陳某，男，45歲，2007年4月就診?；颊呒s一年半前因感冒治愈后遺留反復(fù)咳嗽、咳痰癥狀，多方治療，無明顯改善，無奈求診與中醫(yī)?？滔拢嚎人?，咳痰白粘，不易咳出，口粘，略感氣急，胸悶，納差，乏力，大便溏薄。2006年12月份胸片示：雙肺紋理增粗，紊亂。聽診雙肺呼吸音粗，無明顯干濕啰音，舌質(zhì)淡紅，苔白厚略膩，脈細滑。中醫(yī)診斷：咳嗽。證屬：痰濁郁肺，中氣以傷。先擬化痰止咳，泄?jié)崂危娣鲋兄?。方選小青龍湯合葶藶大棗瀉肺湯加減。炙麻黃 6g
冬花10g
3付。
三天后復(fù)診，謂諸癥無甚明顯改善。刻下：癥狀如前，舌質(zhì)略淡，舌體有齒痕，苔白厚略膩，脈細滑，重按無力，關(guān)部尤甚。證屬：肺脾不足，痰濁蘊肺。治則：健脾溫肺為主，化痰止咳為輔。方選黃芪建中湯加味：黃芪30g
四付藥罷，患者欣然來告，咳嗽，咳痰大減，余癥也有改善。方已見效，擊鼓再進，仍以上方出入，調(diào)理半月，久咳頑疾竟?jié)u愈。
按：本案初診為患者咳嗽，咳痰，舌苔白膩所惑，以小青龍湯、葶藶大棗瀉肺湯等猛藥強攻為主，雖有四君子湯扶助正氣，然在整體配伍中，還是以祛實邪為主，此是醫(yī)者未能審其整體，細辨脈象，本末倒置，當(dāng)為誤治。二診方藥對證，故能取效明顯。
咳嗽一病，臨床頗為常見，治療起來也頗為棘手，特別是內(nèi)傷一類。前賢經(jīng)驗，新咳治肺，久咳治脾、治腎?！端貑?#183;經(jīng)脈別論》有言：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，”由此可見，肺之精氣實是源于中焦；且從五行生克來講，土生金，脾胃為肺之母，虛則治其母，是正治之法也。清代醫(yī)家陳士鐸在其《石室秘錄》中亦認為：“治肺之法，正治甚難，當(dāng)轉(zhuǎn)治脾，脾氣有養(yǎng)，則土自生金，咳嗽自已。”患者反復(fù)咳嗽、咳痰遷延一年有半，已出現(xiàn)乏力，納差，大便溏薄等中虛征候，雖有痰粘難出，舌苔白厚膩等痰濁實象，亦是因肺脾俱虛，氣化失司，津液不歸正化，進而變生痰濁之故。病機總體以本虛為主，標(biāo)實為次，故二診以培補中土，溫養(yǎng)肺氣為主，取黃芪建中湯加味。本方出自《金匱要略·血痹虛勞病》篇，原方主治：“虛勞里急，諸不足。”建中者，培補中焦脾胃之謂也，以桂枝、白芍，飴糖、姜棗為伍，補虛緩急，更加黃芪，大補脾肺，使中州健運，肺有所養(yǎng)。又合白術(shù)、干姜、五味子、茯苓等，實取苓桂術(shù)甘湯及苓甘五味姜辛湯之意，溫陽化飲以止咳。仲景治咳，常以干姜、五味子二者合伍，此在小柴胡湯、四逆散等加減應(yīng)用上可窺一斑。干姜辛溫走散，五味子酸潤斂收，散收相合，肺氣得平，咳嗽自止；加厚樸、杏仁者，亦是宗仲圣治咳喘之經(jīng)驗，《傷寒論》18條有言“喘家，作桂枝湯，加厚樸杏子佳。”二藥配伍，可平喘下氣，無論虛實，皆可在整體辨證基礎(chǔ)上加減。紫菀一藥，可化痰止咳、溫肺下氣，正合此證。惜乎現(xiàn)在藥房已不備飴糖，個人經(jīng)驗常以紅糖一小勺，約30g代替。
