類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(1)
北京醫(yī)科大學(xué)人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科 栗占國(guó)
課前問答：
以下關(guān)于結(jié)締組織?。?span lang="EN-US">CTD）特點(diǎn)錯(cuò)誤的：
A 屬自身免疫病，曾稱膠原病 B 以血管和結(jié)締組織慢性炎癥的病理改變?yōu)榛A(chǔ) C 病變累及多哥系統(tǒng)多個(gè)系統(tǒng)，臨床個(gè)體差異甚大 D 對(duì)糖皮質(zhì)激素治療沒有反應(yīng)
類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis， RA）是一種全身性的自身免疫病，其特征是慢性的炎性關(guān)節(jié)病變，并伴有全身多個(gè)系統(tǒng)受累。未經(jīng)系統(tǒng)治療的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎可反復(fù)遷延多年，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸型、功能喪失。近年來(lái)，自身抗原、病毒感染、HLA-DRβ1、T細(xì)胞受體（TCR）以及細(xì)胞凋亡等方面的研究為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制提供了重要線索?！?span lang="EN-US">HLA-DR及TCR多肽、基因治療、疫苗以及一些中藥制劑的研究則預(yù)示著類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎治療的方向。本文基于近年來(lái)的研究進(jìn)展，從免疫學(xué)的角度對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)理、診斷及治療進(jìn)行討論。
發(fā)病機(jī)理
類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎在世界各地的各個(gè)種族均有發(fā)病，無(wú)明顯地域性差異。其發(fā)病率為0.1%-0.2％ （男）和0.2%-0.5％（女）左右，而患病率為0.2%-0.5％（男）和0.5%-1.5％（女）。然而，在北美印第女人的Pima、Yakima和chippewa部落，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的患病率為5％左右。本病可發(fā)生在任何年齡，但在40一50歲后更為常見?？v觀近年來(lái)的大量研究，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病可能是一個(gè)受抗原驅(qū)動(dòng)的"激發(fā)－鏈鎖反應(yīng)"式的病理過(guò)程。感染、分子模擬及自身免疫反應(yīng)是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎發(fā)病及遷延的中心環(huán)節(jié)。而遺傳、內(nèi)分泌及環(huán)境因素等則增加了類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的易感性。
一、感染因素
類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病和分布不具有典型的感染性疾病的流行病學(xué)特征。但這并不能排除感染是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎誘因的可能性，因?yàn)楦腥疽蜃涌赡芤饠y帶某種基因的易感個(gè)體患病。雖然感染與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎發(fā)病的因果關(guān)系尚無(wú)肯定的結(jié)論，但是，許多研究從滑膜組織中分離到了病原體或其基因。并已證實(shí)滑膜或軟骨中有某些病原的基因序列。
變異變形桿菌（Proteus mirabilis）和結(jié)核分枝桿菌（mycobacterium tuberculosis）可能是與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎最為相關(guān)的兩類細(xì)菌。前者的菌體表面抗原與HLA一DR4，以及11型膠原α1鏈有相同序列[1]。后者中的熱休克蛋白（HSP）65含一段與軟骨中一種糖蛋白同序的氨基酸[2]。這些細(xì)菌可能借助菌體蛋白與患者自身蛋白的交叉免疫反應(yīng)而致病。在病毒感染與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的關(guān)系中，以EB病毒的研究最多，主要集中在EBV抗體、基因檢測(cè)及EBV抗原與DRβ1共同序列的關(guān)系三個(gè)方面。與正常人相比，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者血清中可檢出較高滴度的多種EBV抗體。然而，EBV感染率在正常人與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎卻無(wú)明顯區(qū)別，許多人認(rèn)為，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的高滴度EBV抗體可能是繼發(fā)現(xiàn)象。但是，對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎相關(guān)核抗原（RANA）的研究表明，這種與EBV有關(guān)的抗體的陽(yáng)性率及滴度在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者均明顯高于其它自身免疫病及正常人。提示RANA很可能是一種與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎有交叉反應(yīng)的EBV特異性抗原。
細(xì)小病毒B19與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的關(guān)系眾說(shuō)不一。有人發(fā)現(xiàn)77％的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者滑膜中有B19基因。100％的活動(dòng)性滑膜炎的滑膜組織表達(dá)B19抗原VP一1，OA及健康對(duì)照組無(wú)VP－1表達(dá)。這些結(jié)果表明B1，可能在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的致病中發(fā)揮了作用[4,5]。但是，B19感染是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的誘因還是繼發(fā)于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎尚待研究證明。
其它與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎有關(guān)系的病毒，包括CMV、肝炎病毒及多種逆轉(zhuǎn)錄病毒，如I型人T細(xì)胞病毒HTLA-1、I型和II型人免疫缺陷病毒（HIV-1）等。但是，迄今為止無(wú)確切的證據(jù)表明它們?cè)陬愶L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎中有原發(fā)性致病作用。
二、免疫遺傳因素
?。ㄒ唬?span lang="EN-US">HLA基因
人類白細(xì)胞抗原（HLA）由位于第6號(hào)染色體短臂上的一組多形性基因組成。其表達(dá)蛋白HLA-A、B、C與B2巨球蛋白均為I類抗原。而由單一型的α鏈和多形性β鏈組成的DR、DP、DQ稱為II類抗原。HLA是在細(xì)胞表面表達(dá)的一種跨膜蛋白。其主要功能是結(jié)合抗原，與TCR形成HLA?？乖?span lang="EN-US">TCR三分子復(fù)合物，并激活T細(xì)胞。在胸腺內(nèi)，T細(xì)胞的正負(fù)選擇取決于抗原或自身抗原與HLA分子親和力的強(qiáng)弱。親和力強(qiáng)引起T細(xì)胞清除（負(fù)選擇）；親和力弱則導(dǎo)致T細(xì)胞的程序死亡；當(dāng)親和力適中時(shí)，T細(xì)胞繼續(xù)發(fā)育成熟并進(jìn)入外周血循環(huán)（正選擇）。這種以HLA-抗原（或自身抗原）的親和力為主導(dǎo)的T細(xì)胞選擇決定了是否有自身免疫易感性形成。有研究提示，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病可能與T細(xì)胞負(fù)選擇的缺陷有關(guān)。
自1996年stastny發(fā)現(xiàn)HLA與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的關(guān)系以來(lái)，已經(jīng)證明HLA－DRβ1的多個(gè)亞型（血清分型上多為DR4、 DR1）與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎有關(guān)。而且，不同種族的DRβ1亞型與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎關(guān)系不盡相同（表2）， 70－90%的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者為DR4和／或DR1陽(yáng)性。
在正常人，DR4或DR1的陽(yáng)性率僅為15－25％。同時(shí)，HLA-- DR4--DR1，與關(guān)節(jié)損害程度、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)及病程有關(guān)。1978年Gregerson等發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎有關(guān)的HLA·DRβ1、亞型第70一74位氨基酸為一段共同序列〔稱為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎基因型〕：谷氨酰胺－賴氨酸／精氨酸一精氨酸－丙氨酸－丙氨酸（Gln－Lys／Arg－Arg一Ala一Ala，QK／RRAA）。
(二)TCR
無(wú)論經(jīng)抗原提呈細(xì)胞（APC）提呈的抗原或未經(jīng)APC處理的超抗原，均需與T細(xì)胞表面上的TCR結(jié)合后才能激活T細(xì)胞，導(dǎo)致免疫或自身免疫反應(yīng)的發(fā)生。TCR在這一免疫過(guò)程中發(fā)揮著識(shí)別抗原并將信號(hào)傳入細(xì)胞內(nèi)的作用。研究表明，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎滑膜中有大量T細(xì)胞浸潤(rùn)及明顯的HLA－DR4／DR1表達(dá)增強(qiáng)。這種病變特征提示HLA--抗原--TCR分子復(fù)合物可能是誘發(fā)類鳳濕性關(guān)節(jié)炎的關(guān)鍵[6]。因此，除HLA和抗原外，TCR和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的關(guān)系是近年來(lái)頗受注目的研究領(lǐng)域之一。
一般認(rèn)為，在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎滑膜炎早期可能只有表達(dá)某一種TCR的單克隆T細(xì)胞的激活和增生。但是，隨著淋巴因子、趨化因子的釋放，其它T細(xì)胞亞型被激活并參與局部的炎癥反應(yīng)。從而導(dǎo)致T細(xì)胞克隆的增殖。但是，究竟攜帶哪一類TCR的細(xì)胞是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的啟動(dòng)T細(xì)胞尚無(wú)結(jié)論。綜括近年的研究，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病介導(dǎo)細(xì)胞最可能是攜帶某類αβTCR的CD4陽(yáng)性T細(xì)胞。進(jìn)一步的研究應(yīng)著眼于早期類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的TCR表達(dá)、TCR／CD3區(qū)的分析以及與T細(xì)胞激活相關(guān)分子（如CD28）的關(guān)系。由于T細(xì)胞分化過(guò)程中，TCR基因型的形成受到抗原及HLA的影響，研究TCR表達(dá)與HLA-DR的關(guān)系將有助于理解TCR在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的意義。
?。ㄈ┳陨砜贵w
類風(fēng)濕因子（RF）是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者最常見的一種自身抗體，包括IgM、IgG、lgA、IgE四型。許多研究證明，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的一個(gè)重要特征是IgM和IgM RF同時(shí)升高，而這種情況在其它風(fēng)濕病很少見到。用ELISA的方法發(fā)現(xiàn)，90％以上的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者lgM RF（+）。60－70％的患者lgA 、IgG和IgE RF陽(yáng)性。RF與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的滑膜炎癥及關(guān)節(jié)外病變有關(guān)。正常人及淋巴增生疾病也可出現(xiàn)低滴度的RF。除RF外，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人可有許多其它自身抗原和抗體。這些抗體可能在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎發(fā)病或病變演變中發(fā)揮作用?？购酥芤蜃?，抗RA33／A2?？菇堑鞍准翱?span lang="EN-US">SA抗體等可能對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的診斷有意義。
?。ㄋ模┘?xì)胞凋亡
類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎滑膜中T細(xì)胞的積聚可能與滲出、局部增殖及T細(xì)胞凋亡減低有關(guān)。然而，有的研究發(fā)現(xiàn)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎滑膜有Fas介導(dǎo)的細(xì)胞凋亡增強(qiáng)的表現(xiàn)。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎滑膜T細(xì)胞表達(dá)高水平的Fas和低水平Bcl2，但是，對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎滑膜液的研究并未發(fā)現(xiàn)細(xì)胞凋亡增強(qiáng)。一般認(rèn)為，這種關(guān)節(jié)內(nèi)無(wú)T細(xì)胞凋亡增強(qiáng)的情況可能與滑膜內(nèi)T細(xì)胞表達(dá)Fas---L降低有關(guān)[7]。
病理學(xué)特征
滑膜病變是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的顯著特點(diǎn)之－。主要表現(xiàn)為滑膜的水腫。肥厚和增生。纖維母細(xì)胞之血管增生。纖維蛋白原沉積等。這些變化的輕重依病程而異?；に[和纖維蛋白原沉積是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的最早期變化。在臨床上則表現(xiàn)為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎受累關(guān)節(jié)的腫脹。在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的慢性階段，滑膜以增生為主。A型（類巨噬細(xì)胞）及B型（類纖維母細(xì)胞）滑膜細(xì)胞均有增生，但前者尤為明顯。研究表明，PCNA及c-myc可能與滑膜細(xì)胞的增殖有關(guān)。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的滑膜下層可有大量的T細(xì)胞（CD4＋細(xì)胞為主）、B細(xì)胞，巨噬細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤(rùn)?；ひ部捎芯衷钚灶惾庋磕[樣病變，并有多核巨細(xì)胞。多數(shù)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎滑膜中淋巴細(xì)胞的分布類似淋巴結(jié)內(nèi)的特征。一般認(rèn)為，與CD4＋T細(xì)胞相比，滑膜內(nèi)CD8＋T細(xì)胞相對(duì)較少。T抑制細(xì)胞活性減低可能與局部B細(xì)胞漿細(xì)胞活性增強(qiáng)及自身抗體合成增多有關(guān)。對(duì)T細(xì)胞亞型的分析發(fā)現(xiàn)，滑膜內(nèi)T細(xì)胞多有記憶T細(xì)胞的表型。即CD4、CD45ROS+、CD29、CD44+、CDlla／CD18+這些結(jié)果提示，滑膜內(nèi)的T細(xì)胞大多曾受抗原驅(qū)動(dòng)，處于"靜止"或激活前狀態(tài)。另一方面， HLA-DR4/DR1在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的表達(dá)增強(qiáng)，表明DR4／DR1提呈的抗原直接激活CD4+T細(xì)胞，從而誘導(dǎo)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病。
類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎滑膜的另一個(gè)病理特征是血管的形成。在組織學(xué)上，血管是一種以血管增生。炎性細(xì)胞侵潤(rùn)為特征的肉芽組織。研究發(fā)現(xiàn)，血管翳和軟骨交界處可有血管。單個(gè)核細(xì)胞、纖維母細(xì)胞侵入軟骨內(nèi)，局部蛋白酶增高。因此，可能與軟骨的破壞有關(guān)。隨病變進(jìn)展，血管翳可逐漸覆蓋軟骨，導(dǎo)致其變性、降解。血管翳的早期多為細(xì)胞浸潤(rùn)、血管增生；晚期則以纖維化為主，標(biāo)志著類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的中、后期變化。有人稱血管翳的這種侵入特點(diǎn)為類腫瘤樣病變。血管翳的生長(zhǎng)有其自限性，其原因仍不清楚。
臨床表現(xiàn)
類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種以關(guān)節(jié)滑膜炎及系統(tǒng)性血管炎為特征的全身性疾病。其臨床表現(xiàn)多種多樣，發(fā)病方式也各不相同。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷主要依據(jù)臨床特點(diǎn)、免疫學(xué)指標(biāo)以及影像學(xué)檢查對(duì)診斷有參考意義。本節(jié)著重對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)及特征進(jìn)行討論。
一、發(fā)病方式
類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病可急可緩，但多數(shù)患者為緩慢發(fā)病。常見的發(fā)病形式及特點(diǎn)如下：
（一）慢性發(fā)病型
超過(guò)半數(shù)的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者呈隱匿性發(fā)病。一般歷時(shí)數(shù)周至數(shù)月。該型起病多以全身癥狀為主，如疲乏、不適或伴有全身肌肉疼痛。隨后出現(xiàn)關(guān)節(jié)癥狀，如晨僵。關(guān)節(jié)疼痛和腫脹。最初多為非對(duì)稱性，以后則表現(xiàn)為對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎。研究發(fā)現(xiàn)，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的對(duì)稱性關(guān)節(jié)受累可能與周圍神經(jīng)末梢分泌的神經(jīng)多肽，如P物質(zhì)等有關(guān)。
（二）急性發(fā)病型
約5％---15％的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者屬急性發(fā)病型，尤其多見于老年發(fā)病的患者。關(guān)節(jié)腫痛等癥狀可在幾天內(nèi)出現(xiàn)，有的甚至可描述出準(zhǔn)確的發(fā)病時(shí)間及誘因，如感染、外傷、分娩或寒冷激刺等。由于該型發(fā)病較急，在發(fā)病后的短短時(shí)間內(nèi)，患者的關(guān)節(jié)受累數(shù)目、腫脹持續(xù)時(shí)間及晨僵特點(diǎn)等可能不符合類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。而且，關(guān)節(jié)炎的特點(diǎn)有時(shí)與感染性關(guān)節(jié)炎或反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎相似，應(yīng)注意鑒別。
?。ㄈ﹣喖毙园l(fā)病型
該型約占類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的15％－20％，其關(guān)節(jié)受累特點(diǎn)與急性型類似，但一般在一周至數(shù)周內(nèi)出現(xiàn)，全身表現(xiàn)相對(duì)較重。
二、關(guān)節(jié)受累的特點(diǎn)
本病最初受累的關(guān)節(jié)多為近端指間關(guān)節(jié)，掌指關(guān)節(jié)或腕關(guān)節(jié)，但是膝、踝和趾關(guān)節(jié)首先發(fā)病者也相當(dāng)多見。就受累關(guān)節(jié)的意義而言，近端指間關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎最具特征性。
（一）單關(guān)節(jié)炎
以單關(guān)節(jié)炎起病的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎并非少見?；颊叱o(wú)明顯誘因或僅有輕微外傷，出現(xiàn)單個(gè)關(guān)節(jié)的疼痛和腫脹?？沙掷m(xù)數(shù)周至數(shù)月，之后漸出現(xiàn)其它關(guān)節(jié)受累。有的患者單關(guān)節(jié)病變可遷延長(zhǎng)達(dá)一年或更久。病初多無(wú)血清學(xué)改變，一般類風(fēng)濕因子陰性及免疫球蛋白正常。此時(shí)，應(yīng)注意與其它單關(guān)節(jié)發(fā)病的關(guān)節(jié)炎相鑒別，如銀屑病關(guān)節(jié)炎。反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、感染性關(guān)節(jié)炎或痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎等。
（二）少關(guān)節(jié)炎
以少關(guān)節(jié)炎發(fā)病的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎多于單關(guān)節(jié)或多關(guān)節(jié)炎起病者，是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病的常見類型。一般先有2-4個(gè)關(guān)節(jié)受累，逐漸發(fā)展為多關(guān)節(jié)炎，并出現(xiàn)晨僵及全身癥狀。以少關(guān)節(jié)炎發(fā)病的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎多呈亞急性或慢性經(jīng)過(guò)。血清學(xué)改變較單關(guān)節(jié)型出現(xiàn)的早。但是，臨床上需注意與少關(guān)節(jié)型血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病區(qū)別。
（三）多關(guān)節(jié)炎
以多關(guān)節(jié)炎發(fā)病的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎一般起病較急，并多伴有疲乏，納差或低熱等全身癥狀，一般診斷不難。但是，在早期患者大多僅有關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，并無(wú)明顯關(guān)節(jié)腔積液或關(guān)節(jié)周圍囊性改變，加之全身伴隨癥狀較多，需注意與其它彌漫性結(jié)締組織病區(qū)別。
三、典型的關(guān)節(jié)表現(xiàn)
（一）晨僵
晨僵是指患者清晨醒后關(guān)節(jié)部位出現(xiàn)的發(fā)僵和發(fā)緊感，活動(dòng)后這種感覺可得到明顯改善。晨僵是許多關(guān)節(jié)炎乃至風(fēng)濕性多肌痛的表現(xiàn)之一，但是，在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎晨僵最為突出，可持續(xù)1小時(shí)以上甚至整個(gè)上午，而且程度較重。－般在慢慢活動(dòng)關(guān)節(jié)后，晨僵減輕。有不少患者往往采用熱水洗手的辦法緩解晨僵。持續(xù)l個(gè)小時(shí)以上的晨僵被認(rèn)為對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎具有診斷意義，同時(shí)也提示病變的活動(dòng)性。
（二）疼痛及觸痛
除關(guān)節(jié)軟骨外，滑膜，骨膜，韌帶及肌膜均受三種神經(jīng)纖維的支配，包括Aβ、Aδ及C纖維。前者感受關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)（本身感覺），后兩者則主要傳導(dǎo)各種不良刺激。在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，這種刺激可來(lái)自前列腺素E2、D2和I2、緩激肽及p物質(zhì)，以及由此而引起的關(guān)節(jié)滑膜和軟組織水腫及細(xì)胞浸潤(rùn)。同時(shí)，神經(jīng)細(xì)胞纖維對(duì)去甲腎上腺累及末梢去電荷的敏感性增強(qiáng)是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)疼痛及觸痛的另一個(gè)因素。
（三）腫脹
類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的關(guān)節(jié)腫脹主要是由于關(guān)節(jié)腔積液、滑膜增生及組織間水腫而致。在炎癥早期以滑膜關(guān)節(jié)周圍組織的水腫及炎細(xì)胞滲出為主，在病變中后期則主要表現(xiàn)為滑膜的增生和肥厚。臨床上，以雙手近端指間關(guān)節(jié)。掌指關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)受累最為常見?；ぴ龊穸碌年P(guān)節(jié)周圍囊性感最早表現(xiàn)在這些小關(guān)節(jié)。在晚期病例，膝關(guān)節(jié)周圍的囊性感或"面團(tuán)樣"感覺比較常見。
關(guān)節(jié)腔積液是關(guān)節(jié)腫脹的另一個(gè)主要原因，膝關(guān)節(jié)的積液在體檢時(shí)較易發(fā)現(xiàn)，是關(guān)節(jié)液檢查及關(guān)節(jié)腔治療時(shí)常用的部位。
?。ㄋ模╆P(guān)節(jié)畸形
本病早期未得到及時(shí)而合理治療的患者大多數(shù)最終會(huì)發(fā)展為關(guān)節(jié)破壞和畸形。由于關(guān)節(jié)軟骨破壞。關(guān)節(jié)周圍支持性肌肉的萎縮及韌帶牽拉的綜合作用可引起關(guān)節(jié)半脫位或脫位，導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形。其發(fā)生部位最常見于近端指間關(guān)節(jié)，掌指關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)。但肘及足關(guān)節(jié)亦可出現(xiàn)畸形性改變。在臨床上，有時(shí)盡管用藥正確，但因患者缺乏應(yīng)有的功能鍛煉而遺留關(guān)節(jié)畸形者并不少見。這是因?yàn)楣δ芑顒?dòng)減少或停止可促使關(guān)節(jié)粘連強(qiáng)直。關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮，并導(dǎo)致關(guān)節(jié)偏移或脫位。
?。ㄎ澹┕琴|(zhì)疏松
類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的骨質(zhì)疏松相當(dāng)常見，而且隨病程延長(zhǎng)發(fā)生率上升。研究發(fā)現(xiàn)，在非激素治療的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎者，骨量減低普遍存在。幾年前，Kroger等的一項(xiàng)調(diào)查證明，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的脊柱及股骨骨量減低主要與活動(dòng)減少及體重增加有關(guān)，而小劑量激素的影響甚微。澳大利亞Sambrook等的一項(xiàng)較嚴(yán)格的對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)處骨質(zhì)的迅速丟失與甲狀旁腺素、骨化三醇（1，25－二羥膽鈣化醇）、前列腺素及細(xì)胞因子有關(guān)。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的血清磷。堿性磷酸酶及骨鈣素濃度增加，而尿中羥脯氦酸排出增多。
四、不同部位關(guān)節(jié)的表現(xiàn)
絕大多數(shù)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者以關(guān)節(jié)疼痛和腫脹起病。首發(fā)關(guān)節(jié)的部位及數(shù)目因人而異，但隨病程進(jìn)展受累關(guān)節(jié)往往增多，病變程度也逐漸加重。與其它關(guān)節(jié)炎相比，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎受累的關(guān)節(jié)部位及臨床表現(xiàn)有其特征性。
（一）手關(guān)節(jié)
手關(guān)節(jié)受累幾乎見于所有的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者。近端指間關(guān)節(jié)。掌指關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)病變最為常見。而且，往往是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎最早出現(xiàn)癥狀的關(guān)節(jié)。表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、壓痛、握拳不緊及晨僵。有些患者可出現(xiàn)"槍機(jī)指"或"絞鏈-解鎖"現(xiàn)象，即關(guān)節(jié)在活動(dòng)中突然"卡住"，經(jīng)慢慢活動(dòng)后"松解"可伴有輕微或明顯的局部疼痛。
近端指關(guān)節(jié)受累之初可表現(xiàn)為輕度腫脹，之后腫脹加重呈梭形。在病程較長(zhǎng)者，可因關(guān)節(jié)半脫位及周圍肌肉萎縮形成"鈕孔花"（Boutonniere deformity）或"天鵝頸"（Slvan－neck defor1nity）樣畸形。這兩種關(guān)節(jié)崎形均發(fā)生于關(guān)節(jié)病變晚期，并伴有關(guān)節(jié)旁肌肉萎縮。此時(shí)，關(guān)節(jié)腫脹，滑膜增生期已過(guò)，關(guān)節(jié)局部以萎縮為主。"鈕孔花"和"無(wú)鵝頸"畸形一般均伴有掌指關(guān)節(jié)的代償性屈曲畸形。
類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者最嚴(yán)重的一種畸形為"吸收性關(guān)節(jié)病"。其發(fā)生是由于指間關(guān)節(jié)軟骨及骨質(zhì)的廣泛破壞和明顯吸收而致。由于指骨短縮可見關(guān)節(jié)處有過(guò)多皮膚皺折。指骨可"嵌入"軟組織內(nèi)或被拉出，像"望遠(yuǎn)鏡"樣縮短或拉長(zhǎng)。因此，稱為"望遠(yuǎn)鏡手"。由于此時(shí)的關(guān)節(jié)病變已處于晚期，無(wú)炎癥表現(xiàn)。所以，關(guān)節(jié)局部多無(wú)疼痛。
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類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的膝關(guān)節(jié)受累很常見，發(fā)生率可達(dá)90％。以膝關(guān)節(jié)為首發(fā)部位的占10％。臨床上表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及活動(dòng)受限。膝關(guān)節(jié)是最易發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)腔積液的部位，半數(shù)以上膝關(guān)節(jié)受累者呈浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性。在積液較少者，輕輕按壓髕上囊可提高膝關(guān)節(jié)積液檢出率。膝關(guān)節(jié)受累者很易出現(xiàn)股四頭肌萎縮。不少病人為減輕局部疼痛經(jīng)常使膝關(guān)節(jié)保持在屈曲位置。殊不知，久而久之則出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)伸直受限及屈曲攣縮。
膝關(guān)節(jié)屈曲可使關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力驟然增加，在明顯膝關(guān)節(jié)積液者，關(guān)節(jié)內(nèi)壓力可使積液擠入膝后滑囊，形成腘窩囊腫或稱Baker囊腫。積液進(jìn)入腘窩滑囊后則不易逆流，致使囊腫逐漸增大，嚴(yán)重者可出現(xiàn)囊腫破裂，使積液進(jìn)入腓腸肌，而引起局部突然疼痛、腫脹或軟組織包塊。滲出積液增多時(shí)可壓迫靜脈，導(dǎo)致小腿腫脹和/或靜脈曲張。甚至出現(xiàn)類似靜脈炎的表現(xiàn)，如下肢腫脹、疼痛、發(fā)熱及血白細(xì)胞升高。腓腸肌內(nèi)聚積液體經(jīng)穿刺。超聲波或高分辨率MRI檢查可明確診斷。與此相反，緩慢形成的Baker囊腫可無(wú)疼痛，僅表現(xiàn)為局部包塊。
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大約半數(shù)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)受累，以髖關(guān)節(jié)為首發(fā)癥狀者不足5％。臨床上表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)疼痛、內(nèi)旋受限或腹股溝區(qū)疼痛。骸外側(cè)的疼痛多提示大轉(zhuǎn)子滑囊炎，而非髖關(guān)節(jié)滑膜炎的表現(xiàn)。
髖關(guān)節(jié)滑膜炎或積液不易發(fā)現(xiàn)。關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)痛及"4"字試驗(yàn)陽(yáng)性有助于診斷。X線檢查可發(fā)現(xiàn)股骨頭囊性變、骨質(zhì)吸收甚至塌陷。髖臼可有骨質(zhì)侵蝕性改變及變形。
（四）顳頜關(guān)節(jié)
55％的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者在病程中出現(xiàn)顳頜關(guān)節(jié)病變。但是，其受累程度可相差很大。主要表現(xiàn)為局部疼痛。腫脹及張口受限，以致患者不敢咀嚼。偶爾可出現(xiàn)局部急起疼痛，患者因疼痛不能咬合。有時(shí)患者可聽到顳頜關(guān)節(jié)咿扎音。值得注意的是，顳頜關(guān)節(jié)癥狀可見于其它疾病，甚至正常人。只有在患者伴發(fā)其它類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)時(shí)才能考慮顳頜關(guān)節(jié)炎是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎所致。CT或MRI可發(fā)現(xiàn)顳頜關(guān)節(jié)侵蝕性改變。
?。ㄎ澹┞牴顷P(guān)節(jié)
許多類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者在病程中出現(xiàn)聽力下降，其中一部分可能與阿司匹林有關(guān)。但是，有研究表明，不少類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者聽力下降屬傳導(dǎo)障礙。有聽力異常的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者中，38％伴鼓膜張力增加。這種異常與聽骨小關(guān)節(jié)滑膜炎?；ぜ败浌墙M織侵蝕致聽骨變短有關(guān)。由類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎聽骨小關(guān)節(jié)滑膜病變引起的聽力下降，可隨類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的控制而好轉(zhuǎn)。
?。┬劓i及肩鎖關(guān)節(jié)
胸鎖和肩鎖關(guān)節(jié)均為具有關(guān)節(jié)盤的滑膜關(guān)節(jié)。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者多有這些關(guān)節(jié)的受累。一般表現(xiàn)為關(guān)節(jié)局部的疼痛、壓痛及軟組織腫脹。向患側(cè)臥位時(shí)關(guān)節(jié)疼痛加重。在疼痛嚴(yán)重者，可出現(xiàn)類似局部感染的表現(xiàn)。對(duì)局部腫脹明顯者應(yīng)注意與其他疾病相區(qū)別。在晚期病例，可出現(xiàn)這些關(guān)節(jié)的半脫位。CT及MRI有助于胸鎖及肩鎖關(guān)節(jié)滑膜炎的診斷。
?。ㄆ撸┘怪P(guān)節(jié)
寰杓關(guān)節(jié)屬可動(dòng)滑膜關(guān)節(jié)，該關(guān)節(jié)的活動(dòng)可控制聲帶張力，從而影響發(fā)聲。它同時(shí)也是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者最常受累的脊柱關(guān)節(jié)。在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎早期，約20％-30％的患者伴寰杓關(guān)節(jié)受累。出現(xiàn)聲音嘶啞或咽痛。在中、重癥類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，該關(guān)節(jié)病變發(fā)生率可達(dá)54％。其實(shí)病變特點(diǎn)與其它滑膜關(guān)節(jié)相同，以滑膜炎，軟骨乃至骨侵蝕性改變?yōu)橹?。臨床上表現(xiàn)為頸（項(xiàng)）部疼痛，或放射至枕部、耳前、上背部、甚至兩臂，并隨吞咽動(dòng)作而加重?；颊叱Ｓ蓄i部無(wú)力或感覺異常。但是，出現(xiàn)氣喘等呼吸困難癥狀者極少見。除寰杓關(guān)節(jié)外，其它頸椎關(guān)節(jié)、胸及腰椎關(guān)節(jié)受累少見。本病不侵犯骶髂關(guān)節(jié)。少數(shù)病人可因棘突滑囊炎出現(xiàn)相應(yīng)的局部癥狀。在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病程較長(zhǎng)或年齡較大的患者常伴發(fā)脊柱退行性病變，臨床上可有腰背部和四肢的疼痛、麻木或神經(jīng)根刺激癥狀。
五、關(guān)節(jié)外病變
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血管炎是重癥類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn)之一，多見于類風(fēng)濕因子陽(yáng)性，伴有淋巴結(jié)病變及骨質(zhì)破壞明顯者。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎血管炎可表現(xiàn)為壞死性小動(dòng)脈或中等動(dòng)脈血管病變，在有臟器受累的本病患者，壞死性小、中動(dòng)脈炎可導(dǎo)致內(nèi)臟血管栓塞，甚至危及生命。如肺血管炎可致肺動(dòng)脈高壓。靜脈的類纖維素樣壞死伴中性粒細(xì)胞胞核碎裂。淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)及紅細(xì)胞滲出則稱為白細(xì)胞碎裂性血管炎。
類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎血管炎的臨床表現(xiàn)依受累血管的大小及累及的部位不同而呈多樣性。較大血管的血管炎可致指（趾）壞疽、梗塞、皮膚潰瘍及內(nèi)臟受累。小血管壞死性血管炎可致紫癲、網(wǎng)狀青斑、瘀斑及毛細(xì)血管擴(kuò)張等。供給神經(jīng)和內(nèi)臟血流的血管受累可引起相應(yīng)的外周神經(jīng)病變和內(nèi)臟梗塞，常見的如多發(fā)性單神經(jīng)炎，鞏膜炎、角膜炎、視網(wǎng)膜血管炎或肝脾腫大。
?。ǘ╊愶L(fēng)濕結(jié)節(jié)
類風(fēng)濕結(jié)節(jié)見于5％-15％的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，在西方患者的發(fā)生率可達(dá)30％－40％。類風(fēng)濕結(jié)節(jié)多發(fā)于尺骨鷹嘴下方，膝關(guān)節(jié)及跟腱附近等易受摩擦的骨突起部位。一般為直徑數(shù)毫米至數(shù)厘米的硬性結(jié)節(jié)，多緊貼骨面，不易活動(dòng)。類風(fēng)濕結(jié)節(jié)一般無(wú)疼痛或觸痛。臨床上可見到一種特殊類型的表淺。類風(fēng)濕結(jié)節(jié)，表現(xiàn)為手指、前臂、尾骨及踝關(guān)節(jié)附近的多發(fā)性皮內(nèi)結(jié)節(jié)，其體積較小，直徑數(shù)毫米，分布表淺，甚至可以捏起。類風(fēng)濕結(jié)節(jié)也可發(fā)生在內(nèi)臟血管，尤其在摩擦多的部位，如胸膜、心包表面。甚至心內(nèi)膜。后者的類風(fēng)濕結(jié)節(jié)可引起明顯的心臟癥狀及體征，而胸膜和心包膜的結(jié)節(jié)則往往無(wú)任何表現(xiàn)。文獻(xiàn)報(bào)道，類風(fēng)濕結(jié)節(jié)還可見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)、鞏膜、心和肺組織等。
（三）心臟
1、心包炎
類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者最常見的心臟受累為心包炎，其發(fā)生率依據(jù)檢查手段的不同差異很大，超聲心動(dòng)圖是一種敏感的檢查方法。心包炎可發(fā)生于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病程的任何階段。但是，它更多見于伴發(fā)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)、血管炎、類風(fēng)濕因子陽(yáng)性及病情活動(dòng)者。心包液檢查可發(fā)現(xiàn)類風(fēng)濕因子、免疫復(fù)合物及補(bǔ)體，糖水平減低，中性粒細(xì)胞及紅細(xì)胞滲出，膽固醇濃度可增高，甚至形成結(jié)晶。
心包的炎癥性質(zhì)與滑膜炎類似，為非特異性炎性病變。心包漿膜層細(xì)胞增生的同時(shí)伴淋巴細(xì)胞和槳細(xì)胞浸潤(rùn)、斑片狀類纖維素樣壞死，肉芽腫及類風(fēng)濕結(jié)節(jié)。由于心包膜的臟層和壁層顯著增厚，在二層包膜之間的心包積液形成"黃油夾面包"樣心包炎。
2、心內(nèi)膜炎
本病還可見非特異性心瓣膜炎，其中以主動(dòng)脈瓣受累常見，其次為二尖瓣。表現(xiàn)為彌漫性瓣膜增厚和纖維化，甚至形成柒節(jié)。瓣膜病變的早期多無(wú)癥狀，但病變廣泛則可出現(xiàn)多個(gè)瓣膜病的臨床表現(xiàn)。
3、心肌炎
在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者非特異性心肌炎的發(fā)生率可達(dá)10％，其中包括壞死性心肌炎、彌漫性心肌炎。局限性心肌纖維化、肥厚性心肌病及心肌結(jié)節(jié)。但是，本病患者極少發(fā)生冠狀動(dòng)脈炎。當(dāng)心肌病變累及心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)時(shí)，可導(dǎo)致不完全性或完全性房室傳導(dǎo)阻滯及其它心律不齊。尸檢曾發(fā)現(xiàn)心肌內(nèi)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)，梗塞、血管炎，炎細(xì)胞浸潤(rùn)及淀粉樣變性。另外，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者血清中可測(cè)到心肌及橫紋肌抗體，這些抗體是否通過(guò)與心肌的某些蛋白發(fā)生反應(yīng)尚不清楚。
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1、胸膜炎
對(duì)住院病人的臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的胸膜炎發(fā)生率為l％－3％。但是，在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病程中最終發(fā)生胸膜炎的患者可達(dá)20％，而尸檢中，胸膜炎的發(fā)生率為70％。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎胸膜炎在男性患者多見，類風(fēng)濕因子陽(yáng)性及有類風(fēng)濕結(jié)節(jié)者亦易伴發(fā)胸膜炎，此種胸膜炎多無(wú)疼痛等癥狀，一般胸腔積液為少量，偶有中量或大量積液者。胸腔積液的特點(diǎn)是補(bǔ)體及糖含量明顯下降，而蛋白和免疫球蛋白含量增加，并伴有炎性細(xì)胞滲出。多數(shù)患者的積液中可檢出類風(fēng)濕因子。
2、肺間質(zhì)纖維化
一般認(rèn)為，間質(zhì)細(xì)胞反應(yīng)性增強(qiáng)及單核細(xì)胞浸潤(rùn)是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎肺間質(zhì)纖維化的原因所在，其發(fā)生率為11％。與胸膜炎相似，肺間質(zhì)纖維化在男性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，重癥患者及類風(fēng)濕因子陽(yáng)性者多見。胸片可見肺野網(wǎng)狀紋理，嚴(yán)重者可呈"蜂窩"樣改變。高分辯－CT則為特征性"網(wǎng)格"樣。肺功能測(cè)定是一項(xiàng)敏感的方法，一般為肺活量及彌散功能下降。
3、肺類風(fēng)濕結(jié)節(jié)
類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎肺內(nèi)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)見于5％一10％的患者?？稍诓〕痰娜魏坞A段出現(xiàn)。曾有研究提示，肺類風(fēng)濕結(jié)節(jié)甚至可發(fā)生于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)病變之前。胸片上結(jié)節(jié)陰影直徑在0.3-5cm，以肺上野受累為主，一般為多發(fā)，偶見單發(fā)者。肺內(nèi)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)多見于重癥類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，或伴有皮下結(jié)節(jié)及類風(fēng)濕因子陽(yáng)性者，其消長(zhǎng)與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的活動(dòng)性一致。
肺類風(fēng)濕結(jié)節(jié)的診斷主要靠x線檢查，CT及MRI的敏感性及特異性則更高。但是，在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎伴發(fā)肺內(nèi)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)時(shí)需注意與肺內(nèi)腫瘤、結(jié)節(jié)病、韋格內(nèi)氏肉芽腫及結(jié)核病的鑒別。
4、間質(zhì)性肺炎和肺泡炎
極少數(shù)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎者可發(fā)生間質(zhì)性肺炎，甚至累及肺泡和支氣管，出現(xiàn)相應(yīng)的肺泡炎及支氣管炎。臨床上表現(xiàn)為胸悶、氣短或呼吸困難。病理上則為肺泡、間質(zhì)或細(xì)支氣管內(nèi)的蛋白滲出、炎細(xì)胞滲出或浸潤(rùn)。
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類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的腎臟損害見于兩方面的原因：與血管炎有關(guān)的原發(fā)性腎損害和與藥物等有關(guān)的繼發(fā)性腎損害。前者較少發(fā)生，而后者則相當(dāng)常見。臨床上，由于多數(shù)患者在病程早期服用抗風(fēng)濕藥物，當(dāng)腎損害出現(xiàn)時(shí)已難以除外藥物性腎損害的可能性。盡管每種抗風(fēng)濕藥引起的腎損害類型不同，但是，原發(fā)和繼發(fā)性腎損害的病理變化可并存于同一病例，而同一種藥物也可引起幾種不同的腎損害，致使原發(fā)性和繼發(fā)性腎損害的鑒別很難。
類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的腎受累包括膜性及系膜性腎小球腎炎、間質(zhì)性腎炎、局灶性腎小球硬化、增殖性腎炎。IgA腎病及淀粉樣變性。而非甾類抗炎藥及慢作用抗風(fēng)濕藥如青霉胺和金制劑等最常引起間質(zhì)性腎炎，并可直接或間接引起原發(fā)性腎損害的任何一種類型損害。
腎臟是淀粉樣物質(zhì)的主要沉積部位。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的腎淀粉樣變發(fā)生率約為5％－15％，臨床上表現(xiàn)為持續(xù)性蛋白尿，腎組織活檢見淀粉樣蛋白沉積，及血清檢查抗淀粉蛋白P抗體陽(yáng)性。
（六）神經(jīng)系統(tǒng)
類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎者的神經(jīng)病變多因免疫復(fù)合物和補(bǔ)體等致炎因子引起的血管炎或神經(jīng)末梢變性及脫髓鞘而致，臨床上常見的神經(jīng)病損包括：1，感覺型周圍神經(jīng)??；2，混合型周圍神經(jīng)??；3，多發(fā)性單神經(jīng)炎；4，頸脊髓神經(jīng)病；5，嵌壓性周圍神經(jīng)病。
曾見因血管炎或類風(fēng)濕結(jié)節(jié)引起的硬腦膜和脈絡(luò)膜叢病變，及硬膜外結(jié)節(jié)引起的脊髓受壓的個(gè)別報(bào)道。
（七）淋巴結(jié)病
30％的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者可有淋巴結(jié)腫大，患者多同時(shí)伴有活動(dòng)性關(guān)節(jié)病變及血清類風(fēng)濕因子陽(yáng)性和血沉增快，在男性相對(duì)多見。臨床上，表淺及深部淋巴結(jié)均可受累。淺表處多為對(duì)稱性和普遍增大，腫大淋巴結(jié)的直徑可達(dá)數(shù)厘米，組織活檢可見淋巴濾泡增生，生發(fā)中心CD8T細(xì)胞浸潤(rùn)。淋巴濾泡散在均勻性增生是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的特點(diǎn)，該特征有助于同淋巴瘤的鑒別。
?。ò耍┢渌P(guān)節(jié)外表現(xiàn)
類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者可出現(xiàn)眼部受累，主要包括鞏膜炎。角膜炎及繼發(fā)性眼干燥癥。虹膜炎也可見于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，但是在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率是否高于正常人群尚無(wú)定論。
部分類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者還可出現(xiàn)因血管炎或淀粉樣變而致的胃腸道、肝臟、脾及胰腺損害。
六、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的特殊類型
（一）Felty綜合征
Felty在1924年描述了5例"畸形性"關(guān)節(jié)炎伴有脾腫大及白細(xì)胞減少的患者，之后該三聯(lián)癥被稱為Felty綜合征。
許多研究發(fā)現(xiàn)，Felty綜合征多見于病程較長(zhǎng)的重癥類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎?；颊吣挲g多在50歲以上，常伴有貧血、血小板減少。血沉增快及類風(fēng)濕因子陽(yáng)性。部分病例可為抗核抗體或抗組蛋白抗體陽(yáng)性。Felty綜合征的發(fā)生與HLA-DR4關(guān)系密切。在白種人的發(fā)病率較高，約占類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的1％，而在美洲黑人及亞洲人的發(fā)病率較低。
Felty綜合征者的治療與一般類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療相同。對(duì)脾腫大及粒細(xì)胞減低的治療手段不多。
既往多采用脾切除術(shù)，盡管該方法在短期內(nèi)有效，但近半數(shù)患者可復(fù)發(fā)。近年，Nakamura等以放射介入治療引起部分脾梗塞，以治療粒細(xì)胞減低，10年隨訪結(jié)果令人滿意。注射金制劑、鋰鹽、粒細(xì)胞克隆刺激因子對(duì)升高粒細(xì)胞有一定效果。
?。ǘ┐箢w粒淋巴細(xì)胞綜合征
大顆粒淋巴細(xì)胞（LGL）綜合征是一種與Felty綜合征類似的臨床征候群，亦稱為假Felty綜合征。特點(diǎn)是患者外周血中可查到大顆粒淋巴細(xì)胞，并伴有多關(guān)節(jié)炎。中性粒細(xì)胞減低、脾腫大及易于感染。大顆粒淋巴細(xì)胞綜合征可見于30％的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎合并粒細(xì)胞減低者及25％的Felty綜合征患者。大顆粒淋巴細(xì)胞可能是細(xì)胞毒（CD8） T細(xì)胞或NK細(xì)胞，因?yàn)樗鼈儽磉_(dá)細(xì)胞毒T細(xì)胞標(biāo)記，如CD8、CD3、 CD57及NK細(xì)胞標(biāo)記（如CD16和CD56）。在形態(tài)上，大顆粒淋巴細(xì)胞與大顆粒T細(xì)胞白血胞中的異常T細(xì)胞類似。大顆粒淋巴細(xì)胞綜合征患者大多數(shù)攜帶HLA一DR4基因，并與Felty有許多類似特點(diǎn)，但是，大顆粒淋巴細(xì)胞的出現(xiàn)于LGL綜合征是二者的主要鑒別點(diǎn)。
大顆粒淋巴細(xì)胞綜合征無(wú)特殊治療方法，脾切除無(wú)效，甚至?xí)共∏榧又亍?/font>
（三）繼發(fā)性干燥綜合征
類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎伴發(fā)的干燥綜合征屬繼發(fā)性干燥綜合征。就發(fā)病機(jī)理而言，原發(fā)性和繼發(fā)性干燥綜合征呈現(xiàn)兩種完全不同的病理過(guò)程。前者可有多種抗核抗體（如SSA、SSB抗體）、中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累。假性淋巴瘤、腎小管酸中毒及慢性活動(dòng)肝炎等表現(xiàn)。而這些異常很少見于繼發(fā)性干燥綜合征。繼發(fā)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的干燥綜合征除類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)及全身表現(xiàn)外，還表現(xiàn)為眼干、發(fā)澀及口干。但是，臨床醫(yī)師還應(yīng)結(jié)合眼干和口干的客觀證據(jù)才能診斷，如證實(shí)干眼癥的Shirmer試驗(yàn)陽(yáng)性，淚膜破裂時(shí)間縮短成角膜熒光染色陽(yáng)性。以及口干癥的唾液流量減少。唇腺活檢異?；蛉僭煊爱惓！?/font>
?。ㄋ模┏扇?span lang="EN-US">Sti1l氏病
成人Sti1l病多見于30一40歲，女性多發(fā)，其特征與幼年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的全身型類似，主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)熱，關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)炎，一過(guò)性皮疹及白細(xì)胞增高等。日本Yamaguchi等對(duì)90例成人Sti1l病進(jìn)行研究后提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：主要條件4頂：發(fā)熱、關(guān)節(jié)癌、典型皮疹及白細(xì)胞增高，次要條件4項(xiàng)：咽痛、淋巴結(jié)和／或脾腫大，肝功異常和類風(fēng)濕因子陰性。具有5頂（包括兩項(xiàng)主要條件）以上條件者可作出診斷。文獻(xiàn)上引用較多的診斷標(biāo)準(zhǔn)還包括Cush標(biāo)準(zhǔn)，Reginato標(biāo)準(zhǔn)等。國(guó)內(nèi)提出過(guò)幾個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，但尚未被普遍采用。
?。ㄎ澹┓磸?fù)型風(fēng)濕癥Palindromic rheumatism）
反復(fù)型風(fēng)濕癥最初由Henck和Rosenberg在1941年首次描述。這是一種反復(fù)急性發(fā)作的關(guān)節(jié)炎。每次發(fā)作以單個(gè)或少數(shù)幾個(gè)關(guān)節(jié)急性開始，可在幾小時(shí)內(nèi)達(dá)高峰。關(guān)節(jié)疼痛明顯重，持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)天，很少超過(guò)一周，發(fā)作間期關(guān)節(jié)完全正常，很類似于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作。30％以上的患者在病初為關(guān)節(jié)受累，如掌指、腕、肩、髓、踝及肘，隨發(fā)作次數(shù)增多，半數(shù)以上病人可有多個(gè)關(guān)節(jié)病變，甚或出現(xiàn)畸形，呈典型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎改變。
實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)32％的患者類風(fēng)濕因子陽(yáng)性，常見血沉增快，但發(fā)作間期可降至正常。少數(shù)病例HLA－DR4陽(yáng)性。其陽(yáng)性率是否高于正常人群尚待研究，但是，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)HLA一DR4陽(yáng)性者易潰變?yōu)轭愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。
反復(fù)型風(fēng)濕癥患者的治療多選擇非甾類抗炎藥。有報(bào)道證明，對(duì)關(guān)節(jié)炎持續(xù)較久的病例給予羥氯喹或金制劑治療效果滿意。
（六）健壯型關(guān)節(jié)炎（Arthritis Robustus）
健壯型關(guān)節(jié)炎的特點(diǎn)是以增生為主的慢性關(guān)節(jié)炎，多見于從事體力勞動(dòng)的男性，一般無(wú)痛或疼痛輕微，很少引起關(guān)節(jié)畸形。但皮下結(jié)節(jié)較常見。一般無(wú)關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)疏松，代之以明顯的骨增生表現(xiàn)，可見軟骨下囊性改變。這些改變可能由于關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液引起腔內(nèi)壓力增高而致。de Haas等的一頂研究為健壯型關(guān)節(jié)炎屬類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的一種類型，其無(wú)痛性增生的特點(diǎn)與患者從事體力工作和或?qū)μ弁疵舾行暂^差有關(guān)。
（七）緩解型血清陰性對(duì)稱性滑膜炎伴凹陷性水腫綜合征
幾年前，McCarty等描述了一種特殊類型的老年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，稱之為緩解型血清陰性對(duì)稱性滑膜炎伴凹陷性水腫綜合征（Syndrome of remitting seronegative symmetric synovitis with pitting edema，RSPE）。本病的特征是突發(fā)的手背凹陷性水腫、腕關(guān)節(jié)滑囊炎及手指屈肌腱鞘炎。類似改變還可見于足及踝關(guān)節(jié)。病人甚至可以準(zhǔn)確地指出發(fā)作的日期和時(shí)間。
Rs3PE患者的類風(fēng)濕因子多為陰性，亦無(wú)X線片可見的關(guān)節(jié)破壞。多數(shù)病例表達(dá)HLA-B7。與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相同，偏癱患者僅在健側(cè)出現(xiàn)RS3PE，而病變側(cè)并不受累。其機(jī)制值得研究。
文獻(xiàn)報(bào)道，小劑量皮質(zhì)激素或羥氯喹與非甾類抗炎藥并用可使RS3PE迅速緩解。有些病人可遺留手指或腕部屈肌腱輕度攣縮，為此治療上應(yīng)較積極。
RA血管炎的特點(diǎn)及臨床表現(xiàn)
血管炎是重癥類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn)之一，多見于類風(fēng)濕因子陽(yáng)性，伴有淋巴結(jié)病變及骨質(zhì)破壞明顯者。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎血管炎可表現(xiàn)為壞死性小動(dòng)脈或中等動(dòng)脈血管病變，在有臟器受累的本病患者，壞死性小、中動(dòng)脈炎可導(dǎo)致內(nèi)臟血管栓塞，甚至危及生命。如肺血管炎可致肺動(dòng)脈高壓。靜脈的類纖維素樣壞死伴中性粒細(xì)胞胞核碎裂。淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)及紅細(xì)胞滲出則稱為白細(xì)胞碎裂性血管炎。
類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎血管炎的臨床表現(xiàn)依受累血管的大小及累及的部位不同而呈多樣性。較大血管的血管炎可致指（趾）壞疽、梗塞、皮膚潰瘍及內(nèi)臟受累。小血管壞死性血管炎可致紫癲、網(wǎng)狀青斑、瘀斑及毛細(xì)血管擴(kuò)張等。供給神經(jīng)和內(nèi)臟血流的血管受累可引起相應(yīng)的外周神經(jīng)病變和內(nèi)臟梗塞，常見的如多發(fā)性單神經(jīng)炎，鞏膜炎、角膜炎、視網(wǎng)膜血管炎或肝脾腫大。
類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(2)
北京醫(yī)科大學(xué)人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科 栗占國(guó)
如前所述，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎可累及全身的多個(gè)系統(tǒng)和器官，患者可出現(xiàn)多種實(shí)驗(yàn)室異常，包括自身抗體。補(bǔ)體系統(tǒng)、急性時(shí)相蛋白及血沉等改變以及影像學(xué)檢查異常等。這些檢查有助于診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、評(píng)價(jià)疾病的活動(dòng)性、估價(jià)病情程度、追蹤發(fā)展及提示預(yù)后。
血清及細(xì)胞學(xué)檢查
（一）自身抗體
類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者血清中可出現(xiàn)多種自身抗體。除傳統(tǒng)的類風(fēng)濕因子外，近年來(lái)又發(fā)現(xiàn)了對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷乃至研究均有意義的多種自身抗體，它們包括抗核周因子、抗角蛋白抗體及抗RA33／36抗體等。
1、類風(fēng)濕因子
類風(fēng)濕因子（RF是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎血清中出現(xiàn)的針對(duì)IgG Fc片段上抗原表位的一類自身抗體，它可分為IgM、IgA、IgG及lgE四型。但各自對(duì)Fc片段的結(jié)合能力不同。其中的IgM及IgA類風(fēng)濕因子易于檢測(cè)，而1gG類風(fēng)濕因子難于測(cè)出，約50％的IgG類風(fēng)濕因子漏檢，是"隱匿性類風(fēng)濕因子"的原因之－。IgA類風(fēng)濕因子及IgM類風(fēng)濕因子對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷有較好的參考價(jià)值。類風(fēng)濕因子與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)破壞程度和關(guān)節(jié)外表現(xiàn)有關(guān)。
2、抗核周因子
抗核周因子（APF）是Nienhuis和Mandema于1964年發(fā)現(xiàn)的一種對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎有相對(duì)特異性自身抗體。其靶抗原見于人類頰粘膜鱗狀上皮細(xì)胞的胞核周圍，呈顆粒狀分布。核周因子可通過(guò)間接免疫熒光法在健康人頰粘膜涂片中測(cè)出。
類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者中抗核周因子的陽(yáng)性率約為48.6％一86％，血清滴度亦遠(yuǎn)高于其它結(jié)締組織病。該抗體診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的特異性為72％-90％。文獻(xiàn)中該抗體陽(yáng)性率的差異可能與底物制做技術(shù)、保存條件及陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)定有關(guān)?？购酥芤蜃拥年?yáng)性率可高于類風(fēng)濕因子。大約1／3的類風(fēng)濕因子陰性的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者可檢出抗核周因子。因此，抗核周因子測(cè)定在一定的程度上可彌補(bǔ)類風(fēng)濕因子不足。研究證明，抗核周因子可出現(xiàn)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的早期階段，而HLA－DR4/DR1，陽(yáng)性的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者有較高的抗核周因子陽(yáng)性率。
3、抗角蛋白抗體
二十年前，Young等發(fā)現(xiàn)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者血清中含有一種抗大鼠食道上皮角質(zhì)層的自身抗體，稱為抗角蛋白抗體（AKA）。在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，抗角蛋白抗體的陽(yáng)性率為60％－73％。其特異性達(dá)87％-95％?？菇堑鞍卓贵w可見于早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，發(fā)病一年內(nèi)，38％的患者該抗體為陽(yáng)性。多數(shù)研究認(rèn)為，同時(shí)檢查抗角蛋白抗體與抗核周因子可提高對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷水平。近幾年國(guó)內(nèi)不少單位開展了這項(xiàng)工作。
4、抗SA抗體
抗SA抗體是Despres等于1994年鑒定出的另一種對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎較特異的自身抗體。SA（由病人姓名而來(lái)）抗原來(lái)自于人脾或胎盤細(xì)胞提取物，其分子量為50kd，略小于SSA／RO抗原。抗SA抗體見于42.7％的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者。在有關(guān)節(jié)破壞的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者中，該抗體的陽(yáng)性率達(dá)68.4％。SA抗體對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷的特異性為78％－97％。在發(fā)病一年內(nèi)的早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)患者，SA抗體的陽(yáng)性率達(dá)29％。
5、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相關(guān)核抗原抗體
類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相關(guān)核抗原（rheumatoid arthritis associated nuclear artigen，RANA）抗體是在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者血清中發(fā)現(xiàn)的一種EB病毒相關(guān)抗體。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相關(guān)核抗原抗體在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的檢率為62％-95％。我國(guó)及日本類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的檢出率低于歐美的報(bào)道。可能與人群的不同及陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定的差異有關(guān)。筆者對(duì)國(guó)內(nèi)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的研究結(jié)果提示，若以正常人對(duì)照90％單側(cè)上界為正常范圍，對(duì)照此值，40％的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的RANA抗體滴度達(dá)l:l28，正常人的陽(yáng)性率僅4.9％。而且，類風(fēng)濕因子陽(yáng)性和類風(fēng)濕因子陰性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的RANA抗體的陽(yáng)性率接近，分別為42％和39％，即39％的類風(fēng)濕因子陰性的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者為RANA抗體陽(yáng)性。研究還表明，RANA抗體陽(yáng)性多伴有關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，而且關(guān)節(jié)損害往往較重。因此，RANA抗體的測(cè)定有助于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷及預(yù)后的判斷。
6、II型膠原抗體
已有不少研究提示，II型膠原抗體可能在誘發(fā)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)生及病變演變中發(fā)揮了作用。因此，II型膠原抗體不僅有助于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷，而且，對(duì)研究類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)理及治療很有意義。臨床上，30％－42％的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者血清及滑液均可測(cè)出II型膠原抗體。Cook等通過(guò)一項(xiàng)仔細(xì)設(shè)計(jì)的研究證明， 63％的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的天然II型膠原抗體陽(yáng)性，以IgG型抗體占絕大多數(shù)。病程中這些抗體滴度基本保持不變，而該抗體陰性的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者始終陰性。在多數(shù)患者，II型皎原抗體見于發(fā)病之初，甚至在關(guān)節(jié)軟骨破壞之前出現(xiàn)。
7、其它自身抗體
類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者血清中還可檢出RA33/66抗體，中性粒細(xì)胞漿抗體（ANCA）、脂皮質(zhì)激素抗體及丙酮酸脫氫酶抗體等多種自身抗體。除RA33/66抗體陽(yáng)性率占26％－30％外，其它幾種抗體的陽(yáng)性率多較低。從而使這些抗體對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷意義受到限制。隨著研究工作的深入，對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎血清中出現(xiàn)的這些自身抗體的可能有助于理解類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制。
?。ǘ?span lang="EN-US">HLA一DR4／DR1
在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病機(jī)制的研究中，HLA－DR4／DR1，即HLA－DROP0401，*0404等基因表達(dá)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)生及遷延的關(guān)系已得到證實(shí)。對(duì)共同表位QKH1RAA結(jié)構(gòu)和功能的研究，加深了人們對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病因和病理，乃至臨床過(guò)程的認(rèn)識(shí)。盡管類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎QK／RRAA基因攜帶者的陽(yáng)性率僅見于半數(shù)至2／3的患者，測(cè)定DRβ1 *0401和／或DRβ1*0404等相關(guān)基因的表達(dá)，對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷及預(yù)后判斷均有意義。
?。ㄈ┭a(bǔ)體和免疫復(fù)合物
類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的補(bǔ)體水平隨病情變化而波動(dòng)。無(wú)關(guān)節(jié)外病變及非活動(dòng)性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的總補(bǔ)體， C3及C4水平多正常，甚至略高。但是，在合并關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，尤其類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎血管炎，可出現(xiàn)總補(bǔ)體、C3及C4水平下降。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎滑液內(nèi)的補(bǔ)體、C2、C4和總補(bǔ)體水平多降低。與此相反，滑液內(nèi)C3d及補(bǔ)體激活的終末產(chǎn)物C5b、C6、C7、C8和C9水平均升高。臨床上還發(fā)現(xiàn)，盡管滑膜襯里細(xì)胞可合成Clq和Clr／cls，但滑液內(nèi)這些補(bǔ)體成分并不升高。臨床上，免疫復(fù)合物的水平尚難做為一種診斷或估價(jià)效果的指標(biāo)。
（四）急性時(shí)相反應(yīng)物指標(biāo)
類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動(dòng)期可有多種急性時(shí)相蛋白升高，其中α1-巨球蛋白和C3升高幅度最小，僅1.5-2倍于正常水平，主要影響血沉的纖維蛋白原可增加2-4倍，而C-反應(yīng)蛋白和淀粉樣蛋白A、淀粉樣蛋P及α2－巨球蛋白可增加幾百倍甚至上千倍。而且，C-反應(yīng)蛋白和淀粉樣蛋白A的變化十分迅速，可在幾小時(shí)內(nèi)達(dá)高峰，在病情控制后，又可在1-3天之內(nèi)恢復(fù)至正常。一般說(shuō)來(lái)，變化快的時(shí)相反應(yīng)物指標(biāo)能更及時(shí)和更準(zhǔn)確地反映病情的變化。目前，臨床上應(yīng)用較廣的是C-反應(yīng)蛋白及血沉。
1．C-反應(yīng)蛋白
自1972年McConkey對(duì)C-反應(yīng)蛋白（CRP）在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的意義進(jìn)行了一項(xiàng)長(zhǎng)期隨訪研究以來(lái)，國(guó)內(nèi)外的許多研究證明C-反應(yīng)蛋白是一種很好的反映類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病情的指標(biāo)。C-反應(yīng)蛋白與病情活動(dòng)指數(shù)、晨僵時(shí)間、握力、關(guān)節(jié)疼痛及腫脹指數(shù)，血沉和血紅蛋白水平密切相關(guān)。病情緩解時(shí)C-反應(yīng)蛋白下降、反之則上升。
2．血沉
血沉已在臨床上應(yīng)用60年，迄今仍是一種操作簡(jiǎn)便和重復(fù)性好的一種急性時(shí)相反應(yīng)指標(biāo)。影響血沉的因素很多，在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，帶電荷的分子如纖維蛋白原、α和γ。巨球蛋白是血沉增快的主要因素。此外，貧血、紅細(xì)胞體積減小、雌激素及妊娠等均可使血沉增快，而冷球蛋白血癥可減緩血沉。一般說(shuō)來(lái)，血沉與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的活動(dòng)性有關(guān)。病情加重則血沉增快，而病情緩解時(shí)血沉可恢復(fù)至正常。
3．其它急性時(shí)相反應(yīng)物指標(biāo)
除C-反應(yīng)蛋白和血沉變化外，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者尚有β2微球蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、血漿銅藍(lán)蛋白、α1抗胰蛋白酶及抗糜蛋白酶升高，另外已有研究證明，α1酸性糖蛋白和淀粉樣蛋白A在類風(fēng)濕關(guān)炎患者均明顯升高。而且與C-反應(yīng)蛋白的水平密切相關(guān)。隨著研究的深入，這些急性時(shí)相蛋白在臨床的應(yīng)用可能更為普遍。
（五）血液學(xué)改變
1．紅細(xì)胞
多數(shù)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者伴有輕度貧血，以正細(xì)胞低色素性較常見，多與病情活動(dòng)程度有關(guān)。其原因是多種因素共同作用的結(jié)果。有一項(xiàng)研究表明類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎貧血患者中，52％屬缺鐵性，30％與維生素B12，有關(guān)，而葉酸缺乏者占21％。此外，貧血的原因還包括非甾類抗炎藥引起的胃腸粘膜損傷性出血。免疫性紅細(xì)胞生成抑制或破壞增多。
2．白細(xì)胞
類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的外周血白細(xì)胞變化不盡一致。病情活動(dòng)期可有白細(xì)胞及嗜酸性細(xì)胞輕度增加，尤多見于類風(fēng)濕因子陽(yáng)性伴有關(guān)節(jié)外病變者。與對(duì)紅細(xì)胞系統(tǒng)的作用相反，IL-l及TNFa可增強(qiáng)粒單細(xì)胞克隆刺激因子、G-CSF及CFU-GM的作用，從而可使白細(xì)胞的生成增多。另外，有少數(shù)患者可能因服用糖皮質(zhì)激素使骨髓釋放白細(xì)胞增多，而白細(xì)胞血管外遷移減少，從而升高外周血白細(xì)胞數(shù)。
在少數(shù)情況下，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者可有外周血白細(xì)胞減低，如前述的Felty綜合征。
3．血小板
一般情況下，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的血小板水平正常?？墒?，當(dāng)病情活動(dòng)時(shí)將近70％的患者血小板持續(xù)升高超過(guò)300xl09／L，只有在病情緩解后，血小板才能降至正常。因此，血小板計(jì)數(shù)水平不僅能反映病情活動(dòng)，還可作為判斷療效的指標(biāo)。除Felty綜合征、免疫抑制劑及慢作用藥物等影響外，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者很少有血小板減低。
?。┢渌?yàn)
多年來(lái)的研究證明，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者還可出現(xiàn)多種其它檢驗(yàn)指標(biāo)的異常。盡管這些指標(biāo)在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者不是特異的，但是，對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病情判斷、預(yù)后估計(jì)以及選擇治療均有幫助。這些包括抗核抗體、β1-糖蛋白、冷球蛋白、細(xì)胞因子、膽固醇、甘油三酯及肌酶等。個(gè)別類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者可出現(xiàn)尿蛋白陽(yáng)性，其原因多與抗風(fēng)濕藥有關(guān)，極少數(shù)情況下可因腎淀粉樣變引起。
組織病理
類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎以滑膜的炎性及破壞性改變?yōu)橹?，伴有關(guān)節(jié)周圍軟組織及全身不同器官的受累。早年的滑膜病理檢查多基于關(guān)節(jié)置換術(shù)后的滑膜組織，大多數(shù)反映了類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎晚期滑膜的病變特點(diǎn)。隨著關(guān)節(jié)鏡檢查的開展及針刺活檢的應(yīng)用，對(duì)早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎滑膜病變的特征有了較多的了解，為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷及病變程度的判斷有一定的參考價(jià)值。
滑液
滑液分析對(duì)關(guān)節(jié)炎的診斷和鑒別診斷具有重要意義。正常情況下，關(guān)節(jié)腔內(nèi)僅有少量滑液以潤(rùn)滑關(guān)節(jié)，如膝關(guān)節(jié)內(nèi)滑液量＜3ml。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)內(nèi)滑液量明顯增多，滑液內(nèi)細(xì)胞及無(wú)形成分均有改變。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者與其它關(guān)節(jié)炎患者的滑液在細(xì)胞成分、抗體和球蛋白等均有不同?；颊叩幕阂话愠恃仔蕴攸c(diǎn)，白細(xì)胞總數(shù)可達(dá)10,000－100,000個(gè)／mm3，甚至更多。但是，白細(xì)胞總數(shù)超過(guò)50000個(gè)／mm3，細(xì)胞分類中則以中性粒細(xì)胞為主，可達(dá)70％以上。其它白細(xì)胞的比例很難反映出來(lái)。中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞比例可由正常的1:l上升至10:l。因此，白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷幫助不大。在個(gè)別早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，滑液內(nèi)單個(gè)核細(xì)胞可占多數(shù)。
影像學(xué)
?。ㄒ唬?span lang="EN-US">x線檢查
類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者由于關(guān)節(jié)滑膜炎癥引起軟骨，甚至軟骨下骨破壞，故可出現(xiàn)相應(yīng)的X線征象。一般說(shuō)來(lái)，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的X線片改變可有軟組織變化、關(guān)節(jié)間隙異常、軟骨侵蝕、軟骨下骨質(zhì)破壞、骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)融合或畸形。
（二）CT
CT檢查的優(yōu)點(diǎn)是對(duì)關(guān)節(jié)間隙的分辨能力優(yōu)于MRI。CT對(duì)軟組織的分辨能力雖不如MRI，但遠(yuǎn)高于常規(guī)X線片。因此，對(duì)需要分辨關(guān)節(jié)間隙、椎間盤、椎管及椎間孔的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者可選用CT檢查。此外，CT對(duì)骶髓關(guān)節(jié)和股骨頭塌陷的檢查也有X光片及MRI不能替代的價(jià)值。
?。ㄈ?/font>MRI
MRI在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的應(yīng)用價(jià)值在于其對(duì)軟組織的分辨能力高。利用Tl加權(quán)檢查，MRI可很好地分辨關(guān)節(jié)軟骨?；杭败浌窍鹿墙M織，從而為判斷血管翳對(duì)關(guān)節(jié)的破壞程度提供客觀依據(jù)。此外，MRI對(duì)關(guān)節(jié)周圍的軟組織、肌腱、韌帶損傷、半月板撕裂、缺血性骨壞死及新生物等均是理想的檢查方法。有人曾對(duì)MRI與普通X線片在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)破壞中的價(jià)值進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)前者的敏感性遠(yuǎn)高于后者。
關(guān)節(jié)鏡及針刺活檢
臨床上，關(guān)節(jié)鏡及針刺活檢的應(yīng)用已日趨廣泛。前者對(duì)關(guān)節(jié)疾病的診斷及治療均有價(jià)值，后者則是一操作簡(jiǎn)單及創(chuàng)傷小的檢查方法。本書另有章節(jié)對(duì)滑膜活檢及關(guān)節(jié)鏡檢查進(jìn)行專門討論。
[診斷]
類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的診斷主要依靠病人的臨床表現(xiàn)。X光檢查和某些自身抗體對(duì)診斷有很好的參考價(jià)值，但并非特異的指標(biāo)。隨檢測(cè)技術(shù)的發(fā)展，一些自身抗體的特異性和敏感性可能會(huì)有提高，從而有助于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的診斷。目前，在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的診斷中，仍以美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)（ACR）l987年的修訂標(biāo)準(zhǔn)最為常用。
[實(shí)驗(yàn)室檢查]
1、自身抗體的測(cè)定：對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的診斷有一定意義的自身抗體包括RF、抗核周因子、抗角蛋白抗體，抗RA-32及抗SA抗體等，但這些自身抗體并非特異的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。進(jìn)一步研究類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎特異（或相對(duì)特異）的自身抗體對(duì)診斷以及病情估價(jià)有重要意義。
2、其它實(shí)驗(yàn)室檢查：除自身抗體外，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者可有多種實(shí)驗(yàn)室檢查的異常，包括急性時(shí)相蛋白、細(xì)胞因子及其相關(guān)蛋白、血沉、血細(xì)胞計(jì)數(shù)等。但是，這些實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)結(jié)合臨床表現(xiàn)才能對(duì)病人的診斷、治療及預(yù)后的判斷有意義。
[治療]
近十幾年來(lái)，與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎治療有關(guān)的研究取得了很大的進(jìn)展，主要為：（1）在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的早期階段即可出現(xiàn)軟骨骨質(zhì)破壞的X線征象。因此，需強(qiáng)調(diào)早期應(yīng)用慢作用藥物。（2）二線藥數(shù)量及劑型的增加，為藥物選擇及治療的個(gè)體化提供了條件。（3）新的免疫及生物制劑的研究及應(yīng)用。
藥物治療是緩解及控制類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的主要手段，一般將類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的治療藥物分為一線、二線和實(shí)驗(yàn)性治療藥物。一線藥物指水楊酸類、烯醇酸類等非甾類抗炎藥（NSAIDS，）。二線藥物為青霉胺、羥氯喹、金制劑等有病變緩解作用的藥物。也稱為慢作用抗風(fēng)濕藥（SAARDS）、病變修、飾抗風(fēng)濕藥（DMARDS）或控制病變抗風(fēng)濕藥（DC一ARD）。而實(shí)驗(yàn)性藥物主要為近年研究較多的免疫及生物制劑等。
一、非甾體抗炎藥（NSAIDs）
類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的治療中，NSAIDs仍為最常用的藥物。但此類藥物只有緩解癥狀的作用，并不能阻止類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病變的進(jìn)展。現(xiàn)在多主張?jiān)趹?yīng)用NSAID之后，應(yīng)盡早加用慢作用抗風(fēng)濕藥，以控制病變進(jìn)展。部分研究者認(rèn)為，在慢作用藥起效之前，對(duì)一些重癥類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎可加小劑量皮質(zhì)激素作為過(guò)渡（bridge）治療。
目前，國(guó)內(nèi)已有多種NSAIDs可供選擇，作用特點(diǎn)及副作用各不相同。臨床上，不是每個(gè)病人對(duì)某一種NSAID均有相同的反應(yīng)。所以應(yīng)強(qiáng)調(diào)用藥的個(gè)體化。一般而言，病人對(duì)水楊酸類及布洛芬耐受性較好。而吲哚乙酸類和吡唑酮類則副作用較多。研究發(fā)現(xiàn)，環(huán)氧化酶（COX－2）抑制劑，如萘丁美酮（Nabumetone Relafen），Etodolac（Lodine）的副作用較COX-l抑制劑（如消炎痛、蘇林達(dá)）為輕。這是因?yàn)?span lang="EN-US">COX-2主要調(diào)節(jié)炎癥狀組織中前列腺素，而COX-l還可影響胃、腎、血小板中的前列腺素水平，美洛昔康即為選擇性抑制COX-2的NSAIDs。
二、慢作用抗風(fēng)濕藥（SAARDs）
與NSAIDS不同，SAARDs一般起效緩慢，疼痛緩解作用較差。但是它們的抗炎效果持久，可減緩關(guān)節(jié)的侵蝕、破壞以及由此而致的功能喪失。近十幾年來(lái)，除SAARDs與NSAIDs合用治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎外，國(guó)內(nèi)外的經(jīng)驗(yàn)均證明，兩種或兩種以上SAAANs聯(lián)合對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎有很好的效果。
在選擇中，應(yīng)注意避免有相同副作用的藥物。以得到作用互補(bǔ)。而無(wú)副作用迭加的效果。例如羥氯喹與柳氮磺胺吡啶聯(lián)合用藥的治療效果與氨甲喋呤（MTX）相當(dāng)，而副作用相應(yīng)較小。臨床上，也有將MTX、羥氯喹與柳氮磺胺吡啶合用者，其作用好于單用MTX、羥氯喹與柳氮磺胺吡啶聯(lián)合或MTX加環(huán)胞菌素A。
三、皮質(zhì)激素類
皮質(zhì)激素（簡(jiǎn)稱激素）是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎治療中的"雙刃劍"。正確地選擇適應(yīng)證、用法得當(dāng)，激素可有效地減輕炎癥，緩解病情。否則可引起明顯的副作用，甚至延誤病情。一般而言，激素的適應(yīng)證有三種：
1、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎血管炎：包括多發(fā)性單神經(jīng)炎、Felty's綜合征、類風(fēng)濕肺、漿膜炎等。
2、過(guò)渡治療：在SAAANs尚未起效前的重癥類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者，可用小量激素緩解病情，如給予強(qiáng)的松10mg/日。癥狀緩解后，逐漸減量。
3、局部應(yīng)用：關(guān)節(jié)內(nèi)注射可有效緩解關(guān)節(jié)的炎癥。
在激素的應(yīng)用中，觀點(diǎn)不一致的情況有下述三種：1、小劑量維持治療。2、中等劑量或大劑量沖擊治療。3、其它治療無(wú)效時(shí)的選擇。激素對(duì)于這幾種情況的治療效果及副作用眾說(shuō)不一。但是，無(wú)論哪一種用法，病人的選擇。激素的劑量及用法無(wú)疑是治療成功與否的關(guān)鍵。
四、免疫及生物制劑
類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的免疫及生物制劑治療是近十幾年研究較多的領(lǐng)域之一。由于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是病原未明的自身免疫病，針對(duì)病原的治療尚無(wú)法實(shí)現(xiàn)。因此，人們?cè)O(shè)計(jì)了許多針對(duì)自身免疫反應(yīng)早期階段的阻斷性或競(jìng)爭(zhēng)性治療。從目前的研究結(jié)果來(lái)看，很可能在未來(lái)幾年內(nèi)研究出對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎較特異的免疫及生物制劑。
（一）針對(duì)HLA-抗原一TCR分子復(fù)合物的治療：
這種治療包括如下幾個(gè)方面：（1）利用小分子量的HLA-R1/RD4凡抑制劑，降低HLA一DR-抗原復(fù)合物的形成，從而減輕或抑制致病性T細(xì)胞激活。（2）以自身抗原作為免疫原或疫苗引起抗原特異性免疫耐受。近兩年的基礎(chǔ)免疫研究證明，這種免疫治療可使機(jī)體產(chǎn)生抑制性CD8+或"旁觀者抑制"T細(xì)胞，進(jìn)而抑制抗原反應(yīng)性T細(xì)胞的效應(yīng)。（3）設(shè)計(jì)可被TCR識(shí)別的修飾肽或TCR同源肽競(jìng)爭(zhēng)性抑制TCR的作用，從而抑制T細(xì)胞的激活及由此而致的自身免疫反應(yīng)。（4）利用特異性TCR或HLA－DR抗體直接或間接抑制T細(xì)胞免疫反應(yīng)。
?。ǘ┛?span lang="EN-US">T細(xì)胞抗體
抗T細(xì)胞表面分子抗體在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎治療中的作用已有效多研究。這些抗體包括抗CD4、 CD5、CD7、CD52（Campath－IH）等。初期結(jié)果顯示此類抗體對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎有一定作用，但雙盲對(duì)照研究的結(jié)果多令人失望。多數(shù)抗體的作用短暫，并有抗原性或免疫抑制而致的副作用，較難應(yīng)用于臨床。因此，未來(lái)的方向應(yīng)當(dāng)是研究與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎發(fā)生和演變有關(guān)的T細(xì)胞亞型，從而針對(duì)性地調(diào)節(jié)這類T細(xì)胞的功能。
?。ㄈ┙?jīng)口耐受（OraI ToIerance）治療
研究最多的是口服II型皎原對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的治療作用。關(guān)節(jié)炎模型及臨床試驗(yàn)證明，小劑量II型膠原(＜50Ug／日)可誘導(dǎo)免疫系統(tǒng)產(chǎn)生分泌IL-4、IL－10和TGFβ的抗原特異性T細(xì)胞。因此，有緩解類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病情的作用。大劑量的II型膠原則引起Thl和Th2細(xì)胞的失活，對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎并無(wú)明顯療效。由此可見，對(duì)II型膠原的合適劑量。副作用及病人類型的選擇仍需進(jìn)一步的研究。
（四）針對(duì)細(xì)胞因子的治療
迄今為止，已對(duì)多種針對(duì)細(xì)胞因子的治療進(jìn)行了研究。這種治療包括兩大類：一類是利用單克隆抗體或重組細(xì)胞因子及其受體，抑制致炎性細(xì)胞因子（如lL-1，IL-6，TNFa）的活性。另一類是用具有抗炎作用的細(xì)胞因子（如IL-4，IL－10）治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。總體看來(lái)， IL-l受體抬抗劑（IL一1γα），重組TNFα抗體及關(guān)節(jié)內(nèi)IL-4治療可能有一定效果。但是，其確切的治療作用及副作用仍需多中心雙盲對(duì)照研究的驗(yàn)證。其它抗細(xì)胞因子抗體及可溶性細(xì)胞因子多無(wú)良好的治療作用或毒副作用明顯。最終用于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎治療的可能性不大。
?。ㄎ澹┗蛑委?/font>
近年來(lái)，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的基因治療已越來(lái)越引起人們的重視。但是，大多數(shù)工作仍是體外及在動(dòng)物關(guān)節(jié)炎模型的研究。已用于研究的基因包括IL-Iγα、IL－10和TNFβ等。腺病毒及逆轉(zhuǎn)錄病毒載體應(yīng)用較多。研究表明，IL一10，IL-Iγα和TNFβ基因治療可在一定程度上延緩動(dòng)物關(guān)節(jié)炎的發(fā)生及減輕病變程度。從目前的研究結(jié)果看，關(guān)節(jié)內(nèi)注入治療性基因可能會(huì)對(duì)關(guān)節(jié)炎有較好的效果。但是，基因治療可否用于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的全身治療則需要更多的實(shí)驗(yàn)研究。同時(shí)，基因治療中的許多問題仍待進(jìn)一步的探討。如：抑制某些細(xì)胞因子產(chǎn)生對(duì)關(guān)節(jié)軟骨代謝及再生以及對(duì)全身的影響，引起感染性關(guān)節(jié)炎的可能性。病毒載體感染的細(xì)胞有無(wú)可能遷移到其它器官等。
除前述的治療外，許多其它用于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的治療藥物也多有不同程度的效果。多數(shù)處于臨床試驗(yàn)階段，少數(shù)幾個(gè)已進(jìn)入市場(chǎng)。在國(guó)內(nèi)許多中草藥制劑在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的治療中占有一定的地位，有些制劑可減輕類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的癥狀，但是，這些制劑的有效成份、毒副作用。對(duì)滑膜破壞的抑制作用及其遠(yuǎn)期效果等尚需較多的研究。
[預(yù)后]
近十年來(lái)，隨著慢作用抗風(fēng)濕藥的早期使用，對(duì)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的正確治療以及新療法的不斷出現(xiàn)，使類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的預(yù)后已有明顯改善。大多數(shù)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的病情可得到很好的控制，甚至完全緩解。研究發(fā)現(xiàn)，根據(jù)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病第一年的臨床特點(diǎn)可大致判斷其預(yù)后，某些臨床及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對(duì)病情估計(jì)及指導(dǎo)用藥很有意義。
?。ㄒ唬┎〕毯皖A(yù)后
類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病后的第一年是整個(gè)病程中最重要的階段。這個(gè)階段通常可反映出將來(lái)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的嚴(yán)重性及進(jìn)展的趨勢(shì)，同時(shí)，這一階段也是積極治療。阻止關(guān)節(jié)破壞及避免關(guān)節(jié)畸形的關(guān)鍵時(shí)期，從類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病到骨質(zhì)破壞是一個(gè)連續(xù)的進(jìn)行性過(guò)程。很可能在發(fā)病之初，滑膜及軟骨的破壞就已經(jīng)開始。
?。ǘ┡R床特點(diǎn)和預(yù)后
研究證明，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的一些臨床特點(diǎn)及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)對(duì)其預(yù)后的估計(jì)有一定意義。提示類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的嚴(yán)重程度及預(yù)后較差的因素包括：1．近端指間關(guān)節(jié)持續(xù)性腫脹。2．多關(guān)節(jié)持續(xù)性腫脹。3．手指屈肌腱鞘炎。4．持續(xù)高滴度類風(fēng)濕
?。ㄈ┲委熀皖A(yù)后
不少長(zhǎng)期隨訪的研究發(fā)現(xiàn)，慢作用抗風(fēng)濕藥對(duì)減輕滑膜炎癥。軟骨破壞及阻止關(guān)節(jié)畸形的發(fā)生療效改確實(shí)。如果能早期及正確使用慢作用藥物，可明顯改善類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的預(yù)后。長(zhǎng)期應(yīng)用柳氮磺吡啶、甲氨喋呤、金制劑及羥氯喹的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的關(guān)節(jié)侵蝕性改變較對(duì)照組明顯減輕。而且，關(guān)節(jié)疼及腫脹指數(shù)。晨僵時(shí)間、血沉、C-反應(yīng)蛋白、血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)及免疫球蛋白水平均低于對(duì)照組。
慢作用抗風(fēng)濕藥治療中的一個(gè)突出問題是藥物的副作用。許多患者不得不換藥或停藥。因此，為患者選擇效果好及副作用相對(duì)較小的慢作用藥物是治療成功與否的重要一環(huán)。
糖皮質(zhì)激素對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的預(yù)后影響的研究尚少。就目前資料分析，強(qiáng)的松7.5mg／日以上的劑量使骨質(zhì)疏松和骨折的發(fā)生率增加。而小劑量強(qiáng)的松（≤7.5mg/日）可緩解類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)腫痛和晨僵，甚至降低血沉和C-反應(yīng)蛋白水平，并無(wú)明顯不良反應(yīng)發(fā)生。最近，有報(bào)道提示，長(zhǎng)期小劑量強(qiáng)的松（7.5mg／日）治療，可減緩類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的滑膜及骨質(zhì)破壞。
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類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎不直接引起死亡，但是，在晚期、重癥成長(zhǎng)期臥床患者，可因合并感染、消化道出血、心和肺疾患或腎淀粉樣變等引起死亡。免疫抑制劑、皮質(zhì)激素或非甾類抗炎藥的長(zhǎng)期應(yīng)用，都可給患者帶來(lái)發(fā)生意外事件的可能性。實(shí)驗(yàn)室檢查中，冷球蛋白的持續(xù)性增高是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎死亡的危險(xiǎn)因素之－，血沉、類風(fēng)濕因子、抗核抗體、抗EB病毒核抗原抗體滴度等與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎死亡率無(wú)關(guān)。
因子、角蛋白抗體或抗核周因子陽(yáng)性。血沉或C-反應(yīng)蛋白顯著異常。5．HLA-DR4／DR1，陽(yáng)性。6．伴發(fā)貧血、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)、血管炎、神經(jīng)病變或其他關(guān)節(jié)外表現(xiàn)。若類風(fēng)濕因子陽(yáng)性的患者在病程中類風(fēng)濕因子轉(zhuǎn)陰，提示預(yù)后較好。但是，這類患者的比率較小，約占15％－25％。
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