1．依據(jù)腎臟病理類型選擇糖皮質(zhì)激素及其評價盡管經(jīng)過lo余年的研究，特別是一些大規(guī)模臨床前瞻性隨機(jī)對照試驗的完成，目前對一些病理類型的腎病綜合征患者的糖皮質(zhì)激素治療已經(jīng)較為成熟，有較固定的治療方案。但是，需要指出的是不能機(jī)械地套用病理類型而選擇糖皮質(zhì)激素的治療方案。不同的病理類型對糖皮質(zhì)激素治療的反應(yīng)和適用的治療方案病并非存在絕對差異，輕度的系膜增生性腎小球腎炎和輕度的局灶性節(jié)段性腎小球硬化與微小病變病之間、輕度的膜增生性腎小球腎炎與重度的系膜增生性腎小球腎炎之間對糖皮質(zhì)激素治療的反應(yīng)性可能無明顯差異；而即使是同一病理類型，由于病理上是否合并血管炎性病變、腎問質(zhì)病變和細(xì)胞浸潤、滲出等活動性炎性病變，和臨床上足否合并腎功能不全的不同，其激素的治療效果和選擇方案也不相同。對于病理上存在明顯血管炎性病變和明顯的細(xì)胞浸潤、滲出等活動性炎性病變的患者應(yīng)積極應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療，必要時可實施甲潑尼龍的沖擊治療；而腎臟病理上有明顯腎小球硬化、腎間質(zhì)纖維化病變和臨床上伴有腎功能不全的患者，則應(yīng)以非特異性治療為主，而不宜使用糖皮質(zhì)激素治療。因此，作為臨床醫(yī)牛重要的是依據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和腎臟病理結(jié)果分析、了解患者的病理生理狀態(tài)，預(yù)測糖皮質(zhì)激素的反應(yīng)性；并結(jié)合患者實際情況，推測激素可能發(fā)生的不良反應(yīng)；在綜合糖皮質(zhì)激素治療效果與不良反應(yīng)之比的基礎(chǔ)上，選擇合理的治療方案。
    2．無條件實施腎活檢時，糖皮質(zhì)激素治療腎病綜合征的用法  在我國盡管腎活榆已經(jīng)得到相當(dāng)程度的推廣，但絕大多數(shù)的基層醫(yī)院尚不具備實施腎活檢的條件。在不能實施腎活檢而需治療腎病綜合征時，如何使用糖皮質(zhì)激素?筆者在廣泛復(fù)習(xí)國內(nèi)外文獻(xiàn)基礎(chǔ)上，結(jié)合多年來自己的f臨床經(jīng)驗，1985年提出了使用激素治療的三句口訣：“首始量足，減量要緩，維持要長”。
    (1)首始治療階段成人潑尼松或強(qiáng)的松龍1mg／(kg·d)(個別患者必要時1．5mg／kg·d)，兒童60mg／m。·d，清晨頓服4～8周。成人體重應(yīng)按理想體重計算，我國成人理想體重(kg)一[身高(cm)一150]×O．6+49。兒童體表面積(m。)一體重(kg)×0．035+0．1。但體重30kg以上者，則在1．1基礎(chǔ)上每增加5kg，體表面積增加O．1m2；或通過查體重與體表面積折算表得出。為簡化計算，按筆者粗略折算2～13歲兒童腎病綜合征患者強(qiáng)的松初始治療的劑量為2～2．5mg／(kg·d)，患兒年齡越小，單位體重的強(qiáng)的松用量越大。合并肝功能障礙者選用強(qiáng)的松龍；不能口服激素的患者可選用強(qiáng)的松龍肌注或靜脈注射。
    正常人的糖皮質(zhì)激素呈脈沖式分泌。在高級中樞的調(diào)控下，脈沖的頻率和幅度在24小時內(nèi)并不均勻一致，而呈現(xiàn)一定的晝夜節(jié)律。在日間工作、夜間休息的正常人，血漿糖皮質(zhì)激素濃度于清晨睡醒起床前后呈高峰期，以后一天內(nèi)雖有5～15次脈沖式分泌，但激素濃度逐漸降低，午夜至凌晨2～3時之間達(dá)最低點，以后又通過下丘腦一垂體一腎上腺皮質(zhì)軸的調(diào)節(jié)糖皮質(zhì)激素濃度逐漸升高，至清晨的又一次高峰，形成晝夜節(jié)律。在正常晝夜節(jié)律時，在血漿糖皮質(zhì)激素濃度的高峰期，下丘腦垂體-腎上腺皮質(zhì)軸對影響其分泌的種因素作用均不敏感，對糖皮質(zhì)激素的負(fù)反饋作用也較不敏感。此時服用激素，能減少激素對下丘腦垂體一腎上腺皮質(zhì)軸抑制的不良反應(yīng)。因此，治療腎病綜合征時糖皮質(zhì)激素應(yīng)每日清晨頓服。
    筆者曾報告：糖皮質(zhì)激素對腎病綜合征的治療效果具有量效關(guān)系，初治患者的首始治療階段的激素劑量只有足夠大才能迅速誘導(dǎo)緩解。如果初治時僅采用中等劑量(成人30～40mg／d潑尼松)的糖皮質(zhì)激素治療，則不僅不能迅速獲得腎病綜合征的誘導(dǎo)緩解、貽誤治療時機(jī)使病情纏綿，而且將降低腎病綜合征患者對激素治療的敏感性。即使逐步加大劑量至潑尼松1mg／(kg·d)，也難以獲得首始大劑量治療產(chǎn)生的良好療效。并導(dǎo)致激素治療時間延長，激素總量增加，而出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)。相反，綜合國內(nèi)外文獻(xiàn)和筆者的經(jīng)驗，潑尼松1mg／kg·d口服不超過8周，很少出現(xiàn)嚴(yán)重的激素不良反應(yīng)。因此，腎病綜合征初治患者的首始治療階段的激素劑量必須充足，這是激素治療成敗的關(guān)鍵。
    除強(qiáng)調(diào)腎病綜合征初治患者的首始治療階段的激素劑量必須充足外，首始治療階段的持續(xù)時間也必須足夠。即使激素用藥后2周內(nèi)腎病綜合征完全緩解(水腫消退、尿蛋白轉(zhuǎn)陰)，也需至少激素治療4周后再開始減量；成人患者通常需激素足量治療8周。如大劑量激素治療8周后腎病綜合征僅有部分緩解，可加用細(xì)胞毒性藥物，并適當(dāng)延長首始治療階段的治療時間，但最長不超過12周；如大劑量激素治療8周后腎病綜合征無明顯改善，除外感染等影響糖皮質(zhì)激素療效的因素后，可判斷為糖皮質(zhì)激素?zé)o效型腎病綜合征，據(jù)筆者有限的經(jīng)驗，應(yīng)迅速進(jìn)行激素減量，短期內(nèi)停用激素。并實施腎活檢，以明確基礎(chǔ)疾病的性質(zhì)。
    (2)減量治療階段糖皮質(zhì)激素首始治療階段結(jié)束后，便應(yīng)進(jìn)行激素減量。具體方法為每周減少原激素劑量的10％；成人患者一般每周遞減潑尼松5mg。當(dāng)激素減量至小劑量(潑尼松成人O．5mg／(kg。d)，兒童1mg／(kg·d))時，可考慮改變激素使用方法，將糖皮質(zhì)激素的2日藥量合并隔日清晨頓服。如前所述，糖皮質(zhì)激素的分泌具有晝夜節(jié)律性，
并且潑尼松或強(qiáng)的松龍等中效糖皮質(zhì)激素的有效作用時間為12～36小時，清晨頓服可減輕激素對下丘腦一垂體腎上腺皮質(zhì)軸的抑制作用；而隔日服用又可使下丘腦一垂體一腎上腺皮質(zhì)軸有1日的休息時間，因而可最大限度地減少糖皮質(zhì)激素對下丘腦一垂體腎上腺皮質(zhì)軸的抑制作用，減輕激素不良反應(yīng)。但缺點是療效較差。
    糖皮質(zhì)激素減至小劑量后，其副作用已大為減輕，此時可依據(jù)患者的實際情況選擇：①經(jīng)首始治療腎病綜合征已完全緩解，且激素已減至小劑量時可繼續(xù)減量。但減量速度應(yīng)進(jìn)一步放緩，可每2周遞減原劑量的10％。激素所剩劑量越少，減量也宜越慢。只有如此才能減少腎病綜合征的復(fù)發(fā)。②如患者為經(jīng)常復(fù)發(fā)性腎病綜合征，則應(yīng)以小劑量激素治療6個月后，再如上述方法進(jìn)行激素減量。服用大劑量糖皮質(zhì)激素超過2周后，均有不同程度的腎上腺皮質(zhì)的抑制，此時腎病綜合征的病情控制主要依賴于外源性糖皮質(zhì)激素。如驟減激素可導(dǎo)致已經(jīng)緩解的腎病綜合征復(fù)發(fā)或病情的惡化。此外，長期的糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，抑制了下丘腦一垂體腎上腺皮質(zhì)軸，引起垂體前葉分泌促腎上腺皮質(zhì)激素(AcTH)減少，腎上腺皮質(zhì)萎縮、分泌功能減退。如果驟減或停用糖皮質(zhì)激素，將引起腎腺皮質(zhì)功能不全，嚴(yán)重者可引起腎上腺皮質(zhì)危象而危及患者生命。特別在感染、外傷、脫水等情況下更易發(fā)生。因此，在糖皮質(zhì)激素減量治療階段強(qiáng)調(diào)的是激素減量一定要緩。③如服用大劑量激素治療8周，腎病綜合征僅部分緩解，則撤減激素至小劑量后，作8個月或更長—些時間的持續(xù)治療，使尿蛋白消失后，再維持4周的小劑量治療后，再緩慢進(jìn)行激素減量。
    (3)維持治療階段經(jīng)過減量階段后，應(yīng)依據(jù)患者的實際情況做維持治療。①對糖皮質(zhì)激素治療敏感、腎病綜合征迅速緩解的患者，可迅速按上述方法減量至激素的維持量，即強(qiáng)潑尼松O．4mg／kg隔日清晨頓服。這是生理需要量，很少有不良反應(yīng)。如為常復(fù)發(fā)性腎病綜合征，需維持量激素服用1年以上。然后非常緩慢地繼續(xù)激素減量直至停用。②對于首始治療階段結(jié)束后腎病綜合征僅獲得部分緩解的患者，在以小劑量激素治療8個月或更長時間后，如果患者腎病綜合征獲得完全緩解，則再以緩解時劑量服用4周后，
再非常緩慢地減量至維持量，然后緩慢減量直至停用。③對糖皮質(zhì)激素治療無效的患者，則迅速減量后，不作維持治療而迅速停藥。并進(jìn)行腎臟病理檢查以明確診斷。