頸痹?。i椎?。┰\療方案 一、概述：由于頸椎間盤組織退行性改變及其繼發(fā)病理改變累及其周圍組織結(jié)構(gòu)（神經(jīng)根、脊髓、椎動脈 、交感神經(jīng)等）,出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)稱為頸椎病。相當(dāng)于中醫(yī)“項痹病、眩暈病”范疇。 二、診斷 (一)疾病診斷 參照2009年中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會頸椎病專業(yè)委員會《頸椎病診治與康復(fù)指南》。 1、具有根性分布的癥狀(麻木、疼痛)和體征。 2、椎間孔擠壓試驗或／和臂叢神經(jīng)牽拉試驗陽性。 3、影像學(xué)所見與臨床表現(xiàn)基本相符合。 (二)疾病分期 1、急性期：臨床主要表現(xiàn)為頸肩部疼痛，頸椎活動受限，稍有活動即可使頸肩部疼痛加重，疼痛劇烈時難以坐臥，被動以健肢拖住患肢，影響睡眠。 2、緩解期：臨床主要表現(xiàn)為頸僵，頸肩背部酸沉，頸椎活動受限，患肢串麻疼痛，可以忍受。 3、康復(fù)期：頸肩部及上肢麻痛癥狀消失，但頸肩背及上肢酸沉癥狀仍存在，受涼或勞累后癥狀加重。 (三)證候診斷 1、風(fēng)寒痹阻證：頸、肩、上肢竄痛麻木，以痛為主，頭有沉重感，頸部僵硬，活動不利，惡寒畏風(fēng)。舌淡紅，苔薄白，脈弦緊。 2、血瘀氣滯證：頸肩部、上肢刺痛，痛處固定，伴有肢體麻木。舌質(zhì)暗，脈弦。 3、痰濕阻絡(luò)證：頭暈?zāi)垦?，頭重如裹，四肢麻木，納呆。舌暗紅，苔厚膩，脈弦滑。 4、肝腎不足證：眩暈頭痛，耳鳴耳聾，失眠多夢，肢體麻木，面紅目赤。舌紅少苔，脈弦。 5、氣血虧虛證：頭暈?zāi)垦?，面色蒼白，心悸氣短，四肢麻木，倦怠乏力。舌淡苔少，脈細弱。 三、治療方案 (一)推拿治療 1、松解類手法 (1)基本手法：頭頸部一指禪推法、點按法、滾法、拿法、揉法、叩擊法等，
(4)其他頸椎微調(diào)手法。 (二)針灸療法 1、針刺法：局部取穴為主，遠部取穴為輔，可選用運動針灸、平衡針、腹針、頭針、手針、火針、鈹針等特色針刺療法。 2、灸法：直接灸、艾條灸、熱敏灸、雷火灸等。 (三)牽引療法 (四)其他外治法：敷貼、熏蒸、涂擦、膏摩、刮痧、拔罐、中藥離子導(dǎo)入、針刀療法、穴位埋線、封閉療法等。 (五)中醫(yī)辨證論治 1、風(fēng)寒痹阻證 治法：祛風(fēng)散寒，祛濕通絡(luò)。 方藥：羌活勝濕湯加減。羌活、獨活、藁本、防風(fēng)、炙甘草、川芎、蔓荊子等。 2、血瘀氣滯證 治法：行氣活血，通絡(luò)止痛。 方藥：桃紅四物湯加減。熟地黃、當(dāng)歸、白芍、川芎、桃仁、紅花等。 3、痰濕阻絡(luò)證 治法：祛濕化痰，通絡(luò)止痛。 方藥：半夏白術(shù)天麻湯加減。白術(shù)、天麻、茯苓、橘紅、白術(shù)、甘草等。 4、肝腎虧虛證 治法：補益肝腎，通絡(luò)止痛。 方藥：腎氣丸加減。熟地黃、懷山藥、山茱萸、丹皮、茯苓、澤瀉、桂枝、附子(先煎)等。 5、氣血虧虛證 治法：益氣溫經(jīng)，和血通痹。 方藥：黃芪桂枝五物湯加減。黃芪、芍藥、桂枝、生姜、大棗等。 (六)物理治療：紅外線照射、蠟療、超聲藥物透入、電磁療法等，可選用磁振熱治療儀、電腦遠紅外按摩理療床等。 (七)運動療法 1、頸椎功能訓(xùn)練：以頸部伸肌訓(xùn)練、柔韌性與系統(tǒng)性訓(xùn)練為主要目的的各類功法操，例如“施氏十二字養(yǎng)生功”等。 2、現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練：運用神經(jīng)肌肉反饋重建(Neurac)技術(shù)加強頸椎穩(wěn)定性；運用頸椎檢測與訓(xùn)練系統(tǒng)(MCU)對頸椎運動訓(xùn)練。
(八)其他療法：神經(jīng)根壓迫嚴(yán)重出現(xiàn)肌肉麻痹無力、疼痛難忍，經(jīng)過系統(tǒng)保守治療無效者，要根據(jù)病理變化選取射頻消融、熱凝，髓核摘除，植骨融合內(nèi)固定，椎管成形及人工椎間盤置換術(shù)。 (九)根據(jù)病情需要，選擇脫水、止痛、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物對癥治療。 四、難點分析及解題思路 難點之一：如何預(yù)防頸椎病和防止復(fù)發(fā) 頸椎病的發(fā)生，除與個體差異有關(guān)外，更多的是與引起椎問盤退變的因素有關(guān)，如不良的生活習(xí)慣、強迫性的工作姿勢、睡眠用高枕以及外傷等。因此，要預(yù)防頸椎病的發(fā)生及復(fù)發(fā)，就必須從年輕時開始注意，避免上述的不良因素。頸椎病多發(fā)生于中年以后，所以年輕人常忽視上述的不良因素，尤其是生活習(xí)慣，已成為導(dǎo)致其發(fā)病的主要因素，而這些因素往往是可以避免的。 頸椎病發(fā)生后，由輕至重，大多數(shù)都有一個較長的時間。若經(jīng)過適當(dāng)?shù)闹委熀妥晕冶Ｗo，是可以阻止或延緩其發(fā)展的。首先要找出自己的不良姿勢和習(xí)慣，并加以改正，然后進行有效的鍛煉 難點之二：頑固性的神經(jīng)根型頸椎病如何治療 神經(jīng)根型頸椎病主要表現(xiàn)為受累的神經(jīng)根支配區(qū)的疼痛、麻木，疼痛常在睡眠時加重，而手持物后亦常加重。其發(fā)病的原因是由于骨刺刺激神經(jīng)根，或椎間孔狹窄壓迫神經(jīng)根所致。通常治療采用牽引+按摩+藥物的組合進行治療，尤其是牽引療法，對椎間孔狹窄者療效較好。但是，臨床上有部分病人不但反復(fù)發(fā)作，甚至日益加重，一般的治療難有效果。對此，我們認(rèn)真地分析以下幾個問題：①病理改變是否嚴(yán)重：有些患者其頸椎退變非常嚴(yán)重，椎體后方的骨贅，尤其是側(cè)后方的骨贅長得很大，或者椎間盤退變嚴(yán)重，椎間隙狹窄，使椎間孔也狹窄，神經(jīng)根受到骨性壓迫明顯，加上神經(jīng)根的水腫和炎癥，因而癥狀明顯。②以前的治療是否得當(dāng)：對神經(jīng)根型頸椎病的治療，通常是從兩個方面來起到作用的。一是使神經(jīng)根與后突之椎問盤或骨贅的位置改變，達到緩解壓迫的目的，對此采用的方法有推拿、牽引、手術(shù)等；二是消除神經(jīng)根的炎癥和水腫，對此采用的方法有藥物、理療、制動、針灸等。治療的失誤常在第一方面。推拿對頸椎小關(guān)節(jié)的錯位非常有效，但假如骨贅太大，椎管和神經(jīng)根出口嚴(yán)重狹窄，推拿則易引起神經(jīng)根磨損加重的可能，非但沒有療效反而使病情加重。牽引是較好的方法，可以使椎間隙增寬，改善椎節(jié)的順列。但骨贅明顯時，椎間韌帶常鈣化或骨化，減低了這種作用。同時牽引的方向也非常的重要，因為前屈位牽引時，前方的骨贅易壓迫頸髓和神經(jīng)根，后伸位牽引時；后方增生的關(guān)節(jié)突和黃韌帶易造成壓迫。因此，牽引前必須仔細閱片，明確壓迫來自哪里，從而選擇正確的的牽引方向。當(dāng)前后
方有壓迫時，應(yīng)選擇頸椎的中立位，即順頸椎牽引，牽引繩的方向與軀干方向呈15°～20°，且重量由輕開始，慢慢加重，如有出現(xiàn)病情加重或有脊髓壓迫癥則應(yīng)停止?fàn)恳?。我們認(rèn)為臥位牽引較坐位牽引的效果明顯，牽引的時間應(yīng)在每天4小時以上。藥物治療也要跟上去，除中醫(yī)辨證用藥外，適當(dāng)使用激素和血管擴張藥物，如得寶松1ml，肌內(nèi)注射，每周1次，川芎嗪靜滴等。2周無效則進一步用頸封治療。③是否需要手術(shù)治療?如果已經(jīng)長期正確的非手術(shù)療法治療無效，其病理基礎(chǔ)又嚴(yán)重，如上所述，骨贅明顯或椎管嚴(yán)重狹窄，那么，則需要手術(shù)治療。嚴(yán)重的根性痛，應(yīng)該前路手術(shù)，并對壓迫神經(jīng)根的椎體前外側(cè)進行有效的減壓。 五、療效評價 (一)評價標(biāo)準(zhǔn) 臨床控制：治療后癥狀體征消失，頸椎活動正常，治療后癥狀積分0～1分，療效指數(shù)>90％。 顯效：治療后癥狀體征基本消失，頸椎活動基本正常，能參加正常活動和工作，療效指數(shù)>70％，≤90％。 有效：治療后癥狀體征有所改善，頸椎活動基本正常，參加正?；顒雍凸ぷ髂芰Ω纳?，療效指數(shù)>30％，≤70％。 無效：治療后癥狀體征與治療前無明顯改善，療效指數(shù)≤30％。 療效指數(shù)=(治療前積分一治療后積分)／治療前積分×100％。
腰痛?。ㄑ甸g盤突出癥）診療方案
一、概述：腰痛又稱腰脊痛，是指以腰部疼痛為主要癥狀的一類病證，可表現(xiàn)在腰部的一側(cè)或兩側(cè)，部分患者伴有下肢疼痛。六淫之氣，客于經(jīng)脈，氣血阻滯，經(jīng)脈不通；或年老體衰，縱欲過度，腎精虧損，筋脈失養(yǎng)；以及跌仆損傷，筋脈受損，氣血運行不暢，瘀血留滯于腰部，均可引起腰痛。西醫(yī)的腰椎間盤突出癥屬于腰痛范疇。
二、診斷 （一）診斷依據(jù) ：中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》—中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)ZY/T001.1～001.9—94；西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2004年修定的《腰椎間盤突出癥》。 1、病史：一是外傷，二是勞損，三是腎氣不足，四為風(fēng)、寒、濕、熱之邪流注經(jīng)絡(luò)，致使經(jīng)絡(luò)困阻發(fā)病。 2、 癥狀 (1) 腰痛：腰痛是椎椎間盤突出癥狀最先出現(xiàn)的癥狀，而且是多見的癥狀，發(fā)生率約91%，疼痛性質(zhì)一般為鈍痛、放射痛或刺痛。活動時疼痛加重，休息或臥床后疼痛減輕。 (2) 坐骨神經(jīng)痛：腰推問盤突出癥絕大多數(shù)病人發(fā)生在L4/L5、L5/S1間隙，故容易引起坐骨神經(jīng)痛，發(fā)生率達97%。疼痛多是放射性痛，由臀部、大腿后側(cè)，小腿外側(cè)到跟部或足背部。 (3) 腹股溝區(qū)或大腿內(nèi)側(cè)痛：高位的腰椎間盤突出癥。突出的椎間盤可壓近L1、L2和L3神經(jīng)根，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)根支配的腹股溝區(qū)疼痛或大腿內(nèi)側(cè)疼痛。 (4) 馬尾神經(jīng)綜合征：向正后方向突出的髓核、游離的椎間盤組織，可壓迫馬尾神經(jīng)，出現(xiàn)大小便障礙，鞍區(qū)感覺異常。多表現(xiàn)為急性尿儲留和排便不能自控。 (5) 尾骨疼痛：腰椎間盤突出癥的臨床癥狀可出現(xiàn)尾骨疼痛。原因是突出的椎間盤組織移人骶管，刺激腰骶神經(jīng)叢。 (6) 肢體麻木感：有的病人不出現(xiàn)下肢疼痛而表現(xiàn)為肢體麻木感，此乃是椎間盤組織壓迫刺激了本體感覺和觸覺纖維而引發(fā)的麻木。 3.、體征 (1) 腰椎側(cè)凸：它是一種姿勢性代償性畸形，有輔助診斷價值。 (2) 腰部活動受限：腰椎間盤突出癥的病人一般有腰部活動受限的表現(xiàn): (3) 腰部壓痛及骶骨棘肌痙攣：約89%腰椎間盤突出的病人，在病變間隙的棘突間有壓痛。約1/3的病人有腰部骶棘肌痙攣。 (4) 間歇性跋行：當(dāng)患者走路時，隨著行走距離增多，腰背痛加重，不得不停步。 (5) 神經(jīng)系統(tǒng)征象：80%病人出現(xiàn)感覺異常，70%病人出現(xiàn)肌力下降。 (6) 直腿抬高試驗陽性：令病人抬高下肢，抬高到60°以內(nèi)可出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛，陽性率約90%。在直腿抬高試驗陽性時，緩慢放低患肢高度，待放射痛消失后，再將踝關(guān)節(jié)被動背屈，如再度出現(xiàn)放射痛，則稱為加強試驗陽性，此為腰椎間盤突出癥的主要診斷依據(jù)。 (7) 仰臥挺腹試驗：病人仰臥，作挺腹抬臀的動作。使臀部和背部離開床面，出現(xiàn)患肢坐骨神經(jīng)痛者為陽性。 (8) 股神經(jīng)牽拉試驗：病人取俯臥位，患肢膝關(guān)節(jié)完全伸直。檢查者上提伸直的下肢使髖關(guān)節(jié)處于過伸位，當(dāng)過伸到一定程度時，出現(xiàn)大腿前方股神經(jīng)分布區(qū)域疼痛者為陽性。 (9) 壓頸試驗：病人取坐位或半坐位，兩下肢伸直，此時坐骨神經(jīng)已處于一定的緊張狀態(tài)，然后向前屈頸，引起患側(cè)下肢的放射性疼痛者為陽性。 3、輔助檢查 （1）X線：側(cè)位片顯示腰椎生理前突減少、消失或后突，患椎間隙前后等寬，后寬前窄或前后徑均變窄，椎體后緣唇樣增生等。正位片顯示腰椎側(cè)彎，彎度最大點常與突出間隙相一致。 （2）CT：直接征象為向椎管內(nèi)呈丘狀突起的椎間盤陰影，或為軟組織腫塊影;硬膜囊受壓變形或移位,繼發(fā)征象如黃韌帶肥厚，椎體后緣骨質(zhì)增生，小關(guān)節(jié)增生，側(cè)隱窩狹窄，椎板增厚，中央椎管狹窄等。 （3）MRI：對診斷椎間盤突出有重要意義。通過不同層面的矢狀像及所累及椎間盤，可以觀察病變椎間盤突出形態(tài)及其與脊髓關(guān)系。 （4）腰椎間盤髓核造影 把碘劑直接注入椎間盤內(nèi)，根據(jù)顯影的變化做出腰椎間盤突出的診斷。準(zhǔn)確判斷椎間盤的“膨出”、“突出”、“脫出”、“游離”。 （二）證候分類 1、風(fēng)濕痹阻：腰腿痹痛重著，轉(zhuǎn)側(cè)不利，反復(fù)發(fā)作，陰雨天加重，痛處游走不定，惡風(fēng)，得溫則減，舌質(zhì)淡紅或黯淡，苔薄白或白膩，脈沉緊，弦緩。 2、寒濕痹阻：腰腿部冷痛重著，轉(zhuǎn)側(cè)不利，痛有定處，雖靜臥亦不減或反而加重，日輕夜重，遇寒痛增，得熱則減，小便利，大便塘，舌質(zhì)胖淡，苔白膩，脈弦緊、弦緩或沉緊。
3、濕熱痹阻：腰腿痛，痛處伴有熱感，或見肢節(jié)紅腫，口渴不欲飲，煩悶不安，小便短赤，或大便里急后重，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。 4、氣滯血瘀：近期腰部有外傷史，腰腿痛劇烈，痛有定處，刺痛，腰部板硬，俯仰活動艱難，痛處拒按，舌質(zhì)暗紫，或有疲斑，舌苔薄白或薄黃，脈沉澀。 5、腎陽虛衰：腰腿痛纏綿日久，反復(fù)發(fā)作，腰腿發(fā)涼，喜暖怕冷，喜按喜揉，遇勞加重，少氣懶言，面色眺白，自汗，口淡不渴，毛發(fā)脫落或早白，齒松或脫落，小便頻數(shù)，男子陽疾，女子月經(jīng)后衍量少，舌質(zhì)淡胖嫩，苔白滑，脈沉弦無力。 6、肝腎陰虛：腰腿酸痛綿綿，乏力，不耐勞，勞則加重，臥則減輕，形體瘦削，面色潮紅，心煩失眠，口干，手足心熱，面色潮紅，小便黃赤，舌紅少津，脈弦細數(shù)。 三、治療方案 （一）臥床休息：急性發(fā)作期應(yīng)絕對臥床休息3周，選擇硬板床，上鋪以適當(dāng)厚度的 棉胎，保持脊柱處于正直狀態(tài)，以減輕椎間盤負(fù)荷，為椎管內(nèi)軟組織無菌性炎癥的修復(fù)，創(chuàng)造必要的條件。3 周后，戴一皮質(zhì)腰圍后起床進行少量活動。半年內(nèi)，不作任何屈腰運動，也不進行中等以上的體力勞動。 （二）推拿療法 操作：①患者取俯臥位，術(shù)者先立于患者的一側(cè)，雙手拇指自胸腰段開始自上而下擠壓華佗夾脊穴至腰骶部為一遍，往復(fù)做3～5遍.；后沿豎脊肌用滾法，手法輕柔有滲透性，約3～5min，再于對側(cè)用同樣手法。②掌壓法：兩手相疊，左手在上，右手在下，從下胸段開始自上而下按壓脊柱至骶椎，同法治療2遍。③局部取腎俞、關(guān)元俞、大腸俞、上髎、次髎、環(huán)跳、承扶、委中、陽陵泉等穴上分別用一指禪推法和拿法，約5～7min。④脊柱微調(diào)法：患者取側(cè)臥位，行腰椎定位旋轉(zhuǎn)扳法時，根據(jù)不同的腰椎病變節(jié)段，調(diào)整患者的體位，一手固定于調(diào)整椎體的位置，向相反方向輕輕用力，先健側(cè)，后患側(cè)，通常有“咔噠”的聲響。⑤患者取俯臥位，再兩側(cè)腰骶段豎脊肌行擦法，以透熱為度。以上手法一日一次，7次為一療程。 注意事項：中央型突出較大者，有明顯的骨質(zhì)疏松者，突出物有鈣化者，伴有嚴(yán)重的椎管狹窄者、椎弓根骨折或伴有脊椎滑脫癥者、脊柱有器質(zhì)性病變者禁用此法。 （三）牽引療法 方法：采用臥位牽引法，用的是QYQ-04型三維多功能頸腰椎牽引床進行治療。
（六）、中醫(yī)辨證治療
1、風(fēng)濕痹阻：治法：祛風(fēng)除濕，益痹止痛。方劑：獨活寄生湯加減；組成：獨活、桑寄生、杜仲 、牛膝、黨參、當(dāng)歸、熟地黃24 白芍、川芎、桂枝、茯苓、細辛、防風(fēng)、秦艽、蜈蚣、烏梢蛇
2、寒濕痹阻：治法：溫經(jīng)散寒，祛濕通絡(luò)。方劑：附子湯加減；組成：熟附子、桂枝、白術(shù)、黃芪、白芍藥、杜仲、狗脊、鹿角、當(dāng)歸、仙茅、烏梢蛇
3、濕熱痹阻：治法：清利濕熱，通絡(luò)止痛。方劑：清火利濕湯加減 羚羊角、龍膽草、山桅、黃柏、車前草、茵陳篙、薏苡仁、防己、桑枝、桃仁、蒼術(shù)、蠶沙、木通
4、氣滯血瘀：治法：行氣活血，通絡(luò)止痛。方劑：復(fù)元活血湯加減；組成：大黃、桃仁、當(dāng)歸、紅花、穿山、柴胡、天花粉、甘草
5、腎陽虛衰：治法：溫補腎陽，溫陽通痹。方劑：溫腎壯陽方加減；組成：熟附子、骨碎補、巴戟天、仙茅、杜仲、黃芪、白術(shù)、烏梢蛇、血竭、桂枝
6、肝腎陰虛：治法：滋陰補腎，強筋壯骨。方劑：養(yǎng)陰通絡(luò)方加減；組成：熟地黃、何首烏、女貞子、白芍、牡丹皮、知母、木瓜、牛膝、蜂房、烏梢蛇、全蝎、五靈脂、地骨皮
（七）中藥外敷
組方：伸筋草30g、透骨草30g、冬瓜皮30g、五加皮20g、木瓜20g、紅花20g、甘遂15g、芫花15g、川椒15g
操作：將上述諸藥研末后裝入約20cm×20cm的布袋中，放入器皿中，加入水、黃酒、醋，將藥物浸透即可，然后放入微波爐中加熱3～8min后取出，以皮膚能耐受的溫度置于患者腰部，上面可用TDP照射保溫。每日一次，每次30分鐘左右，每服藥可用3次。
（八）中藥離子導(dǎo)入
導(dǎo)液配方：杜仲6g、地龍5g、桑寄生8g、丹參6g、白芍5g、烏梢蛇6g、木瓜6g、當(dāng)歸7g、獨活6g、三七8g、雞血藤7g、紅花5g、蜈蚣3條、生地8g
操作：利用中藥離子導(dǎo)入機進行治療，每次治療為20分鐘，每日一次至兩次，7日為一療程.
（九）刺絡(luò)拔罐 取穴：阿是穴
操作：先用三棱針或皮膚針刺局部放血，然后再拔火罐或氣罐，一般留罐5～10分鐘，待罐內(nèi)吸入2ml左右的血液后起之。每次間隔2～3日，痛消為止。
根據(jù)患者的病情、癥狀和體征可適當(dāng)選擇推拿、牽引、中藥外敷、中藥離子導(dǎo)入等療法。實踐證明：運用針灸、推拿等為主的中醫(yī)綜合療法治療本病療效較好。
（十）骶管封閉療法 1、封閉藥液配方
（1）診斷性封閉配方：采用單一局麻藥，局部封閉及關(guān)節(jié)囊內(nèi)封閉時用采用0.5％利多卡因或0.125％-0.25％布比卡因溶液，星狀神經(jīng)節(jié)阻滯時采用1.0％卡因或0.25％-0.5％布比卡因溶液。在腰腿痛臨床工作中，有時因無特異性的診斷依據(jù)或病情復(fù)雜，造成診斷和治療上的困難時，可采用診斷性封閉，對不同的解剖結(jié)構(gòu)注入少量局麻藥物，觀察封閉后的即刻反應(yīng)。若診斷性封閉后患者疼痛和脊柱功能活動明顯好轉(zhuǎn)，則支持該診斷，可進一步采用相對的治療。反之則排除該診斷，應(yīng)進一步分析病情，找出真正的病理環(huán)節(jié)。
（2）椎管內(nèi)、關(guān)節(jié)囊內(nèi)封閉基本配方：采用局麻藥和地塞米松混合溶液，以0．25％-0.5利多卡或0.25％-0.5％布比卡因溶液加地塞米松2.5毫克到5毫克，適用于椎管內(nèi)疾病的急性期(恢復(fù)期)，神經(jīng)根和硬膜外水腫明顯者。骶管封閉時，混合藥液用量為20-30毫升；椎間孔神經(jīng)根封閉時，混合藥液用量為10-20毫升；腰椎硬膜外腔封閉時，混合藥液用量為10-20毫升；頸椎硬膜外腔封閉時，混合藥液用量為2-3毫升；脊椎后關(guān)節(jié)封閉時，混合藥液用量為5毫升；骶髂關(guān)節(jié)封閉時，混合藥液用量為10毫升。
（3）局部封閉基本配方：采用局麻藥和確炎松舒混合溶液，以0．25％-0.5利多卡或0.25％-0.5％布比卡因溶液加確炎松舒混懸液5毫克到10毫克。
2、定位方法
患者取俯臥位，下腹部以枕頭墊高。術(shù)者常規(guī)消毒后，確定其骶管裂孔位置。從尾骨尖沿中線向頭方向摸，約3—4cm處，可觸及蠶豆大小的骨質(zhì)隆起，即為骶角。兩骶角聯(lián)線中點觸之空虛凹陷處即為骶裂孔，一般取骶裂孔中點為穿刺點即。測量一下從該孔到第二骶中嵴下緣的長度，即為穿刺針?biāo)刂拼┤氲淖畲笊疃取?nbsp;
3、操作方法
可取側(cè)臥或俯臥位。側(cè)臥時，雙膝盡量屈向腹部。俯臥位時，下腹部部可墊厚枕，暴露骶部。消毒皮膚后可選用腰穿針或硬膜外穿刺針，也可選用7短號針頭于骶裂孔中心作皮丘(注意避免局部藥液浸潤太多，致皮下組織腫脹，影響指下定位)，退針后換長穿刺針垂直刺人皮膚，透過骶尾韌帶時有落空感，表明針尖已穿人骶裂孔。一般此時針尖正抵住第四骶椎體的后緣；然后將針尾朝下，使針尖呈與皮膚20度角向上方沿骶管方向斜行插入，同時左手指在針入口處，不斷地將針尾下壓，針頭上刺。一般針頭的插入深度控制不超過第三骶中嵴,以免刺破硬膜囊底部。 先注人0．5毫升生理鹽水，以試驗其針管是否通暢。再將穿刺針套上空針筒，先作抽吸動作，觀察是否有血液或腦脊液流出。若無腦脊液和血流流出，拔出針筒，以紗布過濾吸入空氣2毫升，再將針筒套上，從穿刺針內(nèi)注入過濾后的空氣，觀察有無注入阻力。正常情況下，硬膜外腔為負(fù)壓。在腰椎間盤突出癥時，特別是急性炎癥反應(yīng)嚴(yán)重者及巨大腰椎間盤組織突出者，硬膜外腔可為正壓，但注入空氣時應(yīng)無阻力。若注入空氣時，感到明顯阻力，表明針頭位置有誤。應(yīng)退出后再行穿刺。
在確定針頭位置正確穿入骶管內(nèi)且出于硬膜外腔的前提下，將針口朝向患側(cè)，注入封閉藥液。應(yīng)先將藥液中速注入5毫升，觀察注射處及骶骨后面有無局部腫起的現(xiàn)象。注入速度不能太快，以免藥液快速上升，引起頭暈、頭痛等毒性反應(yīng)。但也不能太慢，以免藥液不能上升到腰椎水平，影響封閉效果。觀察5分鐘，無異常反應(yīng)后，再將藥液（通常容量兒子20毫升）全部注入，并邊注入邊詢問患者反應(yīng)。正常情況下，當(dāng)藥液逐步浸潤到椎間盤突出節(jié)段時，由于受壓神經(jīng)根的血腦屏障破壞，因而會出現(xiàn)單神經(jīng)根麻痹現(xiàn)象，出現(xiàn)沿受壓神經(jīng)走向的先脹痛和麻木的感覺變化。但有時由于突出椎間盤組織的阻擋及炎癥腫脹軟組織的遮蓋影響，這種單神經(jīng)根麻醉現(xiàn)象不一定出現(xiàn)。極少數(shù)巨大椎間盤突出患者甚至因椎管內(nèi)注入藥液導(dǎo)致椎管內(nèi)壓的上升，而受壓神經(jīng)根未能得到有效浸潤，反而出現(xiàn)放射性坐骨神經(jīng)痛加重的反?，F(xiàn)象。但只要針頭確實刺入骶管內(nèi)硬膜外腔，即時封閉的即可反應(yīng)異常，但延時療效還是可以得到保證的。
封閉成功后，患者應(yīng)臥床休息2～3天?；蛟诜忾]下，進行脊柱手法治療。 （十一）椎間孔封閉療法 椎間孔位于椎管的側(cè)方，由相鄰的椎弓根切跡圍成。其間有脊神經(jīng)根通過，并容納脊神經(jīng)節(jié)，脊髓被膜與被膜以及椎管壁與被膜在椎間孔內(nèi)構(gòu)成復(fù)雜的被膜間隙關(guān)系。椎間孔還與硬膜外腔間隙相通。椎間孔封閉不僅可阻滯神經(jīng)根，進針再深也可對硬膜外腔進行封閉。
1、封閉藥液配方：同骶管封閉配方 2、定位方法
患者取俯臥位。術(shù)者先對比腰椎及CT影像學(xué)資料確定注射部位，一般取病變節(jié)段棘突下緣旁開1.5cm為皮丘標(biāo)志。
3、操作方法
常規(guī)消毒后，在標(biāo)記點以短針頭在皮下及肌肉內(nèi)注人少量藥液，以減輕粗針穿刺的疼痛。再以腰麻穿刺針從原穿刺點刺入，待針頭觸及腰椎后關(guān)節(jié)突的骨質(zhì)后，將針頭退出至皮下，逐步增加使針頭朝向外下方的角度進針，直至針頭恰貼在關(guān)節(jié)突的外緣進入深部，再慢慢深入2 cm左右針頭即達到椎間孔附近，稍微改變針頭方向，會突然出現(xiàn)下肢觸電樣感覺，為針頭觸及神經(jīng)根的標(biāo)志。若非進針?biāo)俣冗^于快速，一般這種情況不會導(dǎo)致神經(jīng)根損傷。退出針頭少許，先緩慢注入封閉藥液2毫升，觀察注射后患者反應(yīng)。若出現(xiàn)單神經(jīng)根麻痹現(xiàn)象，沿受壓神經(jīng)走向的先脹痛和麻木的感覺變化為正常反應(yīng)。如穿刺針損傷硬脊膜，藥液就會從硬脊膜破裂處進入蛛網(wǎng)膜下腔，出現(xiàn)感覺麻醉平面。故若注入藥液后患者迅速出現(xiàn)腰腹部的感覺麻痹，為藥液進入蛛網(wǎng)膜下腔，出現(xiàn)脊髓麻醉的現(xiàn)象。
藥液注入5分鐘后仍無感覺平面出現(xiàn)，基本可排除刺入蛛網(wǎng)膜外腔，再慢速注入封閉液2毫升，并邊注入邊詢問患者反應(yīng)。再次觀察患者注入藥液后的反應(yīng)。若再無感覺平面出現(xiàn)，則將全部劑量注入。
封閉成功后，患者應(yīng)臥床休息2～3天?；蛟诜忾]下，進行脊柱手法治療。 （十二）脫水療法
甘露醇或山梨醇靜脈滴注，減輕椎管內(nèi)組織水腫而減壓
四、注意事項 腰椎間盤突出癥患者有首次發(fā)作時并未治愈，只減輕了癥狀，病者就終止了治療，或者又從事以腰部受力為主的勞動，如搬運工作等，或是做體育活動，或是日常生活中冉次扭傷腰部，致使癥狀復(fù)發(fā)，所以，腰椎間盤突出癥治愈后防止復(fù)發(fā)應(yīng)注意如下三項： ①首次發(fā)作應(yīng)徹底治愈，愈后3個月至半年內(nèi)，應(yīng)避免重體力勞動，劇烈體育運動和日常生活中彎腰搬提重物； ②堅持腰背肌練功和逐步進行較輕柔的、有規(guī)律的體育鍛煉，如做廣播操、打太極拳、慢跑等；
③常服用補腎壯筋骨的中藥或成藥如六味地黃湯、腎氣丸等，對鞏固療效有裨益。
五、難點分析及措施 難點分析：針灸治療腰椎間盤突出癥，雖然是目前較好的保守性治療方法之一。但仍存在局限性。如： （1）勞累、受涼后易反復(fù)。 （2）巨大型中央椎間盤突出、馬尾神經(jīng)綜合征型腰椎間盤突出癥、腰椎間盤突出合并椎管狹窄、少年椎間盤突出癥等療效欠佳。 （3）急性腰椎間盤突出癥，疼痛劇烈并持續(xù)加重者，針灸治療效果不明顯。 解題思路： （1）做好宣教工作。囑患者加強腰背肌的鍛煉。腰椎間盤突出癥患者需減少劇烈運動，注意休息，減輕腰部負(fù)擔(dān)。 （2）巨大型中央椎間盤突出、馬尾神經(jīng)綜合征型腰椎間盤突出癥、腰椎間盤突出合并椎管狹窄、少年椎間盤突出癥等針灸、推拿、牽引等療法欠佳，需手術(shù)治療者建議手術(shù)治療，以免延誤病情，加大病人痛苦。 （3）對于急性腰椎間盤突出癥，可配合液體和中藥湯劑，待癥狀緩解后再配合推拿、牽引等治療方法。也可行硬膜外腔藥物注射療法或穴位注射療法。 六、療效評價 1、治愈：腰腿痛消失，直腿抬高70°以上，能恢復(fù)原工作，能行走2公里以上。 2、好轉(zhuǎn)：腰腿痛減輕，腰部活動功能改善。不能恢復(fù)原來的工作和生活 3、未愈：治療無效，或癥狀加重;有關(guān)體征無改善。
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