患者有泌尿系感染5年，間斷性發(fā)作，勞累時(shí)誘發(fā)。2個(gè)月前勞累后再次發(fā)作。刻下：尿頻、尿急、尿痛，小腹急迫，有燒灼感，全身乏力，食欲減退，做事無(wú)興趣，不愿出門，苦惱異常。尿常規(guī)化驗(yàn)有白細(xì)胞、紅細(xì)胞。曾服用氟哌酸、三金片及清熱利濕之中藥，皆不見效。望診：體形中等偏瘦，面色黃暗，舌淡苔黃而膩，脈象數(shù)而無(wú)力。處方：
黃芪30g，當(dāng)歸10g，豬苓20g，茯苓20g，澤瀉20g，阿膠10g，滑石20g，連翹30g，黃柏10g。5劑，水煎服。
二診：上述癥狀無(wú)改善，并自訴煩躁、失眠、胸悶、心悸、口干苦。仔細(xì)審查脈象有弦象，腹診右肋下有不適感。調(diào)整治療方案：
柴胡12g，黃芩10g，半夏10g，黨參10g，茯苓20g，桂枝10g，大黃3g，龍骨30g，牡蠣30g，梔子10g，厚樸10g，枳殼10g，生姜3g，大棗5個(gè)。5劑，水煎服。
三診：患者尿頻、尿急、尿痛、小腹緊迫之癥大輕，睡眠好，煩躁減輕。依守前方再進(jìn)10劑，遂愈。隨訪半年無(wú)復(fù)發(fā)。
臨證心得：慢性泌尿系感染用抗生素治療多無(wú)效果，清熱利濕之中藥亦傷正氣，往往使病情遷延不愈。經(jīng)方豬苓湯是黃師治療泌尿系感染的專方，尤其對(duì)于反復(fù)發(fā)作的老年婦女，有很好的效果。所以，筆者初診以豬苓湯為主方，加用當(dāng)歸黃芪湯以提高正氣，兼用連翹、梔子清其標(biāo)熱。本以為會(huì)收佳效，結(jié)果卻令人大失所望。當(dāng)此時(shí)，患者訴失眠、煩躁胸悶、心悸等癥。筆者突然想到《傷寒論》：“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語(yǔ)，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之?！贝嘶颊唧w形和腹診支持柴胡體質(zhì)，其方證不正是柴胡加龍骨牡蠣湯之方證嗎？方證相符，效何疑焉？遂果斷處方。又因煩躁不安甚，故加用梔子厚樸湯，果愈。筆者體會(huì)：臨床診病處方，千萬(wàn)不要想當(dāng)然，不可隨意臆測(cè)，不可用陰陽(yáng)五行、氣血、臟腑辨證的理念束縛住自己，隨時(shí)觀察方證變化，證變則方變，藥隨方變，尋方證，依藥證，方證必須相隨，有是證用是藥，豈能無(wú)效？
【編后感悟：本病例二診癥狀是服用豬苓湯后引發(fā)的變證還是一開始就具有的癥狀，這是看到作者使用柴胡加龍骨牡蠣湯兩次初診辨證方向有誤（前案：柴胡加龍骨牡蠣湯等治前列腺炎案），若是后者面診時(shí)務(wù)必詳細(xì)問診，盡管現(xiàn)在每天病號(hào)那么多給每個(gè)病人留下的時(shí)間有限，但慢工出細(xì)活，盡量詳細(xì)的問診提高初診率從長(zhǎng)遠(yuǎn)角度來看能更好的提高診斷效率，初診準(zhǔn)確率的提高也能減輕病患的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)】
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