第六節(jié) 內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)疾病診療常規(guī)
一、糖尿病
【診斷要點(diǎn)】
一、 糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)
對(duì)糖尿病高危人群進(jìn)行篩查盡可能及早發(fā)現(xiàn)糖尿病。高危人群包括：糖調(diào)節(jié)受損者（包括糖耐量異常或空腹血糖受損，標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)下）；年齡345歲；肥胖（BMI328）；2型糖尿病患者的一級(jí)親屬；高危種族；有巨大兒（出生體重34kg）生產(chǎn)史；妊娠糖尿病病史；高血壓；血脂異常；心腦血管疾??；靜坐生活方式。篩查方法：空腹血糖（FPG）或75g葡萄糖口服負(fù)荷試驗(yàn)（OGTT）后2小時(shí)血糖，僅空腹血糖漏診率較高，推薦同時(shí)檢查FPG和OGTT2小時(shí)血糖。
2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：
1、糖尿病癥狀加隨機(jī)血靜脈血漿葡萄糖311.1mmol/L（200mg/dl）（典型癥狀包括多飲、多尿和不明原因的體重下降；隨機(jī)血糖指不考慮上次進(jìn)餐時(shí)間，一天中任意時(shí)間的血糖）
或
2、空腹血糖37.0mmol/L(126 mg/dl)（空腹?fàn)顟B(tài)指至少8小時(shí)沒(méi)進(jìn)食熱量）
或
3、75g葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖311.1mmol/L（200mg/dl）
注：無(wú)糖尿病癥狀者，需另日重復(fù)測(cè)定血糖以明確診斷。
糖調(diào)節(jié)受損包括空腹血糖異常（IFG）和糖耐量異常(IGT)。IFG：空腹血糖>6.1mmol/L（美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)為35.6mmol/L）但<7.0mmol/L，OGTT2小時(shí)血糖<7.8mmol/L；IGT：空腹血糖<7.0mmol/L，OGTT2小時(shí)血糖37.8mmol/L但<11.1mmol/L。
就臨床診斷而言，急性感染、創(chuàng)傷、手術(shù)等其他應(yīng)激狀況下可出現(xiàn)暫時(shí)高血糖，若沒(méi)有明確的高血糖病史，就不能以此診斷為糖尿病，須在應(yīng)激消除后復(fù)查，重新評(píng)價(jià)。
二、 糖尿病分型 所有診斷為糖尿病的患者均應(yīng)進(jìn)行分型診斷。2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)的分型參考1999WHO方法，分型如下：
一).1型糖尿?。╞細(xì)胞毀壞，常導(dǎo)致胰島素絕對(duì)不足）
1．自身免疫性 急發(fā)型和緩發(fā)型，GAD或/和胰小島抗體陽(yáng)性。
2．特發(fā)性 無(wú)自身免疫證據(jù)。
二).2型糖尿病 胰島素抵抗和/或胰島素分泌障礙
三).特殊類(lèi)型糖尿病
1．B細(xì)胞功能基因缺陷：MODY1，2，3型；線粒體糖尿病。
2．胰島素作用遺傳性缺陷：胰島素基因突變；胰島素受體缺陷A型胰島素抵抗，妖精綜合征，脂肪萎縮性糖尿病等。
3．胰腺外分泌?。阂认傺装Y，外傷，手術(shù)或腫瘤。
4．內(nèi)分泌疾?。褐朔蚀蟀Y，庫(kù)欣綜合征，胰高糖素瘤，嗜鉻細(xì)胞瘤，甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥等。
5．藥物或化學(xué)品所致糖尿病：殺鼠藥，煙草酸，糖皮質(zhì)激素，甲狀腺激素，噻嗪類(lèi)藥物，β腎上腺能類(lèi)似物，大侖丁，α干擾素，二氮嗪等，大多數(shù)均能引起糖耐量減退。
6．感染所致糖尿病：風(fēng)疹，巨細(xì)胞病毒等。
7．少見(jiàn)的免疫介導(dǎo)糖尿?。篠tiffman綜合癥，抗胰島素受體抗體等。
8．伴糖尿病的其他遺傳綜合征：Down，Klinefelter，Turner，Wolfram，Lawrence Moon Beidel等綜合征，Huntington舞蹈病等。
四).妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus；GDM) 指在妊娠期發(fā)現(xiàn)的糖尿病，但不排除于妊娠前原有糖耐量異常而未被確認(rèn)者，已知糖尿病者妊娠時(shí)不屬此組。多數(shù)病人與分娩后可恢復(fù)正常，近30%病人在5~10年隨訪中發(fā)展為糖尿病。
三、糖尿病急性并發(fā)癥
包括、糖尿病非酮癥高滲綜合癥和糖尿病乳酸性酸中毒。
一).糖尿病酮癥酸中毒 煩渴、多尿多飲癥狀加重，體重下降，疲乏無(wú)力，惡心嘔吐，視物模糊等，可有腹痛。實(shí)驗(yàn)室檢查血糖明顯升高，血酮陽(yáng)性，酸中毒，電解質(zhì)紊亂。病情較輕者僅表現(xiàn)為血酮陽(yáng)性而無(wú)酸中毒。常見(jiàn)誘因?yàn)椋焊腥尽⑺幬镏委熤袛?、心腦血管意外等。
二).非酮癥高滲綜合癥 嚴(yán)重脫水，意識(shí)改變等。實(shí)驗(yàn)室檢查示嚴(yán)重高血糖、血滲增高、血鈉升高、無(wú)明顯酮癥。
三).乳酸性酸中毒 表現(xiàn)為疲乏無(wú)力、惡心嘔吐、深大呼吸、嗜睡等，大多數(shù)病人有服用雙胍類(lèi)藥物病史。實(shí)驗(yàn)室檢查示明顯酸中毒，但血酮不高，血乳酸明顯升高。
四、糖尿病慢性并發(fā)癥
包括特異性微血管并發(fā)癥、神經(jīng)病變和非特異的大血管病變。
一).視網(wǎng)膜病變 為成年人失明的主要原因之一。
1.所有糖尿病患者均應(yīng)每年進(jìn)行視網(wǎng)膜病變的篩查（散瞳眼底檢查、小瞳孔眼底拍照及視力評(píng)估）。已發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜病變者，增加檢查頻率。
2.分早期的非增殖型期糖尿病視網(wǎng)膜病變（NPDR）和晚期的增殖型期糖尿病視網(wǎng)膜病變（PDR）。微血管瘤、出血、硬性滲出、棉絮斑、靜脈串珠樣改變?yōu)镹PDR常見(jiàn)的眼底特征；而新生血管、玻璃體出血及纖維狀瘢痕為PDR特征。
二).糖尿病腎病 為腎功能衰竭的主要原因之一。
1.早期特征為尿液中白蛋白排泄率輕度增加，逐步進(jìn)展為大量白蛋白尿和血清肌酐升高，最終發(fā)展為腎功能衰竭。
2.所有患者均應(yīng)每年進(jìn)行糖尿病腎病的篩查：尿白蛋白/肌酐比值（晨尿），結(jié)果異常者3個(gè)月內(nèi)重復(fù)檢測(cè)以明確診斷。微量白蛋白尿：>2.5mg/mmol(男) >3.5mg/mmol(女)；大量白蛋白尿：>25mg/mmol。同時(shí)檢查血清肌酐水平和尿常規(guī)。
3.注意排除其它腎臟疾病，特別是在無(wú)糖尿病視網(wǎng)膜病變而出現(xiàn)血尿或輕微蛋白尿而血肌酐相對(duì)較高者，必要時(shí)腎穿刺病理檢查明確診斷。
三).糖尿病神經(jīng)病變
1．包括局部神經(jīng)病變、彌漫性多神經(jīng)病變（近端和遠(yuǎn)端多神經(jīng)病變）和自主神經(jīng)病變，可表現(xiàn)為末梢感覺(jué)的散失和異常、痛覺(jué)異常等。
2．常規(guī)體檢和簡(jiǎn)單的10克壓力尼龍絲檢查、肌電圖檢查可幫助診斷。
四).糖尿病足 為非創(chuàng)傷性截肢的主要原因。發(fā)病的基本因素是神經(jīng)病變、血管病變和感染，共同作用導(dǎo)致組織的壞死、潰瘍和壞疽?？杀憩F(xiàn)為局部潰瘍、感染、壞疽。
五).大血管并發(fā)癥（冠心病、腦血管病和外周血管?。?糖尿病患者發(fā)生大血管病變的危險(xiǎn)性增加2~4倍，合并高血壓、血脂異常、吸煙等患者危險(xiǎn)性進(jìn)一步增加，且大血管病變發(fā)生年齡更早、更嚴(yán)重、更廣泛、愈后更差。觸診足背動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈、多普勒超聲檢查踝動(dòng)脈和動(dòng)脈比值（ABI）（<0.9提示缺血）、血管超聲、心電圖、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、血管造影可幫助了解和明確血管病變。至少每年一次評(píng)估心腦血管病變的危險(xiǎn)因素及病情，并及時(shí)進(jìn)行全面干預(yù)。
【處理】
一、 治療目的：預(yù)防急性并發(fā)癥，預(yù)防和延緩慢性并發(fā)癥發(fā)生，提高生活質(zhì)量。
二、 治療基本原則：糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生與病情控制密切相關(guān)。研究證實(shí)良好的血糖控制可以減少糖尿病微血管病變和神經(jīng)病變，而全面綜合的控制血糖、血壓、血脂也有望降低大血管病發(fā)證的發(fā)生。糖尿病的綜合理想控制目標(biāo)如下：
指標(biāo)
目標(biāo)值
血糖(mmol/L) 空腹
非空腹
4.4~6.1
4.4~8.0
HbA1c(%)
<6.5
血壓(mmHg)
<130/80
TC(mmol/L)
<4.5
HDL(mmol/L)
>1.0
TG(mmol/L)
<1.5
LDL(mmol/L)
<2.5
尿白蛋白/肌酐比值（mg/mmol）
男性
女性
<2.5
<3.5
尿白蛋白排泄率
<20ug/min(30mg/d)
臨床中，血糖控制目標(biāo)必須個(gè)體化，兒童、老年人以及有嚴(yán)重合并癥患者的血糖控制目標(biāo)應(yīng)放寬，應(yīng)盡可能減少低血糖的發(fā)生。
降糖治療包括飲食控制、合理運(yùn)動(dòng)、藥物治療、監(jiān)測(cè)和糖尿病自我管理教育等綜合措施。
三、飲食治療
1．原則：控制總熱量，合理均衡各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。
2．目標(biāo)：維持合理體重、減少心血管危險(xiǎn)因素、提供均衡營(yíng)養(yǎng)、獲得并維持理想血糖。
3．總熱卡：根據(jù)身高、營(yíng)養(yǎng)狀況、活動(dòng)強(qiáng)度及伴隨情況而定，超重和肥胖者應(yīng)減輕體重，消瘦患者應(yīng)恢復(fù)理想體重。
4．營(yíng)養(yǎng)素的均衡分配：
1）蛋白質(zhì)：提供總熱卡的15%~20%或0.8~1.2g/kg體重/天。顯性蛋白尿患者限制在0.8g/kg體重/天以下。
2）碳水化合物：提供總熱卡的55%~60%。選用復(fù)合碳水化合物，尤其是含高纖維的食物。
3）脂肪：提供的熱卡不超過(guò)總熱卡的30%；飽和脂肪酸的攝入量不超過(guò)占總熱卡的10%；膽固醇攝入量<300mg/天。
4）限制飲酒量和食鹽攝入。
5）特殊情況特殊處理，如妊娠、合并其它疾病時(shí)。
四、運(yùn)動(dòng)療法
1．改善血糖控制，有利于減輕體重，提高臟器功能和體質(zhì)。
2．結(jié)合興趣，選用方便易行、易于堅(jiān)持的活動(dòng)形式如跑步、游泳、打球等，堅(jiān)持規(guī)律運(yùn)動(dòng)，使之成為健康生活的一部分。
五、藥物治療 藥物治療分口服降糖藥物和胰島素兩大類(lèi)。1型糖尿病需用胰島素治療，2型糖尿病患者可單用或聯(lián)合口服降糖藥和/或胰島素。妊娠糖尿病如飲食治療后血糖控制不佳宜選用胰島素治療。
2007年中國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)推薦2型糖尿病治療流程如下：
超重、肥胖患者
BMI324kg/m2
非超重患者
BMI<24kg/m2
飲食、運(yùn)動(dòng)、控制體重
+
二甲雙胍
加用以下藥物中的一種或多種：噻唑烷二酮、磺脲類(lèi)或格列奈類(lèi)（兩者之一）、a-糖苷酶抑制劑
加用胰島素
飲食、運(yùn)動(dòng)、控制體重+以下藥物中的一種或多種：二甲雙胍、噻唑烷二酮、磺脲類(lèi)或格列奈類(lèi)（兩者之一）、a-糖苷酶抑制劑
3個(gè)月后HbA1c>6.5%
3個(gè)月后HbA1c>6.5%
在臨床實(shí)踐中，制定具體治療方案還須結(jié)合患者的血糖水平和伴隨疾病。
一）口服降糖藥 目前廣泛用于臨床的口服降糖藥分雙胍類(lèi)、胰島素促泌劑、糖苷酶抑制劑和噻唑烷二酮類(lèi)胰島素增敏劑四大類(lèi)。胰島素促泌劑分磺酰脲類(lèi)和格列奈類(lèi)。各種口服降糖藥的名稱(chēng)、劑量等特點(diǎn)見(jiàn)表1。
1. 雙胍類(lèi)：現(xiàn)臨床常用二甲雙胍，確切作用機(jī)制未明，可能通過(guò)增強(qiáng)胰島素敏感性、抑制肝糖輸出，減少抑制腸道對(duì)葡萄糖、氨基酸、脂肪的吸收有關(guān)；禁忌癥包括1型糖尿病、2型糖尿病患者有急性并發(fā)癥、肝腎功能不全、缺氧狀態(tài)（心衰、呼衰）等；主要副作用包括胃腸道反應(yīng)如納減、惡心、嘔吐、腹瀉等，從小劑量開(kāi)始可減少不良反應(yīng)、增加耐受性。餐后服用。
2．胰島素促泌劑：通過(guò)阻斷胰島b細(xì)胞表面的特異ATP敏感的K＋通道，促進(jìn)胰島素分泌而降血糖。療效確切，主要不良反應(yīng)為低血糖。餐前服用。
3．噻唑烷二酮類(lèi)胰島素增敏劑：通過(guò)激活PPARγ改變脂肪代謝相關(guān)的基因表達(dá)，增加胰島素的敏感性而降血糖。主要不良反應(yīng)為水鈉潴留，慎用于心衰患者。
4. 糖苷酶抑制劑：通過(guò)可逆性抑制小腸絨毛上的多種a-葡糖苷酶的活性而延緩蔗糖向葡萄糖和果糖的轉(zhuǎn)化，降低餐后血糖水平。由于在腸道吸收極少而副反應(yīng)較少，主要為脹氣，鼓腸和輕瀉。餐時(shí)服用。
四類(lèi)口服降糖藥中，不同類(lèi)藥可聯(lián)合使用。胰島素促泌劑的劑量宜結(jié)合血糖，從小劑量開(kāi)始根據(jù)血糖逐步調(diào)整。
表1 常用口服降糖藥的名稱(chēng)和劑量
類(lèi)型
藥名
單片劑量
劑量范圍
藥效時(shí)間
每日服藥
作用時(shí)間h
(mg)
(mg/d)
（h）
次數(shù)
開(kāi)始
最強(qiáng)
持續(xù)
磺脲類(lèi)
甲苯磺丁脲（D860）
500
500-3000
6-8
2-3
0.5
4-6
6-12
格列苯脲（優(yōu)降糖）
2.5
2.5-20
10-15
1-2
0.5
2-6
16-24
格列齊特（達(dá)美康）
80
80-240
12
1-2
5
12-24
格列吡嗪（美吡達(dá)、優(yōu)達(dá)靈）
5
2.5-30
3-6
1-3
1
1.5-2
12-24
格列吡嗪控釋片（瑞易寧）
5
5-30
1
24
格列喹酮（糖適平）
30
30-180
1-2
8
格列美脲（亞莫力）
1
1-4
1
24
格列奈類(lèi)
瑞格列奈（諾和龍）
0.5,1,2
1-16
4-6
1-3
0.5
1
3
那格列奈（唐力）
120
120~720
4-6
1-3
0.5
0.8
2
雙胍類(lèi)
二甲雙胍（格華止）
250，500，850
500-2000
5-6
2-3
2
7-12
噻唑烷二酮類(lèi)
羅格列酮（文迪雅，太羅）
4，8
4-8
1-2
24-30
吡格列酮（瑞彤，艾可拓）
15
15-45
1
30
α糖苷酶抑制劑
阿卡波糖（拜唐蘋(píng)，卡波平）
50
100-300
2-3
2±
伏格列波糖（倍欣）
0.2
0.4-0.6
2-3
2±
二）胰島素 現(xiàn)在廣泛用于臨床的是人重組胰島素和胰島素類(lèi)似物，按作用時(shí)間可分短效、中效、長(zhǎng)效、超短效和含不同比例短效、中效胰島素的預(yù)混制劑等劑型，詳見(jiàn)表2。主要有丹麥諾和諾德公司的諾和靈系列和美國(guó)禮來(lái)公司的優(yōu)泌林系列。
胰島素的適應(yīng)癥包括：1型糖尿?。蝗焉锾悄虿?；2型糖尿病患著并發(fā)急性并發(fā)癥、嚴(yán)重慢性并發(fā)癥、妊娠、肝腎功能不全禁用口服降糖藥、口服降糖藥不能良好控制血糖、應(yīng)激狀態(tài)如嚴(yán)重感染、中大型手術(shù)、創(chuàng)傷、心腦血管意外等。
胰島素給藥方式：短效胰島素可以靜脈給藥，常用于糖尿病急性并發(fā)癥的治療。其它劑型只能用于皮下注射，注射方式包括常規(guī)注射器、專(zhuān)用胰島素注射筆和胰島素泵持續(xù)皮下輸注。目前有吸入胰島素上市，尚未廣泛用于臨床。
胰島素治療方案：可選方案多種多樣，常用的包括：口服降糖藥為主聯(lián)合每天一次中效或長(zhǎng)效胰島素、三餐前短效聯(lián)合睡前中效或長(zhǎng)效胰島素、早晚餐前預(yù)混胰島素。起始劑量因人而異。關(guān)鍵在于監(jiān)測(cè)血糖調(diào)整胰島素劑量并盡可能減少低血糖的發(fā)生。
表2 胰島素分類(lèi)和作用時(shí)間
胰島素制劑
起效時(shí)間(h)
峰值時(shí)間(h)
作用時(shí)間(h)
持續(xù)時(shí)間（h）
超短效胰島素（IA）類(lèi)似物
0.25～0.5
0.5～1.5
3～4
4～6
短效胰島素(R)
0.5～1
2～3
3～6
6～8
中效胰島素(N)
2～4
6～10
10～16
14～18
長(zhǎng)效胰島素（來(lái)得時(shí)）
4～6
10～16
18～20
20～24
預(yù)混胰島素
70/30（70％NPH 30%RI)
0.5～1
雙峰
10～16
14～18
50/50(50%NPH50%RI)
0.5～1
雙峰
10～16
14～18
參考閱讀：
1、中國(guó)2型糖尿病防治指南（2007版）。中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)。
2、Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A Consensus Algorithm for the Initiation and Adjustment of Therapy. DIABETES CARE, 29(8): 1963-1972
3、Standards of Medical Care in Diabetes—ADA 2008. DIABETES CARE, 31(S1):S12-s54
二、低血糖癥
低血糖癥是一組由很多種原因引起的血中葡萄糖濃度過(guò)低所致的癥群，臨床上有交感神經(jīng)興奮和／或神經(jīng)缺糖癥狀，血漿葡萄糖濃度低于2.8mmol/L。臨床上可分為空腹和餐后低血糖，前者原因有藥物、胰島b細(xì)胞瘤、升糖激素缺乏、胰外腫瘤、系統(tǒng)疾病等，后者原因有藥物、特發(fā)性低血糖、胃大部切除術(shù)后低血糖、早期糖尿病性反應(yīng)性低血糖等。低血糖癥的診斷關(guān)鍵在于提高警惕和發(fā)現(xiàn)低血糖后明確其原因以針對(duì)病因進(jìn)行治療。
【診斷要點(diǎn)】
一、 臨床表現(xiàn)：低血糖相關(guān)表現(xiàn)分交感神經(jīng)和中樞神經(jīng)糖缺乏癥狀兩大類(lèi)。前者包括多汗、饑餓感、震顫、心悸、焦慮等；后者從精神活動(dòng)的輕微損害到驚厥、昏迷甚至死亡。不同病因可伴隨各自相應(yīng)的癥狀。
二、 血糖測(cè)定：出現(xiàn)低血糖癥狀和/或體征時(shí)血糖低于2.8mmol/L。糖尿病患者血糖低于3.9mmol/L即應(yīng)按低血糖予以處理。
三、 補(bǔ)充葡萄糖后血糖升高同時(shí)臨床表現(xiàn)迅速緩解。
以上三點(diǎn)同時(shí)存在稱(chēng)Whipple三聯(lián)癥，可以確定存在低血糖癥。
四、 明確低血糖癥的病因是重點(diǎn)和難點(diǎn)。常見(jiàn)的低血糖病因診斷要點(diǎn)如下：
１）藥物：常見(jiàn)于接受藥物治療糖尿病患者，尤其促胰島素分泌劑和／或胰島素治療的糖尿病患者出現(xiàn)低血糖，一般只需尋找和祛除誘因，并作短期臨床和血糖隨訪。
２）胰島b細(xì)胞瘤：低血糖發(fā)作時(shí)內(nèi)源性胰島素分泌過(guò)多（若采用靈敏度為5mU/ml放射免疫法測(cè)定胰島素，低血糖時(shí)胰島素濃度>6mU/ml）；胰島素自身抗體陰性；排除胰島素和促胰島素分泌藥的使用；影像學(xué)檢查：腹部B超、胰腺CT或灌注CT，選擇性動(dòng)脈造影等檢查多數(shù)可發(fā)現(xiàn)病灶。
3）肝源性低血糖癥：有嚴(yán)重的肝臟疾病病史、肝病的癥狀體征和肝功能異常；低血糖發(fā)作時(shí)沒(méi)有胰島素分泌過(guò)多的依據(jù)。
4）胰外腫瘤所致低血糖：存在胰外腫瘤的癥狀和體征；無(wú)胰島素分泌過(guò)多的依據(jù)；血中胰島素樣生長(zhǎng)因子II增高有助于診斷；B超和/或CT發(fā)現(xiàn)胰外腫瘤。
5）胃大部切除術(shù)后低血糖：表現(xiàn)為餐后低血糖，有相應(yīng)手術(shù)病史。
6）升糖激素缺乏：常見(jiàn)于垂體前葉功能減退者，表現(xiàn)為空腹低血糖；低血糖發(fā)作時(shí)血皮質(zhì)醇低于18ng/dl；補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素等后不再發(fā)生低血糖。
8）早期糖尿病性反應(yīng)性低血糖癥：表現(xiàn)為餐后低血糖；超重或肥胖，可有糖尿病家族史；OGTT結(jié)果提示糖尿病或糖耐量異常，服糖后3~5小時(shí)可出現(xiàn)低血糖。空腹血漿胰島素可以偏高。
【治療】低血糖癥緊急處理的目的是迅速糾正低血糖，隨后是尋找病因并針對(duì)病因進(jìn)行進(jìn)一步治療以防止低血糖再次發(fā)生。
一、緊急處理：臨床發(fā)生可疑低血糖時(shí)，血糖儀快速獲得血糖值，同時(shí)留取血樣測(cè)定靜脈血糖；神志清醒者可進(jìn)食糖果或淀粉類(lèi)食物（服用糖苷酶抑制劑患者應(yīng)進(jìn)食單糖類(lèi)食物），不能進(jìn)食者靜脈使用50%葡萄糖40ml~50ml靜推，必要時(shí)重復(fù)使用或繼以5%~10%葡萄糖靜滴或進(jìn)食。糖尿病患者避免進(jìn)食過(guò)多導(dǎo)致血糖過(guò)高。15min~30min后復(fù)查血糖，根據(jù)血糖給予進(jìn)一步處理。
二、病因治療：及時(shí)尋找和確定病因，并針對(duì)病因進(jìn)行治療，可有效解除低血糖狀態(tài)和防止低血糖復(fù)發(fā)。
1、糖尿病患者：積極尋找并祛除誘因如藥物過(guò)量、進(jìn)食過(guò)少、運(yùn)動(dòng)增加等，避免再次發(fā)作。
2、胰島b細(xì)胞瘤：手術(shù)切除。術(shù)前監(jiān)測(cè)血糖，少量多餐進(jìn)食淀粉類(lèi)食物預(yù)防低血糖發(fā)作。
3、肝源性低血糖癥：保肝治療，同時(shí)應(yīng)給病人用高碳水化合物飲食，睡前或半夜加餐以免發(fā)生清晨空腹低血糖，避免飲酒。
4、胰外腫瘤：手術(shù)切除腫瘤為首選。
5、胃大部切除術(shù)后低血糖：少吃多餐，進(jìn)食以消化較慢的碳水化合物及吸收較慢的脂肪，蛋白質(zhì)食物為宜?？鼓憠A藥物如普魯本辛或a糖苷酶抑制劑有一定的療效。
6、升糖激素缺乏者：激素替代治療。
7、早期糖尿病性反應(yīng)性低血糖癥：限制熱量攝入，少食多餐，避免單糖類(lèi)食品，適當(dāng)增加膳食纖維攝入等。肥胖者應(yīng)積極減輕體重。達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)者按糖尿病治療。
參考閱讀：
1. Philip E. Cryer. Glucose homeostasis and hypoglycemia. In: H.M. Kronenberg，S. Melmed, K.S. Polonsky, P.R. Larsen. Williams Textbook of Endocrinology. 11th ed. Philadelphia, Saunders, 2008, P 1503-1536
三、垂體腫瘤
垂體腫瘤相當(dāng)常見(jiàn)，腺垂體的每一種分泌細(xì)胞與其特定的原始干細(xì)胞均可發(fā)生腫瘤性病變。垂體瘤可根據(jù)激素分泌細(xì)胞的起源如GH、PRL、ACTH、TSH、Gn/α亞單位分類(lèi)，也可根據(jù)腫瘤大小分類(lèi)直徑小于l0mm者為微腺瘤，大于l0mm者為大腺瘤。
【診斷要點(diǎn)】
1．臨床表現(xiàn)：
(1) 垂體本身受壓癥群：造成周?chē)袤w功能減退，如性功能，甲狀腺功能和腎上腺皮質(zhì)功能低下等癥群。
(2) 垂體周?chē)M織受壓癥群：頭痛，視力減退，視野缺損，向上引起下丘腦綜合癥(嗜睡、尿崩及性格改變等)，向旁引起海綿竇綜合癥。
(3) 具有功能的激素分泌瘤可引起激素分泌過(guò)多表現(xiàn)如巨人癥或肢端肥大癥，皮質(zhì)醇增多癥，泌乳素瘤及垂體性甲亢等。
(4) 垂體卒中：因瘤體內(nèi)突然出血引起劇烈頭痛、失眠、血壓波動(dòng)、惡心、嘔吐等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，需及時(shí)搶救。
2．實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查檢查：
(1) 眼底、視野檢查等。
(2) 各種垂體激素(TSH、PRL、ACTH、GH、FSH、LH)及其靶腺激素(T3、T4、皮質(zhì)醇、睪酮和E2等)，此外包括一些動(dòng)態(tài)功能試驗(yàn)對(duì)診斷也可提供參考。
(3) 影像學(xué)檢查：頭顱平片已較少采用，主要采用蝶鞍CT或MRI檢查，MRI檢查作為首選。
(4) 病理檢查：決定最終診斷，包括免疫細(xì)胞化學(xué)檢測(cè)。
【處理】
1. 手術(shù)治療：除PRL瘤一般首先采用藥物治療外，所有垂體瘤尤其大腺瘤和功能性腺瘤，藥物治療無(wú)效或不能耐受者均考慮手術(shù)治療。微腺瘤常采用經(jīng)蝶手術(shù)摘除術(shù)。
2. 放射治療：在縮小腫瘤、減少激素分泌作用方面有較好療效，但是對(duì)于需迅速解除鄰近組織結(jié)構(gòu)壓迫方面效果不佳，此外隨時(shí)間遷延腺垂體功能減退在所難免。
3. 藥物治療：
(1) PRL瘤：首先考慮藥物治療，溴隱亭2.5mg qn，可用至最大劑量15mg/d，培高利特因心臟瓣膜損害已較少用于臨床，卡麥角林也有一定療效。詳見(jiàn)泌乳素瘤。
(2) GH瘤：見(jiàn)肢端肥大癥。
(3) TSH瘤：奧曲肽對(duì)該腫瘤也有一定療效。
(4) ACTH瘤：見(jiàn)Cushing綜合征。
4. 對(duì)癥處理
四、肢端肥大癥
肢端肥大癥是一種起病隱匿的慢性進(jìn)展性內(nèi)分泌疾病，其主要特征是體內(nèi)產(chǎn)生過(guò)量的生長(zhǎng)激素(GH)。
【診斷要點(diǎn)】
1．臨床表現(xiàn)：
(1) 特征性容貌：下頜增生，下巴突出，眉弓突出，顴骨高，鼻大唇厚，齒列稀疏，枕外隆起明顯，皮紋增粗，手足增大。
(2) 垂體腺瘤壓迫引起的癥狀：可出現(xiàn)頭痛、視力下降、顳側(cè)偏盲等，壓迫垂體到正常組織后可以出現(xiàn)垂體功能減退。伴有泌乳素分泌過(guò)多時(shí)可有溢乳。
(3) 多系統(tǒng)受累導(dǎo)致的代謝紊亂和并發(fā)癥：可有繼發(fā)性糖尿病，高胰島素血癥，高血壓。骨關(guān)節(jié)病和關(guān)節(jié)痛發(fā)病率高。易伴有睡眠呼吸暫停綜合征?？梢鹦募》屎瘛⑿呐K擴(kuò)大及心力衰竭。
2．實(shí)驗(yàn)室檢查：
最重要的兩項(xiàng)血清學(xué)指標(biāo)為血清GH水平和胰島素樣生長(zhǎng)因子一1(IGF-1)水平的測(cè)定。
(1) 血清GH水平測(cè)定：肢端肥大癥病情是否得到控制或治愈，不僅要看空腹或隨機(jī)GH水平，而且要用葡萄糖負(fù)荷(OGTT)后血清GH水平是否被抑制到正常來(lái)判斷，傳統(tǒng)的生化診斷標(biāo)準(zhǔn)即口服75g葡萄糖后血清GH<1ug/L判斷為被抑制。本病不能被抑制，同時(shí)可伴糖代謝異常。正常人使用溴隱亭后血中GH增高，而本病患者反降低。
(2) 血清IGF-1水平測(cè)定：血清IGF-1結(jié)果應(yīng)當(dāng)與性別和年齡匹配的正常值對(duì)照。血清IGF-1水平高于同性別、同年齡的正常人均值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上時(shí)，判斷為血清IGF-1水平升高。
3．影像學(xué)檢查：鞍區(qū)MRT和CT掃描可了解垂體GH腺瘤大小和腺瘤與鄰近組織的關(guān)系，MRI優(yōu)于CT。
4．病理學(xué)檢查：垂體性的GH過(guò)度分泌以腺瘤為主。
5．其他垂體功能評(píng)估：為確定肢端肥大癥患者是否還有腺垂體其他激素改變，需要作整個(gè)垂體的功能評(píng)估。
根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)以及影像學(xué)檢查，不僅要作出肢端肥大癥的診斷，更重要的是要根據(jù)上述方法對(duì)患者的病情活動(dòng)性、各系統(tǒng)急慢性并發(fā)癥及治療后病情活動(dòng)性的控制情況作出明確的判斷。
【處理】
1．治療目標(biāo)
(1)血清GH水平：隨機(jī)血清GH水平<2.5ug/L；口服葡萄糖負(fù)荷后血清GH水平≤1ug/L。(2)血清IGF-1水平：下降至與年齡、性別相匹配的正常范圍內(nèi)。(3)消除或縮小腫瘤體積，防止復(fù)發(fā)。(4)消除或減輕臨床癥狀和并發(fā)癥。(5)盡可能保留垂體內(nèi)分泌功能，如有腺垂體功能減低，需要進(jìn)行相應(yīng)靶腺激素替代治療。
2．治療方法
(1)手術(shù)治療：大部分垂體GH腺瘤的首選治療方法。主要手術(shù)方法為經(jīng)蝶竇腺瘤切除術(shù)。確診患者原則上均適于手術(shù)治療；部分患者不適合接受手術(shù)治療，應(yīng)考慮藥物治療。其中某些患者經(jīng)藥物治療后可適合手術(shù)，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，改善手術(shù)效果。
(2)藥物治療：包括生長(zhǎng)抑素類(lèi)似物(SSA)、多巴胺受體激動(dòng)劑、GH受體拮抗劑。
SSA是目前藥物治療的首選，可在以下5個(gè)階段發(fā)揮作用：一線治療；術(shù)前治療，縮小腫瘤體積；腫瘤切除后殘余腫瘤的輔助治療；放射治療后的過(guò)渡治療；并發(fā)癥治療。而在SSA中，兩種長(zhǎng)效藥物――奧曲肽長(zhǎng)效制劑和蘭瑞肽是國(guó)際和國(guó)內(nèi)推薦的最主要治療藥物?？梢圆捎么姿釆W曲肽100ug-200ug tid皮下注射起，至少維持治療2周以明確治療效果和患者對(duì)奧曲肽的耐受性，然后可選擇奧曲肽長(zhǎng)效制劑，起始劑量可20mg臀肌注射，每4周1次，隨后可調(diào)整劑量。
多巴胺受體激動(dòng)劑主要為溴隱亭，劑量可從1.25-2.5mg qn起，漸遞增加到10～15mg／日，有惡心，嘔吐，便秘和嗜睡等副作用。
GH受體拮抗劑通過(guò)阻止GH與其受體結(jié)合，阻止后續(xù)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，降低血漿IGF-1水平，從而達(dá)到治療目的。國(guó)外上市的藥物為培維索孟（Pegvisomant）。
(3)放射治療：通常不作為垂體GH腺瘤的首選治療方法，最常用于術(shù)后病情緩解不全和殘余腫瘤的輔助治療。
(4)對(duì)癥處理：如繼發(fā)性糖尿病，高血壓，繼發(fā)性閉經(jīng)等。
3．治療流程
肢端肥大癥的治療需要多學(xué)科專(zhuān)家小組權(quán)衡利弊和風(fēng)險(xiǎn)，制定個(gè)體化治療方案，遵循規(guī)范的治療流程。多數(shù)患者將手術(shù)作為一線治療，如果手術(shù)未能治愈，則可接受藥物治療。如果最大劑量的SSA或多巴胺受體激動(dòng)劑或GH受體拮抗劑仍不能充分地控制病情，則應(yīng)根據(jù)疾病的臨床活動(dòng)性和生化指標(biāo)，考慮進(jìn)行放射治療，或者再次手術(shù)。也有部分患者先使用SSA藥物治療，如果血清GH和IGF-1仍異常，則進(jìn)行手術(shù)治療或放射治療，病情仍未能控制，使用SSA和GH受體拮抗劑治療。
4．治療后定期評(píng)估：手術(shù)、藥物或放射治療后，每3～6個(gè)月應(yīng)定期隨診，重新評(píng)價(jià)垂體功能；必要時(shí)作鞍區(qū)影像學(xué)檢查。若病情控制良好，仍應(yīng)終身隨診。推薦常規(guī)每年檢查一次，適時(shí)調(diào)整治療方案及相關(guān)并發(fā)癥的處理。
五、泌乳素瘤
各種原因引起外周血清泌乳素(PRL)水平持續(xù)高于正常值的狀態(tài)稱(chēng)為高PRL血癥。PRL瘤為最常見(jiàn)高泌乳素血癥的病因之一，也是最常見(jiàn)的垂體腫瘤。PRL瘤多見(jiàn)于女性且多為微腺瘤，在男性多為大腺瘤且腫瘤侵襲性較強(qiáng)。
【診斷要點(diǎn)】
1．臨床表現(xiàn)：
(1) PRL瘤可引起PRL分泌過(guò)多表現(xiàn)：女性常表現(xiàn)為月經(jīng)失調(diào)、反復(fù)自然流產(chǎn)和生殖功能障礙；泌乳；此外可因雌激素水平過(guò)低導(dǎo)致骨量減少、骨質(zhì)疏松。男性常表現(xiàn)為勃起功能障礙、性欲減退及生精減退和男性不育。
(2) PRL大腺瘤可引起周?chē)M織受壓癥群：頭痛，視力減退，視野缺損，向上引起下丘腦綜合癥(嗜睡、尿崩及性格改變等)，向旁引起海綿竇綜合癥。
(3) 垂體本身受壓癥群：造成周?chē)袤w功能減退，如性功能，甲狀腺功能和腎上腺皮質(zhì)功能低下等癥群。
(4) 垂體卒中：因瘤體內(nèi)突然出血引起劇烈頭痛、失眠、血壓波動(dòng)、惡心、嘔吐等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。
2．實(shí)驗(yàn)室檢查：
(1) PRL瘤者血清PRL一般>200ug/L，若>300ug/L即使缺乏影像學(xué)依據(jù)也可確診，>100ug/L應(yīng)懷疑該病，但應(yīng)檢查有無(wú)妊娠、影響PRL藥物使用史、原發(fā)性甲狀腺功能減退、慢性腎功能衰竭和下丘腦病變等。
由于血清PRL水平受其脈沖式分泌及晝夜醒睡的影響，采血最佳時(shí)間為上午10~11時(shí)，PRL水平顯著高于正常者一次檢查即可確定，當(dāng)PRL測(cè)定結(jié)果在正常上限3倍以下時(shí)至少檢測(cè)2次，以確定有無(wú)高PRL血癥。
(2)眼底、視野檢查等。
(3)其他各種垂體激素(TSH、ACTH、GH、FSH、LH)及其靶腺激素(T3、T4、皮質(zhì)醇、睪酮和E2等)，明確垂體各軸腺功能。
(3) 影像學(xué)檢查：頭顱平片已較少采用，主要采用蝶鞍CT或MRI檢查，MRI檢查作為首選。
(4) 病理檢查：決定最終診斷，包括免疫細(xì)胞化學(xué)檢測(cè)。
【治療】
(1) PRL瘤的治療目標(biāo)：
控制高PRL血癥、恢復(fù)女性正常月經(jīng)和排卵功能或恢復(fù)男性性功能、減少乳汁分泌；改善PRL瘤局部壓迫癥狀等如頭痛和視功能障礙；改善因腫瘤壓迫造成的垂體功能減退。
(2) 治療方案：
垂體PRL腺瘤不論是微腺瘤還是大腺瘤，都可以首選多巴胺激動(dòng)劑治療；對(duì)于藥物療效欠佳，不能耐受藥物不良反應(yīng)及拒絕接受藥物治療的患者可以選擇手術(shù)治療。治療方法的選擇，醫(yī)生應(yīng)該根據(jù)患者自身情況，如年齡、生育狀況和要求，在充分告知患者各種治療方法的優(yōu)勢(shì)和不足的情況下，充分尊重患者的意見(jiàn)，幫助患者作出適當(dāng)?shù)倪x擇。
(3) 多巴胺受體激動(dòng)劑藥物治療：
溴隱亭：從小劑量開(kāi)始漸次增加，即從睡前1.25mg-2.5mg開(kāi)始，遞增到需要的治療劑量。常用劑量為每天2.5mg~15mg，分2~3次服用，劑量的調(diào)整依據(jù)是血PRL水平。達(dá)到療效后可分次減量到維持量，通常每天1.25mg~2.5mg，因溴隱亭為使垂體PRL腺瘤可逆性縮小、抑制腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)，長(zhǎng)期治療后腫瘤出現(xiàn)纖維化，因此需要長(zhǎng)期治療。溴隱亭的不良反應(yīng)主要是惡心、嘔吐、頭暈、頭痛、便秘，最嚴(yán)重的不良反應(yīng)是初劑量時(shí)少數(shù)患者發(fā)生體位性低血壓。約10%的患者對(duì)溴隱亭不敏感、療效不滿意。
卡麥角林和喹高利特：具有高度選擇性的多巴胺D2受體激動(dòng)劑，是溴隱亭的換代藥物，抑制PRL的作用更強(qiáng)大，作用時(shí)間更長(zhǎng)。對(duì)溴隱亭抵抗（每天15mg溴隱亭效果不滿意）或不耐受溴隱亭治療的PRL腺瘤患者改用這些新型多巴胺激動(dòng)劑仍有50%以上有效?？溄橇置恐苤恍璺?~2次，常用劑量0.5mg~2.0mg，患者順應(yīng)性較溴隱亭更好。喹高利特近來(lái)因心臟瓣膜病變的不良反應(yīng)已經(jīng)退出市場(chǎng)。
藥物治療后的隨診：在初始治療血PRL水平正常、月經(jīng)恢復(fù)后原劑量可維持不變3~6個(gè)月，微腺瘤患者可開(kāi)始減量。大腺瘤患者此時(shí)復(fù)查MRI，確認(rèn)PRL腫瘤已明顯縮?。ㄍǔＤ[瘤越大，縮小越明顯），PRL正常后也可開(kāi)始減量。減量應(yīng)緩慢分次（2個(gè)月左右一次）進(jìn)行，通常每次1.25mg，用保持血PRL水平正常的最小劑量為維持量。每年隨診至少2次血PRL以確認(rèn)血PRL正常。在維持治療期間，一旦再次出現(xiàn)月經(jīng)紊亂或PRL不能被控制，應(yīng)查找原因，如藥物的影響、懷孕等，必要時(shí)復(fù)查MRI，決定是否調(diào)整用藥劑量。對(duì)小劑量溴隱亭維持治療PRL水平保持正常、腫瘤基本消失的病例5年后可試行停藥，若停藥后血PRL水平又升高者，仍需長(zhǎng)期用藥。
治療前有視野缺損的患者，治療初期即復(fù)查視野，視野缺損嚴(yán)重的在初始治療時(shí)可每周查2次視野，藥物治療滿意，通常在2周內(nèi)可改善視野。對(duì)視野缺損無(wú)改善或只有部分改善的應(yīng)在溴隱亭治療后1~3周內(nèi)復(fù)查MRI以決定是否需要手術(shù)治療緩解視交叉壓迫。
(4) 外科治療
手術(shù)適應(yīng)證包括：1、藥物治療無(wú)效或效果欠佳者；2、藥物治療反應(yīng)較大不能耐受者；3、巨大垂體腺瘤伴有明顯視力視野障礙，藥物治療一段時(shí)間后無(wú)明顯改善者；4、侵襲性垂體腺瘤伴有腦脊液鼻漏者；5、拒絕長(zhǎng)期服用藥物治療者。手術(shù)也可以治療復(fù)發(fā)的垂體腺瘤。手術(shù)成功的關(guān)鍵取決于手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和腫瘤的大小。
手術(shù)后，均需要進(jìn)行全面的垂體功能評(píng)估。存在垂體功能低下的患者需要給予相應(yīng)的內(nèi)分泌激素替代治療。手術(shù)后3個(gè)月應(yīng)行影像學(xué)檢查，結(jié)合內(nèi)分泌學(xué)變化，了解腫瘤切除程度。視情況每半年或一年再?gòu)?fù)查一次。手術(shù)后仍有腫瘤殘余的患者，需要進(jìn)一步采用藥物或放射治療。
(5) 放射治療：
一般不作為PRL瘤的首選治療。放射治療包括傳統(tǒng)放射治療和立體定向放射外科治療。傳統(tǒng)放射治療主要用于有廣泛侵襲的PRL腫瘤術(shù)后的治療。立體定向放射外科治療可適用于邊界清晰、與視通路之間的距離大于3～5mm的中小型PRL腫瘤，一次性治療劑量可能需達(dá)到18~30Gy，但是有報(bào)道定向放射治療后2年內(nèi)僅有25%~29%的患者PRL恢復(fù)正常。
六、成人腺垂體功能減退癥
【診斷要點(diǎn)】
(一)病史：垂體瘤等鞍區(qū)占位、鞍區(qū)手術(shù)或放射治療史、顱腦外傷、產(chǎn)后大出血等。
(二)臨床表現(xiàn)
1．性腺功能減退癥群：閉經(jīng)、陽(yáng)萎、第二性征退化(乳房萎縮，性毛脫落稀疏等)、骨質(zhì)疏松。產(chǎn)后大出血所致者可表現(xiàn)為產(chǎn)后無(wú)乳。
2．甲狀腺功能減退癥群：畏寒、少汗、便秘、反應(yīng)淡漠、納減、嗜睡、記憶力減退、心率減慢、體重增加等。
3．腎上腺皮質(zhì)功能減退癥：疲乏、厭食或惡心、嘔吐、血壓偏低、體重下降等。
4．生長(zhǎng)激素缺乏癥：可表現(xiàn)為非特異性乏力、脂肪比例增加等。
5．其他：鞍區(qū)占位所致者可同時(shí)有其它壓迫癥群，如頭痛、偏盲、視力下降、海綿竇綜合征、下丘腦綜合征等。
在合并感染、手術(shù)、創(chuàng)傷等應(yīng)激情況下可發(fā)生危象，表現(xiàn)為高熱、嚴(yán)重嘔吐、低血壓、神志改變，嚴(yán)重者休克、昏迷。
（三)實(shí)驗(yàn)室檢查：
1．常規(guī)、生化檢查：可顯示輕度貧血、低鈉血癥、空腹血糖偏低等。
2．垂體前葉及其靶腺功能檢查：
(1) 垂體-性腺功能：女性患者雌激素、男性患者睪酮明顯降低，同時(shí)FSH、LH降低或正常低值。
（2) 垂體-甲狀腺功能：輕者低于正常，重者FT3 、FT4均降低，TSH降低、正?；蜉p度升高但不超過(guò)10mIU/L。
(3) 垂體-腎上腺皮質(zhì)功能：早上血皮質(zhì)醇高于500nmol/L（18ug/dL）可排除，低于100nmol/L（3.6ug/dl）可確診。介于正常偏低患者可行胰島素低血糖興奮試驗(yàn)或ACTH興奮實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步確診。興奮后最高值低于500nmol/L 提示垂體-腎上腺皮質(zhì)儲(chǔ)備功能不足。ACTH降低或正常偏低。
(4) 激發(fā)試驗(yàn)如低血糖興奮試驗(yàn)和精氨酸興奮試驗(yàn)生長(zhǎng)激素（GH）峰值￡5ug/L提示生長(zhǎng)激素缺乏；胰島素樣生長(zhǎng)因子1(IGF-1)低于同齡人正常水平。
(5) PRL可正?；虻陀谡?。
患者可表現(xiàn)為垂體各靶腺軸的全面降低或幾條軸的減退而其它保持正常。
（四）影像學(xué)檢查：鞍區(qū)MRI可能顯示鞍區(qū)腫瘤或其他占位性病變或術(shù)后改變、空蝶鞍、垂體萎縮、垂體柄中斷等特征。
【處理】
（一）病因治療：鞍區(qū)腫瘤可進(jìn)行手術(shù)治療，但僅少數(shù)患者術(shù)后垂體功能得到部分恢復(fù)。
（二）激素替代治療：根據(jù)缺乏激素的種類(lèi)和程度予以相應(yīng)替代。
1. 糖皮質(zhì)激素 常選用醋酸可的松。根據(jù)皮質(zhì)醇缺乏的程度，替代劑量每日12.5mg~37.5mg。如遇高熱、感染、創(chuàng)傷等應(yīng)激應(yīng)加量，不能口服時(shí)改靜脈使用。
2. 甲狀腺激素：在補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素后開(kāi)始，可選用甲狀腺片（40mg/P片）或左旋甲狀腺素鈉片（50ug/片）。從小劑量（半片）開(kāi)始，逐步加量至預(yù)計(jì)需要量時(shí)穩(wěn)定1~2月后測(cè)定血清FT3、FT4水平進(jìn)行劑量微調(diào)，維持FT4在正常中上水平、FT3在正常水平。
3. 性激素：育齡期女性可補(bǔ)充雌激素如如倍美力0.625mg/d，未切除子宮者可加用安宮黃體酮進(jìn)行人工周期療法。男性可補(bǔ)充雄激素如十一酸睪酮膠丸，測(cè)定血漿睪酮水平調(diào)整劑量，一般40mg bid。有生育要求者可用HCG聯(lián)合HMG促排卵、生精。
4. 生長(zhǎng)激素：成人生長(zhǎng)激素缺乏有條件者可給與人重組生長(zhǎng)激素治療，一般劑量為０.1~1mg/d，根據(jù)IGF-1水平和臨床情況調(diào)整劑量。
（三）其它 絕大多數(shù)患者需要終生替代治療，應(yīng)加強(qiáng)患者識(shí)別和教育，尤其是糖皮質(zhì)激素在應(yīng)激狀況下需增加劑量。
參考閱讀：
Hypopituitarism. Lancet 2007; 369: 1461–70
七、生長(zhǎng)激素缺乏性侏儒癥
生長(zhǎng)激素缺乏性侏儒癥(GHD)又稱(chēng)垂體性侏儒癥，指在出生后或兒童期起病，其主要特征是下丘腦-垂體-胰島素樣生長(zhǎng)因子一1 (IGF-1)生長(zhǎng)軸功能障礙而導(dǎo)致生長(zhǎng)緩慢，身材矮小，但比例勻稱(chēng)。按病因主要分為特發(fā)性和繼發(fā)性GHD，原發(fā)性生長(zhǎng)激素不敏感綜合征即Laron綜合征少見(jiàn)。
【診斷要點(diǎn)】
1．臨床表現(xiàn)：
(1) 軀體生長(zhǎng)遲緩：患者出生時(shí)身高、體重常正常，數(shù)月后軀體生長(zhǎng)遲緩，生長(zhǎng)速度極為緩慢，3歲前低于7cm/年，3歲至青春期不超過(guò)4-5cm/年。成年后多仍保持童年體型和外貌，成年身高常不超過(guò)130cm。目前常以同年齡同性別正常人均值-2SD(標(biāo)準(zhǔn)差)以下為標(biāo)準(zhǔn)。
(2) 性器官不發(fā)育：患者至青春期，性器官常不發(fā)育，第二性征缺如。男性睪丸細(xì)小，常伴隱睪，無(wú)胡須；女性表現(xiàn)為原發(fā)性閉經(jīng)，乳房不發(fā)育。
(3) 智力正常：學(xué)習(xí)成績(jī)與同齡無(wú)差別，但因身材矮小常有自卑感。
2．實(shí)驗(yàn)室檢查：
(3) 血清生長(zhǎng)激素(GH)激發(fā)試驗(yàn)：隨機(jī)測(cè)定GH對(duì)該病診斷無(wú)臨床意義，臨床上將GH激發(fā)試驗(yàn)中GH峰值變化作為診斷GHD的主要手段，包括生理學(xué)激發(fā)(睡眠、禁食和運(yùn)動(dòng))和藥物(胰島素低血糖、精氨酸、左旋多巴、可樂(lè)定)兩類(lèi)，正常人經(jīng)興奮后GH峰值常高于10ug/L，該病者常低于5ug/L。
(4) 血清IGF-1水平測(cè)定：血清IGF-1結(jié)果應(yīng)當(dāng)與性別和年齡匹配的正常值對(duì)照。血清IGF-1水平低于同性別、同年齡的正常人均值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上時(shí)，判斷為血清IGF-1水平降低。
(5) 血清IGF結(jié)合蛋白-3(IGFBP-3)水平測(cè)定：IGFBP-3占所有IGFBP的90%以上，故其可反應(yīng)GH的分泌狀態(tài)。
(6) GHRH興奮試驗(yàn)：興奮后血清GH峰值超過(guò)5 ug/L為下丘腦性，低于5 ug/L為垂體性，但是應(yīng)注意一次注射常不足以興奮垂體。
3．影像學(xué)檢查：
(1) 鞍區(qū)MRT和CT掃描可了解有無(wú)鞍區(qū)占位引起的GHD，MRI優(yōu)于CT。
(2) 骨骼X片：常見(jiàn)長(zhǎng)骨短小，骨齡幼稚，骨化中心發(fā)育延遲，骨骺久不閉合。
4．其他垂體功能評(píng)估：GHD者應(yīng)常規(guī)評(píng)價(jià)是否還有腺垂體其他激素改變，需要作整個(gè)垂體的功能評(píng)估。
【治療】
以下治療主要針對(duì)特發(fā)性GHD，繼發(fā)性GHD還應(yīng)針對(duì)原發(fā)病進(jìn)行治療。
(1) 人生長(zhǎng)激素(rhGH)：重組rhGH治療劑量一般為每周0.5-0.7u/kg，分6-7次于睡前30-60分鐘皮下注射。由于促兒童生長(zhǎng)的劑量因人而異，近來(lái)諸多研究建議rhGH治療劑量可達(dá)到0.1—0.15IU/kg/日。注意伴有甲狀腺功能減退者應(yīng)先給予甲狀腺激素替代治療。初用rhGH者，身高增長(zhǎng)速度可達(dá)每年10cm，以后療效漸減。注射rhGH的局部及全身不良反應(yīng)較少。
(2) 生長(zhǎng)激素釋放素(GHRH1-44)：24ug/kg，每晚睡前皮下注射，連續(xù)6個(gè)月，療效于rhGH相似，主要用于下丘腦性GH缺乏癥。
(3) IGF-1：主要用于Laron綜合征，每日皮下注射兩次，每次40-80ug。
(4) 同化激素：睪酮有促進(jìn)蛋白質(zhì)合成作用，使用初期身高增加，但因同時(shí)促進(jìn)骨骺提早融合作用而致生長(zhǎng)停止，最終身高常明顯矮小，療效不理想。臨床一般使用苯丙酸諾龍，12歲后小劑量間歇使用，每周一次，每次10-12.5mg，肌肉注射，療程以1年為宜。
(5) 人絨毛膜促性腺激素：只適用于年齡已達(dá)青春發(fā)育期，經(jīng)上述治療身高不再增長(zhǎng)者，每次500-2000U，每周2-3次，每2-3月一療程，間歇2-3月，如此反復(fù)1-2年。
八、尿崩癥
尿崩癥指精氨酸加壓素(AVP)又稱(chēng)抗利尿激素(ADH)嚴(yán)重缺乏或部分缺乏或腎臟對(duì)ADH不敏感，導(dǎo)致腎小管重吸收水的功能障礙，從而引起多尿、煩渴、多飲與低比重尿和低滲尿?yàn)樘卣鞯囊唤M綜合征。約50%患者為下丘腦或垂體后葉部位的腫瘤引起，外傷、手術(shù)、炎癥、血管疾病等也可引起尿崩。約30%臨床未發(fā)現(xiàn)任何病因?yàn)樘匕l(fā)性尿崩癥，遺傳性尿崩癥少見(jiàn)。
【診斷要點(diǎn)】
1. 臨床表現(xiàn)：煩渴、多飲和多尿，尿量每日可多達(dá)4-10L，甚至更多。
2. 實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：
(1) 尿比重多在<1 005，部分性尿崩癥患者一般也不超過(guò)1.010。
(2) 尿滲透壓常低<200mosm/L，尿滲透壓<血滲透壓。
(3) 禁水一加壓素試驗(yàn)：鑒別中樞性尿崩癥、腎性尿崩癥及精神性煩渴。記錄試驗(yàn)期中體重、血壓、尿量、尿比重、尿滲等，測(cè)定試驗(yàn)前，平臺(tái)期及試驗(yàn)結(jié)束時(shí)血滲及尿滲。精神性煩渴者，禁水后尿比重，尿滲升高明顯，可接近正常。平臺(tái)時(shí)血滲在正常范圍。腎性尿崩癥者，禁水后及注射垂體加壓素后尿比重、尿滲均升高不明顯。完全性中樞性尿崩癥者禁水后尿比重、尿滲透壓變化不明顯，平臺(tái)時(shí)血滲透壓常升高>300mosm／kg注射加壓素后尿比重，尿滲透壓成倍上升。部分性中樞性尿崩癥者禁水后，尿比重，尿滲壓輕微升高，尿滲?？沙^(guò)血滲，但尿比重在1.015以下，注射加壓素后，尿滲增加在9%-50%間。
(4) 血漿ADH測(cè)定：中樞性尿崩癥不能達(dá)到正常水平，禁水后也不增加或增加不多。
(5) 鞍區(qū)CT或MRI、視野檢查等常用于尿崩癥病因的檢查。
【處理】
1. 病因治療：如因顱咽管瘤、異位松果體瘤等引起者分別行手術(shù)或放射治療等。
2. 激素替代治療：
(1) 長(zhǎng)效尿崩停(鞣酸加壓素)：開(kāi)始0 .1ml／次深部肌注，以后逐漸增大劑量至0.3～0.5m1／次深部肌注，以藥效能維持3～5天為度。
(2) 1～脫氨一8一右旋一精氯酸加壓素(DDAVP)：10～20ug／次，鼻腔吸入Bid；口服片劑0.05mg-0.4mg/次，每天1-3次；注射制劑每毫升含4ug，劑量的個(gè)體差異大，用藥必須個(gè)體化。該藥物不良反應(yīng)少，無(wú)加壓作用，常為目前治療尿崩的首選。
(3) 垂體后葉素水劑：作用僅維持3-6小時(shí)，每次5-10U，皮下注射。
3. 其它抗利尿藥物：
(1) 雙氫克尿塞：25mg Bid—Tid，長(zhǎng)期服用應(yīng)注意血鉀。
(2) 氯磺丙脲：0.1～0.2g/d，本藥可引起嚴(yán)重低血糖，目前使用較少。
(3) 卡馬西平：能刺激ADH分泌，0.1～0.2 Tid。
九、Graves病甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥
甲狀腺功能亢進(jìn)癥(hyperthyroidism)簡(jiǎn)稱(chēng)甲亢，指甲狀腺呈現(xiàn)高功能狀態(tài)，合成和分泌過(guò)多甲狀腺激素所致的一組疾病，其共同特征為甲狀腺激素分泌增加而導(dǎo)致的高代謝和交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性增加，病因不同者還可有各自不同的臨床表現(xiàn)。毒性彌漫性甲狀腺腫(Toxic diffuse goiter) 即Graves’?。℅raves’ disease）是最常見(jiàn)的病因。
【診斷要點(diǎn)】
一．臨床癥狀：怕熱多汗、失眠、易激動(dòng)、心悸、手抖、納亢但體重下降、大便次數(shù)增多、疲乏無(wú)力、女性月經(jīng)減少稀發(fā)、男性陽(yáng)痿偶乳房發(fā)育、下肢浮腫等。
二．體征：眼裂增寬、瞬目減少；可有彌漫性甲狀腺腫大；浸潤(rùn)性突眼可為單側(cè)或雙側(cè)，表現(xiàn)為雙眼脹痛、復(fù)視、眼球明顯突出、充血水腫、視力減退等；粘液性水腫發(fā)生率低，常見(jiàn)于脛前。浸潤(rùn)性突眼和粘液性水腫為Graves’病特征性表現(xiàn)。
三．實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查：
1、促甲狀腺激素（TSH）降低；血清總甲狀腺素(TT4)、總?cè)饧谞钕僭彼?TT3)和游離T3、T4（FT3、FT4）高于正常；
2、甲狀腺自身抗體：TSH受體抗體（TRAb）陽(yáng)性，TPOAb、TGAb也可陽(yáng)性；
3、T3抑制試驗(yàn)和TRH興奮試驗(yàn)臨床應(yīng)用價(jià)值有限；
4、血常規(guī)：可伴有白細(xì)胞減少；
5、肝腎功能：多數(shù)患者有堿性磷酸酶升高，少部分病人可伴有肝酶輕度升高。建議甲亢治療前常規(guī)化驗(yàn)肝功能。
6、甲狀腺B超：甲狀腺?gòu)浡愿淖?，血供豐富，CDF呈火海征。甲狀腺上動(dòng)脈和腺體內(nèi)動(dòng)脈流速明顯加快。
7、心電圖可示竇性心動(dòng)過(guò)速，也可表現(xiàn)為房顫、早搏等。
8、部分癥狀不明顯者可行甲狀腺吸碘率檢查與其它一過(guò)性甲狀腺毒血癥相鑒別。
鑒別：其它甲狀腺功能亢進(jìn)的原因有自主性高功能甲狀腺結(jié)節(jié)或腺瘤；多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢 (Plummer病)；碘源性甲狀腺功能亢進(jìn)癥；垂體腫瘤分泌過(guò)多TSH所致垂體性甲亢；絨毛癌、葡萄胎產(chǎn)生過(guò)量的hCG作用于促甲狀腺激素受體導(dǎo)致造成甲狀腺功能亢進(jìn)等。
更重要的是識(shí)別一過(guò)性甲狀腺毒血癥，避免給予不合適的抗甲狀腺藥物治療導(dǎo)致甲減。一過(guò)性甲狀腺毒血癥患者通常高代謝癥狀較輕、持續(xù)時(shí)間較短，行吸碘率檢查可明確診斷。
【處理】
一、 一般治療：病情控制前宜注意休息、增加營(yíng)養(yǎng)、減少碘的攝入。
二、 輔助治療：b受體阻滯劑常選心得安10~20mg tid~qid控制心率改善癥狀，劑量根據(jù)心率調(diào)整。有哮喘和慢性支氣管炎患者、嚴(yán)重心衰患者禁用。
二、 目前尚無(wú)有效的針對(duì)病因和發(fā)病機(jī)制的根治方案，常用的治療方法有三種：抗甲狀腺藥物(ATD)、放射性同位素碘和手術(shù)治療，目的在于減少甲狀腺激素的合成。國(guó)內(nèi)首選ATD治療。
1、ATD：臨床常用的為甲巰咪唑（他巴唑、賽治）和丙基硫氧嘧啶（PTU），通過(guò)抑制甲狀腺過(guò)氧化物酶活性而減少甲狀腺激素的合成，PTU還可抑制T4轉(zhuǎn)換為T(mén)3。
1）ATD治療前常規(guī)檢查血常規(guī)和肝功能，白細(xì)胞<3×109和、或肝功能明顯異常者禁用ATD。
2）ATD治療療程分3個(gè)：
(1)初治階段：甲巰咪唑20~30mg／d，PTU 200~300mg/d，病情較重者適當(dāng)加量。一般每月隨訪血甲狀腺激素水平觀察療效。治療前有白細(xì)胞偏低或輕度肝功能異常者同時(shí)隨訪血常規(guī)和肝功能。初治階段約需1～3個(gè)月。
(2)減量階段：當(dāng)癥狀減輕，血清T3、T4恢復(fù)正常后，每2~4周減量1次，每次減少甲硫咪唑5mg或者PTU50mg，不宜減量過(guò)快。同時(shí)應(yīng)定期測(cè)定T3、T4以了解治療效果調(diào)整劑量，避免減量過(guò)慢致藥物性甲減或減量多快致甲亢反跳。一般從初治到開(kāi)始維持量需半年左右。
(3)維持量階段：維持量一般為他巴唑2.5～7.5mg/日，PTU 25~75mg/日。維持劑量療程尚無(wú)定論，目前認(rèn)為長(zhǎng)療程可減少停藥后復(fù)發(fā)率。
3）、ATD治療注意點(diǎn)：
（1)各種ATD的不良反應(yīng)基本相似，可引起白細(xì)胞減少、過(guò)敏、肝功能異常，近年有PTU相關(guān)性血管炎的報(bào)道。粒缺多見(jiàn)于他巴唑，常突發(fā)起病，表現(xiàn)為咽痛發(fā)熱等。故在ATD治療過(guò)程中一旦出現(xiàn)咽痛、發(fā)熱應(yīng)立即停藥，檢查血常規(guī)，排除粒缺后可繼續(xù)服藥。若發(fā)現(xiàn)粒缺，予聯(lián)合抗感染和粒細(xì)胞集落刺激因子治療。發(fā)生粒缺者禁用其它ATD，宜選用同位素治療；有血緣關(guān)系者宜慎用ATD。
2）治療過(guò)程中是否合并甲狀腺激素（甲狀腺片或左旋甲狀腺素）、合用劑量和可能獲益目前尚無(wú)定論。發(fā)生藥物性甲減時(shí)，ATD減量同時(shí)應(yīng)加用適量甲狀腺激素。
3）ATD治療甲亢療效確切，但停藥后存在一定的復(fù)發(fā)率。復(fù)發(fā)后再次用藥仍有效。停藥后復(fù)發(fā)高位因素包括甲狀腺明顯腫大、TRAb陽(yáng)性、高維持劑量等。
4）甲亢合并妊娠宜選用PTU，盡可能用最小劑量維持FT3、FT4在較高水平，且不宜合用甲狀腺激素。
2、同位素治療：
目前比較認(rèn)同的適應(yīng)癥有：（1）ATD副作用無(wú)法繼續(xù)使用ATD；（2）反復(fù)復(fù)發(fā)的甲亢或長(zhǎng)期治療無(wú)效者。（3）不能規(guī)律服用ATD，定期隨訪甲狀腺功能調(diào)整ATD劑量者；（4）50歲以上的甲亢患者較容易發(fā)生房顫等嚴(yán)重并發(fā)癥，可以將放射性131I治療作為首選。（5）手術(shù)治療后復(fù)發(fā)者。禁忌癥為：（1）妊娠期和哺乳期的婦女；（2）重度浸潤(rùn)性突眼。
同位素治療前應(yīng)停用ATD治療約2周，常規(guī)檢查甲狀腺吸碘率和同位素顯像、甲狀腺B超等檢查以輔助核醫(yī)學(xué)科醫(yī)生計(jì)算放射性131I劑量，同時(shí)服用b受體阻滯劑以改善癥狀。放射性131I治療后短期不良反應(yīng)輕微，遠(yuǎn)期并發(fā)癥中主要為甲狀腺機(jī)能減退。
3、手術(shù)治療：主要適用于甲狀腺顯著腫大對(duì)臨近器官有壓迫癥狀者、合并甲狀腺結(jié)節(jié)不能除外惡性病變者。宜先用ATD治療控制血清甲狀腺激素水平在正常范圍后進(jìn)行。
四、浸潤(rùn)性突眼
1．局部治療 注意保護(hù)雙眼，戴深色眼鏡避免強(qiáng)光及各種外來(lái)刺激。復(fù)視者用單側(cè)眼罩減輕復(fù)視。眼裂不能閉合者睡眠時(shí)用抗菌眼膏并戴眼罩，嚴(yán)重者行眼瞼縫合術(shù)，以免角膜暴露部分受刺激而發(fā)生炎癥。突眼嚴(yán)重及視力受到威脅經(jīng)局部和全身治療無(wú)效時(shí)可采用眶內(nèi)減壓手術(shù)。
2．全身治療仍以免疫抑制劑如糖皮質(zhì)激素、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素等治療為主。治療前告知患者和家屬治療的獲益和風(fēng)險(xiǎn)。發(fā)病早期、充血水腫明顯或短期內(nèi)癥狀加重者提示病情活動(dòng)，預(yù)示治療反應(yīng)較好。目前糖皮質(zhì)激素使用方法包括中長(zhǎng)期腫大劑量口服、甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療和沖擊治療后改為強(qiáng)的松口服等。糖皮質(zhì)激素治療的主要不良反應(yīng)有庫(kù)欣綜合征、骨質(zhì)疏松、電解質(zhì)紊亂、腎上腺皮質(zhì)功能抑制以及上消化道出血、上腹不適、返酸等消化道反應(yīng)。糖皮質(zhì)激素可聯(lián)合環(huán)磷酰胺、苯丁酸氮芥等。環(huán)磷酰胺每日或隔日200mg靜脈注射和強(qiáng)的松每日或隔日30~60mg口服隔周交替使用療效較好，且可減少藥物用量及副作用，見(jiàn)效后強(qiáng)的松遞減至撤除，環(huán)磷酰胺改每天口服50-100mg維持較長(zhǎng)時(shí)期，用藥期間應(yīng)隨訪血象。
其它如生長(zhǎng)抑素類(lèi)似物、球后放射治療、血漿置換法、眶內(nèi)減壓手術(shù)等對(duì)嚴(yán)重突眼、常規(guī)治療療效欠佳不能控制者可選擇性使用。
十、成人甲狀腺功能減退
甲狀腺功能減退癥（hypothyroidism），簡(jiǎn)稱(chēng)甲減，是指甲狀腺激素的合成、分泌或生物效應(yīng)不足所致的一組內(nèi)分泌疾病。99%為原發(fā)性甲減，不足1%為中樞性甲減（TSH缺乏），甲狀腺激素抵抗罕見(jiàn)。原發(fā)性甲減常見(jiàn)病因包括慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎、甲狀腺放射性碘治療或甲狀腺手術(shù)等。多為永久性，一過(guò)性甲減見(jiàn)于藥物性甲減、亞急性甲狀腺炎甲減期。
【診斷要點(diǎn)】
一、臨床表現(xiàn)：低代謝癥群如怕冷，行動(dòng)遲純，面色萎黃，反應(yīng)遲鈍，記憶力下降，嗜睡，便秘，心動(dòng)過(guò)緩、體重增加、浮腫、乏力等。早期癥狀不典型且缺乏特異性。重者可表現(xiàn)為粘液性水腫昏迷。
二、實(shí)驗(yàn)室檢查
1．促甲狀腺激素(TSH)：原發(fā)性甲減高于正常且為最敏感指標(biāo)；繼發(fā)性甲減TSH可低于正?；蛘７秶蚵愿哂谡?，不能作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。
2．血清TT4、TT3、FT3、FT4降低，T4降低早于T3降低。
3．關(guān)于病因的檢查：可伴有甲狀腺自身抗體陽(yáng)性，B超顯示甲狀腺?gòu)浡圆∽儭?div style="height:15px;">
4．其它：可伴有血脂異常、輕度貧血，重者可伴有漿膜腔積液、肌酶升高等。
【處理】
予以甲狀腺激素替代治療，可選用甲狀腺片、左旋甲狀腺素納（LT4，商品名優(yōu)甲樂(lè)、雷替斯等）。一般從小劑量開(kāi)始，逐步增加劑量至預(yù)計(jì)所需替代劑量后穩(wěn)定服用一月余后（LT4半衰期為7天，需6周左右達(dá)穩(wěn)定血藥濃度），查血T3、T4、TSH、FT3、FT4，根據(jù)結(jié)果調(diào)整劑量至合適范圍。原發(fā)型甲減以TSH在正常范圍為目標(biāo)，繼發(fā)性甲減以維持T4在中等偏上參考值范圍而T3在正常范圍為佳。年輕甲減女性妊娠時(shí)通常需密切監(jiān)測(cè)甲狀腺功能同時(shí)增加甲狀腺激素劑量30%左右。多數(shù)甲減為永久性甲減，需永久替代治療。
臨床上化驗(yàn)發(fā)現(xiàn)TSH升高而T3 、T4正常者稱(chēng)“亞臨床甲減”。通常建議以下患者予以小劑量LT4治療：數(shù)次復(fù)查T(mén)SH均>10mIU/L、妊娠婦女、有明確甲狀腺疾病家族史者、伴嚴(yán)重血脂異常者、有可疑甲減癥狀者、吸煙者。
十一、慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎
慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎又稱(chēng)橋本氏甲狀腺炎，屬甲狀腺靶器官性自身免疫性甲狀腺炎，為主要的原發(fā)性甲狀腺功能減退原因。
【診斷要點(diǎn)】
(一)、臨床表現(xiàn)：
1、甲狀腺腫大：一般呈對(duì)稱(chēng)性腫大、無(wú)疼痛、質(zhì)地較堅(jiān)韌，表面凹凸不平。腫大程度從輕微到巨大至壓迫氣管等周?chē)鞴?。也有個(gè)別少數(shù)患者由于病情劇變，出現(xiàn)疼痛，有時(shí)伴有短暫的甲狀腺毒癥。約10%慢性自身免疫甲狀腺炎患者是萎縮性狀腺炎。
2、部分患者表現(xiàn)為典型甲減癥狀而就診，如畏寒、體重增加、皮膚干燥、毛發(fā)干枯、記憶力減退、反應(yīng)遲鈍等。
（二）、實(shí)驗(yàn)室檢查：
1、甲狀腺自身抗體：90％病例甲狀腺球蛋白抗體（TgA）或／和甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPOAb）陽(yáng)性；
2、如伴原發(fā)性甲減，TSH升高，明顯者T3、T4降低，T4降低早于T3。
3、B超：腺體內(nèi)部超聲回聲減弱、欠均勻、呈彌漫性改變，可伴有多發(fā)結(jié)節(jié)。
4、甲狀腺同位素核素掃描顯示核素分布不均勻，缺乏特異性。
【處理】
存在甲減者按甲減治療。甲狀腺功能化驗(yàn)顯示亞臨床甲減而甲狀腺腫大者可予小劑量甲狀腺激素治療。僅自身抗體陽(yáng)性者定期隨訪甲狀腺功能，合并結(jié)節(jié)者注意除外合并腫瘤。
十二、亞急性甲狀腺炎
亞急性甲狀腺炎包括疼痛性、無(wú)痛性。前者即通常所說(shuō)的經(jīng)典“亞甲炎”，后者又稱(chēng)寂靜型亞甲炎。產(chǎn)后甲狀腺炎特指產(chǎn)后發(fā)生的無(wú)痛性亞急性甲狀腺炎。
【診斷要點(diǎn)】
一、臨床表現(xiàn)
1、發(fā)病前數(shù)周常有上呼吸道感染史。部分病人起病較急劇，無(wú)明顯前驅(qū)表現(xiàn)。
2、甲狀腺部位劇烈疼痛，有時(shí)因吞咽痛被誤認(rèn)為是咽炎。疼痛可放射至下頜及耳部。疼痛部位可變化。
3、輕到中度發(fā)熱甚至高熱，常伴隨疲勞、納差、肌痛、關(guān)節(jié)痛等。
4、甲狀腺常腫大，質(zhì)地稍硬，明顯觸痛。可伴明顯結(jié)節(jié)，治療后可消退。
5、在病程的不同階段，可能出現(xiàn)甲狀腺毒癥或甲狀腺功能減退的表現(xiàn)，最終甲狀腺功能恢復(fù)正常，只有極少數(shù)病人發(fā)生永久性的甲狀腺功能減退。
二、實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查：
1、白細(xì)胞正?；蜻m度升高，血沉明顯增快，C反應(yīng)蛋白升高。
2、甲狀腺功能在不同階段呈特征性“三相性改變”：（1）甲狀腺毒癥階段，T4、T3水平升高，TSH被抑制，甲狀腺球蛋白水平升高，攝碘率降低；（2）甲狀腺功能減退階段，T4（有時(shí)伴T(mén)3）降低、TSH升高；（3）恢復(fù)階段，各項(xiàng)指標(biāo)趨于正常。
3、甲狀腺自身抗體（TPOAb、TgAb、TRAb）陰性或呈低滴度。
4、超聲聲像圖表現(xiàn)：甲狀腺兩葉彌漫性、輕度或中度腫大，內(nèi)部回聲分布不均勻，可見(jiàn)與炎性病灶相對(duì)應(yīng)的低回聲或無(wú)回聲區(qū)，無(wú)包膜。CDFI顯示低回聲或無(wú)回聲病灶區(qū)內(nèi)血流信號(hào)減少或消失，其周?chē)谞钕賰?nèi)血流信號(hào)正?；蚵栽龆?。甲狀腺上、下動(dòng)脈峰值流速在正常范圍內(nèi)（＜40cm/s）。
【處理】亞急性甲狀腺炎是一種自限性的疾病，大多僅予對(duì)癥治療即可
1、非類(lèi)固醇抗炎藥治療可使多數(shù)病人癥狀緩解。
2、如果局部或全身癥狀嚴(yán)重，可給予糖皮質(zhì)激素治療，常用強(qiáng)的松15~20mg/d，臨床癥狀及血沉指標(biāo)正常后逐漸減量至停藥。本病有20%的復(fù)發(fā)率，一旦復(fù)發(fā)，需重新開(kāi)始激素治療，撤藥更需緩慢，最好等攝碘率正常后停藥。
3、甲狀腺毒癥時(shí)，?-腎上腺能受體阻滯劑（如心得安）可緩解癥狀，無(wú)需抗甲狀腺藥治療。每2~4周監(jiān)測(cè)血清甲狀腺激素水平，甲狀腺功能減退期予小劑量甲狀腺激素治療。極少數(shù)發(fā)生永久性甲減需長(zhǎng)期甲狀腺激素替代治療。
十三、甲狀腺結(jié)節(jié)
【診斷要點(diǎn)】
1. 頸部因占位而出現(xiàn)相應(yīng)的占位癥狀或者癥狀缺如。如伴有甲狀腺功能狀態(tài)的改變而出現(xiàn)相應(yīng)的全身及局部癥狀。
2. 影像學(xué)檢查（B超、CT、MRI等）提示甲狀腺占位。
3. TT3、TT4、FT3、FT4、TSH大部分為正常范圍內(nèi)。
4. 甲狀腺同位素掃描不作為常規(guī)推薦以評(píng)判占位性質(zhì)。
5. TGA、MCA、TPO-Ab、TR-Ab不推薦作為評(píng)判占位性質(zhì)的依據(jù)。
【處理】
1. 根據(jù)甲狀腺功能狀況，如有增高或者減低，則相應(yīng)按照甲狀腺功能亢進(jìn)或者甲狀腺功能減退進(jìn)行處理。
2. 結(jié)節(jié)性質(zhì)如為囊腫，可選擇進(jìn)行B超引導(dǎo)下甲狀腺細(xì)針穿刺抽液或者外科手術(shù)。
3. 結(jié)節(jié)性質(zhì)如為實(shí)質(zhì)性，如直徑小于1cm，建議3~6月后隨訪甲狀腺功能和B超；如直徑大于1cm，建議進(jìn)行B超引導(dǎo)下甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查或者外科手術(shù)以明確性質(zhì)。
4. 不推薦使用甲狀腺激素抑制療法作為結(jié)節(jié)的治療方法。
十四、嗜鉻細(xì)胞瘤
【診斷要點(diǎn)】
一) 臨床表現(xiàn)：高血壓可呈持續(xù)性、陣發(fā)性或持續(xù)性高血壓伴陣發(fā)性加重，發(fā)作可因按壓腹部、排尿等引起。發(fā)作時(shí)常伴有嚴(yán)重頭痛、心慌、多汗（三聯(lián)癥），手抖，面蒼，四肢厥冷，甚至腹痛，惡心嘔吐，視力障礙，意識(shí)喪失等。
(二) 診斷：除典型的臨床表現(xiàn)外，輔助檢查如下：
1.化學(xué)測(cè)定：尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物VMA、尿甲氧基腎上腺素和甲氧基去甲腎上腺素，和血兒茶酚胺、甲氧基腎上腺素。測(cè)定值常較正常值升高2~3倍提示該病。發(fā)作時(shí)測(cè)定、聯(lián)合測(cè)定有助于提高敏感性。評(píng)價(jià)時(shí)應(yīng)考慮其它很多因素的干擾，如藥物。
2. 藥理試驗(yàn)：激發(fā)試驗(yàn)和抑制試驗(yàn)由于診斷價(jià)值不高，臨床應(yīng)用逐日減少。其中胰高糖素試驗(yàn)和酚妥拉明試驗(yàn)偶用：
1）胰高糖素試驗(yàn)：胰高糖素升高嗜鉻細(xì)胞瘤患者的血液兒茶酚胺水平，也可同時(shí)升高血壓。適合發(fā)作性高血壓患者就診后血壓不高和基礎(chǔ)兒茶酚胺升高不明顯者。有誘發(fā)高血壓危象的風(fēng)險(xiǎn)，試驗(yàn)時(shí)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)并做好搶救措施。典型嗜鉻細(xì)胞瘤患者靜注胰高糖素1mg后2min血清兒茶酚胺水平升高3倍以上。特異性高但敏感性差。
2）可樂(lè)定試驗(yàn)：可樂(lè)定能抑制正常人神經(jīng)元分泌兒茶酚胺，但不能抑制腫瘤的分泌。給正常人0.3 mg可樂(lè)定后2、3小時(shí)內(nèi)兒茶酚胺降低50%以上。敏感性高但特異性差。
3）酚妥拉明試驗(yàn)：注射酚妥拉明0.5mg繼予5mg后2～3分鐘，血壓明顯下降，若超過(guò)35/25mmHg且維持10～15分鐘以上者為陽(yáng)性，提示嗜鉻細(xì)胞瘤，需進(jìn)一步行化學(xué)測(cè)定。
3．定位檢查：生化診斷明確者，進(jìn)一步進(jìn)行定位檢查。常用方法有如CT、MRI，有條件時(shí)行131I-間位碘苯甲基胍(131I-MIBG)顯像、奧曲肽受體顯像等。
注意部分患者可能為多發(fā)性內(nèi)分泌瘤(MEN)綜合征。
【處理】
主要為手術(shù)切除腫瘤，但術(shù)前控制血壓和擴(kuò)容對(duì)降低死亡率非常重必要。術(shù)前10～14天給予腎上腺素能a阻滯劑，如酚芐明(苯芐胺)10～20mg，2～3次服，逐漸加量，直到血壓調(diào)節(jié)在正常范圍，維持量為每日40～60mg，也可用哌唑嗪1mg／次，日3次。如出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速，可加用b受體阻滯劑，心得安10mg，每日三次。目前常選用選擇性a受體阻滯劑如多沙唑嗪，無(wú)心動(dòng)過(guò)速等不良反應(yīng)。術(shù)前擴(kuò)容以術(shù)前5天高鈉飲食（150~200 mmol/d），必要時(shí)術(shù)前1天考慮靜脈擴(kuò)容。術(shù)中宜注意補(bǔ)充血容量，并備去甲腎上腺素，酚妥拉明或硝普鈉等急救藥物。
十五、皮質(zhì)醇增多癥
皮質(zhì)醇增多癥指血中糖皮質(zhì)激素過(guò)多所致的全身代謝紊亂及多器官功能障礙癥候群。外源性服用糖皮質(zhì)激素所致（醫(yī)源性）為最常見(jiàn)原因，不在本節(jié)討論范圍。機(jī)體自身分泌糖皮質(zhì)激素過(guò)多病因主要包括垂體分泌ACTH過(guò)多（庫(kù)欣?。愇籄CTH綜合癥、腎上腺皮質(zhì)腫瘤、不依賴(lài)ACTH雙側(cè)小結(jié)節(jié)增生或大結(jié)節(jié)性腎上腺增生。
【診斷要點(diǎn)】
(一)臨床表現(xiàn)：主要包括以下幾方面：
1．脂肪代謝紊亂：引起滿月臉，水牛背，向心性肥胖。
2．蛋白質(zhì)代謝紊亂：皮膚變薄，多血質(zhì)，紫紋，肌肉萎縮等。
3．糖代謝紊亂：糖耐量減退甚至出現(xiàn)繼發(fā)性糖尿病。
4．性腺方面改變：女性可有停經(jīng)，月經(jīng)紊亂，不育，痤瘡，多毛。如因腎上腺惡性腫瘤癌腫所致，男性化表現(xiàn)（陰蒂肥大等）較明顯。
5．水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂：低鉀氯性堿中毒，多見(jiàn)于異位ACTH綜合征、腎上腺癌腫及重癥腎上腺皮質(zhì)增生。
6．還可出現(xiàn)繼發(fā)性高血壓，骨質(zhì)疏松，易感染，水腫，心肌勞損，心律紊亂，腦血管意外等并發(fā)癥。
(二)診斷：
1．定性診斷：皮質(zhì)醇增高證據(jù)：
1) 血漿皮質(zhì)醇濃度增高以及皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律消失。
2) 24小時(shí)尿游離皮質(zhì)醇高于正常。
3) 小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)：
（1）午夜一次法：晚11點(diǎn)口服地塞米松1mg，次日晨8點(diǎn)抽血測(cè)定血漿皮質(zhì)醇，高于5ug/dl提示皮質(zhì)醇增多。以2ug/dl為界可提高診斷敏感性。為門(mén)診篩查皮質(zhì)醇增多癥首選。
（2）經(jīng)典48小時(shí)法：口服地塞米松0.5mg 或0.75mg q8h，48小時(shí)后測(cè)定血漿皮質(zhì)醇。以2ug/dl為界，真陽(yáng)性率高達(dá)97%，假陽(yáng)性率小于1%。
2．定位或病因診斷：
(1) 血漿ACTH濃度測(cè)定：垂體病變（庫(kù)欣?。┗虍愇籄CTH綜合征所致者血漿ACTH正?；蛟龈摺ＤI上腺腫瘤ACTH低于正常。
(2) 48小時(shí)大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)：地塞米松2 mg q6h口服48小時(shí)，觀察服藥前后血漿皮質(zhì)醇和尿皮質(zhì)醇。降低50%以上（90%為界，特異性更高）提示能被抑制。90%庫(kù)欣病可被抑制；異位ACTH綜合征患者90%不可被抑制,10%可被抑制；腎上腺腺瘤患者不可被抑制。
(3) 巖下竇插管采血（IPSS）：同時(shí)測(cè)定雙側(cè)巖下竇靜脈血和外周血的ACTH，計(jì)算兩者比值。聯(lián)合CRH興奮試驗(yàn)更佳（靜推CRH前和后2、5、15分鐘抽血測(cè)定ACTH）。中心/外周ACTH比值>2，CRH刺激后的比值>3，提示庫(kù)欣病。國(guó)外報(bào)道其敏感性達(dá)97%，特異性100%。
(4) 影像學(xué)檢查：腎上腺薄層CT、垂體MRI檢查可發(fā)現(xiàn)多數(shù)的雙側(cè)腎上腺增生（見(jiàn)于庫(kù)欣病和異位ACTH綜合癥）或腺瘤、垂體腺瘤，必要時(shí)可行胸部CT、支氣管鏡、奧曲肽同位素顯像等方法尋找異位ACTH分泌病灶。
【處理】根據(jù)病因治療不同，以手術(shù)切除腫瘤為主。
(一) 腎上腺腫瘤(腺瘤或癌腫)：手術(shù)切除瘤體為主。
（二）庫(kù)欣?。ù贵w瘤）者首選經(jīng)蝶行垂體瘤切除術(shù)，也可選擇g刀治療。
（三）異位ACTH綜合癥患者如能找到病灶首選病灶切除。
（四）雙側(cè)腎上腺切除：雙側(cè)腎上腺次全切或全切適合異位ACTH綜合癥未能找到原發(fā)病灶、庫(kù)欣病垂體瘤術(shù)后復(fù)發(fā)、雙側(cè)結(jié)節(jié)樣增生等。
（五）藥物治療：適用于不能耐受手術(shù)者，姑息性以藥物抑制皮質(zhì)醇的合成以改善癥狀，包括氫基導(dǎo)眠能、甲吡酮等。
十六、原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥
原發(fā)型腎上腺皮質(zhì)功能減退是由于自身免疫、結(jié)核、感染、腫瘤等疾病導(dǎo)致雙側(cè)腎上腺破壞或合成缺陷，腎上腺皮質(zhì)激素合成和分泌不足所致。
【診斷要點(diǎn)】
（一）臨床表現(xiàn)：
1、皮膚粘膜色素沉著：為本病特征性表現(xiàn)，常見(jiàn)于口唇，頰粘膜，四肢關(guān)節(jié)伸側(cè)面，皮膚皺折處及受磨擦處，疤痕，以及指(趾)甲根部，乳暈，外生殖器，肛門(mén)等處。
2、循環(huán)癥狀：頭暈、眼花、血壓降低、直立性低血壓、心音低下等；
3、消化系統(tǒng)癥狀：納差、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等；
4、神經(jīng)精神系統(tǒng)：虛弱無(wú)力，為本病的早期癥狀之一，但缺乏特異性。
5、其它：體重下降、性功能減退等
并發(fā)感染、創(chuàng)傷、手術(shù)等應(yīng)激狀況是可出現(xiàn)腎上腺危象，可表現(xiàn)為高熱、休克、昏迷等。
（二）實(shí)驗(yàn)室檢查：
1．血漿皮質(zhì)醇測(cè)定：大多數(shù)低于正常水平或處于正常低值。
2．24h尿游離皮質(zhì)醇：降低。
3．腎上腺皮質(zhì)儲(chǔ)備功能判斷：胰島素低血糖興奮試驗(yàn)或快速ACTH興奮實(shí)驗(yàn)中血漿皮質(zhì)醇峰值低于18ug/dl，皮質(zhì)儲(chǔ)備功能不足。
4．血漿ACTH水平明顯升高，而繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退患者正常或降低。
5．其它：低血鈉，空腹低血糖等。
【處理】
一) 一般治療：
1．補(bǔ)充維生素B族，大量維生素c，高糖，高鈉，高蛋白低鉀飲食。
2．維持水，電解質(zhì)平衡。
(二)激素替代治療為根本：
1．醋酸可的松：常規(guī)劑量25～37.5mg/日，一般于早餐后給2/3量，午餐后給1/3量。如遇高熱、感染、創(chuàng)傷、手術(shù)等應(yīng)激時(shí)應(yīng)加量，不能口服時(shí)改靜脈使用。
2. 糖皮質(zhì)激素替代治療后患者仍有明顯的低血壓，則應(yīng)加用鹽皮質(zhì)激素9α-氟氫皮質(zhì)素0.05～0.1mg/日口服。需隨訪血壓，體重，有無(wú)浮腫等。
原發(fā)型醛固酮增多癥指腎上腺皮質(zhì)過(guò)多分泌醛固酮而導(dǎo)致鈉儲(chǔ)留、血容量增多、腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性受抑，臨床表現(xiàn)為高血壓和低血鉀的癥候群。病因上可分為腎上腺醛固酮瘤（APA ）和腎上腺增生（特發(fā)性醛固酮增多癥IHA和原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生），腎上腺皮質(zhì)癌和糖皮質(zhì)激素可抑制性醛固酮增多癥（GRA）少見(jiàn)。
【診斷要點(diǎn)】
一) 臨床表現(xiàn)：
1．高血壓：多數(shù)病人為中重度高血壓，平均血壓184 ± 8/112 ±16 mm Hg，但部分病人可為嚴(yán)重高血壓或血壓僅輕度升高；降壓藥治療反應(yīng)欠佳，常需多藥聯(lián)合治療。
2．低血鉀所致雙下肢乏力，?？赡褪苌缘脱浂鵁o(wú)明顯肌肉麻痹癥狀，但在勞累、服失鉀性利尿劑（氫氯噻嗪、呋塞米等）、高鈉飲食、腹瀉、大汗等多種誘因下血鉀進(jìn)一步降低可誘發(fā)肌麻痹，嚴(yán)重患者可出現(xiàn)呼吸肌麻痹。部分患者可伴有手足搐搦及肌肉痙攣。
3．夜尿增多，煩渴；極少浮腫。
二) 實(shí)驗(yàn)室檢查：
1．定性檢查，明確為原發(fā)性醛固酮分泌增多：
1). 低血鉀伴堿血癥，多數(shù)病人呈持續(xù)性低血鉀，可伴輕度血鈉升高。
2)．尿鉀不適當(dāng)排泄過(guò)多：血鉀低于3.5 mmol/L時(shí)24小時(shí)尿鉀超過(guò)30mmol，或血鉀小于3.0mmol/L時(shí)24小時(shí)尿鉀超過(guò)25mmol。尿呈堿性。
3)．血腎素-血管緊張素Ⅱ-醛固酮測(cè)定：腎素降低而醛固酮升高，立位醛固酮(ng/dl)/腎素(ng/ml.h)比值>25且醛固酮水平超過(guò)15ng/dl，提示原發(fā)性醛固酮增多癥可能，比值>50則可診斷。該比值常作為篩查指標(biāo)。注意藥物對(duì)結(jié)果的干擾，ACEI和β受體阻滯劑宜停用2~4周，安體舒通最好停用6~8周。低血鉀也可抑制醛固酮分泌。
4)．速尿試驗(yàn)：速尿40mg肌注前和肌注后保持立位2小時(shí)，分別采血測(cè)定腎素水平。而正常人腎素升高2~4倍。原發(fā)性醛固酮增多癥患者腎素?zé)o明顯升高(<2 ng/ml.h)。
5)．卡托普利試驗(yàn)：上午9點(diǎn)口服卡托普利50mg，服藥前和服藥后90分鐘采血測(cè)定醛固酮。正常人至少降低20%，降至15ng/dl以下。原發(fā)性醛固酮增多癥患者不受抑制。敏感性較強(qiáng)而特異性較差。
6)．鈉負(fù)荷試驗(yàn)：高鈉飲食（食鹽10g/d，每天尿鈉排泄超過(guò)250 mmol）3天后24小時(shí)尿醛固酮高于10~14 μg考慮原發(fā)性醛固酮增多癥。或靜滴生理鹽水500ml/h 共4小時(shí)，4小時(shí)后醛固酮水平>10ng/dl提示原發(fā)型醛固酮增多。
7)．安體舒通試驗(yàn)：多數(shù)病人血壓下降，血鉀升高。血鈉降低，尿鉀減少，尿鈉增多。但繼發(fā)性醛固酮增多癥者也往往有此反應(yīng)。
8)．低鈉試驗(yàn)：對(duì)疑有腎臟病變的病人，可作低鈉試驗(yàn)，本癥病人在數(shù)日內(nèi)低血鉀、高血壓減輕，而腎臟病人可出現(xiàn)失鈉、脫水，低血鉀、高血壓不易糾正。
2. 在確立醛固酮增多的基礎(chǔ)上進(jìn)一步進(jìn)行病因診斷:：主要為。
1). 立臥位試驗(yàn)：平臥過(guò)夜，晨6點(diǎn)取血測(cè)定后保持立位4小時(shí)后取血測(cè)定醛固酮，同步測(cè)定血皮質(zhì)醇。正常人立位后至少較臥位升高50%；APA患者臥位升高而立位后與皮質(zhì)醇水平平行降低，IHA患者升高。
2). 血18-羥-皮質(zhì)酮：APA患者明顯高于IHA患者。
3). 地塞米松抑制試驗(yàn)：口服地塞米松0.5mg，每8h 1次，共3天，GRA患者的血漿醛固酮可被抑制至極低水平（尿醛固酮<2ng/24h），連續(xù)使用2～3周，生化異常可恢復(fù)正常。
4).影像學(xué)檢查：腎上腺CT平掃和增強(qiáng)可顯示腺瘤或增生。
5). 對(duì)部分難以鑒別的患者有條件時(shí)可行雙側(cè)腎上腺靜脈取樣測(cè)定醛固酮，腺瘤患者比值>10。
【處理】
(一)手術(shù)：適合腺瘤和有單側(cè)優(yōu)勢(shì)分泌的原發(fā)性腎上腺增生。術(shù)前低鹽飲食、補(bǔ)鉀、安體舒通治療等糾正低血鉀和高血壓，必要時(shí)聯(lián)合鈣離子拮抗劑和ACEI。
(二)藥物治療：增生型患者適合藥物治療為主，安體舒通40~80mg每日3～4次，很快可糾正低血鉀，血壓恢復(fù)正常則需4~8周。維持劑量可減至20mg tid。
十八、甲狀旁腺功能減低癥
甲狀旁腺功能減退（甲旁減）指甲狀旁腺激素（PTH）作用不足引起的以低血鈣和高血磷為特征的癥候群。按病因可分為繼發(fā)性、特發(fā)性和假性甲旁減。
【診斷要點(diǎn)】
(一)臨床表現(xiàn)：
1．低血鈣使神經(jīng)肌肉應(yīng)激性增加，主要表現(xiàn)為：初期有麻木、刺痛及蚊走感。典型病型呈手足抽搐，呈鷹爪式或助產(chǎn)士手形；體征有：面神經(jīng)叩擊試驗(yàn)、束臂試驗(yàn)陽(yáng)性。
2．神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：可伴不安、焦慮、抑郁、幻覺(jué)、定向失常、記憶減退等癥狀。
3．外胚層組織營(yíng)養(yǎng)不良及異常鈣化癥群，如皮膚粗糙，指甲脆軟，白內(nèi)障，基底節(jié)鈣化等。
(二)、實(shí)驗(yàn)室檢查：
1低血鈣高血磷，低尿鈣。
2血清甲狀旁腺激素水平降低，但假性甲狀旁腺功能減低癥升高。
應(yīng)除外可引起血漿鈣離子過(guò)低的其他原因如腎功能不全、脂肪痢、慢性腹瀉、維生素D缺乏癥等。
【治療】
（一）、鈣劑：急性低鈣血癥搐搦發(fā)作期需要立即處理，常選10％葡萄糖酸鈣10ml稀釋后靜脈緩慢注射，如不能緩解，可在密切監(jiān)測(cè)血鈣的同時(shí)繼續(xù)靜脈使用10％葡萄糖酸鈣。間歇期鈣劑治療在于維持血鈣正常，每天補(bǔ)充1~3g元素鈣?？蛇x擇葡萄糖酸鈣（含元素鈣93mg/g）、乳酸鈣（含元素鈣130mg/g）、碳酸鈣（含元素鈣400mg/g）等。
（二）、維生素D：除術(shù)后暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退癥外，常需同時(shí)補(bǔ)充維生素D?？蛇x用維生素D2或aD3。
（三）、監(jiān)測(cè)血尿鈣水平，調(diào)整劑量。
十九、原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥
【診斷要點(diǎn)】
一、臨床表現(xiàn)：
１、高血鈣低血磷癥群：并非特異表現(xiàn)，如胃納不振、便秘、腹脹、惡心、嘔吐；疲乏軟弱，肌肉松弛甚至萎縮；多尿、口渴、多飲，易發(fā)腎結(jié)石，腎功能不全，可有繼發(fā)性尿路感染；心動(dòng)過(guò)緩，有時(shí)心律不齊；異位鈣化等。
２、骨關(guān)節(jié)病變：廣泛的骨關(guān)節(jié)疼痛，以致活動(dòng)受限；病久后漸現(xiàn)骨骼畸形、病理性骨折。
二、實(shí)驗(yàn)室檢查：
１、血鈣、血磷：血鈣升高，血磷降低；
２、尿鈣、尿磷：24小時(shí)尿鈣排量增多，尿磷亦增高；
３、血清堿性磷酸酶明顯升高；
３、血PTH測(cè)定：升高。
三、影像學(xué)檢查：
１、骨骼系統(tǒng)：不同程度的廣泛性骨脫鈣，以腰椎，骨盆，肋骨為著。有第二指骨橈側(cè)皮質(zhì)下骨膜吸收，牙糟骨板吸收等。骨折及（或）骨畸形。
2．泌尿系統(tǒng)：主要為腎結(jié)石和腎鈣化，。
3．軟組織鈣化：于膝關(guān)節(jié)和肩關(guān)節(jié)軟骨、恥骨聯(lián)合等部位較多。
４．定位診斷：B超或頸部CT或同位素甲狀旁腺掃描顯示甲狀旁腺腺瘤或增生。
【處理】對(duì)于有高鈣血癥的癥狀和體征，或無(wú)癥狀但年齡在50歲以下，或血鈣大于3.0 mmol/L的患者應(yīng)首選手術(shù)治療。部分無(wú)癥狀性甲旁亢病人如血鈣水平低于3mmol/L、腎功能正常、年齡在50歲以上者，可定期隨訪。
嚴(yán)重高血鈣患者應(yīng)在術(shù)前補(bǔ)液、速尿利尿，糾正腎功能，同時(shí)應(yīng)用降鈣素（如密鈣息100~200u,每日2次皮下注射）降低血鈣，必要時(shí)血液透析治療。手術(shù)切除有腺瘤或癌腫之甲狀旁腺，增生常全面累及，則應(yīng)切除三個(gè)腺體，第四只腺體作次全切除。如手術(shù)成功，血清甲狀旁腺素、血鈣、磷在1～2天內(nèi)恢復(fù)至正常范圍。術(shù)后易出現(xiàn)低血鈣，應(yīng)及時(shí)糾正。
[附] 常用內(nèi)分泌功能試驗(yàn)
一、口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）
1、試驗(yàn)方法：晨空腹?fàn)顟B(tài)(至少8h沒(méi)有進(jìn)食熱量)口服75克無(wú)水葡萄糖或82.5g含一分子水的葡萄糖（溶入250ml水），5分鐘內(nèi)服完，記錄開(kāi)始服糖時(shí)間，在服糖前和服糖后30min、1h、2h、3h采血測(cè)定血糖，也可同時(shí)測(cè)定胰島素、C肽了解胰島分泌功能。結(jié)合目前糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，可簡(jiǎn)化為取服糖前和服糖后2小時(shí)2個(gè)點(diǎn)。
2、正常參考值：
空腹靜脈血漿葡萄糖﹤6.1mmol/L，服糖2小時(shí)靜脈血漿葡萄糖<7.8 mmol/L；
3．結(jié)果分析：
1）空腹血糖異常：空腹血糖 36.1mmol/L但<7.0mmol/L，同時(shí)OGTT中2h靜脈血漿葡萄糖（2hPG）<7.8mmol/L ；
2）糖耐量異常：OGTT中2h靜脈血漿葡萄糖（2hPG）37.8mmol/L但<11.1mmol/L同時(shí)空腹靜脈血漿血糖 ＜7.0mmol/L；
3) 糖尿?。嚎崭寡?7.0mmol/L和/或2hPG311.1mmol/L，兩次符合上述標(biāo)準(zhǔn)，即可診斷為糖尿病。
4、注意事項(xiàng)：1）已經(jīng)有明顯糖尿病癥狀和血糖升高患者，OGTT可加重癥狀，宜慎行。2）結(jié)果的重復(fù)性低于空腹血糖，但能發(fā)現(xiàn)早期糖尿病。
二、胰島素低血糖興奮試驗(yàn)
1．試驗(yàn)方法：空腹靜注常規(guī)胰島素0.1~0.2 U/公斤體重（胰島素靜注后再靜注生理鹽水適量以確保胰島素完全入血），懷疑有垂體功能低下的病人0.05U/公斤體重，肥胖、胰島素抵抗者0.15~0.3 U/公斤體重，分別在注射前、15、30、45、60、90和120分鐘對(duì)側(cè)肢體抽血查血糖、GH和皮質(zhì)醇，血糖降至2.2mmol/L或有低血糖的癥狀提示低血糖誘發(fā)成功。如45分鐘仍未出現(xiàn)低血糖，予追加等量胰島素，重新按15、30、45、60、90和120分鐘抽血查血糖、GH和皮質(zhì)醇。同步血糖儀測(cè)定血糖，及時(shí)掌握血糖情況。
2．適應(yīng)癥：用于評(píng)價(jià)垂體GH和垂體-腎上腺皮質(zhì)軸儲(chǔ)備功能。
3．正常參考值：GH峰值>10μg/L或較基值升高5μg/L以上; 皮質(zhì)醇峰值>18μg/dl。
4．結(jié)果分析：GH峰值<5μg/L提示GH儲(chǔ)備不足（GHD），精氨酸興奮試驗(yàn)或其它其它興奮試驗(yàn)GH也不能被興奮則可確診GHD；皮質(zhì)醇峰值<18μg/dl提示腎上腺皮質(zhì)儲(chǔ)備功能減退。
5．注意事項(xiàng)和影響因素：
1）慎用于有癲癇和缺血性心臟病患者。明確有原發(fā)或繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退者如需進(jìn)行該實(shí)驗(yàn)評(píng)價(jià)GH分泌功能，需先補(bǔ)充生理劑量的腎上腺皮質(zhì)激素，以免出現(xiàn)嚴(yán)重的低血糖。
2）試驗(yàn)全過(guò)程對(duì)病人進(jìn)行監(jiān)護(hù)，非抽血側(cè)留置靜脈通路，并準(zhǔn)備50%葡萄糖和淀粉類(lèi)食品。病人出現(xiàn)明顯的低血糖后，及時(shí)進(jìn)食同時(shí)繼續(xù)采血；嚴(yán)重低血糖者，靜脈推注50%葡萄糖糾正低血糖。
4）注意排除其他應(yīng)激情況和藥物對(duì)GH和皮質(zhì)醇的影響。
三、精氨酸興奮試驗(yàn)
1．試驗(yàn)方法：空腹靜脈滴注精氨酸0.5g/kg體重（最高劑量30g，25%精氨酸注射液用生理鹽水稀釋為10%溶液）靜脈滴注30分鐘，滴注前和后30、60、90和120分鐘分別取血測(cè)定生長(zhǎng)激素（GH），評(píng)價(jià)GH分泌儲(chǔ)備功能。
2．正常參考值：精氨酸刺激GH峰值>10μg/L或較基值升高5μg/L以上。
3．結(jié)果分析：GH峰值<5μg/L提示GH儲(chǔ)備功能不足。
四、生長(zhǎng)激素（GH）高糖抑制試驗(yàn)
1、試驗(yàn)方法：同口服葡萄糖耐量試驗(yàn)，每點(diǎn)采血測(cè)定血糖同步測(cè)定GH。
2、正常參考值：正常人GH被抑制到1ug/L以下。
3、結(jié)果分析：GH不能被抑制到1ug/L以下提示存在GH分泌過(guò)多。
五、LHRH興奮試驗(yàn)（P215）
1．試驗(yàn)方法：靜脈注射LHRH 100μg（溶于5ml生理鹽水中），分別在注射前、注射后15、30、60、90和120分鐘取血測(cè)LH和FSH。單次注射LHRH反應(yīng)差，可采用每日靜注LHRH 100μg，連續(xù)3~5天 ，最后一次注射后復(fù)查。
2．適應(yīng)癥：協(xié)助中樞性性腺功能低下（下丘腦性/垂體性）的鑒別診斷。
3．正常參考值：注射后20~30分鐘出現(xiàn)峰值，一般LH升高3~6倍，F(xiàn)SH升高20%~50%。
4．結(jié)果分析：主要用于鑒別下丘腦性和垂體性性腺功能減退癥。如病變?cè)谙虑鹉X，基值不高，注射后LH能相應(yīng)升高，或單次注射LHRH垂體反應(yīng)差，但在LHRH靜注數(shù)日后良好興奮；如病變?cè)诖贵w，基值不高，單次和多次注射LHRH后LH均不能被興奮。
六、禁水加壓試驗(yàn)
1、試驗(yàn)方法：禁水時(shí)間6~16小時(shí)不等。中等程度多尿病人的禁水試驗(yàn)可以從夜間開(kāi)始，重度多尿者的禁水試驗(yàn)應(yīng)該在白天開(kāi)始，在醫(yī)生嚴(yán)密觀察下進(jìn)行。試驗(yàn)前測(cè)定體重、血壓、血、尿滲透壓和尿比重。禁水開(kāi)始1~8h后，每小時(shí)測(cè)定體重、血壓、心率，流去和記錄每小時(shí)尿量及尿比重、送檢尿滲透壓。連續(xù)2次尿量變化不大和尿比重不變、尿滲透壓變化<30mOsm/kg . H2O判斷為“平頂期”，采血測(cè)定電解質(zhì)和血滲后皮下注射垂體后葉素5U，觀察注射后每小時(shí)尿量、尿比重和尿滲透壓，連續(xù)2小時(shí)。
2、適應(yīng)癥：用于多低比重尿（中樞性尿崩、腎性尿崩、原發(fā)性多飲）的鑒別診斷。
3、結(jié)果分析：正常人禁水后尿量明顯減少，體重、血壓、血漿滲透壓變化不大，而尿滲透壓可以超過(guò)800 mOsm/kg . H2O，注射水劑加壓素后，尿滲透壓上升不超過(guò)9%。原發(fā)性多飲病人在禁飲后尿量可見(jiàn)減少，尿比重、尿滲透壓可上升但不能達(dá)正常人水平。注射垂體后葉素后，尿滲透壓可以繼續(xù)上升，但上升幅度<9%。完全性中樞性尿崩癥患者于禁水后，尿量減少不明顯，尿比重、尿滲透壓上升不明顯，伴體重下降，血鈉和血滲升高；注射垂體后葉素后，尿量明顯減少，尿比重、尿滲透壓明顯上升，上升幅度超過(guò)50%。部分性中樞性尿崩癥者，于禁飲后尿液有一定程度的濃縮，但注射AVP后尿滲透壓上升幅度至少達(dá)到10%。
4、注意事項(xiàng)：禁水過(guò)程中出現(xiàn)體重下降>3%、嚴(yán)重者出現(xiàn)血壓下降和煩躁等表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)立即注射水劑加壓素，盡快終止試驗(yàn)。已有高鈉血癥提示存在渴感中樞受損、脫水時(shí)，不宜進(jìn)行禁水試驗(yàn)。
七、午夜一次法小劑量地塞米松抑制試驗(yàn) P516-518
1．試驗(yàn)方法：試驗(yàn)當(dāng)天8am采血查基礎(chǔ)血皮質(zhì)醇，午夜口服地塞米松1mg，次晨8am采血查皮質(zhì)醇。
2．正常參考值：次晨8am血皮質(zhì)醇被抑制到5μg/dl以下。
3．臨床意義：用于皮質(zhì)醇增多癥的篩查。如次晨血皮質(zhì)醇濃度大于5μg/dl則提示血皮質(zhì)醇增多癥，需進(jìn)一步檢查。將閾值降至2μg/dl可提高敏感性，減少漏診率，但特異性較差，需要進(jìn)一步檢查。
八、48h小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)P516-518
1．試驗(yàn)方法：口服地塞米松0.5mg q6h 或0.75mg q8h共2天，服藥前和48小時(shí)后測(cè)定血漿皮質(zhì)醇。
2、正常參考值：正常人血漿皮質(zhì)醇被抑制至2ug/dl以下。
3、臨床意義：聯(lián)合24小時(shí)尿游離皮質(zhì)醇結(jié)果，用于皮質(zhì)醇增多癥的確診試驗(yàn)。國(guó)外報(bào)道，48小時(shí)后皮質(zhì)醇>2ug/dl，診斷皮質(zhì)醇增多癥真陽(yáng)性率高達(dá)97%，假陽(yáng)性率小于1%。
九、48h大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)P518-519
1、試驗(yàn)方法：地塞米松2 mg q6h口服48小時(shí)，觀察服藥前后血漿皮質(zhì)醇和24h尿皮質(zhì)醇。
2、臨床意義：用于皮質(zhì)醇增多癥的病因鑒別診斷。血或尿皮質(zhì)醇降低50%以上提示能被抑制。90%庫(kù)欣病可被抑制（抑制90%為界，特異性更高）；異位ACTH綜合征患者90%不可被抑制，10%可被抑制；腎上腺腺瘤患者不可被抑制。
十、CRH興奮試驗(yàn)P519
1、試驗(yàn)方法：CRH 1ug/kg或最大劑量100ug 生理鹽水溶解后靜脈注射，注射前和注射后每15分鐘采血測(cè)定ACTH和皮質(zhì)醇，共2小時(shí)。比較基值和注射后峰值。試驗(yàn)可在上午或下午進(jìn)行。
2、正常參考值：正常人ACTH和皮質(zhì)醇升高15%~20%。
3、結(jié)果分析：用于鑒別庫(kù)欣病和異位ACTH綜合征。90%庫(kù)欣病患者反應(yīng)增強(qiáng)，ACTH較基值升高50%以上，皮質(zhì)醇升高20%以上；異位ACTH綜合征患者無(wú)明顯反應(yīng)；鑒別兩者敏感性和特異性約90%。
十一、巖下竇靜脈采血P519
1、試驗(yàn)方法：在放射科DSA室進(jìn)行。術(shù)前簽署知情同意、備皮、查出凝血功能、準(zhǔn)備利多卡因。先采外周血測(cè)定基礎(chǔ)ACTH，雙側(cè)靜脈導(dǎo)管留置到位后同步采外周血和左右?guī)r下竇靜脈的血測(cè)定ACTH。比較巖下竇靜脈血和外周血ACTH比值。聯(lián)合CRH興奮試驗(yàn)更佳（靜推CRH100ug前采雙側(cè)巖下竇靜脈血和外周血測(cè)定ACTH和皮質(zhì)醇；靜推后2、5、15分鐘采巖下竇靜脈血和外周血測(cè)定ACTH；靜推后每15分鐘采外周血測(cè)定ACTH和皮質(zhì)醇，直至2小時(shí)）。
2、結(jié)果分析：用于鑒別庫(kù)欣病和異位ACTH綜合征。異位ACTH綜合征比值<1.4。中心/外周ACTH比值>2，CRH刺激后的比值>3，提示柯欣病。國(guó)外報(bào)道其敏感性達(dá)97%，特異性100%。左右側(cè)巖下竇靜脈血ACTH水平差異可幫助判斷柯欣病病灶所在側(cè)。CRH刺激后外周血ACTH和皮質(zhì)醇結(jié)果評(píng)價(jià)見(jiàn)CRH興奮試驗(yàn)。
十二、速尿試驗(yàn)：
1、試驗(yàn)方法：速尿40mg肌注前和肌注后保持立位2小時(shí)，分別采血測(cè)定腎素水平。
2、正常人腎素升高2~4倍。
3、結(jié)果分析：原發(fā)性醛固酮增多癥患者腎素?zé)o明顯升高(<2 ng/ml.h)。
十三、卡托普利試驗(yàn)
1、試驗(yàn)方法：上午9點(diǎn)口服卡托普利50mg，服藥前和服藥后90分鐘采血測(cè)定醛固酮。
2、正常人至少降低20%，降至15 ng/dl以下。
3、結(jié)果分析：原發(fā)性醛固酮增多癥患者不受抑制。敏感性較強(qiáng)而特異性較差。
十四：鈉負(fù)荷試驗(yàn)：
1、試驗(yàn)方法：高鈉飲食（食鹽10g/天，每天尿鈉排泄超過(guò)250 mmol）3天后留24小時(shí)尿測(cè)醛固酮。
2、正常人：尿醛固酮分泌受抑。
3、結(jié)果分析：高于10~14 μg考慮原發(fā)性醛固酮增多癥。
十五、立臥位試驗(yàn)：
2、 試驗(yàn)方法：平臥過(guò)夜晨6點(diǎn)取血測(cè)定醛固酮后保持立位4小時(shí)后取血測(cè)定醛固酮，同步測(cè)定血皮質(zhì)醇。
3、 正常人立位后血醛固酮至少較臥位升高50%。
4、 結(jié)果分析：用于鑒別醛固酮瘤（APA）和特發(fā)性增生（IHA）；APA患者臥位升高而立位后隨皮質(zhì)醇水平降低而降低，IHA患者立位后醛固酮水平較臥位升高。
編寫(xiě)者：葉紅英 鹿斌 吳晞 審校者：胡仁明
