腎病綜合征的診斷思路與治療
腎病綜合征（NS）是一臨床癥候群，分為原發(fā)與繼發(fā)兩大類，皆由腎小球疾病引起。在診斷原發(fā)性腎病綜合征時(shí)，必須嚴(yán)格按照下列三步進(jìn)行：①是否腎病綜合征？②是否原發(fā)性腎病綜合征？③是哪種腎小球疾病引起的腎病綜合征？
1. 腎病綜合征的診斷
腎病綜合征由以下四個(gè)方面的臨床表現(xiàn)組成：①大量蛋白尿（尿蛋白大于3.5g/d）；②低蛋白血癥（血漿蛋白低于30g/L）；③水腫（可輕可重，嚴(yán)重時(shí)常伴體腔積液）；④高脂血癥（血清膽固醇或甘油三脂增高）。前兩條為診斷所必需，只有①②③、①②④或①②③④齊備時(shí)，腎病綜合征診斷才能成立。
大量蛋白尿是導(dǎo)致腎病綜合征各種表現(xiàn)的基礎(chǔ)。白蛋白從尿中丟失，且原尿中部分白蛋白在近端小管上皮中降解(每日可達(dá)10g),即刺激肝臟代償性增加蛋白合成，若這一代償合成仍不能補(bǔ)足蛋白丟失及降解，即出現(xiàn)低蛋白血癥。低蛋白血癥時(shí)血漿膠體滲透壓降低，水分滲出至皮下形成水腫，甚至胸、腹腔出現(xiàn)體腔積液。肝臟代償合成蛋白并無選擇性，在增加白蛋白合成的同時(shí)，也增加了脂蛋白的合成。脂蛋白分子量大不易從尿中丟失而蓄積體內(nèi)，且大量蛋白尿時(shí)脂蛋白降解酶的輔因子因分子量小也從尿中丟失，使酶活性下降而脂蛋白降解減少，這雙重因素導(dǎo)致了高脂血癥。
因此，準(zhǔn)確測定尿蛋白量是診斷腎病綜合征的前提，尿蛋白定性或尿蛋白半定量不能替代尿蛋白定量檢查。
2.原發(fā)性腎病綜合征的診斷
腎病綜合征診斷成立后，還必須除外先天遺傳性疾病及全身系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的繼發(fā)性腎病綜合征，才能為原發(fā)性腎病綜合征。
能引起腎病綜合征的遺傳性腎臟病不多。在兒科，主要見于先天性腎病綜合征，包括芬蘭型及非芬蘭型，皆為常染色體隱性遺傳。此病常在新生兒（芬蘭型）或嬰幼兒期（非芬蘭型）發(fā)病，呈現(xiàn)腎病綜合征及進(jìn)行性腎損害，數(shù)年后即至終末腎衰竭。此病發(fā)病率不高，國內(nèi)罕見，應(yīng)根據(jù)發(fā)病年齡、臨床病理表現(xiàn)及家族史來診斷本病。在內(nèi)科，能引起腎病綜合征的遺傳腎臟病更少，僅見于極少數(shù)Alport綜合征病人。Alport綜合征的遺傳方式呈異質(zhì)性，多為性染色體顯性遺傳及常染色體顯性遺傳，近年已有常染色體隱性遺傳報(bào)道。此病在10歲前發(fā)病，以血尿（100％病有血尿）、蛋白尿（多為少量蛋白尿，僅極少數(shù)呈現(xiàn)大量蛋白尿及腎病綜合征）、進(jìn)行性腎功能減退為主要表現(xiàn)，并常伴神經(jīng)性耳聾及眼疾（球性晶體及黃斑病變）。本病屬性染色體顯性遺傳時(shí)，家族中男性病人病情常明顯重于女性，男性多于30歲死亡。腎臟組織電鏡檢查證實(shí)本病主要病變在腎小球基底膜，可見增厚與變薄的基底膜相間，在增厚的基底膜中致密帶變寬并縱向劈裂成網(wǎng)，故根據(jù)疾病臨床表現(xiàn)（腎、耳、眼病變）、病理特點(diǎn)（基底膜病變）及家族史，診斷本病并不困難。
能繼發(fā)腎病綜合征的全身系統(tǒng)性疾病卻很多，應(yīng)十分小心地一一除外。如何發(fā)現(xiàn)這類繼發(fā)性腎病綜合征？以下兩點(diǎn)可提示：①事先已知病人有全身系統(tǒng)性疾病，且知該病可繼發(fā)腎小球損害，病人在此系統(tǒng)性疾病中出現(xiàn)腎病綜合征應(yīng)首先考慮為繼發(fā)性腎病綜合征。②事先并未發(fā)現(xiàn)全身系統(tǒng)性疾病存在，病人僅以腎病綜合征就診，也不要貿(mào)然下原發(fā)性腎病綜合征診斷，仍必須依據(jù)病人年齡、性別特點(diǎn)考慮有關(guān)系統(tǒng)性疾病可能，仔細(xì)做相應(yīng)檢查。例如：嬰兒腎病綜合征應(yīng)仔細(xì)檢查有無先天性梅毒，青中年女性腎病綜合征仔細(xì)檢查有無系統(tǒng)性紅斑狼瘡；中老年腎病綜合征應(yīng)仔細(xì)檢查有無代謝性疾?。?span id="moiyehiw" class="t_tag" href="tag.php?name=%CC%C7%C4%F2%B2%A1">糖尿病、淀粉樣變等）及腫瘤（MM等）。第②很重要，常被沒有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生忽略。
常見的系統(tǒng)性疾病所致的腎病綜合征主要有：
過敏性紫癜性腎炎 好發(fā)于少年兒童。有典型的皮疹，可伴關(guān)節(jié)痛、腹痛及黑便，常在皮疹后1~4周出現(xiàn)血尿及蛋白尿，部分病人呈現(xiàn)腎病綜合征，腎組織病理多為系膜增生性腎炎，系膜區(qū)有IgA及補(bǔ)體C3呈顆粒樣沉積。典型皮疹能提示本病診斷，腎穿刺病理檢查能進(jìn)一步幫助診斷。
狼瘡性腎炎 好發(fā)于青、中年女性。常有發(fā)熱、皮疹（蝶形紅斑及光過敏）、口腔粘膜潰瘍、關(guān)節(jié)痛、多發(fā)性漿膜炎及多器官系統(tǒng)（心、腎、血液及神經(jīng)等）累表現(xiàn)?；?yàn)血清補(bǔ)受體C3下降，多種自身抗體陽性，腎臟受累時(shí)部分病人呈腎病綜合征。臨床呈腎病綜合征的狼瘡性腎炎病理多屬IV型（彌漫增生型）或V型（膜型）。狼瘡性腎炎必須依靠腎穿刺病理檢查分型。
糖尿病腎病 好發(fā)于中、老年?；继悄虿?shù)年才會出現(xiàn)腎損害，最初呈現(xiàn)白蛋白尿，以后逐漸進(jìn)展成大量蛋白尿，出現(xiàn)腎病綜合征時(shí)糖尿病病程已達(dá)10年以上。此后病情進(jìn)展更快，3~5年即進(jìn)入尿毒癥。本病典型病理表現(xiàn)為結(jié)節(jié)性或彌漫性腎小球硬化。由于出現(xiàn)腎病綜合征前患者已有10多年糖尿病史，故此腎病不易誤診、漏診。
腎淀粉樣變性病 好發(fā)于中、老年。淀粉樣變性病分為原發(fā)性及繼發(fā)性兩種，前者病因不清，主要侵犯心、腎、消化道（包括舌）、皮膚及神經(jīng)；后者常經(jīng)常繼發(fā)于慢性化膿性感染及惡性腫瘤等病，主要侵犯腎及肝脾。腎臟受累時(shí)體積增大，常出現(xiàn)腎病綜合征。此病確診需做組織活檢（牙齦、舌、直腸、腎或肝活檢）病理檢查，病變組織剛果紅染色陽性，電鏡檢查可見無序排列的細(xì)纖維為病理特點(diǎn)。
骨髓瘤腎損害 好發(fā)于中、老年，男多于女。常有下列表現(xiàn)：骨痛，扁骨X片穿鑿樣空洞，血清單株球蛋白增高，蛋白電泳增高，蛋白電泳M帶，尿凝溶蛋白陽性，骨髓瘤可致多種腎損害，當(dāng)大量輕鏈蛋白沉積腎小球（輕鏈蛋白腎?。┗虿l(fā)腎臟淀粉樣變性病時(shí)，臨床往往出現(xiàn)腎病綜合征。依據(jù)上述典型表現(xiàn)確診骨髓瘤不難，骨髓瘤病人一旦出現(xiàn)尿異常，即應(yīng)做腎穿刺明確腎病性質(zhì)。
3. 原發(fā)性腎病綜合征的基礎(chǔ)病診斷
原發(fā)性腎病綜合征診斷成立后，還必須明確導(dǎo)致其發(fā)生的基礎(chǔ)腎小球疾病，因?yàn)椴煌幕A(chǔ)病治療方案和預(yù)后不同，因此必須進(jìn)行腎穿刺病理檢查。
導(dǎo)致原發(fā)性腎病綜合征的病理類型有以下5型：
微小病變（MCD） 好發(fā)于少年兒童，尤其2~6歲幼兒，但老年又有一發(fā)病高峰?；颊吣卸嘤谂?。本病起病快，迅速出現(xiàn)大量蛋白尿，而后近乎100%病例呈現(xiàn)腎病綜合征。鏡下血尿發(fā)生率低（15％~20％），無肉眼血尿，也無持續(xù)性高血壓及腎功能損害（嚴(yán)重水腫時(shí)可有一過性高血壓及氮質(zhì)血癥，利尿后即消退）。
系膜增生性腎炎（MsPGN） 好發(fā)于青少年，男多于女。有前驅(qū)感染者（占50％）發(fā)病較急，可呈急性腎炎綜合征（約占20％~ 30％），否則常隱襲起病。腎病綜合征發(fā)生率非IgA腎病高于IgA腎?。ㄇ罢呒s30％，后者約15％），而血尿發(fā)生率IgA腎病高于非IgA腎?。ㄇ罢呓?/font>100％，后者約70％；肉眼血尿發(fā)生率前者約60％，后者約30％）。腎功能不全及高血壓則隨腎臟病變由輕而重逐漸增多。此型腎炎在我國發(fā)病極高，約占原發(fā)性腎小球疾病的一半，其中IgA腎病及非IgA腎病又各約1/2，我國原發(fā)性腎病綜合征中約1/3病例系由該型腎炎引起。
系膜毛細(xì)血管性腎炎（MCGN） 又稱膜增生性腎炎。好發(fā)于青壯年，男多于女。有前驅(qū)感染者（約占60％~70％）發(fā)病較急，可呈急性腎炎綜合征（約占20％~30％），否則亦隱襲起病。常呈腎病綜合征（約占60％），伴有明顯血尿（幾乎100％有血尿，肉眼血尿20％），疾病常持續(xù)進(jìn)展，腎功能不全、高血壓及貧血出現(xiàn)早。約50％~70％血清補(bǔ)體C3持續(xù)下降，對本病診斷有提示意義。
膜性腎?。?/font>MN） 好發(fā)于中老年，男多于女。隱襲起病，腎病綜合征發(fā)生率高（80％），部分病例有鏡下血尿（約占40％），但無肉眼血尿。疾病進(jìn)展緩慢，一般在發(fā)病5~10年后才開始出現(xiàn)腎功能損害及高血壓。但本病極易發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道腎靜脈血栓發(fā)生率高達(dá)30％~60％。
局灶節(jié)段性腎小球硬化（FSGS） 好發(fā)于青少年，男多于女。隱襲起病，腎病綜合征發(fā)生率高（約占50%~75％），血尿發(fā)生率也很高（約75％），可見肉眼血尿（約20％）。本病確診時(shí)常已有腎功能減退及高血壓。此外，本病還常出現(xiàn)腎性糖尿等近端腎小管功能障礙。
在已知上述各種腎小球疾病病理類型的臨床表現(xiàn)后，即可試從臨床表現(xiàn)推斷病理診斷，以下幾點(diǎn)可供參考中：①發(fā)病年齡：發(fā)病高峰年齡從小至老依次為MCD（兒童、少年）、MsPGN及FSGS（青少年）、MCGN(青壯年)、MN(中、老年)。②起病情況：起病急、臨床呈單純腎病綜合征者，主要為MCD；感染后急性起病并呈現(xiàn)急性腎炎綜合征者，主要為MsPGN及MCGN；隱襲起病多為MN及FSGS；而MsPGN及MCGN在無前驅(qū)感染情況下也可隱襲起病。 ③血尿：感染后3日內(nèi)出現(xiàn)肉眼血尿者多為IgA腎病；無肉眼血尿，乃至無血尿者主要為MCD及MN。④腎功能不全：MCGN腎功能不全出現(xiàn)早、進(jìn)展快； MN腎功能不全出現(xiàn)晚、進(jìn)展慢；FSGS及重度MsPGN確診時(shí)已多有腎功能損害；而MCD及輕度MsPGN腎功能常正常。⑤其他：IgA腎病血清IgA 水平可能增高；MCGN病人血清補(bǔ)體常持續(xù)降低。
由于腎小球疾病有下列特點(diǎn)：一種病理類型可呈現(xiàn)多種臨床表現(xiàn)，而一種臨床表現(xiàn)又可來自多種病理類型，二者之間廣泛存在著交叉聯(lián)系，所以絕不可能完全推斷正確。一般來說，臨床醫(yī)師根據(jù)臨床表現(xiàn)推斷病理類型的最高準(zhǔn)確性也只有60％~70％。因此，要準(zhǔn)確地作出原發(fā)性腎病綜合征的基礎(chǔ)診斷，仍必須進(jìn)行腎穿刺病理檢查。
• 4.腎病綜合征的治療
4.1 對癥治療—利尿消腫
導(dǎo)致腎病綜合征水腫的機(jī)制并不單一，但是肯定有低血漿膠體滲透壓（由低蛋白血癥導(dǎo)致）因素存在，因此，欲有效利尿,靜脈補(bǔ)充膠體液是重要措施之一。臨床多靜脈輸注血漿代用品（如右旋糖酐或羥乙基淀粉）來提高病人血漿膠體滲透壓，但應(yīng)注意：①選低分子制劑（分子量2-4萬道爾頓）以兼顧擴(kuò)容及滲透性利尿；②應(yīng)用含糖而不含鈉制劑，以免氯化鈉影響利尿療效；③當(dāng)尿量<400ml/d時(shí)應(yīng)禁用此類藥物，此時(shí)藥物易滯留及堵塞腎小管，致成“滲透性腎病”，誘發(fā)急性腎衰竭。若無心功能障礙時(shí)，可每次靜脈輸注500ml,隔日1次，輸注結(jié)束立刻從滴壺入袢利尿劑，以獲取最佳利尿效果。
現(xiàn)在不主張輸注血漿或其制品（如白蛋白）來提高膠體滲透壓。因?yàn)檩斪⒌难獫{或其制品均于24~48小時(shí)內(nèi)經(jīng)腎從尿丟失，如此將加重腎小球高濾過，嚴(yán)重時(shí)損傷腎小球臟層上皮細(xì)胞導(dǎo)致“蛋白負(fù)荷腎病”，而且濾過的蛋白將被近端腎小管上皮重吸收，過度重吸收將損傷腎小管，導(dǎo)致上皮細(xì)胞變性脫落。有人用血漿及其制品作為營養(yǎng)藥頻繁輸注來提高病人血漿蛋白水平，則更錯(cuò)誤。試驗(yàn)已證明輸注血漿或白蛋白后將反饋抑制病人肝臟蛋白合成，只有弊而無利。
利尿效果不佳時(shí)，應(yīng)檢查病人是否嚴(yán)格限制食鹽攝入。利尿效果差的嚴(yán)重水腫病人，可輔助應(yīng)用超濾脫水消腫；利尿效果差的嚴(yán)重腹水病人，亦可考慮進(jìn)行自身腹水濃縮回輸。而病人利尿效果好時(shí)，亦需注意勿利尿過度、過猛，以免血液濃縮形成血栓，病人體重以每日下降0.5~1.0Kg為宜。
4.2主要治療-抗免疫抗炎癥
導(dǎo)致原發(fā)性腎病綜合征的腎小球疾病幾乎都是免疫介導(dǎo)性疾病，而且多為免疫介導(dǎo)性炎癥，故其主要治療必為抗免疫及抗炎癥治療。
4.2.1 合理應(yīng)用各種治療藥物
類固醇激素
盡管激素治療存在多種方案，但是一般均遵循“足量、慢減、長期維持”的用藥原則。①開始用量要足：以潑尼松為例，起始劑量需達(dá)到每日1mg/kg（不過，多數(shù)國內(nèi)醫(yī)師主張最大量不超過60mg/d），足量（≥40mg/d）服藥12周。②減撤藥要慢：有效病例每2-3周減原用量的1/10，當(dāng)減至 20mg/d左右時(shí)疾病尤易反跳，更應(yīng)謹(jǐn)慎。③維持用藥要久：常以隔日20mg頓服作維持量，共服半年至1年或更久。起始量足有利于誘導(dǎo)疾病緩解，減量慢及維持用藥久可預(yù)防疾病復(fù)發(fā)。
某些難治性原發(fā)性腎病綜合征（尤其少數(shù)病理為微小病變或輕度系膜增生性腎炎者）可以試用甲潑尼龍沖擊治療，0.5-1.0g溶于5％葡萄糖靜脈點(diǎn)滴，隔日1次，共3次。用藥期間，必須注意防止感染、水鈉潴留及消化道出血等副作用。
細(xì)胞毒藥物
包括鹽酸氮芥、環(huán)磷酰胺、苯丁酸氮芥、硫唑嘌呤及長春新堿等，它們常與激素配伍應(yīng)用。
此類藥物中氮芥療效最佳，但因副作用大（骨髓抑制、胃腸反應(yīng)及局部刺激），臨床現(xiàn)已少用，或僅用作二線藥物（環(huán)磷酰胺療效不佳時(shí)）。該藥多在睡前從靜脈點(diǎn)滴的三通頭中推注，始量1mg/次，漸增至5mg/次，每周注射兩次，直至累積量達(dá)80-100mg。
現(xiàn)在臨床最常用環(huán)磷酰胺，每日100mg口服，或200mg靜脈注射，累積量達(dá)6-8g停藥。該藥出具有骨髓抑制作用及胃腸反應(yīng)，但遠(yuǎn)比鹽酸氮芥輕，此外還有中毒性肝炎、性腺抑制（主要為男性）、脫發(fā)及出血性膀胱炎等副作用，均應(yīng)注意。環(huán)磷酰胺沖擊療法（每次0.75/m2體表面積，或每次1g溶于5％葡萄糖靜脈點(diǎn)滴，每月1次，共6次），雖已廣泛應(yīng)用于狼瘡性腎炎（尤其腎間質(zhì)病變重者），但對于原發(fā)性腎病綜合征未必有特殊優(yōu)越性。
苯丁酸氮芥也可用于原發(fā)性腎病綜合征治療，常用量為每日0.15~0.2mg/kg，共服8~10周，累積量達(dá)10~15mg/kg停藥。該藥副作用與環(huán)磷酰胺相似，但比環(huán)磷酰胺輕。
霉酚酸酯
為新型的免疫抑制劑。該藥選擇性作用于T、B淋巴細(xì)胞抑制免疫，而對其它體細(xì)胞無作用，故副作用?。▋H輕度胃腸反應(yīng)，偶有輕度貧血或白細(xì)胞減少）。霉酚酸酯也常與激素全用，劑量1-2g/d，分兩次空腹口服，需持續(xù)服藥1年以上。有人認(rèn)為此藥對膜性腎病(包括II期膜性腎病)療效遠(yuǎn)較其它細(xì)胞毒藥物良好。
環(huán)孢素A
該藥選擇性地作用于T淋巴細(xì)胞抑制免疫反應(yīng)，臨床也常與激素合用，起始用量常為5mg/kg.d，分兩次口服，2~3月后緩慢減量，共服藥半年6~12個(gè)月。服藥期間定期監(jiān)測藥物血濃度，以保持其谷值在100~200ng/ml。該藥對某些給難治性原發(fā)性腎病綜合征（系膜毛細(xì)血管性腎炎除外）病例，尤其呈激素依賴性者，有一定療效，但是該藥副作用大（急、慢性腎毒性、肝毒性、高尿酸血癥、高血壓、齒齦增生以及多毛癥等），故一般只作為二線用藥。
雷公藤
中藥雷公藤根（去皮）含有多甙、二萜內(nèi)酯、三萜甾醇、倍半萜生物堿等30多種化學(xué)成分，現(xiàn)知其中某些成分主要為雷公藤多甙，故臨床現(xiàn)用雷公藤多甙治療原發(fā)性腎病綜合癥（30-60mg/d，分3次服用，也多與激素配伍）。雷公藤多甙也有一定副作用，如性腺抑制（男性精子生成減少，女性月經(jīng)紊亂）、肝臟損害及外周血白細(xì)胞減少等，但比環(huán)磷酰胺輕。此外，雷公藤可導(dǎo)致急性腎衰竭，需注意。
4.3有區(qū)別地進(jìn)行個(gè)體化治療
應(yīng)根據(jù)患者年齡、體表面積及有無相對禁忌癥等調(diào)節(jié)藥物藥量，但是更重要的是要根據(jù)病理類型制定不同治療方案。
4.3.1 微小病變及輕度系膜增生性腎炎所致的原發(fā)性腎病綜合征
應(yīng)力爭將腎病綜合征治療緩解。初治者可單用激素，而且劑量可偏小，復(fù)發(fā)（尤其多次復(fù)發(fā)）病例治療宜激素加細(xì)胞毒藥物（常選環(huán)磷酰胺，亦可用鹽酸氮芥，后者對減少復(fù)發(fā)似效果更佳）聯(lián)合治療，成人約有15％呈難治性腎病綜合征，這些病人（尤其對激素依賴者）可試用環(huán)孢素A。
4.3.2 膜性腎病所致原發(fā)性腎病合征
Ⅱ 期膜性腎病很難治療，但是多于60％的I期膜性腎病病例腎病綜合征可治療緩解，所以應(yīng)對不同病期病人制訂不同治療目標(biāo)，I期病例仍應(yīng)力爭緩解。膜性腎病治療應(yīng)該激素及細(xì)胞毒藥物（常選環(huán)磷酰胺或苯丁酸氮芥）聯(lián)合應(yīng)用，治療無效時(shí)也可試用環(huán)孢素A。激素加霉酚酸酯治療部分膜性腎?。ò?/font>Ⅱ期）病例，也有較好療效。膜性腎病患者多為中、老年人，易發(fā)生嚴(yán)重藥物副作用，必須注意，因此規(guī)則治療后的無效病例（尤其Ⅱ期）應(yīng)果斷減、停藥。此外，膜性腎病很易發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥，應(yīng)注意進(jìn)行防治。
4.3.3 重度系膜增生性腎炎及局灶節(jié)段性腎小球硬化所的原發(fā)性腎病綜合征
治療困難，常逐漸發(fā)展至終末腎衰竭，經(jīng)過治療如能減少尿蛋白排泄及延緩腎損害進(jìn)展即為成功，不宜盲目制訂過高目標(biāo)。治療時(shí)也應(yīng)激素及細(xì)胞毒藥物（或霉酚酸酯）聯(lián)合應(yīng)用，若無明顯副作用，激素足量用藥時(shí)間要更長（甚至6個(gè)月），減藥速度要更慢，維持治療要更久。對部分無效病例（尤其是激素依賴者），也可試用環(huán)孢素A。
4.3.4 系膜毛細(xì)血管性腎炎所致的原發(fā)性腎病綜合征
此病理類型病例治療常無效，疾病進(jìn)展快，易于進(jìn)入終末腎衰竭。因此，治療目標(biāo)只能定為延緩腎損害，而且不易達(dá)到。此病理類型的腎病綜合征可參考上述重度系膜增生性腎炎及局灶節(jié)段性腎小球硬化的治療方案進(jìn)行，不過，不提倡用環(huán)孢素A，因?yàn)橐炎C實(shí)無效。有學(xué)者主張?jiān)撔湍I炎病人應(yīng)長期服用抗血小板藥物（雙密達(dá)莫300mg/d或阿司匹林100mg/d）及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，認(rèn)為對延緩腎損害進(jìn)展有益。
4.4并發(fā)癥防治
4.4.1感染
感染是腎病綜合征的常見并發(fā)癥，包括細(xì)菌、病毒及霉菌感染等，其中以血行播散性結(jié)核及深部霉菌感染最嚴(yán)重，可威脅病人生命。感染的防治原則是：①不盲目給用激素及細(xì)胞毒藥物的病人并用抗生素“預(yù)防”感染，這不但不能防止細(xì)播菌感染，反易導(dǎo)致霉菌感染發(fā)生。②病人一旦出現(xiàn)感染，即應(yīng)盡快選用敏感、強(qiáng)效、無腎毒性的藥物進(jìn)行治療（如血行播散性結(jié)核用異煙肼、乙胺丁醇及匹嗪酰胺四聯(lián)治療，深部霉菌感染用氟康唑靜脈點(diǎn)滴治療等），并加強(qiáng)支持療法。③反復(fù)感染者，可輔以免疫增強(qiáng)劑（如胸腺肽肌肉注射、丙種球蛋白5g靜脈點(diǎn)滴）治療，減少感染發(fā)生。
4.4.2 血栓及栓塞
血栓及栓塞是腎病綜合征的另一常見并發(fā)癥，膜性腎病尤易發(fā)生。此并發(fā)癥重在預(yù)防，主要措施是：①腎病綜合征病人均應(yīng)給予抗血小板治療（雙密達(dá)莫300mg/d或阿司匹林 100mg/d）；②血漿蛋白低于20g/L的腎病綜合征病人，還應(yīng)進(jìn)行抗凝治療：常予肝素鈣50mg，q12 h皮下注射1次（肝素鈣吸收代謝較慢，故可每日注射兩次），或肝素鈉25mg,q6 h皮下注射一次（肝素鈉體內(nèi)吸收代謝快，4~6 h作用消失，必須反復(fù)注射），以保持凝血時(shí)間（試管法）達(dá)正常2倍；③血栓栓塞一旦發(fā)生，即應(yīng)盡快進(jìn)行溶栓治療（6 h內(nèi)最佳，3日內(nèi)仍可望有效）：臨床常用尿激酶（20萬單位/d靜脈點(diǎn)滴），近年基因重組的組織型纖溶酶原激活劑（rT-PA）問世，溶栓效果優(yōu)于尿激酶，亦可試用。出現(xiàn)血栓栓塞的病人還需持續(xù)抗凝半年以上，以防新血栓栓塞再發(fā)，此時(shí)常選口服抗凝藥服用（如華法令或其它雙香豆素類制劑），需保持凝血酶原時(shí)間達(dá)正常的2倍。
4.4.3 高脂血癥及其并發(fā)癥
只要估計(jì)NS難以迅速緩解（如激素抵抗或激素依賴性腎病綜合征），脂代謝紊亂要持續(xù)較長時(shí)間，降脂治療就應(yīng)盡早開始。雖然腎病綜合緩解前其脂代謝紊亂無法完全矯正，但降脂治療仍可能減輕高脂血癥，從而減少其并發(fā)癥（動脈粥樣硬化、血栓形成及腎臟損害）發(fā)生。
以血清膽固醇增高為主者，應(yīng)首選羥甲基二酰輔酶A（HMG-GoA）還原酶抑制劑治療；而以血清甘油三酯增高為主者，應(yīng)首選纖維酸類衍生物治療。兩藥均有一定的肝毒性及肌毒性，必須注意，因此兩藥不宜輕易并用。兩藥均能使雙香豆素類藥物抗凝作用加強(qiáng)，所以與雙香豆素類藥物并用時(shí)，后者需酌情減量。
藥物治療必須配合飲食治療才能獲得最佳效果。病人膳食應(yīng)少含飽和脂肪酸和膽固醇（主要指動物油脂），而應(yīng)富含多聚不飽和脂肪酸（豆油、玉米胚油和芝麻油富含 η6系脂肪酸，深海魚油富含η3系脂肪酸）及甾醇（向日葵油、米糖油及菜籽油富含甾醇，并應(yīng)增添可溶性纖維食物（燕麥、谷類麩皮）。
4.4.4 低蛋白血癥及其并發(fā)癥治療
主要治療環(huán)節(jié)如下：①供給適當(dāng)?shù)鞍罪嬍场Ｔ诒ＷC患者每日食物總熱量30~35cal/kg前提下，要注意飲食蛋白的量和質(zhì)。高蛋白飲食會增加尿蛋白排泄及損害腎臟，早已被廢棄，目前主張每日蛋白入量以0.8~1.0g/kg為宜。近年研究發(fā)現(xiàn)，飲食蛋白組成（氨基酸成份）也影響尿蛋白排泄，故有學(xué)者提倡腎病綜合征宜多進(jìn)大豆蛋白為主的素食，而不宜多動物蛋白，此觀點(diǎn)也應(yīng)重視。②促進(jìn)肝臟合成蛋白：從前多用同化激素（如苯丙酸諾龍），但療效不著而副作用大，現(xiàn)已不用。北京醫(yī)科大學(xué)腎臟病研究所經(jīng)多年研究推薦用中藥當(dāng)歸30g、黃芪60g煎劑每日一劑，可促進(jìn)蛋白合成，現(xiàn)已推廣應(yīng)用。③減少尿中蛋白丟失：可應(yīng)用ACEI（如苯拉普利、雷米普利等），該類藥能減低腎小球內(nèi)高壓、高灌注及高濾過，并能改善腎小球?yàn)V過膜選擇通透性而減少尿蛋白（可減少30％~50%）。近年，血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑問世，該類藥治療作用在某些方面與ACEI相似，亦有良好應(yīng)用前景。
腎病綜合征由于體內(nèi)金屬結(jié)合蛋白及內(nèi)分泌素結(jié)合蛋白隨尿丟失，導(dǎo)致機(jī)體鐵、鋅、銅等微量元素及活性維生素D缺乏，這也應(yīng)通過飲食及藥物補(bǔ)充進(jìn)行治療。其中服用25（OH）D3或1.25（OH）2D3治療活性維生素D缺乏及低鈣血癥療效最佳。
4.4.5 特發(fā)性腎功能衰竭
腎病綜合征本身可引起一種機(jī)制欠清的特發(fā)性急性腎功能衰竭，可能與腎間質(zhì)水腫壓迫腎小管及原尿中大量蛋白在少尿時(shí)與Tamm-Horsfall蛋白共同形成管型堵塞腎小管，導(dǎo)致“腎單位內(nèi)梗阻性腎病”相關(guān)。該急性腎衰竭的主要治療措施為：①血液透析。除維持生命外，可在補(bǔ)充血漿制品后適當(dāng)脫水，以減輕組織（包括腎間質(zhì)）水腫；②利尿。對袢利尿劑仍有反應(yīng)時(shí)，應(yīng)積極給予，以沖刷掉阻塞腎小管的管型。③積極治療基礎(chǔ)腎小球病。由于導(dǎo)致特發(fā)性急性腎衰竭的多數(shù)原發(fā)性病例為微小病變病，故對強(qiáng)化治療（如甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療）反應(yīng)十分良好。隨著尿量增多急性腎衰竭逆轉(zhuǎn)，但是基礎(chǔ)病若為局灶節(jié)段性腎小球硬化等激素抵抗性疾病時(shí)，病人預(yù)后差，急性腎衰竭可能無法恢復(fù)。
