我很胖，但我很健康？
---代謝健康型肥胖真的健康嗎?
呂維名
自古以來(lái)，胖受人崇尚，對(duì)于胖者，常贈(zèng)以一種溢美之詞，叫做“發(fā)?！?，只要留心一下唐代的仕女圖便會(huì)發(fā)現(xiàn)個(gè)個(gè)都是肌膚豐腴的胖臉龐，這反映了當(dāng)時(shí)人們的健美觀。如今世界上以胖為健美的國(guó)家還是不少的，標(biāo)致的婦人必須肥胖，脖子要短，要有雙下巴，不能有腰身。胖，究竟美不美，健不??？
肥胖已然是一個(gè)全球性的健康問(wèn)題，盡管近幾十年來(lái)肥胖癥的發(fā)生越來(lái)越普遍，但是人們對(duì)它的認(rèn)識(shí)卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。以往大多數(shù)人認(rèn)為肥胖是由消極的個(gè)人特征造成的，如暴飲暴食、倦怠和自我放縱等。然而越來(lái)越多的證據(jù)表明，肥胖的發(fā)生過(guò)程遠(yuǎn)比被動(dòng)地積累過(guò)多的熱量復(fù)雜得多。
大家經(jīng)常會(huì)說(shuō)，“最近我又胖了"，那么怎樣才算胖呢?根據(jù)WHO及中外專家指南的定義，對(duì)于中國(guó)人來(lái)說(shuō)，BM24~28kg/m之間屬于超重，超過(guò)28kg/m2才屬于超重/肥胖。
僅僅基于BMI定義肥胖有一定的局限性，隨著對(duì)肥胖了解的深化和發(fā)展，人們認(rèn)識(shí)到肥胖不僅僅是體重增加，而是同時(shí)伴有一系列慢性疾病的癥候群，包括2型糖尿病、高血壓、睡眠呼吸暫停、多囊卯巢綜合征等。2016年的美國(guó)ACE/ACE立場(chǎng)聲明也建議將肥胖癥這一術(shù)語(yǔ)更改為肥胖為基礎(chǔ)的慢性疾病(Adiposity-based
Chronic Disease，ABCD)?；?/span>2013年8月至2014年4月中國(guó)慢性病及其危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，按照BMI28kg/m2的標(biāo)準(zhǔn)，中國(guó)成人肥胖患病率14.0%，其中京津冀與新疆等區(qū)域?yàn)楦甙l(fā)病區(qū)。
從最基本的層面來(lái)看，肥胖的發(fā)病機(jī)制似乎很簡(jiǎn)單：能量的攝入持續(xù)超過(guò)了能量的消耗。基于這一概念，以往大多數(shù)人認(rèn)為肥胖是由消極的個(gè)人特征造成的，如暴飲暴食、懶惰、自我放縱、倦怠和缺乏意志力。然而，越來(lái)越多的證據(jù)表明，肥胖的發(fā)病過(guò)程遠(yuǎn)比被動(dòng)地積累過(guò)多的熱量復(fù)雜得多，這種復(fù)雜性正是肥胖治療相對(duì)困難的核心所在。
肥胖的危害，肥胖不僅與死亡率增加有關(guān)，還與多種疾病的發(fā)病率顯著增加有關(guān)，并且?guī)缀蹩梢杂绊懙矫恳粋€(gè)器官系統(tǒng)，即使應(yīng)用孟德?tīng)栯S機(jī)化方法，BMI升高依然顯著增加卒中、冠心病、高血壓和2型糖尿病增加發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)多項(xiàng)大型前瞻性研究還發(fā)現(xiàn)，適當(dāng)減重可改善肥胖相關(guān)的并發(fā)癥。
的確，肥胖是很多代謝疾病的危險(xiǎn)因素，但是也常常聽(tīng)一些肥胖的朋友們說(shuō)，剛剛到醫(yī)院體檢，我的各項(xiàng)指標(biāo)都達(dá)標(biāo)，我很胖，但是我很健康。1982年美國(guó)Ethan A.H. Sims教授匯總資料發(fā)現(xiàn)部分肥胖與心血管疾病和死亡率并不相關(guān)，由此提出了“代謝健康型肥胖(metabolically healthy obese，MHO)"的概念。MHO定義為達(dá)到肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但是并未伴隨糖尿病、高血壓、高脂血癥、胰島素抵抗等代謝異常。
關(guān)于是否存在“健康的胖子”仍存在較大爭(zhēng)議，雖然MHO叫做代謝健康型肥胖，但是MHO真的健康嗎? “身體健康的胖子”依然有風(fēng)險(xiǎn)。
來(lái)自英國(guó)倫敦帝國(guó)學(xué)院的卡米爾·拉塞爾（Camille Lassale）和艾娜莫·卓拉基（Ioanna Tzoulaki）兩位博士，以及來(lái)自英國(guó)劍橋大學(xué)的研究人員比較了“健康”和“不健康”的肥胖人群的數(shù)據(jù)。這項(xiàng)研究引用了519,978人(366,521名女性和153,457名男性)的數(shù)據(jù)，這些人的年齡都在35歲到70歲之間，平均年齡為53.6歲。參與者來(lái)自10個(gè)不同的國(guó)家，分別是丹麥、法國(guó)、德國(guó)、希臘、意大利、荷蘭、挪威、西班牙、瑞典和英國(guó)。受試者隨訪時(shí)間的中位數(shù)為12.2年，共記錄冠心病7637例。隨后，他們選擇了具有代表性的10, 000多人作為對(duì)照組。研究人員根據(jù)參與者的身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)對(duì)他們進(jìn)行了分類，BMI在18.5到24.9之間表示正常體重，BMI在25到29.9之間屬于超重，BMI在30或30以上表示肥胖。平均BMI為26.1。他們發(fā)現(xiàn)，被認(rèn)為是“健康肥胖”的人在他們的一生中仍然很有可能在某個(gè)時(shí)候患上冠心病。這項(xiàng)研究結(jié)果發(fā)表在2017年8月的《歐洲心臟雜志》上。
后來(lái)不斷有研究發(fā)現(xiàn)，“健康的肥胖”人群并不健康，他們患心臟代謝性疾病的風(fēng)險(xiǎn)依然比代謝和體重均正常的人高很多。大慶研究23年隨訪結(jié)果的重分析發(fā)現(xiàn)基線時(shí)超重/肥胖無(wú)代謝異常(定義為無(wú)糖尿病、高血壓和高脂血癥)組T2DM發(fā)病率為正常體重?zé)o代謝異常組的2倍(24.1%vs.10.9%，P=0.01)。多因素回歸分析調(diào)整了年齡、性別、吸煙史的影響后，這種差別依然存在(HR=2.42，95%CI 124-4.74，P=0.01)。一項(xiàng)基于英國(guó)350萬(wàn)人電子醫(yī)療記錄的隨訪研究(隨訪5.4年)也發(fā)現(xiàn)，即使沒(méi)有代謝異常(代謝異常分級(jí)為0級(jí))，超重和肥胖者的心血管疾病(CVD)風(fēng)險(xiǎn)相較體重正常者也顯著升高。
MHO不僅發(fā)生各種慢性病的風(fēng)險(xiǎn)顯著升高，多項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，MHO人群隨訪10-30年，大多出現(xiàn)代謝異常，提示代謝異常肥胖可能是大多數(shù)MHO患者的最終歸宿。此外，肥胖個(gè)體的生活質(zhì)量，不僅取決于代謝指標(biāo)是否正常，還取決于其他肥胖相關(guān)并發(fā)癥的情況，如骨關(guān)節(jié)炎、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征外，肥胖個(gè)體的生活質(zhì)量，不僅取決于代謝指標(biāo)是否正常，還取決于其他肥胖相關(guān)并發(fā)癥的情況，如骨關(guān)節(jié)炎、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、高發(fā)的惡性腫瘤等，而單純的“代謝健康”并不能稱之為“健康”。
MHO向代謝異常的發(fā)展可預(yù)測(cè)嗎？
大量流調(diào)結(jié)果提示，隨著年齡增長(zhǎng)，MHO會(huì)逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榇x異常肥胖，MHO僅僅為肥胖過(guò)程中的短暫“蜜月期”。那么是否有某些指標(biāo)可以預(yù)則MHO向代謝異常發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)呢？一項(xiàng)針對(duì)MHO患者，歷時(shí)十年的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，十年間64.7%的受試者(55/85)發(fā)展為代謝異常肥胖，經(jīng)過(guò)多因素分析發(fā)現(xiàn)：腹部?jī)?nèi)臟脂肪，而非腹部皮下脂防，可以預(yù)測(cè)MHO患者10年代謝異常風(fēng)險(xiǎn)。盡管內(nèi)臟脂肪只占全身脂肪的很小一部分，但是其對(duì)健康的影響不容忽視。
肥胖(obesity)是由于長(zhǎng)期能量攝入過(guò)多，使人體內(nèi)脂肪細(xì)胞出現(xiàn)體積和/或數(shù)量上的積聚，最終體重超重，甚至導(dǎo)致脂肪的異常堆積。以脂肪主要積聚于腹腔內(nèi)為特征，為內(nèi)臟型即中心型肥胖，俗稱“啤酒肚”，此類患者心肝腎等內(nèi)臟器官周圍脂肪明顯增多，因此發(fā)生肥胖相關(guān)疾病的危險(xiǎn)高于周圍性肥胖。另一類以脂肪位于全身皮膚下層，主要堆積在臀部和大腿，為皮下脂肪型肥胖。內(nèi)臟脂肪檢測(cè)方法有計(jì)算機(jī)斷層（CT）、磁共振成像（MRI）、雙能X線吸收法（DEXA）、超聲檢查、內(nèi)臟生物電阻抗法（體脂儀）。CT和MRI是目前定量判斷內(nèi)臟脂肪分布的金標(biāo)準(zhǔn)，是三維成像技術(shù)，可以鑒別內(nèi)臟、深部及淺部脂肪。CT檢查使患者暴露于射線之下，MRI掃描時(shí)間長(zhǎng)，而且CT和MRI價(jià)格昂貴，不適合于臨床常規(guī)應(yīng)用及大樣本人群的篩查。DEXA安全、方便、精確度高，數(shù)據(jù)處理過(guò)程簡(jiǎn)便、快速，結(jié)果直觀、明了，輻射量低，一般情況檢查時(shí)可保證小于拍攝一張X線片的1/10輻射計(jì)量，DEXA作為二維成像技術(shù)無(wú)法鑒別內(nèi)臟、深部及淺部脂肪。超聲檢查能顯示局部脂肪組織的切面圖像特征，超聲測(cè)量的內(nèi)臟脂肪厚度和CT測(cè)量的內(nèi)臟脂肪有很好的相關(guān)性，可以替代CT，超聲檢查是簡(jiǎn)單易行和實(shí)用的評(píng)價(jià)內(nèi)臟脂肪的方法，反映內(nèi)臟脂肪量的準(zhǔn)確性方面也有一定局限性。腰圍能很好反映腹部?jī)?nèi)臟脂肪組織的蓄積情況，一般來(lái)說(shuō)男性腰圍>90 cm，女性腰圍>80 cm就要小心內(nèi)臟脂肪過(guò)多的問(wèn)題，男性腰圍≧90cm，女性腰圍≧85cm，參考影像學(xué)檢查提示中心性肥胖。腰臀比即腰圍與臀圍的比值（筆直站立，輕輕吸氣，用卷尺測(cè)量肚臍上方腰圍與最凸出臀圍），男性腰臀比例>0.9，女性>0.8，就表明是內(nèi)臟脂肪過(guò)剩的高危人群，需要馬上進(jìn)行下一步測(cè)試。腰腹皮下贅肉，試著捏肚臍周圍，如果能輕松捏起2厘米，表示堆積的是皮下脂肪，如果捏不起來(lái)，表示很多脂肪是堆積在內(nèi)臟里。
臨床上可以通過(guò)多種手段計(jì)算人體脂肪的含量與分布，CT、MRI與DXA盡管特異性和準(zhǔn)確度最高，但是尚無(wú)指南規(guī)范，并且操作復(fù)雜花費(fèi)較高，因此臨床應(yīng)用較少；綜合考慮準(zhǔn)確性與經(jīng)濟(jì)易用性，腰圍可能是較好的反映內(nèi)臟脂肪的指標(biāo)。并且與BMI相比，腰圍與內(nèi)臟脂肪組織的相關(guān)性更強(qiáng)，更能反映疾病風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)。
在贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院MMC中心應(yīng)用內(nèi)臟檢測(cè)脂肪儀可以簡(jiǎn)捷、快速的檢測(cè)內(nèi)臟脂肪（總截面積測(cè)量、生物阻抗測(cè)量），可以輕松了解內(nèi)臟脂肪狀況，操作便捷，僅需5分鐘即可完成檢查，測(cè)量安全無(wú)輻射的風(fēng)險(xiǎn)，可以在短時(shí)間內(nèi)重復(fù)測(cè)量，有利于治療評(píng)估等的跟蹤。利用世界首創(chuàng)的DUAL生物阻抗法，可以準(zhǔn)確地計(jì)算出內(nèi)臟脂肪面積，與X光、CT具有良好的相關(guān)關(guān)系，通過(guò)腹部截面圖，具有和CT等同的說(shuō)服力。MMC內(nèi)臟脂肪檢測(cè)，彌補(bǔ)了以往代謝綜合癥檢測(cè)時(shí)單獨(dú)進(jìn)行腹圍檢測(cè)無(wú)法正確區(qū)分內(nèi)臟脂肪和皮下脂肪的比例的不足，并可立刻知曉檢查結(jié)果且能得到專業(yè)的指導(dǎo)。
總截面積測(cè)量：讓患者佩戴腹部測(cè)量器，將測(cè)量端對(duì)準(zhǔn)肚臍的中心位置，指導(dǎo)患者輕呼氣后屏住呼吸，按測(cè)量器的確定按鈕。
生物阻抗測(cè)量：將電極腰帶涂專用膠后佩戴于腹部，手腳夾涂專用膠后夾在手腕和腳踝上，避開(kāi)關(guān)節(jié)部位。指導(dǎo)患者輕呼氣后屏住呼吸，按啟動(dòng)按鈕，5秒鐘后測(cè)量結(jié)束，打印檢查結(jié)果報(bào)告。
為了擁有一個(gè)健康的生活，從減少內(nèi)臟脂肪開(kāi)始！
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