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亞太地區(qū)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)及發(fā)病情況

摘要：糖尿病是影響公共健康的幾大主要病癥之一,導(dǎo)致了嚴(yán)重的社會衛(wèi)生和經(jīng)濟(jì)問題。糖尿病受種族、遺傳、地域、生活習(xí)慣、環(huán)境等因素影響，各國各地區(qū)患病率差別很大。在我國糖尿病的病人中,95%為2型糖尿病。1型糖尿病僅占極少數(shù)。作者論述了糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)修正的背景、目的及存在的問題，1997年ADA公布了關(guān)于糖尿病診斷與分型的修改意見后,WHO專家咨詢報告(WHO/NCD/NCS/99.2)與國際糖尿病聯(lián)盟-----西太區(qū)委員會(IDF----WPR)于1999年正式公布了新診斷標(biāo)準(zhǔn)及分型。本文列出了其部分內(nèi)容。中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)會及中國糖尿病雜志編委會于建議今后有關(guān)糖尿病的研究與論文均采用這一新的診斷與分型,以便與國際糖尿病研究接軌。

關(guān)鍵詞：糖尿病 患病率 診斷標(biāo)準(zhǔn)  標(biāo)準(zhǔn)修正

課前問答：
　　您知道嗎,WHO預(yù)測至2025年全世界糖尿病患者可能增至（ ）
　　A. 1.25億　　B. 2.99億　　C. 2億　　D. 0.5億

　　 無論在發(fā)達(dá)或發(fā)展中國家，糖尿病正以迅速發(fā)展的勢頭成為現(xiàn)代社會的流行病,目前已躍居全球發(fā)病率及死亡率最高(第5位死因)的疾病之一;并成為影響公共健康的幾大主要病癥之一,導(dǎo)致了嚴(yán)重的社會衛(wèi)生和經(jīng)濟(jì)問題。因此，在相當(dāng)多的國家中，對于糖尿病及其并發(fā)癥的預(yù)防和治療已經(jīng)提到衛(wèi)生健康及政府主管部門的日程上來。WHO1997年報告，1995年全世界有糖尿病患者1.25億,預(yù)測至2025年可能增至2.99億,其中大部分是2型糖尿病,其發(fā)病率在2-50%不等。但是,1型糖尿病的發(fā)病率也在全球范圍內(nèi)有所增加。新增加的患者將主要在中國、印支次大陸及非洲等發(fā)展中國家。2型糖尿病正在對人類發(fā)起巨大挑戰(zhàn),而且具有年輕化的傾向,這種傾向正在不斷加劇。目前認(rèn)為2型糖尿病患病率增加如此之快的原因是由于社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展、生活方式趨于現(xiàn)代化、城市化及西化、“可口可樂化”(Coca-colonization)、高熱量攝入、尤其精練糖類及脂肪等高能量攝入增多及體力活動減少、肥胖等因素所致。1型糖尿病全球發(fā)病率差異很大，以芬蘭白人最高(36.0-50.0/10萬人年)，東南亞地區(qū)較低(2.0/10萬人年)。歐洲1型糖尿病發(fā)生率每年增加3.6%。1996年世界有1型糖尿病1千4百萬,預(yù)計在2025年將達(dá)到2千4百萬。美、德報告LADA在2型糖尿病的檢出率為10-25%,我國報告為10-12%,文獻(xiàn)報告的范圍在1-36%,差異甚大。

亞太地區(qū)糖尿病的患病率
　　糖尿病受種族、遺傳、地域、生活習(xí)慣、環(huán)境等因素影響，各國各地區(qū)患病率差別很大。亞太地區(qū)占世界人口的1/3,是多民族聚集區(qū),也處于2型糖尿病的高發(fā)區(qū),本地區(qū)2型糖尿病高危種族包括：密克羅西亞人、波利尼西亞人、某些美拉尼西亞人、移居的亞洲印度人及華人、澳大利亞澳洲土著居民等。患病率最高的國家及地區(qū)是太平洋島國瑙魯及巴布亞新幾內(nèi)亞某些地區(qū)，其發(fā)病率高達(dá)40-50%，而PNG蘇格蘭高地發(fā)病不足1%。來自第4界國際糖尿病聯(lián)盟亞太地區(qū)大會的資料表明,澳大利亞2型糖尿病平均患病率為4%,老年人群為10%;土著人群為30%;在該國北疆土著居民中,10%有IGT,22%為臨床糖尿病;西薩摩亞IGT及糖尿病患病率分別均達(dá)到11%,該國已將糖尿病列入優(yōu)先考慮的衛(wèi)生問題,并采取了綜合性的診斷服務(wù)及防治計劃。新加坡糖尿病患病率由1984年的4%增加到1992年的8%，在某些發(fā)達(dá)國家，隨著經(jīng)濟(jì)收入的迅速增加，糖尿病患病率迅速增加。本地區(qū)各國糖尿病的發(fā)病情況分布見下圖。
　　1型糖尿病患病率在香港華人及日本人均為2.0/10萬人年,臺灣為1.5/10萬人年,移居美國的華人高達(dá)4.9/10萬人年。

我國糖尿病發(fā)病情況
　　在我國糖尿病的病人中,95%為2型糖尿病。1型糖尿病僅占極少數(shù)。我國雖處于亞太地區(qū)的該病低發(fā)帶，但已是10年前的3倍，增長速度之快是人們所始料未及的。1994年全國糖尿病防治協(xié)作組對全國19省市25-64歲的22萬人群的橫向普查結(jié)果表明,糖尿病患病率為2.51%,糖耐量減低患病率為3.2%;新診斷糖尿病的比例(70.33%)明顯高于已確診的患者（29.67%）,糖尿病新診斷率明顯高于美國的48%。因我國人口基數(shù)大，即使患病率低于發(fā)達(dá)國家，糖尿病的患病總數(shù)仍可能占世界首位（預(yù)計今年已達(dá)2000萬），并可能以每年新診斷100萬糖尿病人的速度增長；全國糖尿病防治協(xié)作組預(yù)計，到2010年中國人口可能達(dá)到14億，糖尿病患病率為1994年的3倍（7.5%）,則糖尿病人口將可能達(dá)到6300萬。中國是全球糖尿病患病率增長快的國家之一。研究提示BMI（WHR）、糖尿病家族史、高血壓、低體力活動、低文化程度均為糖尿病患病的獨(dú)立危險因素。我國糖尿病患病率隨年齡及經(jīng)濟(jì)收入增高而增加，與城市比較，在過去較為貧困的農(nóng)村，糖尿病發(fā)病率增長較快，部分農(nóng)村雖經(jīng)濟(jì)收入低于城市，但其患病率卻較城市高，究其原因，可能與生活水平提高，體力勞動減輕，文化水平偏低有關(guān)。因此，積極采取預(yù)防、宣教措施，防患于未然，盡可能減少該病發(fā)生率，是衛(wèi)生、保健及醫(yī)療部門的重要任務(wù)。我國1986-1992年對大慶地區(qū)530例IGT病人前瞻性研究表明，單純合理的飲食、運(yùn)動及飲食加運(yùn)動的干預(yù)治療，可使糖尿病發(fā)病率減少30-50%。

　　我國是世界上已報道的1型糖尿病發(fā)病率最低的國家。在對16個省市和自治區(qū)的20個地區(qū)、9個民族于1988-1996年期間診斷的〈15歲的1型糖尿病病例進(jìn)行回顧性登記中(該研究共覆蓋〈15歲的兒童1900余萬）,按1990年全國人口構(gòu)成比例標(biāo)化的確定校正發(fā)病率為0.57/10萬人年。統(tǒng)計表明,我國兒童1型糖尿病的發(fā)病率在逐年上升;發(fā)病率隨年齡的增長而增加;女孩發(fā)病率高于男孩;民族間的發(fā)病率差異達(dá)12倍(哈薩克族3.06/10萬人年:滿族0.25/10萬人年);不同地區(qū)之間的發(fā)病率呈明顯南低北高趨勢。大城市如上海、北京的發(fā)病率顯著高于其他非少數(shù)民族自治區(qū)的中小城市;說明除遺傳因素的影響外,具有相同遺傳背景的人群因環(huán)境因素不同,發(fā)生1型糖尿病的風(fēng)險不同。

糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)修正的背景、目的及問題
　　近十余年來，有關(guān)糖尿病一直沿用世界衛(wèi)生組織（WHO）1980年及1985年的診斷標(biāo)準(zhǔn)及分型。1996年12月，在英國召開了WHO糖尿病及其并發(fā)癥診斷標(biāo)準(zhǔn)及分型咨詢委員會，會議認(rèn)為，由于10年來對糖尿病病因及發(fā)病機(jī)制認(rèn)識的增長，糖尿病領(lǐng)域的許多人和機(jī)構(gòu)表示應(yīng)對糖尿病的命名、診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類進(jìn)行修改，因此建議擬訂一個能反映對糖尿病新認(rèn)識的、適當(dāng)?shù)?、統(tǒng)一的命名法和實(shí)用的糖尿病診斷及分類是重要的。1997年美國糖尿病協(xié)會(ADA)專家委員會提出建立糖尿病診斷與分類的新標(biāo)準(zhǔn),其主要目的在于“從以治療角度定位的標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)為以疾病病因?yàn)榛A(chǔ)定位的標(biāo)準(zhǔn),可能提供按照糖尿病病因和/或病理生理進(jìn)行分類的方法及糖尿病診斷的標(biāo)準(zhǔn)”,這一新診斷標(biāo)準(zhǔn)建立的目的是使我們能更早期、更簡單地識別糖尿病及糖耐量異常。

　　越來越多的研究資料表明以下2個主要問題：（1）原標(biāo)準(zhǔn)以空腹血漿葡萄糖濃度(FPG)≥7.8mmol/(140mg/dl)作為糖尿病的診斷指標(biāo)之一,而國內(nèi)外流行病學(xué)調(diào)查顯示, ≥7.8mmol/L(140mg/dl)這一標(biāo)準(zhǔn)與餐后2小時的≥11.1mmol/L(200mg/dl)標(biāo)準(zhǔn)常常不能很好吻合,即在餐后2小時血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)的糖尿病病人中,30-50%空腹血糖＜7.8mmol/L(140mg/dl)。根據(jù)Egypt等國家人群基礎(chǔ)研究，以FPG≥7.0mmol/L(126mg/dl)作為新的空腹血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)，與糖負(fù)荷后2小時≥11.1mmol/L(200mg/dl)有較好的相關(guān)性;我國不同的研究資料表明,該相關(guān)最佳值分別為FPG≥6.7mmol/L(121mg/dl)及≥5.83mmol/L(104mg/dl),歐洲國家的觀察結(jié)果則為6.5mmol/L(117mg/dl)。因此,目前≥7.0mmol/L(126mg/dl)的診斷指標(biāo)仍有可能漏診一部分潛在的糖尿病患者。（2）另有研究表明，空腹血糖濃度≥7.0mmol/L(126mg/dl)的病人并發(fā)大、小血管疾病的危險性增加，而且，空腹血糖≥7.0mmol/L(126mg/dl)、餐后2小時血糖≤11.1mmol/L(200mg/dl)的病人大血管病變發(fā)生的危險性也有增加。我國流行病學(xué)資料也顯示，2小時血糖在7.8-11.1 mmol/L(140-200mg/dl)的患者冠心病發(fā)病率為OGTT正常者的9倍,而2小時血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)時,視網(wǎng)膜病變發(fā)生率與血糖升高同步上升。1986年及1994年流行病學(xué)調(diào)查資料顯示，以OGTT2小時血漿葡萄糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)診斷糖尿病，與不作OGTT，僅以FPG≥7.8mmol/L(140mg/dl)進(jìn)行比較，后者漏診糖尿病診斷達(dá)1/3，而以FPG≥7.0mmol/L(126mg/dl)作診斷，則假陽性及假陰性率均＜3%。UKPDS的資料顯示在新診斷的糖尿病中,大約50%已存在某些并發(fā)癥,這些發(fā)現(xiàn)均為修正診斷標(biāo)準(zhǔn),指導(dǎo)早期干預(yù)治療提供了依據(jù)。修訂后的標(biāo)準(zhǔn)降低和簡化了糖尿病的診斷，增加了空腹血糖受損（IFG）的診斷。1993年墨西哥進(jìn)行的全國慢性病調(diào)查資料顯示,IFG的發(fā)生率為4.6%,其糖尿病的發(fā)病率達(dá)8.1%。新分型中，IGT不作為一種分型，而是糖尿病發(fā)展過程的一個階段。這樣,IGT與IFG的早期診斷具有重要的臨床意義及流行病學(xué)意義,特別是在易患糖尿病及心血管疾病的高危人群中,盡早識別這一階段至關(guān)重要。但對早期死亡及心血管疾病而言,餐后2小時血糖水平是較FPG更為敏感的指標(biāo)。IGT在不同時代、不同國家和地區(qū)發(fā)病率可明顯不同，為3%-20%以上。按照新診斷標(biāo)準(zhǔn),糖尿病患病率增加了40%,IGT幾乎增加了1倍。但也有研究表明,ADA標(biāo)準(zhǔn)診斷糖尿病的敏感性低于OGTT,并認(rèn)為WHO所定義的IGT與ADA所定義的IFG之間缺乏一致性。我國對新、舊診斷標(biāo)準(zhǔn)的比較研究表明,ADA標(biāo)準(zhǔn)診斷的糖尿病符合率為78.7%,血糖正常人群符合率為72.3%,WHO檢出的IGT人群中僅有41.6%被ADA判定為IFG。由此可見,新的診斷標(biāo)準(zhǔn)仍需在大量的臨床研究中得到不斷充實(shí)。

糖尿病新診斷標(biāo)準(zhǔn)
　　1997年ADA公布了關(guān)于糖尿病診斷與分型的修改意見后,WHO專家咨詢報告(WHO/NCD/NCS/99.2)與國際糖尿病聯(lián)盟-----西太區(qū)委員會(IDF----WPR)于1999年正式公布了這一新診斷標(biāo)準(zhǔn)及分型。中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)會及中國糖尿病雜志編委會于1999年10月上海聯(lián)席會議上討論通過,建議今后有關(guān)糖尿病的研究與論文均采用這一新的診斷與分型,以便與國際糖尿病研究接軌。
　　以下摘編WHO專家咨詢報告及亞太地區(qū)2型糖尿病政策組有關(guān)診斷問題的部分內(nèi)容。
　　糖尿病的診斷(表)

表 糖尿病和其他類高血糖的診斷值

　　注:(1) 毛細(xì)血管值:DM: 空腹≥7.0(≥126),餐后2小時≥12.2(≥220);IGT: 空腹＜7.0(＜126)及餐后2 小時≥8.9(≥160)及＜12.2(＜220);IFG: 空腹≥6.1(≥110)及＜7.0(＜126), 餐后2小時＜8.9(＜160)。
　　(2) 如為流行病學(xué)調(diào)查及人群篩查的目的,可單獨(dú)用空腹或口服75g葡萄糖后2小時值;如為臨床DM診斷,必須經(jīng)另一天的重復(fù)試驗(yàn)所證實(shí),除非是明顯的高血糖伴急性代謝失代償或有明顯的癥狀。
　　(3) 隨機(jī)血糖不能用于診斷IGT或IFG。許多篩選用空腹或隨機(jī)血糖作第一步診斷。但是流行病學(xué)研究顯示,使用目前的診斷標(biāo)準(zhǔn),有相當(dāng)數(shù)量的人群僅僅表現(xiàn)為空腹或服糖后兩者之一異常,因此這些人如不作OGTT,而僅通過單純1次篩選試驗(yàn)就有可能錯劃為正常。
　　(4) 為了減少這方面的漏診,建議在所有空腹或隨機(jī)血糖高于正常的人中做OGTT檢查。并建議空腹血糖在5.6-6.9mmol/L或隨機(jī)血糖在6.5-11mmo/L范圍內(nèi)者做OGTT。
　　(5) 診斷要求:①有嚴(yán)重癥狀或明顯高血糖者的診斷,要求其血糖值超過以上指標(biāo);②在急性感染、外傷、循環(huán)或其他應(yīng)激情況下,測定出的高血糖可能是暫時性的,不能因此而立即診斷為DM;③無癥狀者不能依據(jù)一次血糖結(jié)果診斷,必須還有另一次的血糖值達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)。無論是空腹或任何時候的血糖或OGTT結(jié)果,如果還不能診斷,應(yīng)定期復(fù)查,直到明確診斷;④兒童DM:多數(shù)兒童DM癥狀嚴(yán)重,血糖極高,伴大量尿糖或尿酮癥,診斷清楚,一般不須作OGTT。少數(shù)兒童及青少年DM,癥狀不嚴(yán)重,則需做空腹血糖及/或OGTT診斷。
　　(6) HbA1c反映一定時間內(nèi)的平均血糖水平,在發(fā)生情況時甚至和測血糖一樣敏感,但因其測定尚未標(biāo)準(zhǔn)化,故目前暫不推薦用于診斷。

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病歷摘要
　　劉xx，男，50歲，身高1．72m，體重90kg，河北省石家莊市人，病歷號6532。 　　
　　主因乏力2年余，于1996年12月在本單位體檢時查空腹血糖5．9mmol／L，未確診糖尿病。之后患者乏力逐漸加重，且以雙下肢明顯，休息后不能緩解。為求進(jìn)一步治療 就診于我院?，F(xiàn)主證：乏力，尤以雙下肢明顯，二便調(diào)。查體：一般情況可，血壓130／85mmHg，心肺查體陰性。既往體健，喜暴飲暴食。家族中母親是糖尿病患者。據(jù)患者最近血糖情況，進(jìn)行胰島功能檢查。全面檢查結(jié)果如下：

　　B超示：中度脂肪肝，余膽胰脾雙腎未見異常。
　　心電圖示：心肌缺血。
　　余肝功、腎功、血脂、尿微量蛋白四項、血尿淀粉酶、眼底均未見異常。
　　討論:該患者的診斷?