1994年的ADA（美國糖尿病學會）指南首次以“胰島素依賴型糖尿?。?/span>IDDM）”的身份介紹了1型糖尿?。?/span>T1DM），但也僅僅將其作為糖尿病分型之一，推薦了血糖控制目標及管理方法等內(nèi)容。2004年，英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）發(fā)布了第一版兒童、青少年及成人T1DM診斷和治療指南。我國在2012年發(fā)布了TIDM的診治指南，目前尚無版本更新。2014年，ADA也首次發(fā)布了針對T1DM的終生管理的立場聲明，該聲明為所有年齡段的T1DM患者管理提供具體指導，并對兒童和青少年患者提出新的糖化血紅蛋白（HbA1c）控制目標。不僅如此，ADA還在2017年發(fā)布了專門針對于T1DM的治療指南，詳細描述及整理了T1DM治療規(guī)范。2021年，英國NICE研究所針對本國人群，發(fā)布了成年T1DM指南。隨著T1DM指南的變遷（圖1）可以發(fā)現(xiàn)，針對成年T1DM的建議經(jīng)常與兒童和青少年TIDM或T2DM的建議混淆或“捆綁在一起”，一直缺乏一份共識文件。
圖1 T1DM指南的變遷
因此EASD和ADA組成了專家小組，經(jīng)討論后制定了首部《成人1型糖尿病管理：ADA/EASD聯(lián)合共識》1（以下簡稱共識），于第57屆歐洲糖尿病研究學會年會（2021EASD）正式發(fā)布，并在11月由兩家協(xié)會的官方雜志（《Diabetes Care》與《Diabetologia》）同步發(fā)表。這份共識的宗旨是通過總結(jié)近年來T1DM診治的進展，為患者提出最佳的醫(yī)療實踐指導，使T1DM患者延長生命并過上健康的生活。
共識由17個章節(jié)組成（圖2）。其中在T1DM的診斷、管理、自我教育和支持、社會心理關(guān)懷及治療方面給出了詳盡的推薦。
圖2 《成人1型糖尿病管理：ADA/EASD聯(lián)合共識》目錄
成人1型糖尿病的診斷
對于一些成人患者，如體質(zhì)指數(shù)（BMI）較低的老年人或BMI較高的年輕人，糖尿病的診斷具有挑戰(zhàn)性，可能同時指向T1DM或T2DM。成人T1DM被錯誤分類很常見，超過40%的診斷年齡超過30歲的T1DM患者最初都被診斷為T2DM2。共識給出了具體的成人T1DM診斷流程（圖3）。
圖3 成人T1DM診斷流程（該流程圖基于歐洲白種人群數(shù)據(jù)）
成人1型糖尿病管理的目的和目標
診斷T1DM后，就開啟了漫長的管理之路，T1DM的管理目標只有一個，就是幫助患者盡可能延長生命，健康地生活下去。實現(xiàn)這一目標的管理策略包括三部分核心內(nèi)容：1.血糖管理：其原則是在合理使用胰島素維持合適的目標時盡量減少低血糖的發(fā)生。血糖控制目標應(yīng)個體化，并且隨時間而改變。共識對HbA1c，餐前血糖，餐后血糖，血糖管理指標（GMI），血糖目標范圍內(nèi)時間（TIR）等指標給出了明確的管理范圍（圖4）。同時，共識認為GMI和TIR在臨床管理方面較HbA1c更為動態(tài)，因為它們反映了最近的血糖水平，并提供了更詳細的臨床信息。2.心血管危險因素管理:預防糖尿病的長期并發(fā)癥，尤其是心血管疾病，不僅限于血糖管理，還包括心血管危險因素管理（圖5）。3.心理健康管理：患者在管理疾病的同時，會面對極大的心理壓力，醫(yī)護團隊需要提供支持，以減少T1DM患者的社會心理負擔。
圖4 T1DM的血糖管理目標
圖5 T1DM心血管危險因素管理
管理方案：共識建議新診斷或確診成人T1DM的總體管理原則依然是在強調(diào)個體化的同時，盡可能模擬生理性胰島素分泌，避免低血糖和高血糖，達到HbA1c和/或TIR目標。共識在自我管理教育和支持、血糖監(jiān)測、胰島素治療及預防高血糖和低血糖五個管理方面都做出了詳細的說明（圖6）。
圖6成人T1DM管理方案
糖尿病自我管理教育和支持（DSMES）
糖尿病自我管理教育和支持（DSMES）是T1DM管理的重要組成部分，可使所有其他糖尿病干預措施發(fā)揮最佳效果。DSMES的目標是為 T1DM患者（及其照顧者）提供知識、技能和信心，幫助成功地自我管理糖尿病，從而降低急、慢性糖尿病并發(fā)癥，同時保證生活質(zhì)量。DSMES分為三個級別：1級，初級的與醫(yī)療團隊的一對一模式；2級，以小組為單位進行持續(xù)的學習；3，：掌握符合國家認可標準的結(jié)構(gòu)化教育內(nèi)容。具體的T1DM自我管理教育和支持的內(nèi)容見表1。
表1 自我管理教育和支持內(nèi)容
共識強調(diào)DSMES不應(yīng)局限于某個特定時刻，而應(yīng)持續(xù)提供，并根據(jù)不斷發(fā)展的個人教育需求量身定制。但是有4個關(guān)鍵節(jié)點（圖7）是需要更為重視的，分別是初診斷時、血糖未達標時、合并其他疾病時（如并發(fā)癥、妊娠、使用激素等）、生活發(fā)生巨大轉(zhuǎn)變時。
圖7 DSMES4個關(guān)鍵節(jié)點
胰島素治療
共識建議大多數(shù)的T1DM患者使用盡可能接近生理性胰島素分泌的治療方案。典型的胰島素替代方案的組成包括基礎(chǔ)胰島素、餐時胰島素和校正胰島素（在已有降糖方案基礎(chǔ)上突發(fā)高血糖，需補充一定劑量的胰島素），總體的治療方案可以通過每日多次注射（MDI）或者通過胰島素泵實現(xiàn)。胰島素治療方案的方便性、低血糖風險及經(jīng)濟性的特點見表2。
表2 T1DM胰島素治療方案及特點
低血糖
低血糖也是T1DM的重點管理內(nèi)容之一，共識建議在臨床中，醫(yī)生應(yīng)主動詢問T1DM患者低血糖的發(fā)生情況，推薦使用Gold問卷3、 Clarke 問卷4，低血糖意識問卷(HypoA-Q)5，或直接詢問，以確定患者是否存在低血糖意識受損（IAH），并判斷是否需要調(diào)整個體血糖管理目標，以減少3級低血糖事件的發(fā)生。更為重要的是需要預防和治療低血糖（圖8）。
圖8 預防和治療低血糖具體內(nèi)容和注意事項
其他行為注意事項
共識在生活的各個方面都給出了具體的注意事項（圖9）。
圖9 T1DM其他行為注意事項要點提示
社會心理關(guān)懷
高達20%~40%的T1DM患者會經(jīng)歷與疾病相關(guān)的嚴重情緒困擾，這會影響患者的血糖控制，增加并發(fā)癥風險，目前T1DM患者缺乏必要的社會心理支持。因此，共識建議定期對患者進行心理和社會問題的篩查。在日常咨詢時，醫(yī)護人員應(yīng)詢問和討論T1DM患者的情緒健康問題、心理需求和社會挑戰(zhàn)。應(yīng)建立包括社區(qū)、家庭醫(yī)生、心理?？漆t(yī)生在內(nèi)的分層心理支持體系。
胰島和胰腺移植
全器官胰腺和胰島移植是目前β細胞替代的唯一臨床手段，這兩種治療選擇都可以有效預防低血糖，恢復正常血糖，并可能穩(wěn)定T1DM并發(fā)癥的進展。然而，兩種移植方法都需要術(shù)后使用慢性全身免疫抑制治療以防止同種異體排斥。因此，適應(yīng)癥必須徹底平衡風險和收益，同時考慮心理因素。圖10是具體的胰腺和胰島移植簡化流程。
圖10 T1DM胰腺和胰島移植簡化流程
輔助治療
胰島素治療對T1DM患者至關(guān)重要，可通過其他輔助治療進一步降低胰島素抵抗與低血糖風險。表3匯總了四種輔助治療藥物對T1DM患者的血糖、體重、副作用等各方面影響(注：表中除二甲雙胍外，其他藥物在中國暫無T1DM適應(yīng)癥，具體使用請參考藥品說明書)。值得注意的是：輔助治療旨在通過解決未滿足需求來增強胰島素治療；其對血糖水平以外的臨床相關(guān)結(jié)果（如心血管和腎臟疾?。┯行缘淖C據(jù)有限；且在處方這些藥物之前，胰島素治療應(yīng)該得到優(yōu)化。
表3 T1DM輔助治療藥物特點匯總
新興和未來前景
T1DM目前有兩種新興療法——胰島β細胞替代和免疫治療（圖11）。胰島β細胞替代的挑戰(zhàn)之一是細胞的來源，未來可能的解決辦法是采用異種移植或干細胞誘導。免疫治療可用于預防T1DM的發(fā)生和保護新診斷T1DM患者的β細胞功能。目前在新診斷T1DM中比較有應(yīng)用前景的免疫治療包括抗CD3單克隆抗體（替普利珠單抗）、低劑量抗胸腺細胞球蛋白（ATG）和TNF-α阻斷劑（戈利木單抗）。
圖11 T1DM兩種新興療法β細胞替代和免疫治療
總結(jié)：
· 成人T1DM一直缺乏明確的共識文件，并且針對成人T1DM的建議經(jīng)常與兒童、青少年T1DM或T2DM的建議混淆在一起，此共識為首個成人T1DM聯(lián)合共識。
· 該共識納入了近年來在治療T1DM方面取得的進展，推薦了準確診斷 T1DM的臨床路徑，同時以患者為中心提出了更全面的管理血糖及減輕社會心理負擔的建議。
· 該共識希望促進更高質(zhì)量的研究，以確定最佳的臨床治療模式，使得所有T1DM患者都能延長生命并過上健康的生活。
