稖匾哒摗?、《溫?zé)嵴摗贰ⅰ稘駸岵∑?、《溫病條辨》、《重訂廣溫?zé)嵴摗返葹槲覀兞粝铝素S富的外感辨治模型。

2.內(nèi)傷

內(nèi)傷是長(zhǎng)期的內(nèi)外因素的不良影響，導(dǎo)致的繼發(fā)的臟腑、氣血、陰陽(yáng)失衡的問(wèn)題。從疾病狀態(tài)來(lái)說(shuō)，內(nèi)傷表現(xiàn)為持續(xù)、慢性的過(guò)程，在漫長(zhǎng)的病程中癥狀常常游走、變化、表現(xiàn)多樣、涉及全身各臟腑，遷延而不劇烈。其成因是臟腑功能衰退，氣血陰陽(yáng)不足，導(dǎo)致人體自我調(diào)控能力不足，邪氣雖微，卻無(wú)力處理，無(wú)法達(dá)到陰平陽(yáng)秘的健康狀態(tài)。因而會(huì)經(jīng)常出現(xiàn)類(lèi)似外感的癥狀、或者諸臟腑交替出現(xiàn)不同程度的問(wèn)題。色素性皮膚病、多種皮膚病的遷延期、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等自身免疫病的穩(wěn)定期都屬于內(nèi)傷范疇。內(nèi)傷的治療首重扶正?！督饏T要略》中即有薯蕷丸、炙甘草湯、大黃蟄蟲(chóng)丸、腎氣丸等內(nèi)傷治療方案，張?jiān)亍夺t(yī)學(xué)啟源》開(kāi)內(nèi)傷辨治之先河，李東垣《內(nèi)外傷辨惑論》立從脾胃論治內(nèi)傷之先河、朱丹溪《格致余論》、張介賓《景岳全書(shū)》、陳士鐸《石室秘錄》等歷代名著更為我們留下了多角度辨治內(nèi)傷的豐富經(jīng)驗(yàn)。

3.雜病

雜病是一個(gè)相對(duì)慢性的疾病狀態(tài)，病情相對(duì)穩(wěn)定，一般局限于某一部位、經(jīng)絡(luò)、或臟腑，而不涉及全身，但往往痛苦明顯，癥狀劇烈而不傳變。張仲景作《傷寒雜病論》，《傷寒論》論外感；《金匱要略》論雜病。李東垣作《內(nèi)外傷辨惑論》，以補(bǔ)中益氣湯、枳術(shù)丸為核心，前者論內(nèi)傷，后者論雜病。雜病實(shí)際是外感或者內(nèi)傷疾病的后果。因?yàn)槎虝r(shí)間內(nèi)劇烈的正邪斗爭(zhēng)，或者長(zhǎng)時(shí)間陰陽(yáng)失衡的累積，導(dǎo)致人體的氣、血、津、液出現(xiàn)了異常的停滯、積聚，進(jìn)而出現(xiàn)相關(guān)癥狀表現(xiàn)，這種狀態(tài)稱(chēng)為雜病。雜病相對(duì)穩(wěn)定，是一個(gè)慢性過(guò)程，與內(nèi)傷相比，雜病的部位比較局限，而表現(xiàn)更加嚴(yán)重。與外感相比，二者癥狀都非常劇烈、非常痛苦，但外感是一個(gè)快速變化的過(guò)程，雜病是一個(gè)持續(xù)穩(wěn)定的過(guò)程。經(jīng)典的疥癬類(lèi)皮膚病，如神經(jīng)性皮炎、慢性濕疹、斑塊狀銀屑病、結(jié)節(jié)性癢疹、皮膚淀粉樣變均屬于雜病，病位局限于外在五體：皮毛、脈、肉、筋、骨。雜病的治療首重祛邪，以祛除氣血津液異常積聚導(dǎo)致的痰飲水濕瘀為目的。繼發(fā)于外感的雜病治法記錄在《傷寒論》、《金匱要略》、《溫病條辨》、《感癥寶筏》等外感著作中；繼發(fā)于內(nèi)傷的雜病治法記錄在《脾胃論》、《內(nèi)外傷辨惑論》、《丹溪心法》、《景岳全書(shū)》等內(nèi)傷著作中。《趙炳南臨床經(jīng)驗(yàn)集》、《簡(jiǎn)明中醫(yī)皮膚病學(xué)》則記載了完備的針對(duì)皮損的皮膚雜病氣血津液辨治體系，是中醫(yī)皮膚學(xué)科的奠基之作。

1.處于外感狀態(tài)的銀屑病

尋常型銀屑病的進(jìn)行期，尋常性銀屑病病情急劇加重，快速發(fā)展為紅皮病或泛發(fā)型膿皰型銀屑病的過(guò)程，以及關(guān)節(jié)病型銀屑病的活動(dòng)過(guò)程都屬于外感狀態(tài)。疾病處于劇烈的加劇過(guò)程中：舊皮損面積迅速擴(kuò)大、新皮損不斷產(chǎn)生、紅斑水腫、皮損邊緣迅速擴(kuò)展；原來(lái)局限于皮膚這一器官的疾患誘發(fā)了全身性的癥狀反應(yīng)：出現(xiàn)高熱、惡寒、淋巴結(jié)腫大、肢體腫脹、大面積糜爛滲出等表現(xiàn)。由于皮損面積廣泛，皮膚屏障功能受損，經(jīng)常會(huì)繼發(fā)細(xì)菌感染，進(jìn)而形成膿毒血癥、敗血癥，引起嚴(yán)重的水電解質(zhì)失衡，威脅患者生命。這個(gè)過(guò)程具有外感的全部特點(diǎn)：變化劇烈，發(fā)展迅速，在短時(shí)間內(nèi)有較大的變化，甚至可能危及生命。在這種狀態(tài)下，從臟腑角度考慮氣血津液的盛衰關(guān)系不切急用，必須迅速切斷病勢(shì)，避免不良轉(zhuǎn)歸。

對(duì)于紅皮病型銀屑病、泛發(fā)型膿皰型銀屑病的進(jìn)展期，疾病初發(fā)即進(jìn)入最嚴(yán)重的階段，未經(jīng)歷衛(wèi)氣階段直接出現(xiàn)血分證，需要從外感伏氣溫病體系去辨治，遵循溫病九傳的規(guī)律有預(yù)見(jiàn)性的指導(dǎo)治療，余師愚清瘟敗毒飲、葉氏神犀丹、趙炳南解毒涼血湯、解毒清營(yíng)湯均是正確選擇。

對(duì)于尋常型銀屑病進(jìn)行期，初期常有傷寒太陽(yáng)表證或溫病衛(wèi)分證，疾病按照六經(jīng)順序或衛(wèi)氣營(yíng)血順序逐次傳變，伴隨皮損的加重。常提前或同步出現(xiàn)惡寒、發(fā)熱、身痛、口干、咽喉疼痛、乳蛾腫大等癥狀，但早期不會(huì)出現(xiàn)神志昏譫、走黃內(nèi)陷、熱入心包等表現(xiàn)；這屬于傷寒或新感溫病，可以選擇六經(jīng)體系、衛(wèi)氣營(yíng)血體系辨治：麻黃湯、桂枝湯、小青龍湯、大青龍湯、祛風(fēng)敗毒湯、銀翹散、白虎湯，竹葉石膏湯、消風(fēng)散、防風(fēng)通圣散，均可適證應(yīng)用。

如果在加重過(guò)程中，皮損潮紅、腫脹、糜爛、滲出、結(jié)痂、滲出傾向明顯，血象升高，則屬于濕熱染毒，適用濕溫病治療體系，經(jīng)典方劑萆薢滲濕湯、三仁湯、甘露消毒丹、蒿芩清膽湯，趙炳南先生清熱除濕湯、除濕解毒湯等方劑堪當(dāng)重任。

外感狀態(tài)的銀屑病治療原則是截?cái)嗖?shì)，要時(shí)時(shí)顧護(hù)正氣，防止邪去正虛。尤其對(duì)屬于伏氣溫病的狀況，虛實(shí)轉(zhuǎn)換常在瞬間，剛剛在考慮如何清熱涼血，轉(zhuǎn)瞬可能就要回陽(yáng)固脫。故臨床關(guān)注點(diǎn)在于正邪進(jìn)退，保胃氣存津液，力求截?cái)嗖∏椋まD(zhuǎn)病勢(shì)，爭(zhēng)取在較短的時(shí)間內(nèi)，使劇烈的正邪斗爭(zhēng)被遏制，阻止疾病進(jìn)一步惡化。

2.處于內(nèi)傷狀態(tài)的銀屑病

銀屑病也有相對(duì)較輕微的狀態(tài)：皮損散在，面積較小，浸潤(rùn)較輕、疹色較淡、鱗屑較少、偶爾瘙癢；皮損常較長(zhǎng)時(shí)間沒(méi)有大的變化，或者此處消退兩三個(gè)，彼處新出兩三個(gè)；病情雖輕，但纏綿不愈，這屬于內(nèi)傷狀態(tài)。許多患者是從外感、雜病狀態(tài)，經(jīng)過(guò)治療或者自然演化而來(lái)；也有起病即屬內(nèi)傷者。患者皮損起而不能多，消而不能絕，乃正邪兩虛，自身調(diào)節(jié)能力降低，陰陽(yáng)不能自和所致。出現(xiàn)皮損常常是臟腑功能異常欲取道于表自解，或陰陽(yáng)兩虛，陽(yáng)氣浮越于外的表現(xiàn)。發(fā)疹而不能大發(fā)，也是正氣不足，有心自救卻無(wú)力托毒外出的結(jié)果。內(nèi)傷狀態(tài)的銀屑病治療原則是扶正，立法亟需調(diào)補(bǔ)正氣，正氣復(fù)則邪氣退。正氣不足有氣虛、血虛、陰虛、陽(yáng)虛之分，又有臟腑的不同，臨證需仔細(xì)斟酌。若沒(méi)有明顯皮膚外表現(xiàn)，此屬氣血不足于五體，可以選用托里透膿湯、托里排膿湯、陽(yáng)和湯等外科經(jīng)典名方，也可以選用趙炳南先生健脾潤(rùn)膚湯、軟皮丸、回陽(yáng)軟堅(jiān)湯、溫經(jīng)通絡(luò)湯等經(jīng)驗(yàn)方劑。在有明確的臟腑功能異常時(shí)，則舍皮損而辨臟腑，依據(jù)臟腑功能狀態(tài)而取不同的治療策略。從臟腑氣血陰陽(yáng)角度考慮，四君子湯、四物湯是補(bǔ)益的基礎(chǔ)。香砂六君子湯、胃愛(ài)丸、歸脾湯、腎氣丸、薯蕷丸、左歸丸、右歸丸等溫補(bǔ)和二至丸、滋補(bǔ)肝腎丸、知柏地黃丸等清補(bǔ)之品常聯(lián)合應(yīng)用。從調(diào)整臟腑關(guān)系角度看，肝脾關(guān)系、脾腎關(guān)系、心腎關(guān)系、肺腎關(guān)系是優(yōu)先考慮的方面。逍遙散、清暑益氣湯、滋水清肝飲、金水六君煎、黃連阿膠湯、附子理中湯是典型代表。

3.處于雜病狀態(tài)的銀屑病

臨床所見(jiàn)銀屑病更多處于靜止而頑固的雜病狀態(tài)，在有限的范圍內(nèi)呈現(xiàn)不同程度的進(jìn)退變化。皮損常呈現(xiàn)斑塊狀、地圖狀；鱗屑常呈現(xiàn)云母狀、蠣殼狀、礪石狀；顏色呈暗紅、紫黑、皮色、或伴發(fā)色素沉著，并且會(huì)有陣發(fā)的劇烈瘙癢。這些都是外在五體氣、血、津、液不同程度停滯、積聚，形成痰飲水濕瘀的表現(xiàn)。他們互相交織，密不可分。例如血熱與血瘀常同時(shí)并存：皮損色澤深紅但肥厚增生；薄膜現(xiàn)象、點(diǎn)狀出血持續(xù)存在卻不再進(jìn)一步擴(kuò)大。血瘀與濕阻也常并存：皮損肥厚但不紫暗；皮損紫暗但搔抓之后會(huì)有滲出；外用藥物之后斑塊變平鱗屑消失但其下暗紅充血的斑片久久不能消退。而陣發(fā)劇烈的瘙癢，肥厚的斑塊周?chē)霈F(xiàn)的膿皰，刺激之后皮損周?chē)霈F(xiàn)的水腫紅斑無(wú)不提示風(fēng)、火、熱、毒的存在。

在雜病狀態(tài)，正邪斗爭(zhēng)呈現(xiàn)膠著狀態(tài)，邪氣不能進(jìn)一步深入故疾病沒(méi)有繼續(xù)加重的趨勢(shì)，正氣不足以祛邪故不會(huì)在可預(yù)見(jiàn)的時(shí)間內(nèi)減輕。此時(shí)不再發(fā)生更多的新皮損，舊皮損面積也不再繼續(xù)擴(kuò)大；沒(méi)有劇烈的全身癥狀，但是皮損常常很重：肥厚浸潤(rùn)，大量脫屑伴有劇烈的皮膚瘙癢。從正氣角度看這是繼發(fā)于外感或內(nèi)傷的氣血津液的異常停聚；從邪氣角度看，這是痰、飲、水、濕、瘀血在局部的積聚。

雜病狀態(tài)的銀屑病治療原則是祛邪，雜病狀態(tài)的銀屑病非常適合按照趙炳南先生基于皮損的氣血津液辨治體系進(jìn)行認(rèn)識(shí)和處理：氣的積聚表現(xiàn)為風(fēng)、火、熱、毒，證見(jiàn)劇烈瘙癢、皮損鮮紅、高突、灼熱、抓后出血明顯，可以選擇犀角地黃湯、黃連解毒湯、白虎湯、紫雪丹等經(jīng)典方劑或趙老的解毒清熱湯、消癰湯、解毒涼血湯、清熱除濕湯等經(jīng)驗(yàn)方。津液的積聚被表現(xiàn)為痰飲水濕，參苓白術(shù)丸、二陳湯、啟脾丸、越鞠丸、八正散、二妙散、瘡科流氣飲等經(jīng)典名方和趙老健脾除濕湯、除濕胃苓湯、清熱除濕湯、除濕丸均是有效方劑。血的積聚表現(xiàn)為血瘀、血熱，溫經(jīng)湯、桂枝茯苓丸、血府逐瘀湯、少腹逐瘀湯等經(jīng)典和趙老的涼血五花湯、涼血五根湯、涼血活血湯、活血散瘀湯、活血逐瘀湯均是對(duì)證良方。

從中醫(yī)角度看，銀屑病的狀態(tài)是有限的，而銀屑病可能出現(xiàn)的證型是無(wú)限的。幾十年來(lái)，銀屑病辨證分型從最初的三型，逐漸擴(kuò)展、不斷增加，直至目前報(bào)道的幾十型，使醫(yī)者在臨證中擁有越來(lái)越多的參考。但也造成不同程度的困惑。

1.分型辨治的困惑及其成因

1.1證型眾多，臨床無(wú)法操作

作者2006年綜述時(shí)報(bào)道的北京地區(qū)尋常型銀屑病的證型即達(dá)19個(gè)，已經(jīng)很難操作，其后10年新的證型不斷涌現(xiàn)，證型眾多卻一直沒(méi)有公認(rèn)的分類(lèi)綱領(lǐng)。諸家或從臟腑、或從六淫、或從經(jīng)絡(luò)，或獨(dú)重血瘀，或獨(dú)重毒邪，莫衷一是。臨床醫(yī)生已經(jīng)無(wú)法在真實(shí)的實(shí)踐中，有限的時(shí)間內(nèi)，完成對(duì)如此眾多的證型的比對(duì)，進(jìn)而從中選出最恰當(dāng)?shù)姆桨浮４罅孔C型報(bào)道分類(lèi)綱領(lǐng)的缺失造成數(shù)據(jù)的無(wú)效堆積，分型論治經(jīng)驗(yàn)失去參考意義，陷于無(wú)法操作的境地。

1.2 視角不同，形成無(wú)效討論

眾多醫(yī)家在具體的時(shí)空背景下，從個(gè)人臨床實(shí)踐出發(fā)，真實(shí)記錄自己經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)個(gè)人常見(jiàn)證型，形成文獻(xiàn)并分享。在交流過(guò)程中，大家關(guān)注到證型的不同，卻未能關(guān)注到相似證型有規(guī)律的出現(xiàn)于相同的疾病狀態(tài)；未能關(guān)注不同的證型來(lái)自具有很大差異的環(huán)境、群體和疾病狀態(tài)。在忽視以上問(wèn)題的基礎(chǔ)上，將個(gè)人經(jīng)驗(yàn)的適用范圍擴(kuò)大，并根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)去評(píng)判別人的經(jīng)驗(yàn)，往往造成無(wú)效的討論。

1.3不同見(jiàn)解的成因 

從客觀上看：由于沒(méi)有對(duì)證型進(jìn)行分類(lèi)，理出證型間的內(nèi)在聯(lián)系，形成有清晰線(xiàn)索的證型庫(kù)，導(dǎo)致各家經(jīng)驗(yàn)如散落的珍珠，真實(shí)卻無(wú)法應(yīng)用，不能在臨床重復(fù)，影響了傳播和使用。由于未對(duì)不同證型存在的時(shí)相性進(jìn)行準(zhǔn)確標(biāo)示，學(xué)者使用單一標(biāo)準(zhǔn)對(duì)處于外感、雜病、內(nèi)傷不同狀態(tài)下的不同證型進(jìn)行評(píng)判，出現(xiàn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的適用性錯(cuò)誤，導(dǎo)致大家互不理解，各言其是。

從主觀上看：是討論者沒(méi)有站在疾病狀態(tài)的角度審視不同經(jīng)驗(yàn)產(chǎn)生的原因，反而將個(gè)人經(jīng)驗(yàn)的適用范圍擴(kuò)大到經(jīng)驗(yàn)產(chǎn)生的時(shí)空范圍之外；沒(méi)有用經(jīng)典對(duì)疾病狀態(tài)的認(rèn)識(shí)作為標(biāo)準(zhǔn)去判斷，而以個(gè)人經(jīng)驗(yàn)作標(biāo)準(zhǔn)去審視他人。

2.用外感內(nèi)傷雜病框架分類(lèi)辨治銀屑病的意義

面對(duì)如此狀況，必須建立清晰的臨床辨治路徑，將前人總結(jié)的眾多分型辨治經(jīng)驗(yàn)歸納于清晰的框架之內(nèi)，將證型放置于連續(xù)的疾病發(fā)生發(fā)展?fàn)顟B(tài)之中，才能形成有效的辨治路徑，達(dá)成經(jīng)驗(yàn)的合理使用。正如《金匱要略》所言：“千般疢難，不越三條”，外感、內(nèi)傷、雜病構(gòu)成了中醫(yī)最簡(jiǎn)約的疾病狀態(tài)分類(lèi)。當(dāng)我們面對(duì)具體的銀屑病患者，迷惑于紛繁復(fù)雜的細(xì)節(jié)、掌握眾多分型辨治經(jīng)驗(yàn)卻無(wú)所適從時(shí)，跳出來(lái)，從整體的框架確定其外感、內(nèi)傷、雜病的狀態(tài)歸屬，往往能夠快速獲得診療思路。無(wú)論何時(shí)、何地、何人，發(fā)生銀屑病都會(huì)處于外感、內(nèi)傷、雜病三種疾病狀態(tài)之一，所有已經(jīng)或尚未被提出的銀屑病的證型都可以歸入三種狀態(tài)之內(nèi)。在這一體系框架下，風(fēng)寒證、風(fēng)熱證、風(fēng)濕證、濕熱證、熱毒證、胃腸實(shí)熱證、氣滯血瘀證、血虛風(fēng)燥證、肺脾氣虛證、肝腎陰虛證、沖任不調(diào)證、脾腎陽(yáng)虛證等不再混為一談，而是被分別清晰的歸入三大狀態(tài)之一種。而與不同疾病狀態(tài)相對(duì)應(yīng)的則是古人成熟的治療體系。外感有傷寒六經(jīng)體系、新感溫病衛(wèi)氣營(yíng)血體系、伏氣溫病溫?zé)峋艂黧w系、濕溫病三焦辨證體系等；內(nèi)傷病有陰陽(yáng)辨證體系、及從五臟立論結(jié)合氣血津液的不同辨證體系；雜病則有《金匱要略》所開(kāi)辟的以氣血津液異常狀態(tài)與臟腑功能異常相結(jié)合的辨證體系、趙炳南先生開(kāi)創(chuàng)的基于皮損的氣血津液辨治體系。所有的不同視角下提出的證型均能獲得精準(zhǔn)的定位，并與相應(yīng)的疾病狀態(tài)及治療體系建立準(zhǔn)確的對(duì)應(yīng)關(guān)系。

用這三種狀態(tài)為框架對(duì)已經(jīng)報(bào)道的銀屑病諸多證型進(jìn)行歸類(lèi)，能夠更清晰的凸顯各個(gè)證型的適用范圍及他在疾病發(fā)生發(fā)展的立體網(wǎng)絡(luò)中的位置，使臨床醫(yī)生在工作中有清晰的思路可循。

先辨外感、內(nèi)傷、雜??；再辨外感傳變類(lèi)型、雜病邪氣類(lèi)型、內(nèi)傷臟腑所在；最后達(dá)到具體的證型。這樣的三步走的分類(lèi)辨治路徑能使眾多分型經(jīng)驗(yàn)擺脫無(wú)用的信息冗余狀態(tài)，使現(xiàn)有的經(jīng)驗(yàn)被充分使用。同樣，借助外感、內(nèi)傷、雜病的框架認(rèn)識(shí)，學(xué)者們可以對(duì)自己的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行清晰的歸類(lèi)，了解自己與他人經(jīng)驗(yàn)差異的原因，進(jìn)而減少無(wú)效討論；發(fā)現(xiàn)自己的不足，進(jìn)而不斷提高臨床水平。