糖尿病代謝綜合征
課前問答：
代謝綜合癥降壓藥首選：( )
A. β－受體阻滯劑 B. 利尿藥 C. ACEI D. 鈣離子結(jié)抗劑
糖尿病病人冠心病的發(fā)病率是非糖尿病人群的2～4倍，盡管糖尿病控制與并發(fā)癥試驗（DCCT）和英國糖尿病前瞻性研究（UKPDs）證明嚴(yán)格的血糖控制可以明顯減少和延緩1型和2型糖尿病的大血管和微血管并發(fā)癥（心腦血管并發(fā)癥、糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變和糖尿病神經(jīng)病變等），但單純的血糖控制并不能完全消除糖尿病病人發(fā)生冠心病的危險，為預(yù)防和減少冠心病等大血管并發(fā)癥還需要從血脂、血壓、體重和吸煙等方面控制，為此糖尿病的控制目標(biāo)除血糖和糖化血紅蛋白外，還應(yīng)包括血脂、血壓和體重指數(shù)等。
2型糖尿病或糖耐量減退、胰島素抵抗、高血壓、血脂紊亂、腹型肥胖、微量白蛋白尿等分別是心血管疾病的單一危險因素，若聚集出現(xiàn)在同一個體中，則使患心血管疾病的風(fēng)險大為增加。這種聚集現(xiàn)象以往稱為胰島素抵抗綜合征，近年稱為代謝綜合征（metabolic syndrome）。
代謝綜合癥定義
*2000 WHO亞太地區(qū)肥胖病會議
其他如高尿酸血癥、高凝狀態(tài)、纖溶蛋白缺乏、PAI4增高以及脂肪肝等也是心血管危險因素，但不是確認(rèn)Ms所必需的。
代謝綜合癥主要成分
美國“國家膽固醇教育計劃成人治療組”（ATP-ш,2001）對代謝綜合征的診斷（見表1）要求存在3項以上異常。
表1 代謝綜合征的診斷
| 危險因素 | 確定指標(biāo) |
| 腹型肥胖 | 男> |
| | 女> |
| TG | >150mg/dl |
| HDL-C | 男<40mg/dl |
| | 女<50mg/dl |
| 血壓 | ≥130/85mmHg |
| 空腹血糖 | <110mg/dl |
1．肥胖
超重和肥胖與糖尿?。?span lang="EN-US">DM）患病密切相關(guān)，總體脂和（或）局部腹部，尤其是腹腔內(nèi)體脂增加分別是糖尿病的獨立風(fēng)險因素。在中國上海地區(qū)年齡＞40歲的人群中，BMI23～24 kg/m2患2型糖尿病的相對風(fēng)險較BMI 18～19增加3倍，腰圍80～85cm者患DM風(fēng)險較腰圍<
發(fā)生全身肥胖或腹型（或稱中心型）肥胖后可多方面影響機體代謝，對糖尿病發(fā)病的影響主要有：①高游離脂肪酸（FFA）抑制肝胰島素受體，減少其與胰島素結(jié)合，形成肝胰島素抵抗；高游離脂肪酸濃度尚使肌肉脂肪氧化增加，葡萄糖氧化利用減少，形成外周胰島素抵抗，并由此出現(xiàn)代償性高胰島素血癥。②長期高FFA高對胰島p細(xì)胞有脂毒性作用，影響胰島素分泌?？梢姡逝挚纱偈固悄虿〉膬蓚€主要病理生理過程發(fā)生或加重。
2．胰島素抵抗
許多研究提示胰島素抵抗可能是Ms的致病因素，但目前測量胰島素抵抗的精確方法只有胰島素／血糖鉗夾試驗，因受設(shè)備和費用的限制，所以一般目前臨床衡量胰島素抵抗／高胰島素血癥，仍以空腹胰島素／C肽水平為指標(biāo)，或者測空腹前胰島素與胰島素比值，由于目前胰島素測定方法尚未標(biāo)準(zhǔn)化，因此在進行胰島素抵抗觀察以胰島素為指標(biāo)時，要求①該實驗室胰島素測定方法穩(wěn)定，要有質(zhì)控；②要有該實驗室自己的“正常值”；③要保證是空腹?fàn)顟B(tài)。
3．糖尿病脂代謝異常
糖尿病中最常見的血脂紊亂是高甘油三酯（TG）血癥和高膽固醇（TC）血癥，此外經(jīng)常存在高密度脂蛋白膽固醇（HDL?C）減低和低密度脂蛋白膽固醇（LDL?C〕及極低密度脂蛋白膽固醇(VLDL?C）增高。血脂檢查的內(nèi)容包括血清TC、TG、HDL?C和LDL?C,必要時可以進一步檢查載脂蛋白A（ApoA）、載脂蛋白B（ApoB）等以及脂蛋白。
4．高血壓
高血壓是糖尿病常見的慢性合并癥。糖尿病患者的高血壓患病率明顯高于非糖尿病患者。高血壓可加速糖尿病血管并發(fā)癥的惡化，是糖尿病患者冠心病致死的危險因素。歷時近20年的英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS）證實高血壓的危害遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過其他諸如吸煙、高血脂、肥胖和家族患病史等因素的影響。因此，要重視對糖尿病高血壓的防治。關(guān)于糖尿病病人易患高血壓的機制尚不十分清楚，主要有如下幾點看法，①遺傳影響的共同內(nèi)在聯(lián)系。②胰島素的儲鈉作用。③交感神經(jīng)活性增強。有糖尿病高血壓的患者，因?qū)δI上腺素的加壓反應(yīng)增強而易導(dǎo)致高血壓。④肌肉中毛細(xì)血管密度減低。肌肉對胰島素介導(dǎo)的葡萄糖攝取減低，同時也增加了血管阻力。⑤神經(jīng)系統(tǒng)的作用。中樞兒茶酚胺調(diào)節(jié)異?？赏瑫r影響高血壓和糖尿病，另外糖尿病患者對血管緊張素的敏感性增強。⑥其他。糖尿病病人腎臟病變、血脂異常、血管床擴張性減退以及血液流變學(xué)的異常都可能在糖尿病并發(fā)高血壓的發(fā)病機制中起作用。
可見，代謝綜合癥各成分之間往往集聚出現(xiàn)，并互為因果，高度相關(guān)，應(yīng)一并考慮。
代謝綜合癥治療
由于代謝綜合征中的每一種成分都是心血管病的危險因素，它們的聯(lián)合作用更強，所以有人將MS稱為“死亡四重奏”（中心性肥胖、高血糖、高甘油三酯血癥和高血壓），因此MS是對一組高度相關(guān)疾病的概括性和經(jīng)濟的診斷與治療的整體概念，要求進行生活方式的干預(yù)（如減體重、增加體育鍛煉和精神協(xié)調(diào)），降血糖、調(diào)脂和抗高血壓治療都同等重要。所有的治療都應(yīng)圍繞降低各種危險因素。包括有效減輕體重；減輕胰島素抵抗；良好控制血糖；改善脂代謝紊亂，控制血壓等。
1. 減輕體重
任何肥胖伴糖尿病的患者均需減肥。主要通過飲食和生活方式的改變及必要的藥物。研究表明，要使肥胖者體重長期降至正常的可能性較小。減肥的目標(biāo)是至少使體重持久降低5％～15％。
●飲食調(diào)節(jié)：控制總熱卡量，減低脂肪攝入。對于BMI≥25-30mg/m2者，給予每日1200kcal（5021千焦）低熱量飲食，使體重控制在合適范圍（詳見飲食治療）。
●運動鍛煉：提倡每日進行輕至中等強度體力活動30分鐘，如騎自行車、擦地板、散步、跳舞等。戒煙（詳見運動節(jié)）。
●減肥藥物：如西布曲明（sibutramine），可抑制去甲腎上腺素和5-羥色胺再攝取，減少攝食，減輕體重。常規(guī)用藥量是每日5～15mg。奧利司他（orlistat），可通過抑制胃腸道胰脂肪酶，減少脂肪的吸收，每次120mg，每日3次。
2. 減輕胰島素抵抗
在減肥和運動外，尚可應(yīng)用胰島素增敏劑（噻唑烷二酮類），通過興奮γ型過氧化體增殖子活化的受體，促進肌肉葡萄糖代謝及抑制肝糖輸出，而增加胰島素敏感性。該類藥物中，曲格列酮因其肝毒，現(xiàn)已不用。其他同類藥有avandia（羅格列酮，rosiglitazone）2～4mg，每日1～2次；actose（吡格列酮，pioglitazone）15～30mg，每日1次。服藥期間注意肝功能。二甲雙胍也有增加胰島素敏感性和降低體重的作用，但劑量需達(dá)到每日1500～3000mg。
3. 控制血糖
雙胍類、α-糖苷酶抑制劑有改善胰島素敏感性作用，較為適用?；酋ｋ孱惣耙葝u素有增加體重的不良反應(yīng)，選用時需予以考慮（詳見口服抗糖尿病藥）。
4. 改善血脂紊亂
常見藥物貝特類和他汀類（HMG-CoA還原酶抑制劑）
●貝特類：降低TG，同時輕至中度降低TC及LDL-C，升高HDL-C。常用量：非諾貝特100mg，每日3次，或微粒200mg每日1次；苯扎貝特200mg每日3次，或緩釋型400mg每日1次；吉非羅齊300mg每日3次或600mg每日2次，或緩釋型900mg每日1次口服。
● 他汀類：降低膽固醇作用較強，輕度降低甘油三酯及增加HDL-C作用。常用藥物有：洛伐他汀每日10～80mg，每晚1次或每日分2次口服；辛伐他?。ㄊ娼抵┟咳?span lang="EN-US">10～40mg；普伐他?。ㄆ绽蹋┟咳?span lang="EN-US">10～40mg；氟伐他?。▉磉m可）每日20～40mg，每晚1次。
5. 降低血壓
降血壓藥物宜選用不影響糖和脂肪代謝者。
●首選：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI），尚可增加胰島素敏感性。常用藥物有：卡托普利（開博通）每日37.5～75mg，分次口服，依那普利10～20mg，培哚普利（雅施達(dá)）4～8mg、雷米普利（瑞泰）2.5～5mg、福辛普利（蒙諾）10～20mg等，均為每日一次用藥。β-受體阻滯劑和噻嗪類利尿劑劑量偏大時可影響糖耐量及增加胰島素抵抗，升高TC和TG。
●鈣離子拮抗劑：宜選用長效者。常用藥物有：氨氯地平（絡(luò)活喜）每日5～10mg；非洛地平（波依定）每日5～10mg，1～2次；硝苯定控釋片（拜新同）30mg，一日1次。
*1999年亞太2型糖尿政策小組。
**根據(jù)1999年亞太地區(qū)肥胖會議建議標(biāo)準(zhǔn)。
妊娠期糖尿病的診斷
孕婦糖尿病的患病率約為4%,包括：（1）原有糖尿病的婦女伴有妊娠，約占10%；（2）妊娠期糖尿?。?span lang="EN-US">GDM），指妊娠期發(fā)生糖耐量異?；蛱悄虿?，約占90%，于分娩后大多恢復(fù)正常，但其中約有1/4的病人可于若干年后發(fā)生永久性糖尿病。GDM也有很大風(fēng)險，妊娠期并發(fā)癥較非糖尿病的孕婦為高，對GDM應(yīng)加強監(jiān)護。
24～28周孕婦需進行篩查，1h>7.8mmol/L者須作
年齡<25歲，體重正常，也無高危因素者可免篩查試驗，若有高危因素者也需篩查。
糖尿病是一種常見的全身性終身性疾病，在目前的醫(yī)療水平下能夠嚴(yán)格控制，尚不能根治。為了爭取長期而嚴(yán)格控制代謝紊亂，保持良好心理狀態(tài)，延緩和減少各種慢性并發(fā)癥，患者及其家屬必須與醫(yī)護人員密切合作，提高患者的自我保健能力，實為非常關(guān)鍵的因素之一。
附錄一、有關(guān)口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）及血糖測定方法
● 在進行OGTT的前三日，每日攝入碳水化合物
● 需禁食8～14小時，但可適量飲水。
●
● 兒童葡萄糖負(fù)荷量按
● 血標(biāo)本試管內(nèi)應(yīng)加入氟化鈉，每毫升全血加6毫克，混合后即刻分離血漿，并冰凍待測。
● 不可用血清檢測血糖，否則酵解將造成血糖濃度降低，影響測定結(jié)果。
● 一般情況下，在診斷糖尿病時，宜采用靜脈血漿以常規(guī)生化法檢測血糖濃度。以血糖監(jiān)測儀檢測毛細(xì)血管葡萄糖濃度主要用以監(jiān)測血糖變化，不作診斷依據(jù)。
簡述代謝綜合癥的治療?
1. 減輕體重
任何肥胖伴糖尿病的患者均需減肥。主要通過飲食和生活方式的改變及必要的藥物。 飲食調(diào)節(jié)：控制總熱卡量，減低脂肪攝入。對于BMI≥25-30mg/m2者，給予每日1200kcal（5021千焦）低熱量飲食，使體重控制在合適范圍（詳見飲食治療）。運動鍛煉：提倡每日進行輕至中等強度體力活動30分鐘，如騎自行車、擦地板、散步、跳舞等。戒煙（詳見運動節(jié)）。減肥藥物：如西布曲明（sibutramine），可抑制去甲腎上腺素和5-羥色胺再攝取，減少攝食，減輕體重。常規(guī)用藥量是每日5～15mg。奧利司他（orlistat），可通過抑制胃腸道胰脂肪酶，減少脂肪的吸收，每次120mg，每日3次。
2. 減輕胰島素抵抗
可應(yīng)用胰島素增敏劑（噻唑烷二酮類），通過興奮γ型過氧化體增殖子活化的受體，促進肌肉葡萄糖代謝及抑制肝糖輸出，而增加胰島素敏感性。
3. 控制血糖
雙胍類、α-糖苷酶抑制劑有改善胰島素敏感性作用，較為適用。磺酰脲類及胰島素有增加體重的不良反應(yīng)，選用時需予以考慮。
4. 改善血脂紊亂
常見藥物貝特類和他汀類（HMG-CoA還原酶抑制劑）
貝特類：降低TG，同時輕至中度降低TC及LDL-C，升高HDL-C。
他汀類：降低膽固醇作用較強，輕度降低甘油三酯及增加HDL-C作用。
5. 降低血壓
降血壓藥物宜選用不影響糖和脂肪代謝者。
首選：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI），尚可增加胰島素敏感性。
β-受體阻滯劑和噻嗪類利尿劑劑量偏大時可影響糖耐量及增加胰島素抵抗，升高TC和TG。鈣離子拮抗劑：宜選用長效者。
