“腎變病綜合征”(nephrotic syndrome，NS)簡稱腎綜，是指由多種病因引起的，以腎小球基膜通透性增加伴腎小球濾過率降低等腎小球病變?yōu)橹鞯囊唤M綜合征。臨床具有四大特點：①大量蛋白尿，超過3.5g/d，可有脂質(zhì)尿;②低白蛋白血癥，血清白蛋白小于30g/L;③高脂血癥;④水腫。根據(jù)不同病因和病理將本征分為3類：即原發(fā)性腎病綜合征、先天性腎病綜合征、繼發(fā)性腎病綜合征。
(一)發(fā)病原因
一般來說，凡能引起腎小球濾過膜損傷的因素都可以導致腎病綜合征。根據(jù)病因可將其分為原發(fā)性和繼發(fā)性，前者之診斷主要依靠排除繼發(fā)性腎病綜合征。原發(fā)性腎病綜合征病因不明，研究結(jié)果提示免疫機制，尤其是細胞免疫變化可能和發(fā)病有關(guān)，此外脂代謝紊亂、凝血因子的變化及大量蛋白尿亦參與本病的發(fā)生。繼發(fā)性腎病綜合征常見病因有以下幾類。
1.感染 細菌感染，見于鏈球菌感染后腎炎、細菌性心內(nèi)膜炎、分流腎炎、麻風、梅毒、結(jié)核、慢性腎盂腎炎伴反流性腎病等;病毒感染見于乙型肝炎、巨細胞病毒、傳染性單核細胞增多癥、人類免疫缺陷病毒;寄生蟲感染見于瘧原蟲、弓形蟲病、蠕蟲、血吸蟲病、絲蟲病。
2.藥物或中毒、過敏 有機或無機汞、有機金及銀、青霉胺、二醋嗎啡、丙磺舒、非甾體抗炎藥、三甲雙酮等藥物;蜂蟄、蛇毒;花粉、疫苗、抗毒素等過敏。
3.腫瘤 肺、胃、結(jié)腸、乳腺、卵巢、甲狀腺等腫瘤，白血病及淋巴瘤，Willm瘤等。
4.系統(tǒng)性疾病 系統(tǒng)性紅斑狼瘡、混合性結(jié)締組織病、皮肌炎、舍格倫綜合征、過敏性紫癜、淀粉樣變等。
5.代謝性疾病 糖尿病、甲狀腺疾病。
6.遺傳性疾病 先天性腎病綜合征、Alport綜合征、Fabry病、鐮狀細胞貧血、指甲-臏骨綜合征、脂肪營養(yǎng)不良、家族性腎綜等。
7.其他 子癇、移植腎慢性排異、惡性腎硬化、腎動脈狹窄等。
在我國繼發(fā)性腎病綜合征中，以系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿病腎病、過敏性紫癜最為常見。此處重點介紹原發(fā)性腎病綜合征。
兒童患者原發(fā)性腎病綜合征常見的病理組織學改變是以微小病變型為主。成人則主要是局灶節(jié)段性腎炎、膜型腎病和微小病變型。
近年來成人腎病綜合征病因有明顯變遷，1970～1980年期間膜型腎病是最常見原因，其次是微小病變腎病和局灶節(jié)段性腎小球硬化。有人認為局灶節(jié)段性腎小球硬化不應發(fā)生腎病綜合征，但臨床腎活檢證實，局灶節(jié)段性腎小球硬化超過了膜型腎病。Mark等報道，1976～1979年膜型腎病占36%，微小病變?yōu)?3%，局灶節(jié)段性硬化(FSGS)占15%。而1995～1997年FSGS已是腎病綜合征主要病因，占35%。他們還發(fā)現(xiàn)在1995～1997年組中在黑人腎病綜合征FSGS占50%，而且67%的年齡在45歲以內(nèi)。微小病變腎病綜合征呈減少趨勢，膜增殖性腎炎也呈減少趨勢，而系膜IgA腎病則逐年增加。資料顯示年齡在44歲以上病例中有10%AL淀粉樣腎病，但未能證實為多發(fā)性骨髓瘤和副球蛋白血癥。
(二)發(fā)病機制
原發(fā)性腎病綜合征由于其病理類型不同，發(fā)病機制也不盡相同。
1.腎病綜合征常見的幾種病理類型
(1)微小病變(MCNS)：光鏡下腎小球基本正常，偶見上皮細胞腫脹，輕微的系膜細胞增生。免疫熒光無陽性發(fā)現(xiàn)，偶可見微量免疫球蛋白和補體C3的沉積。電鏡下足突廣泛融合消失，伴上皮細胞空泡變性、微絨毛形成，無電子致密物沉積。是小兒腎病綜合征最常見的病理類型。
(2)系膜增生性腎炎(MSPGN)：彌漫性腎小球系膜細胞增生伴基質(zhì)增多為本病特征性改變。光鏡下腎小球系膜細胞增殖，每個系膜區(qū)系膜細胞在3個以上。系膜基質(zhì)增多，重度病變系膜基質(zhì)擴張壓迫局部毛細血管襻，導致管腔狹窄，小動脈透明變性，部分可發(fā)展為局灶節(jié)段性腎小球硬化，可出現(xiàn)間質(zhì)炎性細胞浸潤及纖維化，腎小管萎縮，腎血管一般正常。電鏡下可見系膜細胞增生及基質(zhì)增多，重癥可見節(jié)段性系膜插入。系膜區(qū)內(nèi)皮下可見電子致密物沉積。重度蛋白尿可見臟層上皮細胞腫脹及輕中不等的足突融合。系膜區(qū)可有IgG、IgM和(或)補體C3沉積。
(3)局灶節(jié)段性腎小球硬化(FSGS)：特征為局灶損害，影響少數(shù)腎小球(局灶)及腎小球的局部(節(jié)段)。起始于近髓質(zhì)的腎小球受累，輕者僅累及數(shù)個毛細血管襻區(qū)，重者波及大部分腎小球，病變呈均勻一致的無細胞或細胞極少的透明變性物質(zhì)，嚴重見球囊粘連。另一種為局灶性全腎小球硬化。受累腎單位的腎小管上皮細胞常萎縮，周圍基質(zhì)見細胞浸潤，纖維化。電鏡下顯示大部分腎小球或全部腎小球足突融合，上皮細胞及其足突與基底膜脫離為本病早期病變，內(nèi)皮細胞和系膜處有電子致密物沉積。免疫熒光檢查在硬化區(qū)見IgM及C3呈不規(guī)則、團狀、結(jié)節(jié)狀沉積。無病變的腎小球呈陰性或彌漫IgM、C3沉積，IgA、IgG少見。
(4)膜增殖性腎炎(MPGN)：也稱系膜毛細血管性腎炎。病理改變以系膜細胞增殖、毛細血管襻增厚及基底膜的雙軌為主要特點。彌漫性系膜細胞增殖，增殖的系膜基質(zhì)插入內(nèi)皮與基膜之間，基膜出現(xiàn)雙軌改變。依電子致密物沉積部位將MPGN分為Ⅲ型。Ⅰ型內(nèi)皮下及系膜區(qū)均有電子致密物，免疫熒光檢查可見IgG、IgM、C3、C4沿基底膜沉積;Ⅱ型基底膜內(nèi)條帶狀電子致密物，免疫熒光檢查以C3沉著為主，免疫球蛋白較少見;Ⅲ型內(nèi)皮下，上皮下及系膜區(qū)均有電子致密物，免疫熒光檢查以C3沉著為主，伴或不伴有IgG、IgM沉著。常伴有間質(zhì)單核細胞浸潤、纖維化及腎小管萎縮。
(5)膜性腎病(MN)：光鏡下可見毛細血管壁增厚，腎小球基膜外上皮細胞下免疫復合物沉積，基膜上有多個細小釘突，而腎小球細胞增殖不明顯。晚期病變加重，可發(fā)展成硬化及透明樣變，近曲小管上皮細胞出現(xiàn)空泡變性。電鏡下可見上皮細胞下有電子致密物沉積，且被釘突所分隔，足突細胞融合。免疫熒光可見上皮下免疫球蛋白呈特征性細顆粒狀沉積，以IgG最常見。1/3的病例有C3沉積。其分期是Ⅰ期為早期上皮細胞下沉積期;Ⅱ期為釘突形成期;Ⅲ期為基底膜內(nèi)沉積期;Ⅳ期為硬化期。
(6)IgA腎?。合的^(qū)顯著IgA沉積。WHO將IgA腎病組織學表現(xiàn)分5級：Ⅰ級輕度損害;Ⅱ級微小病變伴少量節(jié)段性增殖;Ⅲ級局灶節(jié)段性腎小球腎炎;Ⅳ級彌漫性系膜損害伴增殖和硬化;Ⅴ級彌漫硬化性腎小球腎炎累及80%以上腎小球。腎小管間質(zhì)病變是進行性腎小球損害的重要標志，腎小管間質(zhì)病變重者提示預后差。
病理學研究發(fā)現(xiàn)，人類腎活檢標本中存在免疫球蛋白、補體蛋白、淋巴造血細胞及與免疫沉積相應的電子致密物。對實驗動物模型研究結(jié)果的嚴密分析為對腎小球病變的免疫學發(fā)病機制的認識提供了基礎(chǔ)。多種類型的人類腎小球腎炎由活化的免疫系統(tǒng)介導。腎小球病變的免疫學發(fā)病機制，可分為初級機制和次級機制。初級機制著重于引起腎小球病變的原發(fā)因素(盡管原發(fā)因素很少單獨引起顯著的病變)。體液免疫系統(tǒng)依賴于淋巴細胞的活化抗體產(chǎn)生。體液免疫系統(tǒng)通過兩種基本機制引起腎小球病變：①抗體與腎小球原位抗原發(fā)生反應(可導致或不導致免疫復合物的形成);②抗體與循環(huán)的可溶性抗原結(jié)合導致免疫復合物在腎小球的沉積。次級機制是指在初級機制之后的炎癥介質(zhì)所介導的病變。這些介質(zhì)包括：多形核白細胞、單核細胞、血小板和激活的補體成分。被激活的腎小球內(nèi)皮細胞、系膜細胞和上皮細胞參與炎癥反應。參與次級機制的介質(zhì)包括：細胞因子、生長因子、活性氧、生物活性脂質(zhì)、蛋白酶、血管活性物質(zhì)(內(nèi)皮素和內(nèi)皮源性松弛因子)。
2.誘導腎小球病變的體液免疫機制
抗體介導的腎小球病變主要是由B細胞參與的免疫反應所致。B細胞膜表面存在大量的免疫球蛋白分子，可與巨噬細胞和樹突狀細胞呈遞的抗原相結(jié)合。T輔助細胞通過直接接觸或釋放可溶性的B細胞生長因子參與上述過程。活化的B細胞進一步增殖與分化，并形成分泌抗體的漿細胞和記憶細胞。T輔助細胞可被T抑制細胞所抑制?？贵w的產(chǎn)生和活性可被抗獨特型抗體(與初級抗體的高變區(qū)結(jié)合)所阻斷。T輔助細胞識別與MHCⅡ類分子結(jié)合的抗原，因此有人推斷某些MHCⅡ類基因與免疫介導的腎小球腎炎有關(guān)。腎小球基底膜的天然組分如膠原蛋白Ⅳ、層粘連蛋白、纖維連接蛋白、硫酸肝素糖蛋白等，可成為自身抗體攻擊的靶位，從而導致抗腎小球基底膜腎炎的發(fā)生?？鼓I小球基底膜腎炎的發(fā)病機制可能為：①外來抗原與腎小球基底膜抗原的交叉反應性(分子模擬);②原先隱蔽的抗原決定簇暴露;③腎小球基底膜產(chǎn)生新抗原或腎小球基底膜生理組分改變刺激產(chǎn)生循環(huán)抗體與腎小球基底膜結(jié)合?？贵w與腎小球基底膜結(jié)合直接導致腎小球結(jié)構(gòu)和功能的改變。實驗表明在無炎癥介體(如補體蛋白、淋巴造血細胞)的前提下，以抗腎小球基底膜抗體灌注離體腎臟，可導致腎小球毛細血管壁電荷屏障的破壞，從而導致蛋白尿，以及腎小球濾過率的下降。超微結(jié)構(gòu)改變?yōu)槟I小球基底膜層粘連蛋白重排、足突融合、腎小球基底膜失去陰離子結(jié)合位點及細胞損傷。盡管系膜基質(zhì)與腎小球基底膜有某些共同的成分，但也可能存在一些系膜基質(zhì)特有的抗原成為免疫攻擊的對象。給鼠注入抗系膜基質(zhì)成分的單克隆抗體可導致電子致密物的沉積，但未發(fā)現(xiàn)組織學改變及蛋白尿。文獻報道在一位IgA腎病患者血清及腎臟洗脫物中發(fā)現(xiàn)了抗系膜基質(zhì)抗體。有3種與腎小球固有細胞表面抗原結(jié)合抗體相關(guān)的實驗動物模型。針對上皮細胞的抗體可導致主動或被動性海曼(Heymann)腎炎、針對系膜細胞的抗體可導致抗-Thy-1抗體腎炎、針對內(nèi)皮細胞的抗體可導致血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)換酶腎炎。這幾種腎小球病變的發(fā)生有的與腎小球原位免疫復合物的形成有關(guān)，有的與正常細胞功能紊亂有關(guān)而與免疫復合物的形成無關(guān)。
外源性大分子種植于腎小球內(nèi)也會成為抗體攻擊的目標，從而導致原位免疫復合物的形成。這一途徑可以解釋人類暴露于某些藥物、毒素、微生物或發(fā)生腫瘤后發(fā)生的多種類型的免疫復合物性腎炎。遠離腎臟的內(nèi)源性抗原可通過相似的機制導致腎臟病變。
循環(huán)免疫復合物也會導致人類腎小球腎炎的發(fā)生。假定的抗原有：外源性血清蛋白、毒品、食物抗原、感染性微生物(細菌、寄生蟲、病毒、真菌、支原體)和一些內(nèi)源性抗原如核酸、甲狀腺抗原、腫瘤抗原、核非DNA物質(zhì)、紅細胞抗原、腎小管抗原。20世紀50年代人們已認識到可溶性循環(huán)免疫復合物在導致腎小球病變方面的作用。多個相互關(guān)聯(lián)的因素共同作用，決定了循環(huán)免疫復合物沉積于腎小球并引起腎小球病變?？乖仨氂忻庖咴裕@常由使用抗原的劑量和途徑?jīng)Q定;抗原必須在循環(huán)中存留足夠的時間以便與抗體結(jié)合;免疫復合物的大小取決于抗原抗體比率;抗體結(jié)合位點的數(shù)目決定免疫復合物的大小和其在腎小球中沉積的方式;含有多價抗原的免疫復合物往往沉積于系膜細胞，而含有低價抗原的免疫復合物多沿著腎小球毛細血管壁沉積。抗原的荷電性會影響抗原與腎小球的結(jié)合和原位免疫復合物的形成。陽離子抗原的腎毒性比中性抗原或陰性抗原強。在腎小球病變后如持續(xù)存在高水平的循環(huán)抗原會減輕腎小球病變?？赡苁强乖淖兞伺c腎小球結(jié)合的免疫復合物的晶格結(jié)構(gòu)將其轉(zhuǎn)換成小的可溶性免疫復合物，也可能過量抗原可促進上皮下免疫復合物的清除?？贵w的量和親和性也影響免疫復合物的生理特性?？乖贵w接近等價的大晶格結(jié)構(gòu)的免疫復合物可被單核吞噬系統(tǒng)有效地清除，小的免疫復合物可自由通過腎小球，只有中等大小的免疫復合物才會滯留在腎小球?？贵w的親和性(與抗原結(jié)合力)影響免疫復合物的穩(wěn)定性，并最終影響免疫復合物的大小。以低親和性的抗體制備的免疫復合物易解離，在腎小球毛細血管壁上重新結(jié)合，高親和性抗體形成穩(wěn)定的免疫復合物常出現(xiàn)于系膜細胞。
單核吞噬系統(tǒng)在清除循環(huán)免疫復合物方面有重要作用。腎小球腎炎的發(fā)生與單核吞噬系統(tǒng)飽和有關(guān)。靈長類動物可溶性抗原抗體復合物可結(jié)合到紅細胞CR1受體，紅細胞可將免疫復合物攜帶至肝臟清除。這一過程要依賴補體的激活。
3.誘導腎小球病變的細胞免疫機制
與B細胞不同，T淋巴細胞不能直接結(jié)合抗原?？乖蔬f細胞加工并向T輔助細胞呈遞抗原。T細胞受體識別抗原呈遞細胞表面的和抗原分子結(jié)合的復合體。T輔助細胞分化、增殖并分泌多種可溶性細胞因子，輔助T、B細胞和巨噬細胞免疫應答，可使活化的T細胞發(fā)揮直接效應，如T細胞殺傷作用和遲發(fā)型變態(tài)反應(DTH)。聚集的單核細胞是繼而發(fā)生的組織損傷的主要效應細胞。致敏的T淋巴細胞參與了大多數(shù)的體液免疫反應。許多觀察結(jié)果提示人類腎臟微小病變病是淋巴細胞介導的疾病。微小病變病蛋白尿的發(fā)生可能是由淋巴因子介導的，這些淋巴因子是在腎臟局部產(chǎn)生的，在整體水平上不能測及。
4.腎小球病變的次級介體
在引起腎小球病變的初級免疫發(fā)病機制啟動后，一系列次級介體被激活并聚集，導致了炎癥反應。多形核白細胞出現(xiàn)于多種腎小球腎炎。激活的補體蛋白C3a、C5a具有趨化特性，吸引多形核白細胞在炎癥部位聚集。多形核白細胞也可通過Fc受體直接與種植于腎小球基底膜的抗體結(jié)合。多形核白細胞膜表面有相當數(shù)量的受體可與內(nèi)皮細胞和基質(zhì)分子(可能在炎癥的過程中暴露)結(jié)合。多形核白細胞合成并在嗜天青顆粒和其他特殊顆粒內(nèi)貯存多種毒性物質(zhì)，當多形核白細胞被激活時釋放出胞外。其中蛋白水解酶與腎小球病變的發(fā)生有關(guān)。絲氨酸蛋白酶(彈性蛋白酶、組織蛋白酶)和兩種金屬蛋白酶(多形核白細胞的膠原酶、明膠酶)能降解基質(zhì)蛋白，而腎小球基底膜的降解會導致蛋白尿。許多多形核白細胞來源的物質(zhì)可導致腎小球病變。蛋白水解酶可激活其他的血漿蛋白級聯(lián)反應，如凝血級聯(lián)反應;多型核白細胞釋放的陽離子蛋白可結(jié)合并中和腎小球基底膜的陰離子位點;多型核白細胞可合成磷脂代謝產(chǎn)物(前列腺素、血栓素、白三烯和血小板活化因子)和血管活性物質(zhì)(組胺)以及活性氧代謝產(chǎn)物。
用單克隆抗體結(jié)合人類腎臟活檢標本發(fā)現(xiàn)多種腎小球疾病有單核巨噬細胞參與，尤其是新月體性和感染后性腎小球腎炎。盡管多數(shù)單核巨噬細胞是從循環(huán)浸潤腎小球，但也可為原位增殖而來。理論上，單核巨噬細胞和多型核白細胞聚集的機制在很大程度上相同，但也有實驗證明是通過非補體依賴機制。在遲發(fā)性變態(tài)反應中單核細胞的浸潤是由激活的T淋巴細胞釋放的可溶性的淋巴因子介導。纖維蛋白似乎有單核巨噬細胞趨化因子的特性，尤其對于新月體中的單核細胞。黏附于腎小球內(nèi)皮細胞是單核巨噬細胞遷移到腎小球病變部位的基本步驟。單核巨噬細胞與多形核白細胞有相似的膜黏附分子，因此可與內(nèi)皮細胞和各種細胞外基質(zhì)成分上的相應受體結(jié)合。β1整合素、VLA-4(表達于單核巨噬細胞，但不表達于多形核白細胞)可與纖維連結(jié)蛋白和VCAM-1結(jié)合。單核巨噬細胞在腎小球病變中可能的作用為：①吞噬作用：可協(xié)助清除免疫反應物，也能激活其他生物合成反應;②抗原呈遞：浸潤的單核巨噬細胞多數(shù)表達MHCⅡ類抗原并觸發(fā)腎小球原位的細胞免疫反應;③產(chǎn)生細胞因子，介導腎小球炎癥反應;④前凝血質(zhì)和纖溶活性;⑤血小板激活因子;⑥基質(zhì)降解酶：基質(zhì)降解酶可降解腎小球基底膜;⑦其他：蛋白酶，協(xié)助溶解結(jié)合于腎小球的免疫復合物;⑧活性氧代謝產(chǎn)物;⑨血管活性物質(zhì);⑩陽離子蛋白。
腎小球病變部位血小板聚集的機制尚不明了。血小板釋放的一些物質(zhì)可能會損傷腎小球。生物活性脂包括血小板活化因子和血栓素A2，血栓素A2是一種血管收縮藥，可減少腎小球濾過率。血小板源性的生長因子可促進系膜增殖和收縮，并且能促進系膜對白細胞的化學吸引，放大炎癥反應。血小板因子Ⅳ不僅是白細胞趨化因子，而且是一種陽離子蛋白，在狼瘡腎炎、膜性腎小球腎炎、膜性增殖性腎小球腎炎和節(jié)段性腎小球硬化中都可發(fā)現(xiàn)血小板因子Ⅳ與腎小球毛細血管壁陰離子位點相結(jié)合。血小板來源的肝素酶也可破壞腎小球基底膜的陰離子屏障。其他可能引起腎小球病變的血小板活性和產(chǎn)物包括：激活補體級聯(lián)的C3和C5;血管活性胺如組胺和5-羥色胺，后者有直接的腎毒性。血小板激活因子有致炎、平滑肌收縮、升高血壓的活性。血小板激活因子由血小板、多形核白細胞、單核細胞、內(nèi)皮細胞、腎髓質(zhì)間質(zhì)細胞和腎小球系膜細胞釋放。內(nèi)毒素、C3、C5、免疫球蛋白Fc段、白三烯、血小板源性生長因子、鈣離子、血管活性肽參與吞噬過程。血小板激活因子可引起血小板聚集、活化和脫顆粒;可趨化和激活白細胞;可激活和收縮系膜細胞而產(chǎn)生花生四烯酸代謝產(chǎn)物和活性氧代謝產(chǎn)物;可改變微循環(huán)的通透性和緊張性;可激活補體并具有免疫抑制效應。生長因子和細胞因子是多肽分子，可與靶細胞表面的特異受體結(jié)合而啟動一系列細胞反應。其中有些因子是由腎臟本身的細胞和(或)炎癥細胞產(chǎn)生的，以旁分泌的方式作用于鄰近的細胞或以自分泌的方式作用。近來人們致力于確認各種因子對腎小球細胞的生物學效應?？梢灶A見在21世紀這一領(lǐng)域的研究將為免疫介導的腎小球病變的發(fā)病機制提供新的見解。
一些腎小球疾病在腎小球叢中有纖維蛋白的沉積。證明凝血系統(tǒng)在新月體形成中起作用。有人認為持續(xù)的纖維蛋白沉積會導致腎臟硬化。形態(tài)學研究提示，當最初的病變將腎小球基底膜片段和Hageman因子釋放入包曼囊時，激活內(nèi)源性凝血途徑產(chǎn)生纖維蛋白即白細胞趨化劑，會導致單核細胞的聚集和新月體的形成。纖維蛋白降解產(chǎn)物對內(nèi)皮細胞和系膜細胞有毒性效應。Hageman因子除了其促凝血和纖溶活性，還具有趨化和激活白細胞，激活補體，產(chǎn)生血管舒緩素和緩激肽等許多生物學效應，均與腎小球病變有關(guān)。事實證明，與免疫性腎小球疾病有關(guān)的纖維蛋白多數(shù)由外源性凝血途徑產(chǎn)生。侵入腎小球的單核細胞是組織因子促凝活性的關(guān)鍵來源。單核細胞協(xié)同T細胞產(chǎn)生至少3種不同的促凝因子，免疫復合物、細胞結(jié)合抗體、內(nèi)毒素和植物血凝素可觸發(fā)單核細胞的促凝活性;單核細胞還釋放單核因子(如TNF或IL-1)激內(nèi)皮細胞的組織因子活性。纖維蛋白降解率的降低也會促進纖維蛋白相關(guān)的腎小球病變。
補體系統(tǒng)有雙重作用。它能阻止免疫復合物在組織的沉積，也能促進免疫反應。補體通過兩種不同的機制引起腎小球病變：①C5a激發(fā)白細胞反應;②MAC(膜攻擊復合物)直接損傷能力。補體激活后產(chǎn)生C4a、C3a、C5a具有趨化活性，可導致多形核白細胞的聚集和激活。多形核白細胞也可通過CR1和CR3與激活的補體成分免疫黏附。MAC可直接導致腎小球病變而不需要細胞介導。在人類免疫復合物介導的腎小球腎炎(狼瘡腎炎、膜性腎小球腎炎、IgA腎病、鏈球菌感染性腎小球腎炎)患者的腎活檢標本上可發(fā)現(xiàn)MAC。MAC可破壞細胞膜的完整性，導致鈣離子的內(nèi)流，擾亂細胞內(nèi)代謝功能。MAC的形成最終導致腎小球病變和出現(xiàn)蛋白尿。體外實驗表明參與經(jīng)典途徑的補體成分可通過干擾免疫復合物的聚集使之被單核吞噬系統(tǒng)吞噬而維持循環(huán)免疫復合物的可溶性。補體可通過調(diào)理作用促進肝細胞清除免疫復合物。在體外補體替代激活途徑可溶解沉淀的免疫復合物。遺傳性補體缺乏患者腎小球腎炎發(fā)生增加。
活性代謝產(chǎn)物包括超氧陰離子、過氧化氫、羥自由基和次氯酸。活性氧代謝產(chǎn)物，與細胞膜不飽和脂肪酸、DNA的核苷酸以及蛋白質(zhì)的巰基相互作用?；钚匝醮x產(chǎn)物可直接或間接通過激活蛋白酶(膠原酶、白明膠酶)抑制溶膠原酶抑制因子使腎小球基底膜易于降解;通過與次氯酸衍生物的相互作用使腎小球結(jié)構(gòu)鹵化;介導細胞毒性和系膜細胞溶解;擴張微循環(huán)致使腎小球固有細胞代謝活性改變(cAMP增加、花生四烯酸代謝改變、RAF和TNFα合成)。活性氧代謝產(chǎn)物的間接效應包括：白細胞趨化和黏附、免疫復合物交聯(lián)、改變細胞免疫。
二十碳不飽和脂肪酸是來源于花生四烯酸和其他多不飽和脂肪酸的自體有效物質(zhì)。前列腺素和血栓素來源于環(huán)加氧酶途徑，白三烯來源于脂加氧酶途徑。前列腺素E2可減少免疫復合物的沉積，可抑制膠原的合成從而減少腎小球硬化;可抑制T、B淋巴細胞的功能，抑制巨噬細胞聚集和表達Ia抗原，抑制細胞因子(腫瘤壞死因子和白介素-1)、溶酶體酶和活性氧代謝產(chǎn)物的釋放;可保持腎血流量從而維持腎小球濾過率。系膜細胞是前列腺素E2最主要的來源。血栓素A2可降低腎小球濾過率。白三烯B4對白細胞具有趨化作用。可促進其表達補體受體1和釋放溶酶體酶及活性氧代謝產(chǎn)物，還可增加其對內(nèi)皮細胞的黏附。
內(nèi)皮素包括一組多肽物質(zhì)，其對腎功能的影響包括：增加腎血管阻力;降低腎小球濾過率、腎血流量和超濾系數(shù);改變鈉的運輸。在腎小球內(nèi)皮素由內(nèi)皮細胞和系膜細胞產(chǎn)生。腎小球系膜細胞表達內(nèi)皮素受體。轉(zhuǎn)化生長因子β、凝血酶和血栓素可刺激培養(yǎng)的系膜細胞產(chǎn)生內(nèi)皮素。內(nèi)皮素可使系膜細胞收縮、增殖和合成二十碳不飽和脂肪酸、血小板源性生長因子和血小板活化因子。幾種內(nèi)皮衍生因子可引起血管舒張。內(nèi)皮源性舒張因子與含氮的氧化物同義。內(nèi)皮源性舒張因子可增加系膜細胞的環(huán)鳥苷酸水平，抑制有絲分裂，抑制血管緊張素Ⅱ誘導的系膜收縮，抑制血小板的黏附和聚集。
臨床表現(xiàn)
腎病綜合征有4個主要特征，即大量蛋白尿、低蛋白血癥、高膽固醇血癥、和全身顯著水腫。
1.大量蛋白尿 大量蛋白尿是腎病綜合征的標志。主要成分是白蛋白，也含有其他血漿蛋白成分。腎小球基底膜通透性變化是蛋白尿產(chǎn)生的基本原因，電荷屏障和機械屏障(腎小球毛細血管孔徑屏障)的變化，腎小管上皮細胞的重吸收和分解代謝能力對蛋白尿的形成也有影響。腎小球濾過率、血漿蛋白濃度和蛋白攝入量等直接影響蛋白尿的程度。腎小球濾過率降低時，蛋白尿會減少;嚴重低蛋白血癥時，尿蛋白排出量可增加，高蛋白飲食會使尿蛋白排出增加;因此，僅以每天蛋白定量的方法，不能準確判斷尿蛋白的程度，可進一步做白蛋白清除率、尿蛋白/肌酐(>3.5常為腎病范圍蛋白尿)。尿蛋白電泳檢出尿中IgG成分增多提示尿蛋白選擇性低。尿蛋白選擇性無肯定的臨床價值，現(xiàn)已少用。
2.低蛋白血癥 是腎病綜合征必備的第二特征。血清白蛋白低于30g/L。腎病綜合征時肝臟對白蛋白的合成增加，當飲食中給予足夠的蛋白質(zhì)及熱卡時，患者的肝臟每天合成白蛋白約22.6g，比正常人每天15.6g顯著增多。當肝臟合成白蛋白的代償作用不足以彌補尿蛋白的丟失量時，才會出現(xiàn)低蛋白血癥。低蛋白血癥和尿蛋白排出量之間是不全一致的。
腎病綜合征患者通常呈負氮平衡，在高蛋白負荷時，可轉(zhuǎn)為正氮平衡，高蛋白負荷可能因腎小球濾過蛋白增加而使尿蛋白排出增多，故血漿蛋白升高不明顯，但同時服用血緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥，可阻抑尿蛋白的排泄，血白蛋白濃度可明顯上升。
值得注意的是，低蛋白血癥時，藥物與白蛋白的結(jié)合會有所減少，血中游離藥物濃度升高，可能會增加藥物的毒性反應。
腎病綜合征時多種血漿蛋白成分可發(fā)生變化，α2及β球蛋白增加，α1球蛋白多正常。IgG水平明顯下降，而IgA、IgM、IgE水平多正?；蛏?，纖維蛋白原、凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ可升高，可能與肝臟合成升高有關(guān)，伴血小板數(shù)目增加，抗凝血酶Ⅲ(肝素有關(guān)因子)降低，C蛋白和S蛋白濃度多正?；蛟龈?，但活性下降。這均會有助于發(fā)生高凝狀態(tài)。尿中纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)的增加，反映了腎小球通透性的變化?？傊心奂澳母鞣N前因子均增加，而抗凝聚及纖溶作用的機制受損。由于高膽固醇血癥和高纖維蛋白原血癥的聯(lián)合影響，血漿黏滯度增加，當血管內(nèi)皮受損時，易產(chǎn)生自發(fā)性血栓形成。
另外，轉(zhuǎn)運蛋白也減少，如攜帶重要金屬離子(銅、鐵、鋅)的蛋白下降，與重要激素(甲狀腺素、皮質(zhì)素、前列腺素)及有活性的25-(OH)D3結(jié)合的蛋白也下降，后者可導致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進，鈣磷代謝紊亂，引發(fā)腎性骨病。持續(xù)的轉(zhuǎn)鐵蛋白減少，使糖皮質(zhì)激素在受治病人體內(nèi)游離和結(jié)合的激素比率改變，導致該藥代謝和療效發(fā)生改變。
3.高脂血癥 本病總膽固醇、三酰甘油明顯增加，低密度脂蛋白(LDH)、極低密度脂蛋白(VLDH)水平升高。高脂血癥與低白蛋白血癥有關(guān)，LDL/HLDL僅于血清白蛋白低于10～20g/L時才升高。高密度脂蛋白(HDL)正?；蛳陆?。LDL/HDL比率升高，使發(fā)生動脈硬化性合并癥的危險增大，高脂血癥與血栓形成及進行性腎小球硬化有關(guān)。
患者可呈脂質(zhì)尿，尿中出現(xiàn)雙折光的脂肪體，可能為內(nèi)含膽固醇的上皮細胞或脂肪體管型。
4.水腫 患者最引人注意的癥狀是逐漸加重的全身水腫，初始晨起眼瞼、面部、踝部可見水腫;隨著病情發(fā)展水腫波及全身，并出現(xiàn)胸腔積液、腹水、心包積液、縱隔積液、陰囊或陰唇水腫，也可出現(xiàn)肺水腫。嚴重者雙眼不能睜開，頭頸部變粗，皮膚可呈蠟樣蒼白，加之胸、腹水的存在，故出現(xiàn)明顯呼吸困難，不能平臥只能端坐位。若有皮膚損傷，則組織內(nèi)液溢出且不易停止。水腫與體位關(guān)系明顯，如出現(xiàn)與體位無關(guān)的水腫，應疑及靜脈血栓形成。水腫的嚴重程度一般與低白蛋白血癥的程度呈正相關(guān)。一般認為水腫主要是由大量蛋白尿引起血漿蛋白(尤其白蛋白)下降，血漿膠體滲透壓減低，血管內(nèi)水分向組織間隙移動所致。另有認為本征的水腫與原發(fā)性腎性鈉水潴留有關(guān)，可能的因素是：①腎小球濾過率下降;②腎小管重吸收增加;③遠端小管對血漿心房肽(ANP)反應能力下降。
診斷
原發(fā)性腎病綜合征的診斷應結(jié)合患者年齡、發(fā)病情況、病程特征、臨床癥狀和實驗室結(jié)果綜合分析做出診斷。腎病綜合征具備大量蛋白尿、低蛋白血癥、水腫及高脂血癥者，診斷并不難。確診原發(fā)性腎病綜合征，首先要排除繼發(fā)性腎病綜合征。腎活檢的病理改變有助明確診斷。原發(fā)性腎病綜合征的診斷標準是：①尿蛋白超過3.5g/d;②血漿白蛋白低于30g/L;③水腫;④血脂升高;其中①、②兩項為診斷所必須。完整的診斷首先應確診是否為腎病綜合征，然后確認病因，排除繼發(fā)性的病因和遺傳性病因，才能診斷為原發(fā)性腎病綜合征，若無禁忌證者最好做腎活檢確定病理診斷，最后須判斷有無并發(fā)癥，尤其是合并感染、血栓及急性腎衰時，更應及時判斷。
(一)實驗室檢查
1.尿常規(guī) 單純性腎病，尿蛋白定性多為 ～ ;24h定量超過0.1g/kg，偶有短暫性少量紅細胞。腎炎性腎病除出現(xiàn)不同程度的蛋白尿外，還可見鏡下或肉眼血尿。
2.血生化測定 表現(xiàn)為低蛋白血癥(血清白蛋白<30g/L，嬰兒<25g/L)，白蛋白與球蛋白比例倒置，血清蛋白電泳顯示球蛋白增高;血膽固醇顯著增高(兒童>5.7mmol/L，嬰兒>5.1mmol/L)。
3.腎功能測定 少尿期可有暫時性輕度氮質(zhì)血癥，單純性腎病腎功能多正常。如果存在不同程度的腎功能不全，出現(xiàn)血肌酐和尿素氮的升高，則提示腎炎性腎病。
4.血清補體測定 有助于區(qū)別單純性腎病與腎炎性腎病，前者血清補體正常，后者則常有不同程度的低補體血癥、C3持續(xù)降低。
5.血清及尿蛋白電泳 通過檢測尿中IgG成分反映尿蛋白的選擇性，同時可鑒別假性大量蛋白尿和輕鏈蛋白尿，如果尿中γ球蛋白與白蛋白的比值小于0.1，則為選擇性蛋白尿(提示為單純型腎病)，大于0.5為非選擇性蛋白尿(提示為腎炎型腎病)。
6.血清免疫學檢查 檢測抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體、抗Sm抗體、抗RNP抗體、抗組蛋白抗體，乙肝病毒標志物以及類風濕因子、循環(huán)免疫復合物等，以區(qū)別原發(fā)性與繼發(fā)性腎病綜合征。
7.凝血、纖溶有關(guān)蛋白的檢測 如血纖維蛋白原及第Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ及Ⅹ因子，抗凝血酶Ⅲ，尿纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)等的檢測可反映機體的凝血狀態(tài)，為是否采取抗凝治療提供依據(jù)。
8.尿酶測定 測定尿溶菌酶、N-乙酰-β-氨基葡萄糖苷酶(NAG)等有助于判斷是否同時存在腎小管-間質(zhì)損害。
(二)其他檢查
1.B超等影像學檢查 排除腎臟的先天性畸形。
2.經(jīng)皮腎穿刺活體組織檢查 對診斷為腎炎型腎病或糖皮質(zhì)激素治療效果不好的病兒應及時行腎穿刺活檢，進一步明確病理類型，以指導治療方案的制訂。
(一)治療
腎病綜合征是腎內(nèi)科的常見疾患，常用以腎上腺皮質(zhì)激素為主的綜合治療。原則為控制水腫，維持水電解質(zhì)平衡，預防和控制感染及并發(fā)癥。合理使用腎上腺皮質(zhì)激素，對復發(fā)性腎病或?qū)に啬退幷邞浜鲜褂妹庖咭种扑帲委煵粌H以消除尿蛋白為目的，同時還應重視保護腎功能。
1.一般對癥處理
(1)休息與活動：腎病綜合征發(fā)生時應以臥床休息為主，在一般情況好轉(zhuǎn)后。水腫基本消退后可適度床上及床邊活動，以防肢體血管血栓形成。病情基本緩解后可逐步增加活動，緩解病情半年無復發(fā)者可考慮增加室內(nèi)輕工作，盡量避免各種感染。
(2)飲食：宜進清淡、易消化食物，每天攝取食鹽1～2g，禁用腌制食品，少用味精及食堿。發(fā)病的早期、極期，應給予較高的優(yōu)質(zhì)蛋白攝入，每天1～1.5g/kg有助于緩解低蛋白血癥及所致的并發(fā)癥。對于慢性非極期腎病綜合征，應適當限制蛋白攝入量，每天0.8～1.0g/kg。能量供給每天以30～35kcal/kg體重為宜。嚴重高脂血癥患者應當限制脂類的攝入量，采用少油低膽固醇飲食。同時注意補充銅、鐵、鋅等微量元素，在激素應用過程中，適當補充維生素及鈣劑。
2.利尿消腫治療
(1)噻嗪類利尿藥：主要作用于髓襻升支厚壁段和遠曲小管前段，通過抑制鈉和氯的重吸收，增加鉀的排泄而利尿。常用氫氯噻嗪25mg，3次/d口服。長期服用應防止低鉀、低鈉血癥。
(2)潴鉀利尿藥：主要作用于遠曲小管后段，排鈉、排氯，但潴鉀，適用于有低鉀血癥的病人。單獨使用時利尿作用不顯著，可與噻嗪類利尿藥合用。常用氨苯蝶啶50mg，3次/d，或醛固酮拮抗藥螺內(nèi)酯20mg，3次/d。長期服用須防止高鉀血癥，對腎功能不全病人應慎用。
(3)襻利尿藥：主要作用于髓襻升支，對鈉、氯和鉀的重吸收具有強力抑制作用。常用呋塞米(速尿)20～120mg/d，或布美他尼(丁尿胺)1～5mg/d(同等劑量時作用較呋塞米強40倍)，分次口服或靜脈注射。在滲透性利尿藥物應用后隨即給藥效果更好。應用襻利尿藥時須謹防低鈉血癥及低鉀、低氯血癥性堿中毒發(fā)生。
(4)滲透性利尿藥：通過一過性提高血漿膠體滲透壓，可使組織中水分回吸收入血，同時造成腎小管內(nèi)液的高滲狀態(tài)，減少水、鈉的重吸收而利尿。常用不含鈉的右旋糖酐40(低分子右旋糖酐)或羥乙基淀粉(706代血漿，分子量均為2.5萬～4.5萬Da)，250～500ml靜脈滴注，隔天1次。隨后加用襻利尿藥可增強利尿效果。但對少尿(尿量<400ml/d)病人應慎用此類藥物，因其易與腎小管分泌的Tamm-Horsfall蛋白和腎小球濾過的白蛋白一起形成管型，阻塞腎小管，并由于其高滲作用導致腎小管上皮細胞變性、壞死，誘發(fā)“滲透性腎病”，導致急性腎衰竭。
(5)提高血漿膠體滲透壓：血漿或人血白蛋白等靜脈滴注均可提高血漿膠體滲透壓，促進組織中水分回吸收并利尿，如接著立即靜脈滴注呋塞米60～120mg(加于葡萄糖溶液中緩慢靜脈滴注1h)，能獲得良好的利尿效果。當病人低蛋白血癥及營養(yǎng)不良嚴重時亦可考慮應用人血白蛋白。但由于輸入的血漿和其制品均將于24～48h內(nèi)由尿中排出，故血漿制品不可輸注過多過頻，否則因腎小球高濾過及腎小管高代謝可能造成腎小球臟層及腎小管上皮細胞損傷，輕者影響糖皮質(zhì)激素療效，延遲疾病緩解，重者可損害腎功能。對伴有心臟病的病人應慎用此法利尿，以免因血容量急性擴張而誘發(fā)心力衰竭。
(6)其他：對嚴重頑固性水腫病人，上述治療無效者可試用短期血液超濾治療，實施本療法能迅速脫水，嚴重腹水病人還可考慮在嚴格無菌操作條件下放腹水，體外濃縮后自身靜脈回輸。
對腎病綜合征病人利尿治療的原則是不宜過快過猛，以免造成血容量不足、加重血液高黏傾向，誘發(fā)血栓、栓塞并發(fā)癥。
3.抑制免疫與炎癥反應治療
(1)糖皮質(zhì)激素(簡稱激素)：激素治療可能是通過抑制炎癥反應、抑制免疫反應、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，影響腎小球基底膜通透性等綜合作用而發(fā)揮其利尿、消除尿蛋白的療效。使用原則是：①起始足量;②緩慢減藥;③長期維持。常用方案一般為潑尼松1mg/(kg·d)，口服8周，必要時可延長至12周;足量治療后每1～2周減原用量的10%，當減至20mg/d左右時癥狀易反復，應更加緩慢減量;最后以最小有效劑量(10mg/d)作為維持量，再服半年至1年或更長。激素的用法可采取全天量1次頓服，或在維持用藥期間兩天量隔天一次性頓服，以減輕激素的不良反應。水腫嚴重、有肝功能損害或潑尼松療效不佳時，可更換為潑尼松龍(等劑量)口服或靜脈滴注。
臨床上根據(jù)病人對糖皮質(zhì)激素的治療反應，將其分為“激素敏感型”(用藥8周內(nèi)腎病綜合征緩解)、“激素依賴型”(激素減藥到一定程度即復發(fā))和“激素抵抗型”(激素治療無效)三類，各自的進一步治療措施有所區(qū)別。運用大劑量激素沖擊治療，能迅速、完全地抑制一些酶的活性，并使激素特異性受體達到飽和，在短時間內(nèi)發(fā)揮激素抗炎的最大效應;另一方面大劑量激素的免疫抑制及利尿效應也均較常規(guī)劑量更為明顯。因而它可用來治療對常規(guī)激素無效的難治性腎病綜合征，可使部分病人得以緩解。
長期應用激素的病人易出現(xiàn)感染、藥物性糖尿、骨質(zhì)疏松等不良反應，少數(shù)病例還可能發(fā)生股骨頭無菌性缺血性壞死，須加強監(jiān)測，及時處理。
(2)細胞毒藥物：這類藥物可用于“激素依賴型”或“激素抵抗型”的病人，協(xié)同激素治療。若無激素禁忌，一般不作為首選或單獨治療用藥。
①環(huán)磷酰胺(CTX)：是國內(nèi)外最常用的細胞毒藥物，在體內(nèi)被肝細胞微粒體羥化，產(chǎn)生有烷化作用的代謝產(chǎn)物而具有較強的免疫抑制作用。應用劑量為每天每千克體重2mg，分1～2次口服;或200mg加入生理鹽水注射液20ml內(nèi)，隔天靜脈注射。累積量達6～8g后停藥。主要不良反應為骨髓抑制及中毒性肝損害，并可出現(xiàn)性腺抑制(尤其男性)、脫發(fā)、胃腸道反應及出血性膀胱炎。近來也有報道環(huán)磷酰胺(CTX)0.5～0.75g/(m2·次)靜脈療法治療容易復發(fā)的腎病綜合征，與口服作用相似，但副作用相對較小。
?、诘妫簽樽钤缬糜谥委熌I病綜合征的藥物，治療效果較佳。但因較強的局部組織刺激作用，嚴重的胃腸道反應和較強的骨髓抑制作用，目前臨床上應用較少。在其他細胞毒藥物無效時，仍應推薦使用。此藥多在睡前從靜脈滴注的三通頭中推注，給藥前可先用鎮(zhèn)靜止吐藥，如異丙嗪;注畢續(xù)滴5%葡萄糖液100～200ml沖洗血管以防靜脈炎。一般常由1mg開始，隔天注射1次，每次加量1mg，至5mg后每周注射2次，累積量達每千克體重1.5～2.0mg(80～100mg)后停藥。
?、燮渌罕蕉∷岬?mg，3次/d口服，共服用3個月，毒性較氮芥小，療效亦較差。此外，硫唑嘌呤、長春新堿及塞替派亦有報道使用，但療效均較弱。
(3)環(huán)孢素：能選擇性抑制T輔助細胞及T細胞毒效應細胞，已作為二線藥物用于治療激素及細胞毒藥物無效的難治性腎病綜合征。常用量為5mg/(kg·d)，分兩次口服，服藥期間須監(jiān)測并維持其血濃度谷值為100～200ng/ml。服藥2～3個月后緩慢減量，共服半年左右。主要不良反應為肝腎毒性，并可致高血壓、高尿酸血癥、多毛及牙齦增生等。該藥價格昂貴，有較多不良反應及停藥后易復發(fā)，使其應用受到限制。
(4)霉酚酸酯(MMF)：霉酚酸酯(MMF)藥理作用與硫唑嘌呤相似，但有高度的選擇性，因而骨髓抑制及肝細胞損傷等不良反應少，初起用于抗移植排異，效果良好;臨床試用該藥治療特殊類型的狼瘡性腎炎及系統(tǒng)性血管炎，也取得明顯療效。然而，霉酚酸酯(MMF)費用昂貴，用它治療難治性腎病綜合征僅有少數(shù)無對照的臨床報道，應用前景如何有待進一步研究。霉酚酸酯(MMF)誘導劑量為1～2g/d，持續(xù)治療3個月后減量，至0.5g/d后維持治療6～12個月。
(5)他克莫司(FK506，普樂可復)：FK506的治療作用與環(huán)孢素(CsA)相似，但腎毒性作用小于環(huán)孢素(CsA)的一種新型的免疫抑制藥。成人起始治療劑量為0.1mg/(kg·d)，血藥濃度保持在5～15ng/ml，療程為12周。如病人腎病綜合征緩解，尿檢蛋白轉(zhuǎn)陰性，藥量可減至0.08mg/(kg·d)，再持續(xù)治療12周。6個月后減至0.05mg/(kg·d)維持治療。
應用激素、細胞毒藥物及其他新型免疫抑制藥治療腎病綜合征可有多種方案，原則是增強療效的同時，最大限度地減少副作用。最近，國外學者根據(jù)對以往臨床研究的總結(jié)，認為應用激素治療與否、應用的時間與療程等應結(jié)合病人的年齡、腎小球病理類型、蛋白尿以及腎功能損害等情況而有所區(qū)別，并已提出了一些新的推薦治療方案。我國還須結(jié)合自己的經(jīng)驗進一步實踐并總結(jié)。
(6)非特異性降尿蛋白治療：除上述特殊的免疫抑制治療難治性腎病綜合征外，還可通過非特異性降尿蛋白治療，減少病人的尿蛋白。有時聯(lián)合這些非特異性治療方法可能會達到意想不到的臨床效果。
①ACEI或ARB：臨床試驗證實血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥(ACEI)或其受體拮抗藥(ARB)可通過血流動力學變化和非血流動力學機制減少糖尿病腎病和慢性進展性腎臟病病人的尿蛋白。腎功能正常者，常可選用組織親和性較好的ACEI-貝那普利(洛汀新)10～20mg/d;腎功能減退者可選用雙通道的ACEI-福辛普利(蒙諾)10～20mg/d。纈沙坦或氯沙坦等ARB藥物也可選用。
?、诮抵委煟河捎谀I病綜合征常合并高脂血癥，增加血漿黏度和紅細胞變性，機體處于高凝狀態(tài)，導致腎小球血流動力學的改變;脂代謝紊亂，腎內(nèi)脂肪酸結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，導致腎內(nèi)縮血管活性物質(zhì)釋放增加，腎小球內(nèi)壓升高，尿蛋白增加;高膽固醇和高LDL血癥，氧化LDL清除降解減少，一方面促進單核和(或)巨噬細胞釋放炎癥細胞生長因子，另外還可能影響內(nèi)皮細胞功能，導致腎小球毛細血管通透性增加，尿蛋白增多。因而降脂治療可降低蛋白尿。
③肝素或低分子肝素：肝素或低分子肝素治療腎病綜合征，一方面可以降低病人的血漿黏度和紅細胞變性，改善高凝傾向和腎小球血流動力學異常；另一方面可增加腎臟GBM的陰電荷屏障，減少尿蛋白的漏出;此外，還有報道肝素有潛在的抗醛固酮作用，可緩解病人的臨床癥狀。普通肝素用法：100mg(12500U)溶于5%葡萄糖水500ml中持續(xù)靜脈滴注6～8h，或使病人的PT延長2倍，1次/d，2周為1個療程。低分子肝素：0.4ml皮下注射，1～2次/d，2～4周為1個療程，以后根據(jù)病情還可重復使用。
?、芊翘禺愋钥寡姿幬铮悍翘禺愋钥寡姿幰誀奚I小球濾過率為代價來減低尿蛋白的排泄，此外它還有抑制前列腺素合成、加重水腫、高鉀血癥、過敏間質(zhì)性腎炎和腎毒性等副作用，因而限制了它在腎病綜合征病人中的臨床運用。高選擇性的環(huán)氧化酶(COX)Ⅱ抑制藥已經(jīng)問世，運動試驗已經(jīng)證實新型的環(huán)氧化酶(COX)Ⅱ抑制藥能減少尿蛋白，而無明顯副作用。然而，臨床療效如何，有待進一步驗證。
?、菅獫{置換及蛋白吸附療法：血漿置換療法首先用于治療重癥狼瘡，其機制是通過血漿置換裝置清除機體內(nèi)的自身抗體、免疫復合物、補體及炎癥介質(zhì)等，使病人臨床癥狀緩解。該療法可去除血漿中的某些GBM毒性因子，因而使病人尿蛋白減少，臨床腎病緩解或部分緩解。用免疫吸附療法治療FSGS和移植腎病復發(fā)，療效優(yōu)于單純的血漿置換療法。
⑥大劑量免疫球蛋白靜脈療法(IVIgG)：IVIgG療法首先用于治療特發(fā)性血小板減少性紫癜，以后臨床發(fā)現(xiàn)使用該法對特殊類型的SLE也有明顯療效。近來，臨床報道運用該法治療膜性腎病導致的難治性腎病綜合征取得一定療效。用法：0.4～1.0g/(kg·d)連續(xù)靜脈滴注3～5天后，改為0.3～0.4g/周或每月1次治療，療程10個月。
(7)目前，國內(nèi)外對不同腎小球病理類型引起的腎病綜合征常采取以下治療方法：
?、傥⑿〔∽冃湍I病及輕度系膜增生性腎小球腎炎：常對激素治療敏感，初治者可單用激素治療。因感染、勞累而短期復發(fā)者可再使用激素，療效差或反復發(fā)作者應并用細胞毒藥物。應力爭達到完全緩解。
②膜性腎?。河绕涫翘匕l(fā)性膜性腎病，是成人原發(fā)性腎小球疾病的常見病理類型之一，因其病情變化緩慢預后差別較大，而藥物治療相對不敏感，存在腎功能逐漸惡化及自發(fā)緩解兩種不同的傾向。在諸多危險因素中，大量尿蛋白及其持續(xù)時間是最主要的因素，尿蛋白>4g/d超過18個月，6g/d超過9個月，8g/d超過6個月，以及起病時即>10g/d的病人發(fā)展為終末期腎衰竭(ESRF)幾率明顯增加;同時，約25%的病人可自然緩解。多年來大量循證醫(yī)學研究資料提示單獨使用糖皮質(zhì)激素治療無效，糖皮質(zhì)激素聯(lián)合細胞毒類藥物可能有效。首先受關(guān)注的是Ponticelli等的“意大利方案”：甲潑尼龍(甲基潑尼松龍)1g/d靜脈滴注3天，接著口服0.4mg/(kg·d)，27天后改為口服苯丁酸氮芥0.2mg/(kg·d)，30天，循環(huán)上述治療3次，總療程半年，結(jié)論認為該方案具有降低尿蛋白及保護腎功能的作用。此外Ponticelli等又對比了甲潑尼龍聯(lián)合環(huán)磷酰胺：甲潑尼龍1g/d靜脈滴注3天，接著口服0.4mg/(kg·d)，30天后改為口服環(huán)磷酰胺0.5mg/(kg·d)共30天，循環(huán)該治療3次，總療程半年。兩種方案均有效，后者優(yōu)于前者。
另有學者采用環(huán)孢素(CSA)治療，口服CSA(3.7±2.0)mg/(kg·d)半年以上，認為對那些因為免疫抑制藥發(fā)生抵抗，且平均尿蛋白≥11g/d的高危病人，可達34%～48%的緩解率。臨床因考慮CSA的腎毒性而不愿選用，經(jīng)研究認為CSA用量>5mg/(kg·d)者，或用于已有廣泛腎間質(zhì)纖維化病人，當血Cr>354tLmol/L有一定的腎毒性，建議不用該治療。近來，也有霉酚酸酯(MMF)治療膜性腎病的報道：潑尼松20～60mg/d聯(lián)合霉酚酸酯(MMF)1～2g/d，觀察6個月，認為治療是有效的。以上方案要注意高齡病人在治療時酌情減量，一味盲目用藥，易發(fā)生嚴重副作用，甚至導致病人死亡。此外，以上方案均須進一步更完善的前瞻性研究。另外，膜性腎病易發(fā)生血栓、栓塞并發(fā)癥，應予積極防治。
?、劬衷钣不阅I小球腎炎：原發(fā)性局灶節(jié)段腎小球硬化(FSGS)也是腎臟疾病的常見病理類型，臨床多表現(xiàn)為腎病綜合征(NS)，以往認為原發(fā)性FSGS療效差，一般5～10年即進入ESRF。近年來，大量回顧性研究結(jié)果顯示，延長激素療程可增加FSGS的緩解率：潑尼松(強的松)初始劑量1mg/(kg·d)，一般維持2～3個月后逐漸減量，獲得完全緩解的平均時間為3～4個月，因此成人FSCS所導致的NS在經(jīng)過6個月的潑尼松治療[1mg/(kg·d)]仍未緩解者，才稱之為激素抵抗。對于老年人，大部分學者主張隔天潑尼松治療[1.0～1.6mg/(kg·d)]持續(xù)治療3～5個月。對于激素依賴、抵抗和復發(fā)者潑尼松加間斷環(huán)磷酰胺沖擊治療可增加緩解率，環(huán)磷酰胺總量不宜大于12g。其他如CSA、霉酚酸酯(MMF)、FK506、ACEI和ARB等藥物的使用以及采用血漿置換白蛋白吸附法治療FSGS。
④其他：系膜毛細血管性腎小球腎炎、局灶節(jié)段性腎小球硬化和重度系膜增生性腎小球腎炎常較快地發(fā)生腎功能不全，預后差。通常對已發(fā)生腎功能不全者，不再給予激素及細胞毒藥物治療，而按慢性腎功能不全處理。腎功能正常者，可參考應用下列治療方案：先給足量激素及細胞毒藥物(或可同時加用抗凝藥及抗血小板藥)積極治療;療程完成后無論療效如何均及時減撤藥，以避免嚴重副作用;隨后保持維持量激素及抗血小板藥長期服用。如此治療后，少數(shù)病例可能緩解，多數(shù)病人腎病綜合征雖未緩解，但仍有可能延緩腎功能減退。
6.中醫(yī)藥治療 單純中醫(yī)、中藥治療腎病綜合征療效出現(xiàn)較緩慢，一般主張與激素及細胞毒藥物聯(lián)合應用。
(1)辨證施治：腎病綜合征病人多被辨證為脾腎陽虛，可給予健脾溫腎的方劑(如真武湯)治療。
(2)拮抗激素及細胞毒藥物副作用：久用大劑量激素常出現(xiàn)陰虛內(nèi)熱，可給予滋陰降火的方劑，?？蓽p輕激素的副作用;激素減量過程中輔以中藥補腎溫陽及補益氣血方劑，?？蓽p少病情反跳、鞏固療效;應用細胞毒藥物時配合給予補益氣血中藥，可減輕骨髓抑制的副作用。
(3)其他：雷公藤總苷20mg，口服3次/d，有降尿蛋白作用，可配合激素應用。國內(nèi)研究顯示該藥具有抑制免疫、抑制腎小球系膜細胞增生的作用，并能改善腎小球濾過膜通透性。主要副作用為性腺抑制、肝功能損害及外周血白細胞減少等，及時停藥后方可恢復。本藥毒性作用較大，甚至可引起急性腎衰竭，用時要小心監(jiān)護。
(二)預后
腎病綜合征預后個體差異很大。決定預后的主要因素包括：
1.病理類型 一般說來，微小病變型腎病和輕度系膜增生性腎小球腎炎的預后較好。微小病變型腎病部分病人可自發(fā)緩解，治療緩解率高，但緩解后易復發(fā);早期膜性腎病仍有較高的治療緩解率，晚期雖難以達到治療緩解，但病情進展緩慢，發(fā)生腎衰竭較晚;系膜毛細血管性腎小球腎炎、局灶性節(jié)段性腎小球硬化及重度系膜增生性腎小球腎炎預后差，療效不佳，病情進展較快易短時間內(nèi)進入慢性腎衰竭。
2.臨床因素 如大量蛋白尿、高血壓和高血脂均可促進腎小球硬化，上述因素如長期得不到控制，則成為預后不良的重要因素。
3.存在反復感染、血栓栓塞并發(fā)癥者常影響預后。
本病發(fā)病和預后與多種因素有關(guān)，預防要從自身健康著手，注意合理飲食，增強體質(zhì)，提高免疫力，避免接觸有毒物質(zhì)、有害藥物及化學物品，以減少其對肌體的損害，并應積極預防感染和各種疾病發(fā)生。影響腎綜病人療效和長期預后的重要因素是腎病綜合征的并發(fā)癥，應積極預防和治療。
