惡性心律失常指在短時(shí)間內(nèi)引起血流動(dòng)力學(xué)障礙，導(dǎo)致患者暈厥甚至猝死的心律失常，根據(jù)心律失常的嚴(yán)重程度及性質(zhì)分類的一類嚴(yán)重心律失常。因此，早期識(shí)別和及時(shí)處理具有十分重要的臨床意義。
當(dāng)臨床醫(yī)生面對(duì)這類患者，應(yīng)如何識(shí)別與處理呢？
陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速
突然發(fā)作并突然終止，發(fā)作時(shí)患者心率較快，主要表現(xiàn)為心悸、胸悶、乏力、頭暈，少數(shù)患者有胸痛。
心電圖特點(diǎn)：心律規(guī)則，頻率多在150~240次/分；QRS波呈室上性，亦可正常，如合并束支傳導(dǎo)阻滯、預(yù)激綜合征及心室內(nèi)傳導(dǎo)差異可寬大畸形；ST-T可有繼發(fā)性改變；無(wú)P波或逆P波。
處理：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者，先給予刺激迷走神經(jīng)，如無(wú)效靜脈給予抗心律失常藥物，首選維拉帕米、普羅帕酮和三磷酸腺苷。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，但意識(shí)尚清楚者，給予靜脈誘導(dǎo)后直流電復(fù)律。
血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，出現(xiàn)意識(shí)不清，血壓不穩(wěn)定者，或上述方法無(wú)效時(shí)，立即給予直流電復(fù)律終止室上速，但洋地黃中毒或低血鉀者禁用。
陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速
突然開(kāi)始并突然終止，發(fā)作時(shí)心排血量減少，癥狀取決于心室率及持續(xù)時(shí)間。小于30秒者癥狀不明顯，30秒以上者有心排血不足表現(xiàn)如氣急、少尿、低血壓和心絞痛等。
心電圖特點(diǎn)：連續(xù)出現(xiàn)3個(gè)或以上的室性早搏，寬大畸形的QRS波群（時(shí)間≥0.12秒），頻率在140~200次/分，節(jié)律均齊或稍不均齊；P波為逆行性，常埋藏于QRS波群內(nèi)或位于其終末部，與QRS保持固定關(guān)系；起始突然，以期前收縮開(kāi)始，以代償間歇結(jié)束。
處理：血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者，可選用利多卡因、胺碘酮、普羅帕酮抗心律失常。藥物治療無(wú)效者，特別是伴有明顯血液動(dòng)力學(xué)障礙的情況下，可用100~200J同步直流電復(fù)律。反復(fù)發(fā)生的頑固性室速可在電生理標(biāo)測(cè)下行射頻消融治療。
藥物難以控制，射頻消融不成功者，可考慮外科手術(shù)治療或植入心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）。
心室撲動(dòng)與心室顫動(dòng)
是急診急救中最危重的心律失常，如處理不及時(shí)或處理不當(dāng)可使患者在短時(shí)間內(nèi)死亡，故又稱為臨終心律。發(fā)生室撲與室顫時(shí)，心臟失去排血功能，患者有暈厥及阿斯綜合征表現(xiàn)。
心電圖特點(diǎn)：
心室撲動(dòng)：連續(xù)規(guī)則、寬大畸形的QRS-T波，時(shí)限長(zhǎng)（＞0.12秒），呈向上向下的波幅似正弦樣曲線與T波無(wú)法分開(kāi)，QRS波之間無(wú)等電線；頻率多在180~250次/分，P波消失；為暫時(shí)性，大多數(shù)轉(zhuǎn)為室顫。
心室顫動(dòng)：QRS-T波群完全消失，代之以形態(tài)不同、大小各異、極不均齊的顫動(dòng)波，頻率在250~500次/分。根據(jù)室顫波振幅可分為粗顫型（≥0.5mV）和細(xì)顫型（＜0.2mV）。室顫與室撲的識(shí)別在于前者波形及節(jié)律完全不規(guī)則且電壓較小。
上：心室撲動(dòng)；中：心室撲動(dòng)-心室顫動(dòng)；下：心室顫動(dòng)
處理：
直流電復(fù)律和除顫是首選措施，應(yīng)爭(zhēng)取在短時(shí)間內(nèi)給予非同步直流電除顫，一般用200~360J。若無(wú)效可靜脈注射腎上腺素、胺碘酮或利多卡因，再行電擊可提高成功率。
在沒(méi)有除顫設(shè)備的情況下，如發(fā)生在目擊下或1分鐘之內(nèi)，應(yīng)立即單手叩擊心前區(qū)，并實(shí)施胸外心臟按壓。同時(shí)也可使用藥物除顫，但效果不及電轉(zhuǎn)復(fù)快捷和確切，用藥同室速。
預(yù)激綜合征合并房顫
預(yù)激綜合征是指患者除正常的房室傳導(dǎo)途徑外還存在附加的房室旁路，本身不引起癥狀。但由于房室之間存在附加通道，?？砂l(fā)生嚴(yán)重心律失常，頻率過(guò)快的心動(dòng)過(guò)速尤其是持續(xù)發(fā)作的房顫。合并房顫會(huì)影響射血功能，極易誘發(fā)室速、室顫。
心電圖特點(diǎn)：P波消失，代之以小f波；RR間期絕對(duì)不等，心室率快而未經(jīng)治療者，心室率大多＞180次/分；QRS波為融合波，極性不變，形態(tài)基本一致。
處理：血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者，可使用胺碘酮或普羅帕酮嘗試藥物復(fù)律，但效果一般不理想，無(wú)效時(shí)應(yīng)盡早電復(fù)律。
血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定且短時(shí)間內(nèi)不能自行終止者，應(yīng)首選同步電復(fù)律。起始電量100~200J。復(fù)律后建議患者接受射頻消融治療。
病態(tài)竇房結(jié)綜合征
病態(tài)竇房結(jié)綜合征是由竇房結(jié)或其他組織病變，導(dǎo)致竇房結(jié)沖動(dòng)形成障礙或沖動(dòng)向心房傳導(dǎo)障礙所致的多種心律失常綜合征。臨床表現(xiàn)輕重不一，可呈間歇發(fā)作，多以腦供血不足引起的癥狀為主，如乏力、頭昏、先兆暈厥等。
心電圖特點(diǎn)：持續(xù)而顯著的竇性心動(dòng)過(guò)緩（＜50次/分）；竇性停搏與竇房阻滯并存；竇房阻滯與房室阻滯并存。
處理：
應(yīng)盡早實(shí)施起搏治療，其次應(yīng)用藥物提升心率。嚴(yán)重竇緩、竇性停搏者可
靜推阿托品提高心率。
多巴胺、腎上腺素、異丙腎上腺素可用于阿托品無(wú)效或不使用者，也可用于起搏治療前的過(guò)渡。多巴胺可單獨(dú)使用，也可與腎上腺素合用。
對(duì)于經(jīng)藥物治療無(wú)效者應(yīng)考慮植入永久性起搏器治療。完全性房室傳導(dǎo)阻滯即Ⅲ
度房室傳導(dǎo)阻滯，指所有由竇房結(jié)產(chǎn)生的激動(dòng)均不能通過(guò)竇房交界區(qū)傳至心房。
心電圖特點(diǎn)：P波與QRS波無(wú)固定關(guān)系，P-R間期不固定，心房率快于心室率；心房節(jié)律可以為竇性心律、房速、房撲或房顫；心室節(jié)律可以為房室交界性逸搏心律（QRS波正常），心室率40~60次/分或室性逸搏心律（QRS寬大畸形），心室率20~40次/分。
處理：與病態(tài)竇房結(jié)綜合征一樣，應(yīng)盡早起搏治療，其次應(yīng)用多巴胺、腎上腺、異丙腎上腺素提升心率。
但阿托品不宜用于完全性房室傳導(dǎo)阻滯伴室性逸搏的患者。
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