市政府新聞辦今天（12月26日）舉行市政府新聞發(fā)布會，副市長翁鐵慧介紹了上海社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革進(jìn)展情況。市衛(wèi)生計生委主任鄔驚雷，市人力資源社會保障局副局長、市醫(yī)保辦主任鄭樹忠，市醫(yī)改辦副主任趙丹丹出席發(fā)布會，共同回答記者提問。
12月21日召開的國務(wù)院常務(wù)會議，通過了“十三五”衛(wèi)生與健康規(guī)劃，明確了“十三五”期間重點加強基層和臨床服務(wù)能力、推動醫(yī)療服務(wù)重心下移和診療資源下沉的主要任務(wù)，以及以基層首診為導(dǎo)向、在居民自愿前提下大力推廣家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的深化醫(yī)改重點任務(wù)，并提出明年要在全國85%以上的地市開展多種形式的分級診療試點。上海市委、市政府一直高度重視群眾健康工作，打下了堅實工作基礎(chǔ)。今年本市成功承辦第九屆全球健康促進(jìn)大會，上海堅持“政府主導(dǎo)、社會共治、把健康融入萬策”的健康促進(jìn)工作模式和經(jīng)驗，受到國際社會高度評價。世衛(wèi)組織總干事陳馮富珍稱贊“上海是健康城市工作的樣板城市”。
從政府責(zé)任角度，管好居民健康，重點是加強“以人為中心”的健康管理。多年的醫(yī)改實踐表明，真正實現(xiàn)“以人為中心”的健康管理，必須把工作理念從重視后端的治療環(huán)節(jié)，向重視前端的預(yù)防和過程的健康管理轉(zhuǎn)變；把工作的重心，從重視大醫(yī)院向同時重視基層基礎(chǔ)傾斜。正是基于這樣的理念，上海從去年啟動了新一輪社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革，聚焦提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力，夯實健康管理基礎(chǔ)。
一、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革的主要舉措
圍繞“以人為中心”的健康管理，這輪社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革重點抓好三個層面工作：
第一，完善家庭醫(yī)生制度，讓市民群眾在家門口就可以“看好小病、管好慢病”。本市借鑒國際先進(jìn)經(jīng)驗，從2011年起在全國率先試點了家庭醫(yī)生制度，為居民開展簽約服務(wù)。目前，家庭醫(yī)生制度已覆蓋上海所有社區(qū)，簽約居民達(dá)1027萬人。
結(jié)合新一輪改革，將著力打造家庭醫(yī)生制度“2.0”版。這個“2.0”，主要體現(xiàn)在三個方面的提質(zhì)增效：一是提升診斷分診能力。與?？漆t(yī)生不同的是，診斷分診是全科醫(yī)生的“看家本領(lǐng)”，這與?？浦委熤皇欠止げ煌⒍皇菍哟胃呦轮?。二是提升初級診療能力。特別是常見病、多發(fā)病，這些市民沒有必要跑大醫(yī)院、通過初級診療就能解決的，要在社區(qū)努力解決好。三是提升健康管理能力。這次改革的重點，是加強以社區(qū)衛(wèi)生診斷為基礎(chǔ)的針對性健康管理，讓居民健康管理更加科學(xué)、更加有效。
第二，建立“1+1+1”簽約服務(wù)機(jī)制，使市民群眾可以及時轉(zhuǎn)診大醫(yī)院、準(zhǔn)確找到合適的專科醫(yī)生。這次改革推出“1+1+1”簽約服務(wù)組合試點（居民根據(jù)自愿，在與家庭醫(yī)生簽約基礎(chǔ)上，可再選擇1家區(qū)級和1家市級醫(yī)院簽約）。鑒于目前全科醫(yī)生數(shù)量缺口較大，這次試點優(yōu)先滿足60歲以上老年人與慢性病居民的簽約需求，再逐步擴(kuò)大。希望以制度化的探索，把分級診療逐步落到實處。簽約居民通過家庭醫(yī)生，可以優(yōu)先預(yù)約就診，幫助及時轉(zhuǎn)診到大醫(yī)院、找到合適的醫(yī)生，做到按需求、以最便捷的通道實現(xiàn)，還可以享受慢病長處方（從1-2周配藥量擴(kuò)大到1-2個月）、延伸處方（在社區(qū)延續(xù)上級醫(yī)院的處方）等便利服務(wù)。這樣，既能減少看病就醫(yī)的盲目性，也有利于慢病確診后在社區(qū)的控制。
為讓居民更加信賴和選擇“1+1+1”，加大二、三級醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源對社區(qū)的支撐。比如提出“兩個50%”，統(tǒng)一將各市級醫(yī)院包括知名專家在內(nèi)的門診預(yù)約號源的50%、在預(yù)約開放前50%時段內(nèi)，優(yōu)先向家庭醫(yī)生和簽約居民開放。目前，醫(yī)聯(lián)平臺開放可預(yù)約專家7705名，開放可優(yōu)先預(yù)約的號源量達(dá)12.8萬。同時，在糖尿病等常見病、多發(fā)病的治療上，加大三級醫(yī)院專家團(tuán)隊對社區(qū)的支撐。例如，市六醫(yī)院（賈偉平院長）多年來持續(xù)推進(jìn)糖尿病的分級診療，探索形成了糖尿病三級醫(yī)院與社區(qū)的一體化管理模式。市六醫(yī)院的醫(yī)生下基層，幫助培訓(xùn)全科醫(yī)生，教會他們開展糖尿病管理，第一時間為糖尿病病人進(jìn)行基本篩查，使糖尿病患者在基層就能得到較好的診治。
第三，建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)信息化綜合管理平臺，通過大數(shù)據(jù)保證服務(wù)質(zhì)量。這次改革圍繞維護(hù)和促進(jìn)人群健康目標(biāo)，把社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)具體細(xì)化為6大類141項基本項目。同時，還特別強調(diào)利用大數(shù)據(jù)手段來進(jìn)行過程管理，指導(dǎo)督促家庭醫(yī)生“做什么、怎樣做”，并過程監(jiān)管其“做得怎樣”。
通過大數(shù)據(jù)手段，從兩方面保證家庭醫(yī)生服務(wù)的質(zhì)量：一方面，支撐社區(qū)診斷，如基于大數(shù)據(jù)，開發(fā)和應(yīng)用慢病高危人群篩查系統(tǒng)，讓健康管理實現(xiàn)連續(xù)、動態(tài)、個性化。推動社區(qū)與市、區(qū)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保之間的信息同步，減少重復(fù)檢查、支持預(yù)約轉(zhuǎn)診等。另一方面，與評價、績效、分配相掛鉤。制定社區(qū)衛(wèi)生141項基本服務(wù)項目的標(biāo)準(zhǔn)后，把相應(yīng)的責(zé)任地位交給家庭醫(yī)生，讓家庭醫(yī)生去配置資源、組建服務(wù)團(tuán)隊、分配任務(wù)、考核管理。這當(dāng)中，主要依托大數(shù)據(jù)手段，可以實時監(jiān)測家庭醫(yī)生對于基本服務(wù)項目的實施，以及目標(biāo)任務(wù)完成等情況，實現(xiàn)全過程、動態(tài)監(jiān)管和質(zhì)量控制。同時，也作為績效考核和分配的依據(jù)，形成正確和科學(xué)的激勵導(dǎo)向。
目前，全市共有全科醫(yī)生約6000人（2.45名/萬人口），已實現(xiàn)了國家2020年規(guī)劃目標(biāo)。但從上海作為國際大都市對健康管理的需求看，還存在一定的缺口（按每萬名居民配備4-5名測算，缺口達(dá)到5000人，接近50%）。為讓更多市民享有家庭醫(yī)生服務(wù)，上海將進(jìn)一步加大全科醫(yī)生培養(yǎng)力度。一手抓培養(yǎng)人，包括依據(jù)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，抓好全科等短缺學(xué)科布局，著力“補短板”；依托健康醫(yī)學(xué)院等抓好全科醫(yī)學(xué)生的源頭培養(yǎng)，并把全科醫(yī)生培養(yǎng)納入住院醫(yī)師規(guī)培（2010年以來累計招錄2000余人，900余人完成培訓(xùn)后全部“下沉”社區(qū)）。力爭通過5-10年努力，充實基層全科醫(yī)生力量，提升基層醫(yī)療服務(wù)整體水平。一手抓留住人，包括：推進(jìn)符合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)特點的薪酬制度改革，在分配上重點向家庭醫(yī)生傾斜；提高社區(qū)高級職稱比例（從3-5%提高到5-10%），評審中適度放寬學(xué)歷、科研項目等條件，強化具有社區(qū)特點的技能、業(yè)績考核，讓全科醫(yī)生職業(yè)發(fā)展“更有盼頭”。
二、取得的過程性工作成效與下一步工作目標(biāo)
關(guān)于過程性工作成效，主要有三個關(guān)鍵數(shù)據(jù)：
第一個數(shù)據(jù)，超過100萬。目前，全市試點社區(qū)共簽約居民100萬人，現(xiàn)階段平均每天還以8千到1萬人的數(shù)量在增長。這次簽約有一個很大特點，就是很多居民都是通過身邊親友的口碑相傳，主動到社區(qū)要求簽約的。這也從一個側(cè)面，反映了居民的認(rèn)可度越來越高。
第二個數(shù)據(jù)：10萬。目前，全市試點社區(qū)共為簽約居民開具延伸處方超過10萬張（金額超2000萬元）。延伸處方是“1+1+1”試點中，非常受簽約居民歡迎的一項政策。通過延伸處方以及慢病長處方，越來越多簽約居民的用藥需求，在社區(qū)就能得到針對性滿足，不用再單純?yōu)榱伺渌幫当疾ㄡt(yī)院。（例子：家住閔行區(qū)莘莊的張金紅老伯，患有高血壓、糖尿病，做過冠狀動脈支架手術(shù)，長期服用藥物近十種，幾乎每隔兩、三天就要跑一趟醫(yī)院。簽約“1+1+1”后，一次配藥量從1-2周提高到1-2個月，減少了奔波醫(yī)院次數(shù)；在社區(qū)可延續(xù)使用上級醫(yī)院處方，通過物流直接配送到家門口的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，只需每個月去服務(wù)站1次。同時，社區(qū)實行門診診查費減免、藥品全部零差率供應(yīng)，醫(yī)保報銷比例高，差不多每個月可節(jié)省藥費100多元）。
據(jù)測算，大體上全年在上海二、三級醫(yī)院中，單純?yōu)榱伺渌幍拈T診量，就占到門診總量的25%-30%。這部分配藥需求，理應(yīng)而且完全可能在社區(qū)就能解決好。目前，延伸處方還主要是針對簽約居民常見慢性病的常見用藥，接下來還會不斷擴(kuò)大藥品配送范圍，讓市民群眾從改革中得到更多實惠。
第三個數(shù)據(jù)：“8、7、6”。從2016年統(tǒng)計數(shù)據(jù)看，百萬簽約居民中，有80%左右的門診發(fā)生在“1+1+1”內(nèi)，70%以上的門診在社區(qū)，60%左右在全科醫(yī)生簽約所在社區(qū)。從趨勢上看，隨著時間的推移，在社區(qū)就診比例還會逐步提高，而在二、三級醫(yī)院，尤其是三級醫(yī)院的就診比例將逐步下降。這說明，簽約居民的就診越來越多下沉到社區(qū)，全科醫(yī)生服務(wù)越來越得到居民認(rèn)可，與改革方向做到了同向而行。
目標(biāo)是到2017年底，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革試點拓展至上海所有的社區(qū)。到2020年底，力爭家庭醫(yī)生服務(wù)覆蓋全市所有家庭，針對居民健康需求，實施全面、連續(xù)、有針對性健康管理，使居民常見病、多發(fā)病和診斷明確的慢性病的基本診療需求，在社區(qū)都能得到有效解決，并將符合轉(zhuǎn)診指證的病人，及時轉(zhuǎn)診到適宜的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（幫找到合適診室和醫(yī)生），讓醫(yī)療資源分配和利用更加有序有效，讓廣大市民享有更有效、更便捷、更安全的家庭醫(yī)生服務(wù)。
三、關(guān)于兒科服務(wù)的相關(guān)情況
兒科看病難問題引起媒體和社會廣泛關(guān)注。市委、市政府對此高度重視，通過加強資源配置、優(yōu)化兒科服務(wù)、加強隊伍建設(shè)并舉，不斷提高兒童健康服務(wù)質(zhì)量和水平。
一是加強規(guī)劃引領(lǐng)。出臺了《上海市兒童健康服務(wù)能力建設(shè)專項規(guī)劃（2016-2020年）》。根據(jù)規(guī)劃，“十三五”期間，本市二級以上綜合醫(yī)院必須提供兒科門診服務(wù)；三級綜合醫(yī)院和承擔(dān)區(qū)域醫(yī)療中心職能的二級綜合醫(yī)院，應(yīng)提供急診服務(wù)并設(shè)立兒科床位。目前，全市構(gòu)架形成了以3家兒童?？漆t(yī)院為龍頭、以5大區(qū)域兒科聯(lián)合團(tuán)隊為核心（即東、南、西、北、中五大區(qū)域）、以各綜合醫(yī)院和社區(qū)兒科為支撐（其中郊區(qū)“5+3”項目新建三級醫(yī)院，兒科和產(chǎn)科床位達(dá)到總床位的10%）完整的兒科醫(yī)療服務(wù)體系。同時，在體系內(nèi)推進(jìn)分級診療、有序就診，形成立體就診網(wǎng)絡(luò)，讓市民在家門口就能放心看兒科。針對危重新生兒救治，全市建立了6家危重新生兒會診搶救中心，與16個區(qū)實行分片對接，明確工作流程，形成“覆蓋全市、及時響應(yīng)、有效救治”的安全保障網(wǎng)絡(luò)。
二是增加兒科服務(wù)供給。隨著全面兩孩政策實施，預(yù)計本市兒科需求量會增大。今年以來，本市進(jìn)一步挖潛擴(kuò)能、加大服務(wù)供給。目前，全市兒科床位已達(dá)4000張（在“十二五”期間已增加500余張基礎(chǔ)上，今年再增加400張）。同時，五大區(qū)域兒科聯(lián)合團(tuán)隊實質(zhì)性對接簽約，推動兒科醫(yī)療實現(xiàn)同質(zhì)化服務(wù)管理。此外，優(yōu)化兒科門急診服務(wù)流程，推行信息化預(yù)約服務(wù)，將平均就診等候時間明顯縮短在2小時內(nèi)（今年夏季高溫日達(dá)30天的情況下，5家兒科專科醫(yī)院門急診量比去年同期下降3.8%）。
三是加強隊伍建設(shè)。針對兒科醫(yī)生任務(wù)重、收入低的問題，新一輪公立醫(yī)院改革中已在推行內(nèi)部收入分配制度改革，推進(jìn)“兩切斷、一轉(zhuǎn)變”（切斷醫(yī)務(wù)人員個人收入與科室收入，與處方、檢查、耗材收入等直接掛鉤關(guān)系，徹底轉(zhuǎn)變科室收入結(jié)余分配模式），并按照崗位工作負(fù)荷、醫(yī)療質(zhì)量、患者滿意度、成本控制、費用控制、工作難易度、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)以及臨床科研教學(xué)等“八要素”來進(jìn)行分配，在這樣的體系下兒科醫(yī)生的收入將得到保障。事實上在已推行改革的瑞金、新華等綜合性醫(yī)院里，兒科醫(yī)生收入已與其他科室基本持平。針對兒科醫(yī)生不足的問題，交大醫(yī)學(xué)院目前兒科專業(yè)招生規(guī)模45人，今后將增加至60人。復(fù)旦大學(xué)、同濟(jì)醫(yī)學(xué)院今年開始招收兒科專業(yè)，預(yù)計每年新增100人。今后還將通過全國招聘、延遲退休年齡等方式，努力保證有足夠的兒科醫(yī)生來提供服務(wù)。
產(chǎn)科方面，針對“全面兩孩”政策實施帶來的產(chǎn)科需求，積極推進(jìn)市級產(chǎn)科專科醫(yī)院挖潛擴(kuò)能、增擴(kuò)床位，一方面以市級婦產(chǎn)科?？漆t(yī)院為核心組建聯(lián)合團(tuán)隊，加快市級婦產(chǎn)科在建項目建設(shè)（新建一婦嬰浦東院區(qū)，新增一婦嬰、復(fù)旦附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院、國婦幼300張床位）、并鼓勵社會資本舉辦符合要求的高端產(chǎn)科服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等；另一方面鼓勵督促婦產(chǎn)科醫(yī)院將特需病房轉(zhuǎn)為普通病房，增加承載能力，一定程度緩解了產(chǎn)科資源的供需矛盾。目前，本市可容納年分娩量30萬余人次，能夠應(yīng)對可能出現(xiàn)生育堆積。
下一步，上海將一手抓好能力提升，包括廣泛開展健康宣教、加強孕情排摸監(jiān)測、做好妊娠風(fēng)險預(yù)警評估、強化危急重癥判斷和救治等，并繼續(xù)挖潛擴(kuò)能（要求二級以上綜合醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科要保障危重孕產(chǎn)婦救治床位，二級以上婦幼保健院原則上要設(shè)立重癥監(jiān)護(hù)室）。特別是針對危重孕產(chǎn)婦，也相應(yīng)在全市建立5家危重孕產(chǎn)婦會診搶救中心，與16區(qū)實行分片對接，明確工作流程，近年來本市孕產(chǎn)婦死亡率保持降低水平，并持續(xù)保持發(fā)達(dá)國家和地區(qū)的水平。另一手抓有序落實分級診療，建立梯度有序、安全便捷的孕產(chǎn)婦保健分娩制度，為孕產(chǎn)婦提供更加精細(xì)化服務(wù)。
