方證理論指導(dǎo)下的頭痛醫(yī)案一則
原創(chuàng)： 滄州二院 馬培鋒
關(guān)鍵詞：頭痛、肩痛，服藥前后頭痛范圍針刺覺改變，越婢加半夏湯，苓桂術(shù)甘湯，還原仲景方證學(xué)內(nèi)容，“起則頭?！薄ⅰ澳咳缑摖睢?。
經(jīng)方辨證依據(jù)癥狀（癥狀應(yīng)包含客觀、直接、容易獲得的腹診內(nèi)容）反應(yīng)?。?！
經(jīng)方辨證有其獨特的理論體系，先辨六經(jīng)、八綱，繼辨方證。
辨方證是辨證論治的尖端。
現(xiàn)在出現(xiàn)了經(jīng)方熱，那么什么是經(jīng)方，諸說不一。馮世綸馮老結(jié)合考古發(fā)現(xiàn)（古人的日常生活）、對文獻《漢書·藝文志》、仲景醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)及臨床實踐，給出了答案：經(jīng)方是以八綱、六經(jīng)（馬培鋒注：此六經(jīng)非經(jīng)絡(luò)之六經(jīng)，乃胡希恕醫(yī)學(xué)體系的病位+病性所得六經(jīng)，其實很難學(xué)）、方證理論治病的醫(yī)學(xué)體系。強調(diào)辨方證必須用八綱六經(jīng)。
簡要醫(yī)案：
朱某，女，44歲，病案號：0886517358。
首診日期：2019年8月13日。
左側(cè)頭痛1年余
頭痛為左側(cè)額部及眼眶周圍，為輕度疼痛，每次由躺著起來時可短暫加重，伴有左肩疼痛，勞累失眠緊張時癥狀加重，不影響日常生活，脈沉滑有力，舌淡舌體白胖。查體如下圖所示左側(cè)眼神經(jīng)及上頜神經(jīng)分布區(qū)針刺覺過敏，余無異常，查頭CT無異常。
正側(cè)位圖：
為苓桂術(shù)甘湯合越婢加半夏湯加干姜方證。
處方：
茯苓30克，桂枝15克，干姜10克
蒼術(shù)10克，炙甘草6克，清半夏30克
麻黃18克，生石膏60克，大棗12克
生姜15克。
7劑，顆粒劑
晨起及下午3:00前各服一袋。
簡要方證分析：
1、越婢加半夏湯方治療眼周疼痛。原文：“咳而上氣，此為肺脹，其人喘，目如脫狀，脈浮大者，越婢加半夏湯主之。”胡希恕胡老在解讀時說了幾個要點，個人感覺很能啟發(fā)臨床應(yīng)用，摘要如下：“古人認(rèn)為（馬培鋒注：金元四大的朱丹溪說，半夏治療眉棱骨痛），半夏這味藥治眉棱骨痛”（胡老這一句出現(xiàn)在這里，看似與本條解讀無關(guān)，個人認(rèn)為，可能就是馮老應(yīng)用本方的重要指征），“半夏這個藥，下氣也逐水”，“越婢加半夏湯的應(yīng)用指標(biāo)就是目如脫狀”。我們要從喘證患者出現(xiàn)“目如脫狀”中走出來，并且在臨床中重新認(rèn)識“目如脫狀”這四字的癥狀學(xué)描述，再結(jié)合胡老那句“眉棱骨痛”，認(rèn)真體會。以前和馮老抄方時，發(fā)現(xiàn)馮老將本方用于眼脹痛患者，認(rèn)真學(xué)習(xí)后，得到本方為治療眼部脹痛之方。對本方的詳細解讀內(nèi)容見經(jīng)方人公眾號“隨馮老抄方記：難識別而又直接的方證”
2、苓桂術(shù)甘湯方證。原文：“傷寒若吐若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之?！蔽闹忻枋觥捌饎t頭?！?，，“起”是何意，疾病發(fā)作時？還是坐起時？還是體位改變時？據(jù)臨床觀察，針對眩暈患者，一般都會在體位改變時加重，且伴隨出現(xiàn)惡心、嘔吐等“氣上沖”的癥狀，所以對“起”的理解，可以認(rèn)為是體位改變或活動中癥狀加重的一類疾病。通過本患者癥狀特、結(jié)合舌提示水飲，予苓桂術(shù)甘湯并加用溫化寒飲的干姜。
8月20日下午復(fù)診：頭痛消失，左肩疼痛也消失，查體針刺覺正常。
腹診小腹抵抗，舌底瘀紫，予前方合桂枝茯苓丸（患者未取藥）。
討論：
1、本患者值得討論的是頭痛雖然不影響日常生活，但持續(xù)時間長，且與體位相關(guān)伴隨左側(cè)肩痛，患者甚至認(rèn)為頭痛是肩痛引起的（以前患者肩痛較重，局部注射藥物治療后癥狀緩解，同時出現(xiàn)了頭痛癥狀，再加上現(xiàn)在頭痛加重時伴隨肩痛），且伴隨查體的痛覺分布區(qū)針刺覺過敏，上訴癥狀、體征，經(jīng)經(jīng)方治療僅1周均消失，提示經(jīng)方辨證依據(jù)癥狀反應(yīng)，不論病程，也可以改變患者的查體異常。
2、提示我們學(xué)習(xí)仲景原文，對所描述的內(nèi)容要進行獨立思考，將患者臨床癥狀還原至仲景，然后做到方證相應(yīng)。比如這兩個方證中對“目如脫狀”的解讀，對“起”的解讀，可以發(fā)現(xiàn)更多深刻內(nèi)涵。
3、下午服藥要在3:00以前，以防大劑量麻黃導(dǎo)致失眠（備注：只要方證相應(yīng)，服藥得法，18克麻黃也不會引起失眠，“隨馮老抄方記：難識別而又直接的方證”一文中馮老用麻黃18克，患者第一癥狀就是“眠差”，服后睡眠改善，提示要有方證觀，不要只看到一個藥物），方證相應(yīng)，所以本患者服藥后，無失眠、心率增快等不適。
讓我們共同努力，做一代經(jīng)方傳人。
