他汀類(lèi)藥物是目前公認(rèn)的有良好效果的調(diào)脂藥，對(duì)高脂血癥以及冠心病、急
性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）等心血管病療效確切，不良反應(yīng)較少，在臨床上得到
廣泛使用。但由于臨床醫(yī)生對(duì)該類(lèi)藥物的認(rèn)識(shí)尚不盡透徹，在用藥過(guò)程中還存在
一些不合理情況。北京天壇醫(yī)院劉玄重教授日前就他汀類(lèi)藥物的合理使用發(fā)表了
自己的看法，提出并解答了當(dāng)前他汀類(lèi)藥物在臨床使用中的一些常見(jiàn)問(wèn)題。
■指征掌握過(guò)松，有濫用傾向
有醫(yī)生認(rèn)為，對(duì)于無(wú)明顯冠心病表現(xiàn)的病人，只要發(fā)現(xiàn)總膽固醇、低密度脂
蛋白－膽固醇（LDL－C）高于正常值，就應(yīng)使用他汀類(lèi)藥物。這顯然是步入了誤
區(qū)，劉玄重教授解釋說(shuō)，評(píng)估血脂譜時(shí)除注意上述指標(biāo)外，更重要的是應(yīng)計(jì)算LDL
－C/HDL－C（高密度脂蛋白－膽固醇）比值。此比值被稱(chēng)為致動(dòng)脈粥樣硬化指數(shù)。
該值＜3時(shí)，僅有低度危險(xiǎn)性，往往不需要藥物治療，只有在調(diào)血脂的首要療法
如飲食運(yùn)動(dòng)和生活方式矯正等非藥物干預(yù)未能達(dá)標(biāo)時(shí)，才應(yīng)考慮用藥。
■治療力度不夠
按照冠心病的二級(jí)預(yù)防原則，病人LDL－C水平應(yīng)控制在100毫克/分升以?xún)?nèi)；
但有資料顯示我國(guó)25家三甲醫(yī)院近年來(lái)對(duì)2000多例血脂紊亂病人治療兩個(gè)月后，
LDL－C水平達(dá)標(biāo)的僅占1/6。他汀類(lèi)藥物該用而未用，或象征性地、少量、短時(shí)
應(yīng)用，治療力度遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。劉玄重教授介紹說(shuō)，ACS發(fā)生機(jī)制中決定易損傷的動(dòng)
脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性的因素主要有三：脂質(zhì)池的大小，超過(guò)斑塊40％的軟斑塊
易于破裂；纖維帽的厚與薄，過(guò)薄易于破裂；炎細(xì)胞的多與少，較多巨噬細(xì)胞、
T淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)而炎癥過(guò)程活躍時(shí)，其覆蓋穩(wěn)定斑塊的能力明顯減弱，斑塊易于
破裂。而斑塊一旦發(fā)生破裂，引發(fā)過(guò)度病理性修復(fù)，即可導(dǎo)致急性附壁性甚至閉
塞性血栓形成，后果非常嚴(yán)重。他汀類(lèi)藥物通過(guò)縮小脂質(zhì)池、抗炎癥使富含脂質(zhì)
的“軟”斑塊適度變“硬”，使斑塊趨于穩(wěn)定，此外還能產(chǎn)生改善內(nèi)皮功能等多
向性效應(yīng)，發(fā)揮其防治ACS的作用。劉玄重教授強(qiáng)調(diào)，對(duì)病人予以強(qiáng)化逆轉(zhuǎn)治療
的觀(guān)念在臨床醫(yī)療中亟待牢固建立，他汀類(lèi)藥物的使用空間仍非常大。
■使用不及時(shí)
在ACS發(fā)生24小時(shí)后，因神經(jīng)、內(nèi)分泌應(yīng)激及飲食等因素常導(dǎo)致“應(yīng)激性低
血脂”，此時(shí)血脂檢查往往無(wú)明顯異常，病人的血脂紊亂易被低估。如果3周后
門(mén)診復(fù)查發(fā)現(xiàn)病人血脂的真實(shí)水平時(shí)再予治療，顯然錯(cuò)過(guò)了最佳治療時(shí)機(jī)。劉玄
重教授指出，他汀類(lèi)藥物的調(diào)脂作用在幾小時(shí)內(nèi)即可發(fā)生，對(duì)ACS病人、特別是
急性心肌梗死、不穩(wěn)定心絞痛、接受介入治療或外科心臟冠脈搭橋手術(shù)者，在發(fā)
病24小時(shí)內(nèi)應(yīng)盡快查血脂，在其住院期間應(yīng)給予他汀類(lèi)藥物的，應(yīng)盡早給藥以利
于動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定。
■忽視餐后血脂紊亂 單用他汀類(lèi)藥物
臨床上常見(jiàn)ACS病人多在進(jìn)食高脂肪餐后發(fā)病。每次餐后血管內(nèi)形成致動(dòng)脈
粥樣硬化的異常高脂環(huán)境可長(zhǎng)達(dá)8小時(shí)。而單獨(dú)的他汀類(lèi)藥物并不能明顯影響餐
后血脂高峰，因此較少降低冠心病事件的發(fā)生率。劉玄重教授指出，對(duì)于餐后血
脂明顯紊亂的病人，除應(yīng)檢測(cè)其空腹血脂外還應(yīng)測(cè)其餐后血脂，如發(fā)現(xiàn)其相關(guān)參
數(shù)明顯異常以及血液呈高凝狀態(tài)，就應(yīng)予以極低脂肪飲食加他汀類(lèi)藥物治療，必
要時(shí)尚可慎重聯(lián)合應(yīng)用調(diào)脂藥。而單用他汀類(lèi)藥物投入高、風(fēng)險(xiǎn)大、獲益小，是
不智之舉。
腦梗死致腦水腫的脫水治療
醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）在我國(guó)占醫(yī)院內(nèi)感染的第1位，老年住院患者更易患
HAP，且單純抗生素治療效果差，病死率高。上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院、北
京中日友好醫(yī)院的研究者將老年人HAP中醫(yī)辨證屬氣陰兩虛、痰瘀互結(jié)患者隨機(jī)分
為生脈、丹參注射液聯(lián)合抗生素觀(guān)察組（觀(guān)察組）和單用抗生素對(duì)照組（對(duì)照組
）進(jìn)行治療，觀(guān)察生脈、丹參注射液聯(lián)合抗生素治療老年人醫(yī)院獲得性肺炎（HAP
）的臨床療效。方法是將58例老年人HAP患者隨機(jī)分為觀(guān)察組30例及對(duì)照組28例，
兩組均使用抗生素，觀(guān)察組加用生脈注射液和丹參注射液，療程均14天；觀(guān)察治
療前后癥狀、體征、痰細(xì)菌培養(yǎng)檢出菌株治療后轉(zhuǎn)陰情況及T淋巴細(xì)胞亞群分布、
血液流變學(xué)指標(biāo)的變化。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療后觀(guān)察組總有效率、痰細(xì)菌培養(yǎng)檢出菌
株治療后轉(zhuǎn)陰情況均優(yōu)于對(duì)照組，T淋巴細(xì)胞亞群分布及血液流變學(xué)指標(biāo)均明顯改
善，且優(yōu)于對(duì)照組；觀(guān)察組死亡率低于對(duì)照組。結(jié)果表明，生脈、丹參注射液聯(lián)
合抗生素能增強(qiáng)老年人HAP患者的細(xì)胞免疫功能，改善其血液流變性，提高臨床療
效。
本觀(guān)察中58例老年HAP患者治療前T淋巴細(xì)胞亞群CD3、CD4和CD4/CD8明顯低
下，細(xì)胞免疫功能下降。本觀(guān)察顯示，生脈、丹參注射液聯(lián)合在改善患者虛證、
瘀證證候及痰細(xì)菌檢出菌株治療后轉(zhuǎn)陰率、調(diào)整T淋巴細(xì)胞免疫功能（提高CD3、
CD4、CD4/CD8水平）、改善血液流變性方面，觀(guān)察組均優(yōu)于對(duì)照組。這些效應(yīng)可
能是生脈、丹參注射液聯(lián)合抗生素可提高老年人HAP臨床療效的重要作用機(jī)制之
一。
摘自《中國(guó)中醫(yī)急癥》2002年第21卷第6期
時(shí)間：2005年1月5日下午2：30；
地點(diǎn)：北京軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科病房；
人物：張微微主任醫(yī)師、魏亞洲副主任醫(yī)師、王國(guó)強(qiáng)主治醫(yī)師、李瑩住院醫(yī)
師及其他醫(yī)護(hù)人員；
主題：腦梗死患者治療中脫水劑應(yīng)用的重要意義及須注意的問(wèn)題。
■病案介紹
李瑩：患者男性，66歲，于2004年11月1日早8誜00被家人發(fā)現(xiàn)左側(cè)肢體完全
癱瘓，并伴發(fā)失語(yǔ)、一過(guò)性視力障礙等表現(xiàn)；9誜30被送至軍區(qū)總醫(yī)院急救部。
患者入院后經(jīng)CT檢查后排除腦出血，發(fā)現(xiàn)腦梗死灶，并出現(xiàn)水腫陰影，確診為右
側(cè)腦梗死。根據(jù)患者病情考慮為頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞綜合征，估計(jì)患者發(fā)病已超過(guò)10小
時(shí)。經(jīng)治醫(yī)生于上午11誜00予病人開(kāi)始脫水治療（同時(shí)給予神經(jīng)保護(hù)劑及對(duì)癥支
持治療），具體給藥方式為：首先用20%甘露醇250毫升靜脈滴注，45分鐘完成，
13誜00給予果糖500毫升靜脈滴注兩小時(shí)完成，晚9誜00點(diǎn)再給予20%甘露醇250毫
升靜脈滴注45分鐘完成，夜間11誜00再次給予果糖500毫升靜脈滴注兩小時(shí)完成。
隨后按上述給藥間隔連續(xù)交替使用甘露醇和甘油果糖。兩天后患者四肢開(kāi)始活動(dòng)，
脫水治療用藥在3~7天改為甘露醇、果糖各兩次/日，劑量不變。第8天停甘露醇，
繼續(xù)用果糖兩次/日。第10天患者病情基本緩解，第20天臨床治愈。
王國(guó)強(qiáng)：腦梗死者常突然發(fā)病，迅速出現(xiàn)局限性神經(jīng)功能缺失癥并持續(xù)24小
時(shí)以上，癥狀多在病后10小時(shí)至1~2天內(nèi)達(dá)高峰。能否處理好腦水腫為救治成敗
的關(guān)鍵。
張微微：臨床中腦梗死約占全部腦卒中病例的80%，中等以上腦梗死通常都
會(huì)導(dǎo)致腦水腫（梗死灶直徑大于5厘米為大梗死，直徑3~5厘米為中等）。對(duì)這個(gè)
病例我們根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，采取不同于以往傳統(tǒng)脫水療法，即用甘露醇和甘
油果糖聯(lián)合交替使用的方式，從而使患者顱內(nèi)壓得到良好控制，防止了腦水腫的
加重和發(fā)展，最終使病人得以康復(fù)。
■甘露醇仍為一線(xiàn)用藥
李瑩：甘露醇為當(dāng)前臨床最常用的滲透性脫水藥物，是降低組織含水量最為
快速有效的滲透性治療方法。它除了降低顱壓（ICP），還通過(guò)降低血粘度或紅
細(xì)胞流變學(xué)而改善腦灌注，并作為自由基清除劑而發(fā)揮腦保護(hù)作用。
甘露醇的常用量為0.25~2.00克/千克體重，一般首劑推薦量為0.75~1克/千
克體重，隨后可改為0.25~0.5克/千克體重，每3~5小時(shí)一次，經(jīng)4~6小時(shí)由腎臟
代謝完成。
張微微：甘露醇相對(duì)分子量較大，其特點(diǎn)是脫水、降顱內(nèi)壓作用迅速而強(qiáng)烈，
如在發(fā)病后6小時(shí)內(nèi)使用效果更為明顯。
使用甘露醇的正確劑量是足以影響ICP的最小劑量，以盡可能減輕副作用。
甘露醇輸入后0.5小時(shí)對(duì)ICP的影響最大，持續(xù)3~4小時(shí)，90%以原形經(jīng)腎排泄。第
二次給予甘露醇之前單獨(dú)使用速尿，或速尿與甘露醇合用有助于加快排泄、降低
血漿滲透壓以減少循環(huán)負(fù)荷。
魏亞洲：雖然從理論上講，大面積腦梗死使用甘露醇可能使非梗死腦組織收
縮，因而加重中線(xiàn)移位，加重病情。但也有研究表明：CT證實(shí)中線(xiàn)移位3毫米的
大面積腦梗死病人接受1.5克/千克體重甘露醇靜點(diǎn)，不僅中線(xiàn)移位沒(méi)有加重，而
且神經(jīng)系統(tǒng)損傷有所改善。
張微微：甘露醇最常見(jiàn)的副作用是心肺水腫和反跳性腦水腫，而且甘露醇的
維持作用時(shí)間短，反復(fù)使用若血漿滲透壓超過(guò)330mosm/L時(shí)應(yīng)停用，否則不但效
果差而且可能誘導(dǎo)腎衰。此外，它還會(huì)影響腎小管的重吸收而導(dǎo)致水、電解質(zhì)及
酸堿平衡紊亂。
■甘油果糖脫水效果更佳
魏亞洲：作為新一代的脫水劑，多項(xiàng)研究表明甘油果糖較甘露醇更能高效地
降低顱內(nèi)壓且副作用輕，甘油果糖的應(yīng)用正在越來(lái)越成為腦水腫及顱內(nèi)高壓治療
的首選。
王國(guó)強(qiáng)：甘油果糖的用量成人一般每次250~500毫升，一日1~2次，每500毫
升需靜脈滴注2~3小時(shí)；兒童為5~10毫升/千克體重/日，每500毫升靜滴3~4小時(shí)，
可視病情使用1~2周。
張微微：甘油果糖的作用優(yōu)勢(shì)主要表現(xiàn)為以下幾點(diǎn)：甘油可在腦部形成顯著
的滲透壓梯度，從而選擇性的消除腦組織中的水分；增加腦血流，降低血液粘滯
性，在消除腦水腫同時(shí)增加缺血部位的供血和供氧量；增加腦組織有氧代謝，保
護(hù)腦組織；穩(wěn)定、持久降低顱內(nèi)壓，反跳現(xiàn)象少；主要由組織代謝，8~12小時(shí)完
成，屬非滲透性利尿，不易引起水電解質(zhì)紊亂，腎臟負(fù)擔(dān)小，適用于有腎功能損
害的患者；對(duì)血容量影響少，血壓變化小，不增加心臟負(fù)擔(dān)，適用于合并循環(huán)系
統(tǒng)疾病的患者；果糖通過(guò)1-磷酸果糖激酶代謝，對(duì)人體糖代謝影響不大，不增加
血中葡萄糖含量，并能提供一定的能量，更適用于顱內(nèi)壓升高合并糖尿病者。
魏亞洲：但甘油果糖禁用于遺傳性果糖不耐受患者、本品任一成分過(guò)敏者以
及高鈉血癥（因甘油果糖注射液含有氯化鈉）、無(wú)尿和嚴(yán)重脫水者。
■治療關(guān)鍵——降低顱壓
張微微：急性期腦梗死（發(fā)病6小時(shí)到1周）時(shí)神經(jīng)系統(tǒng)情況惡化和死亡的最
常見(jiàn)原因就是腦水腫。腦水腫在缺血后很快即可發(fā)生。水腫通常限定在缺血區(qū)域
而不影響鄰近腦組織，但隨著病情進(jìn)展，將壓迫缺血周?chē)鷧^(qū)域，致使神經(jīng)損傷加
重。
王國(guó)強(qiáng)：顯著增高的ICP最終可造成全腦血流減少和腦內(nèi)結(jié)構(gòu)移位，這些改
變持續(xù)進(jìn)展將導(dǎo)致腦疝甚至腦死亡。即使輕度ICP增高和血流減少也可造成相對(duì)
較輕但仍廣泛的腦梗死。腦水腫則是引起ICP增高的最常見(jiàn)因素，顱壓超過(guò)200毫
米汞柱則應(yīng)行降壓治療。
張微微：當(dāng)然，降低顱壓只是腦梗死治療中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，腦梗死最終需
要多種方法綜合醫(yī)治，特別是在有條件的醫(yī)院應(yīng)組建由多科醫(yī)生參加的腦卒中病
房（即卒中單元），將腦卒中的急救、治療和康復(fù)等結(jié)合為一體，使病人發(fā)病后
能夠得到及時(shí)、規(guī)范的診治、護(hù)理及康復(fù)，縮短住院時(shí)間，有效地降低患者的病
死率、致殘率，改進(jìn)預(yù)后，提高生活質(zhì)量；另外，對(duì)已確定的腦卒中危險(xiǎn)因素（
高血壓、糖尿病、心臟病、高血脂、吸煙等）應(yīng)盡早給予干預(yù)治療。
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