根據(jù)省衛(wèi)生廳醫(yī)院評審指導(dǎo)專家組的督導(dǎo)意見，結(jié)合本院醫(yī)院評審工作進展情況，醫(yī)院于2013年11月21日至11月30日對全院開展了醫(yī)院評審第一階段第二次大型全面自查工作，本次自查共分兩部分（機關(guān)職能科室和臨床醫(yī)技科室）23個檢查組，投入近900人次左右，對全院科室、《細則》條款實行“雙覆蓋”，本次檢查總結(jié)后提示我院醫(yī)院評審工作督查促進階段(2013年6月—2013年11月)已勉強結(jié)束，按《贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院迎接三級甲等醫(yī)院評審工作實施方案》（院字﹝2013﹞20號）文件安排，從2013年12月至2014年2月進入第二階段的“查缺補漏階段”?，F(xiàn)將本次檢查情況及查缺補漏階段工作匯總部署如下：
一、職能部門檢查情況：
對職能部門醫(yī)院評審工作的檢查共分8個組，各組由1名院領(lǐng)導(dǎo)、1名臨床科室主任參與組成檢查組，整體情況：
1.自2013年8月份第一次全面大型自查和接受省衛(wèi)生廳醫(yī)院評審專家工作指導(dǎo)組的兩次現(xiàn)場督導(dǎo)后，各部門迅速行動，對照《細則》分配條款要求和存在問題，按照評審辦提出的整改意見自覺改進，做了大量的工作，收集相關(guān)資料，較好地體現(xiàn)了條款要求，較第一次自查結(jié)果有較大的進步，最后體現(xiàn)在《細則》條款達標(biāo)率明顯提高（見附表：職能部門及特殊科室第一次、第二次大型全面自查條款達標(biāo)情況對照表；《細則》條款完成情況統(tǒng)計圖）。628條總條款CBA完成率（括號內(nèi)為第一次大型全面自查數(shù)據(jù)）分別為：C級以上完成478條，占76.11%（完成342條，占54.46%）； B級以上完成233條，占37.10%（完成161條，占25.64%）；A級以上完成84條，占13.38%（完成53條，占8.44%）。48條核心條款CBA完成率（括號內(nèi)為第一次大型全面自查數(shù)據(jù)）分別為C級以上完成37條，占77.08%（完成30條，占62.5%），B級以上完成23條，占47.92%（完成16條，占33.33%），A級以上完成7條，占14.58%（完成4條，占8.33%）。
2.職能部門之間溝通協(xié)調(diào)能力、主觀能動性明顯加強，表現(xiàn)在完成各條款資料準(zhǔn)備上，配合部門對牽頭部門能及時盡力提供；部門負責(zé)人求真務(wù)實，未發(fā)現(xiàn)部門之間互相推諉現(xiàn)象，有異議能及時溝通，齊心協(xié)力完成《細則》各條款要求。
3.本次檢查要求認(rèn)真對照《細則》標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格逐條查實印證資料，檢查中發(fā)現(xiàn)各職能部門資料的內(nèi)涵質(zhì)量差距較大，如少數(shù)部門的制度、規(guī)定、流程結(jié)合實際不夠，照搬照抄外地或網(wǎng)上的現(xiàn)象還較為嚴(yán)重，有極少數(shù)的資料年代久遠，還是2010年以前或更長久年代的，不符合提供檢查前3年（科教需提供前5年）資料的要求。
4.因檢查組成員對《細則》的理解和判定級別掌握尺度的差異，此次檢查各條款所達級別的結(jié)果只能在一定程度上反映各職能部門醫(yī)院評審工作的大部分情況。因此，根據(jù)本次檢查通知的要求，對職能部門的處罰，按剔除需醫(yī)院層面解決的不達標(biāo)條款后，計算達標(biāo)率。
職能部門及特殊科室第一次、第二次大型全面自查條款達標(biāo)情況對照表
科別
條目
總數(shù)
第一次自查達標(biāo)情況
第二次自查達標(biāo)情況
實際
達標(biāo)率
不達級
C級
B級
A級
不達級
C級
B級
A級
醫(yī)務(wù)科
142
73
47
11
11
33
57
32
20
53.57%
質(zhì)控科
7
7
0
0
0
1
4
2
0
57.14%
信息科
15
6
6
2
1
4
4
5
2
46.15%
財務(wù)科
12
8
0
3
1
4
6
1
1
45.45%
科教科
10
2
4
4
0
1
6
3
0
87.50%
黨辦
3
0
0
3
0
1
1
0
1
66.67%
院辦
7
1
1
3
2
1
1
2
3
57.14%
門診部
12
7
4
1
0
2
8
2
0
81.82%
醫(yī)協(xié)辦
2
0
0
2
0
0
0
2
0
100.00%
保衛(wèi)科
6
4
1
1
0
0
2
2
2
83.33%
護理部
45
10
18
6
11
7
26
6
6
50.00%
人事科
20
9
5
5
1
7
7
3
3
53.85%
監(jiān)察室
9
1
3
5
0
1
2
3
3
77.78%
院感科
29
8
9
12
0
6
4
13
6
69.23%
工會
5
1
2
1
1
1
2
0
2
40.00%
總務(wù)科
18
3
4
6
5
0
3
7
8
88.89%
藥劑科
30
20
9
1
0
8
6
14
2
72.73%
醫(yī)療器械科
18
2
5
7
4
6
8
3
1
38.89%
預(yù)防保健科
4
1
3
0
0
0
1
3
0
75.00%
宣傳科
4
1
0
2
1
0
1
3
0
100.00%
審計科
1
1
0
0
0
0
1
0
0
100.00%
病案室
8
2
1
5
0
1
2
5
0
100.00%
影像科
12
0
9
2
1
0
6
6
0
100.00%
檢驗科
28
14
5
5
4
8
10
3
7
37.50%
病理科
25
22
1
2
0
12
9
4
0
62.50%
輸血科
17
3
9
3
2
0
4
8
5
93.75%
特殊檢查室
3
2
1
0
0
1
1
0
1
33.33%
疼痛科
5
1
3
0
1
0
2
2
1
40.00%
腫瘤科
13
8
5
0
0
4
7
1
1
53.85%
血透室
19
4
2
7
6
5
4
4
6
43.75%
康復(fù)科
10
10
0
0
0
3
5
2
0
60.00%
高壓氧
12
12
0
0
0
3
7
0
2
45.45%
ICU
7
5
2
0
0
2
4
1
0
80.00%
急診科
15
10
5
0
0
6
9
0
0
20.00%
麻醉科
18
3
8
7
0
3
11
4
0
81.25%
新生兒科
5
2
2
0
1
0
3
1
1
40.00%
手術(shù)室
4
3
1
0
0
3
1
0
0
33.33%
供應(yīng)室
5
0
3
2
0
0
3
2
0
40.00%
中醫(yī)科
5
4
1
0
0
0
5
0
0
60.00%
介入室
6
5
1
0
0
5
1
0
0
16.67%
營養(yǎng)科
6
6
0
0
0
6
0
0
0
核醫(yī)學(xué)
5
4
1
0
0
4
1
0
0
20.00%
臨床藥物試驗機構(gòu)
1
1
0
0
0
1
0
0
0
條款總數(shù)
628
286
181
108
53
150
245
149
84
總條款完成情況
全院第一次大型自查總條款628款，
不達C級總數(shù)286款。
各級別完成情況：C級342款（54.46%），B級161款（25.64%），A級53款（8.44%）。
全院第二次大型自查總條款628條，不達C級總數(shù)150條。
各級別完成情況：C級478款（76.11%），B級233款（37.10%），A級84款（13.38%）。
核心條款完成情況
全院第一次大型自查核心條款48條，未達C級總數(shù)18條。各級別完成情況：C級30款（62.5%），B級16款（33.33%），A級4款（8.33%）。
全院第二次大型自查核心條款48條，未達C級總數(shù)11條。各級別完成情況：C級37款（77.08%），B級23款（47.92%），A級7款（14.58%）。
注：扣款為剔除需醫(yī)院層面解決的不達標(biāo)條款后達標(biāo)率計算所得。
（一）職能部門第一組檢查情況匯總
2013年11月23日—11月28日，職能部門第一組由邱悅?cè)涸洪L負責(zé)，王小農(nóng)副院長、鄧輝、陶立剛、朱錦、舒祖珽、吳平輝、劉建生、廖宗訓(xùn)等同志組成，對醫(yī)務(wù)科、醫(yī)協(xié)辦、質(zhì)控科和病案室的進行了全面檢查。四個職能部門在八月初全院第一次全面自查和接受省衛(wèi)生廳醫(yī)院評審專家工作指導(dǎo)組的兩次現(xiàn)場監(jiān)督指導(dǎo)下，近3個月均能對照《細則》要求，重新梳理，收集整理各條款相關(guān)資料，對醫(yī)院評審工作的主觀能動性明顯加強，值得表揚。主要缺陷點評如下：
醫(yī)務(wù)科：
1.資料零亂，沒有按照《細則》標(biāo)準(zhǔn)逐條逐款歸類收集存放。一個資料或文件多處利用，沒有復(fù)印件，讓檢查者等待，浪費時間造成不好印象。
2.資料內(nèi)涵質(zhì)量欠佳，醫(yī)療重點部門管理標(biāo)準(zhǔn)與措施及六個重點病種救治流程存在內(nèi)涵質(zhì)量不高或不符合本院實際。
3.部分條款印證材料不詳細，不具體，特別是各款B級別的“職能部門進行督導(dǎo)檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施”的資料明顯不足，告知檢查人員在《醫(yī)療質(zhì)量通訊》和《質(zhì)控月報》可反映，雖做了相應(yīng)工作，但紙質(zhì)印證材料明顯不足。
4.各款A(yù)級別的印證材料更顯不足。如3.3.1.1“有手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度”， A級別要求100%落實執(zhí)行到位，制度已制定，術(shù)前各項檢查、評估、知情告知臨床科室基本落實到位，醫(yī)務(wù)科也在檢查督導(dǎo)，但檢查資料收集不規(guī)范，評價內(nèi)容很少。按照醫(yī)院評審實務(wù)第二章醫(yī)院評審辦法第四節(jié)第七條醫(yī)院評審現(xiàn)場實施要求，對于A級別的認(rèn)定，應(yīng)有證據(jù)支持，至少要提供持續(xù)改進有效果且達到穩(wěn)定效果6個月以上的信息、數(shù)據(jù)或事例（如果是數(shù)據(jù)要提供12個月的動態(tài)觀測指標(biāo)）。對照此要求，雖達到A級別，但難以被專家認(rèn)定為A級別。
5.對極少數(shù)條款標(biāo)準(zhǔn)學(xué)習(xí)不夠，理解不深刻不透徹，無法準(zhǔn)確收集及提供資料。如3.9.3.1“定期分析安全信息；對重大不安全事件進行根本原因分析”，對“重大不安全事件”的范圍理解不夠。其實在醫(yī)院制度中已有明文規(guī)定?！搬t(yī)療不安全（不良）事件報告制度”，附件一醫(yī)療不良事件的定義、分類中已明確界定了10種重大不良事件，其中第8條規(guī)定“檢驗、病理、放射等技術(shù)診查中，丟失或弄錯標(biāo)本，拍錯部位，配錯血，漏報，遲報結(jié)果及違反規(guī)章制度與操作規(guī)程延誤治療”等都是重大事件之一。依此規(guī)定“漏報、錯報、遲報結(jié)果”都算重大事件，目前應(yīng)有多次重大事件，只是沒有收集到這些信息，所以無法提供資料。醫(yī)務(wù)科已抽調(diào)1名專職人員負責(zé)，按照條款要求，逐條整理到位。
6.醫(yī)務(wù)科提出部分條款需重新調(diào)整牽頭部門：
（1）醫(yī)務(wù)科認(rèn)為：
4.5.7.1“由科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，負責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理”
4.5.7.2“醫(yī)院對科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室定期評價，有持續(xù)改進的效果”4.6.8.1“由科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，并有開展工作的記錄”
4.6.8.2“醫(yī)院對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評價，有能夠顯示持續(xù)改進效果的記錄。（★重點）”
與質(zhì)控科的4.2.5.2“科室質(zhì)量與安全管理小組成員，具有相關(guān)質(zhì)量管理技能，開展質(zhì)量管理工作”科室質(zhì)量管理內(nèi)容相同，應(yīng)統(tǒng)一劃分到質(zhì)控科統(tǒng)一管理。
根據(jù)對《細則》的理解，評審辦認(rèn)為4.2.5.2 屬全院性的“醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進”條目之下，而4.5.7.1和4.5.7.2屬“住院診療管理與持續(xù)改進”條目之下，屬于臨床科室質(zhì)量管理范疇，因此該2款牽頭部門不予調(diào)整；
（2） 2.8.6.1 落實創(chuàng)建“平安醫(yī)院”九點要求，要有措施，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效，應(yīng)劃歸院辦管理。創(chuàng)建“平安醫(yī)院”究竟現(xiàn)在何部門牽頭，由于歷史原因，難以明確，現(xiàn)明確為醫(yī)務(wù)科牽頭。
7.病案管理4.27.1.1需設(shè)置病案科，否則C級別不達標(biāo)，4.27.3.1病案室五防需要購防蛀藥和除濕器。2013年5月7日向器械科報告購10臺除濕器至今半年之久未到位。
8. 2.7.1.1 醫(yī)院投訴管理應(yīng)有專門部門統(tǒng)一管理，處理投訴，目前有9個部門10個窗口受理投訴，C級別不達標(biāo)。醫(yī)院應(yīng)明確一個科室負責(zé)總協(xié)調(diào)。
9.醫(yī)務(wù)科有大量培訓(xùn)未落實到位，應(yīng)有計劃、有步驟地安排好各項培訓(xùn)。
質(zhì)控科：多處條款印證資料不齊。
1. 4.1.1.2“職能部門履行指導(dǎo)、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。C3對重點部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)進行檢查與評估。C4定期分析醫(yī)療質(zhì)量評價工作的結(jié)果。C5有履行指導(dǎo)、檢查、考核的工作記錄”。只提供有護理、院感、醫(yī)療質(zhì)量通訊、質(zhì)控通報等四份資料，對重點部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)進行檢查與評估資料不足，未定期分析醫(yī)療質(zhì)量評價工作的結(jié)果，指導(dǎo)、檢查、考核的工作記錄原始資料不足。
2. 4.1.2.2“醫(yī)院各相關(guān)委員會定期向醫(yī)院質(zhì)量與安全委員會做工作匯報，為醫(yī)院制定年度質(zhì)量與安全計劃提供決策與支持”。缺印證材料，C級別不達標(biāo)。
3. 4.1.1.3“科室質(zhì)量與安全，科主任為第一責(zé)任人?？剖矣匈|(zhì)量與安全工作制度，工作計劃以及各項工作記錄”。該款涉及全院所有臨床科室及醫(yī)技科室，涉及面廣，工作量巨大，質(zhì)控科應(yīng)有醫(yī)院層面的質(zhì)量與安全管理資料（主要貫徹31號文件的資料），目前差距較大。
（二）職能部門第二組檢查情況匯總
護理部：
優(yōu)點：護理部各項評審資料準(zhǔn)備較齊全，對各臨床科室有詳細的監(jiān)督和考核記錄。
缺陷：由于護理指標(biāo)C級別中有很多涉及對各臨床科室的現(xiàn)場查看與考核，因此很難確保B級與A級指標(biāo)的完成，與預(yù)計的級別達標(biāo)情況有差距。
1. 5.2.1.1和5.2.1.2人員資質(zhì)問題需要醫(yī)院層面制定，并由人事科審核。C級別不達標(biāo)。
2. 5.2.2.1“有護理單元護理人員人力配置的依據(jù)和原則。C3“每位護士平均負責(zé)病人數(shù)≤8人，并體現(xiàn)護理人員能力與病人危重程度相符的原則”及5.2.3.2“對護理人力資源實行彈性調(diào)配”中均需要醫(yī)院具備充足的護理人員可供調(diào)配。但目前臨床護理人員不足，兩條C級別不達標(biāo)。
3. 5.2.5.2“落實專科護理培訓(xùn)要求，培養(yǎng)專科護理人才”，?？谱o理剛啟動極待完善。
4. 5.3.11.1“C3.護理人員知曉并掌握《病歷書寫基本規(guī)范》”，因醫(yī)院近年發(fā)展迅速，護理文書有不達標(biāo)現(xiàn)象，還需加強培訓(xùn)。
預(yù)防保健科：
1. 2.5.1.1“基本醫(yī)療保障管理相關(guān)制度和相應(yīng)保障措施完備，持續(xù)改進基本醫(yī)療保障管理有成效”使用每月科室藥品及耗材比例印證材料不足。
2. 2.5.2.1和2.5.3.1改進措施印證材料不足。
3. 4.18.4.3“各相關(guān)科室和人員熟悉應(yīng)急預(yù)案、相關(guān)流程以及本部門、本科室和本人職責(zé)等”，情況不明，加強培訓(xùn)及演練。
4. 4.21.5.1應(yīng)急演練未落實，總結(jié)反饋資料不足
（三）職能部門第三組檢查情況匯總
院感科：
1.感染性門診流程不規(guī)范，無職業(yè)暴露演練；
2. 4.20.3.2“有重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測。對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實施。（★）” 缺手術(shù)麻醉系統(tǒng)軟件， C級別不達標(biāo)。
3. 4.20.6.2“有細菌耐藥監(jiān)測及預(yù)警機制，并定期全院及其各重點部門應(yīng)了解其前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率。C3．有臨床治療性使用抗菌藥物的微生物送檢率年度統(tǒng)計分析。C4．有臨床治療性使用抗菌藥物種類與微生物檢測種類年度統(tǒng)計分析。”無臨床治療性使用抗菌藥物的微生物送檢率年度統(tǒng)計分析資料，C級別不達標(biāo)。
門診部：部分條款僅門診部一個部門難以落實，但門診部必須牽頭負責(zé)協(xié)調(diào)其它部門共同完成。
1. 2.1.1.1“實施多種形式的預(yù)約診療與分時段服務(wù)，對門診和出院復(fù)診患者實行中長期預(yù)約?！爆F(xiàn)已實現(xiàn)多種形式預(yù)約及分時預(yù)約，可對出院患者中長期復(fù)診；A條款中對與慢性病患者預(yù)約難以保障。
2. 2.1.2.1“有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有可操作流程，提高患者預(yù)約就診比例.”B3條款“對中長期預(yù)約號源有統(tǒng)一管理和協(xié)調(diào)。”未達到。
3. 2.2.2. 1“公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時出診。提供咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診?！贬t(yī)務(wù)人員出診信息難以及時更新，導(dǎo)致C級別未能達標(biāo)。
4. 2.2.3.2“有門診突發(fā)事件預(yù)警機制和處理預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力?！?，有制度，但涉及部門較多，難以組織實施，未達C級別。
5. 2.2.4.1“有制度與流程支持開展多學(xué)科綜合門診，并取得成效”，現(xiàn)僅有制度，未能落實。
6. 2.8.1.1“為患者提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)?！盋9“有衛(wèi)生、清潔、無味、防滑的衛(wèi)生間，包括專供殘疾人使用的衛(wèi)生設(shè)施?！彪y以滿足。
（四）職能部門第四組檢查情況匯總
科教科：資料準(zhǔn)備充分，材料目錄清晰，條理性強。
1.條款6.4.3.3 中C5要求有繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育信息庫。我院目前沒有購置繼續(xù)教育學(xué)分管理軟件建立信息庫，若購置或開發(fā)相關(guān)軟件后，該條可達A級。
2.條款6.4.3.2預(yù)計要達到B級，但目前僅能達到C級。因為我院目前僅接收本院的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員培訓(xùn)，沒有接收外院和社會住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)任務(wù)，若醫(yī)院同意接收外院和社會住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)任務(wù)，該條款可以達到B級。
3.條款1.6.1.1預(yù)計要達到B級，但目前僅能達到C級，缺B3（“對科研工作有監(jiān)管，有追蹤、有評估與持續(xù)改進，有記錄”）中的持續(xù)改進及相關(guān)記錄。建議將每次科研工作的檢查、日常監(jiān)管資料存檔，并進行持續(xù)改進。
宣傳科：資料準(zhǔn)備比較充分，但比較零亂，沒有統(tǒng)一整理材料目錄。建議根據(jù)科室特點建立資料目錄，以便資料查對。
（五）職能部門第五組檢查情況匯總
藥劑科：
1.不達標(biāo)的條款中涉及多款是因醫(yī)院沒有建立處方信息審核平臺而導(dǎo)致工作無法開展，有多款是醫(yī)院沒有軟件信息系統(tǒng)支持而無法統(tǒng)計上報等；
2.根據(jù)醫(yī)院規(guī)模門診中藥房、中藥煎藥室面積不夠等硬性條件不足；
3.很多需要培訓(xùn)的條款沒有做到培訓(xùn)；資料凌亂。
建議：
1.需要醫(yī)院解決的如處方審核系統(tǒng)、信息系統(tǒng)、藥房面積等問題，藥劑科應(yīng)該盡快向院領(lǐng)導(dǎo)匯報；
2.盡快建立資料盒，使所有文件資料集中分類存檔；
3.盡快利用醫(yī)院安排的加班時間完善資料，完成相關(guān)條款的培訓(xùn)工作。
（六）職能部門第六組檢查情況匯總
院辦：
1. 6.1.5.1“制定完整的醫(yī)院管理規(guī)章制度、崗位職責(zé)和診療規(guī)范。定期對職工進行培訓(xùn)與教育”。目前醫(yī)院管理的規(guī)章制度和崗位職責(zé)正在修訂中，有各科室學(xué)習(xí)職責(zé)資料，但缺少C級第2條要求的全院性培訓(xùn)資料。
2. 6.2.3.1“部門內(nèi)或部門間建立恰當(dāng)?shù)男畔鬟_和溝通協(xié)調(diào)機制。建立多部門共同參與的聯(lián)席會議制度，定期召開會議并有記錄”。 需進一步完善A級第2條要求的會議決議執(zhí)行情況的檢查登記本。
3. 6.2.4.1. “醫(yī)院與科室領(lǐng)導(dǎo)掌握現(xiàn)行的有關(guān)法律法規(guī)和部門規(guī)章，并能夠定期參加管理技能培訓(xùn)，掌握管理技能”。 應(yīng)補充完善C級第1條要求的黨委中心組有關(guān)法規(guī)、制度等資料。
黨辦：
1. 6.2.1.1“實行院長負責(zé)制，院級領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)把主要精力用于醫(yī)院管理工作，職責(zé)范圍明確，認(rèn)真履責(zé)”中C 4 “院領(lǐng)導(dǎo)定期將工作情況向職代會或全體員工述職，接受職工的評議”，目前院領(lǐng)導(dǎo)未在醫(yī)院職代會上進行述職（歷年的述職材料可向?qū)W校組織部要?。?。
2. 6.2.4.1條款的A級要求“醫(yī)院對有關(guān)法律法規(guī)有效執(zhí)行，將管理工具運用于工作實際并取得良好成效，有總結(jié)或醫(yī)院管理論文、專著發(fā)表”，但目前無論文、專著等發(fā)表（國家級）。
3. 6.3.2.1條款的 B級第2條要求“醫(yī)院遠期與中長期規(guī)劃內(nèi)容包括目標(biāo)、實施方法、實施步驟、工作分工、相關(guān)預(yù)算以及年度安排等”，目前未達到要求。
監(jiān)察室：
2.7.1.1（★） C1“有專門部門統(tǒng)一受理、處理投訴”。目前全院有9個部門10個窗口受理投訴，達不到要求。
工 會：
1. 6.10.1.1“醫(yī)院有信息公開管理部門、工作制度與程序”中C 3 “信息公開工作部門人員熟悉信息公開相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和工作制度、崗位職責(zé)、處理程序”，目前未印發(fā)資料，未進行培訓(xùn)。
2. 6.2.1.2“（★）醫(yī)院應(yīng)對重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項（三重一大）須經(jīng)集體討論，集體決策并按管理權(quán)限和規(guī)定報批與公示，由職工監(jiān)督”中B 1 “多種渠道和方式公開“三重一大”信息，職工知曉率≥80%”和B2 “相關(guān)重大事項應(yīng)事前充分論證”，因為醫(yī)院50萬元以上三重一大材料太多，目前仍由各個科保存，未集中收集到工會；各種論證報告在相關(guān)科室保存，不予復(fù)印。
（七）職能部門第七組檢查情況匯總
人事科：
1. 4.5.8.2 “C 1.醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比應(yīng)不低于0.3∶1”。按床位1800計算，醫(yī)師人數(shù)為600人，現(xiàn)實際醫(yī)師人數(shù)為：496人（另外醫(yī)技79人）。
2. 4.9.1.1.2 “重癥醫(yī)學(xué)床位設(shè)置與人力資源配置符合《ICU建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。C2醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比不低于0.8∶1，護理人員人數(shù)與床位數(shù)之比不低于2.5-3∶1”。 按床位1800計算，重癥醫(yī)學(xué)床位要求為36張，醫(yī)師人數(shù)為29人，護理人員為90人?，F(xiàn)實際重癥醫(yī)學(xué)床位35張（ICU 12張、CSICU 23張）； 現(xiàn)醫(yī)師人數(shù)為：18人（其中ICU 11人、CSICU 7人）；現(xiàn)護理人員為：59人（其中ICU 34人、CSICU 25人）。
3. 4.23.1.1“設(shè)營養(yǎng)科（室），并配備與其規(guī)模相適應(yīng)的（醫(yī)師、技師、護士、廚師、護理員等）營養(yǎng)專業(yè)人員。C 2. 配備與其規(guī)模相適應(yīng)的（醫(yī)師、技師、護士、廚師、護理員等）營養(yǎng)專業(yè)人員”。營養(yǎng)專業(yè)人員未明確。
以上3款C級別不達標(biāo)。
總務(wù)科：
1. 1.4.4.2 “C2.明確應(yīng)急供電的范圍、實施應(yīng)急供電的演練，確保手術(shù)室、ICU等主要場所應(yīng)急用電?！睉?yīng)提供演練現(xiàn)場照片資料。B3.“定期檢查接地系統(tǒng)，對手術(shù)室、ICU、醫(yī)技科室大型設(shè)備、計算機網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)等重要部門的接地有常規(guī)維護記錄?！保惫╇姴块T測量驗收接地系統(tǒng)的印證材料。
2. 6.3.3.1 “醫(yī)院總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)”中B 2 “各建設(shè)項目檔案完整”，缺新住院部大樓的所有資料（終審結(jié)算報告、工程質(zhì)量竣工驗收記錄、室內(nèi)環(huán)境檢測報告及有關(guān)部門監(jiān)督資料）。
3. 6.3.3.2“醫(yī)院建筑符合國家建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和消防規(guī)范”中C 2 “醫(yī)院建筑滿足醫(yī)院感染管理和醫(yī)療服務(wù)流程的需要，符合衛(wèi)生學(xué)要求”，缺醫(yī)院建設(shè)衛(wèi)生學(xué)審查意見報告；A “醫(yī)院所有建筑均符合消防安全要求，通過環(huán)境評估”，不能提供所有建筑的消防安全要求合格資料。
4. 6.8.3.1 C2“有各項食品衛(wèi)生安全管理制度和崗位責(zé)任”缺詳細的食堂工作人員職責(zé)；A級中要求定期征求就餐人員滿意度，5月、月8、11月進行了三次滿意度調(diào)查，最后一次呈下降趨勢不符合持續(xù)改進有提高的要求， A級難以達標(biāo)。同時缺治療飲食病人的相關(guān)資料。
5. 食品質(zhì)量問題持續(xù)改進記錄不符合要求，問題原因分析未抓住根本，改進措施不到位。
保衛(wèi)科：重視日常工作與醫(yī)院評審工作相結(jié)合，科室負責(zé)人對分解任務(wù)內(nèi)的條款基本能做到正確理解，并盡力完成資料的收集整理工作。
6.8.5.2“有安全保衛(wèi)應(yīng)急預(yù)案，定期組織演練。B定期（至少每年一次）組織演練。”安全保衛(wèi)還未組織演練，需時間完善。
（八）職能部門第八組檢查情況匯總
醫(yī)療器械科：6款C級不達標(biāo)的原因主要是缺少職能部門的監(jiān)管及無記錄或資料所致。
1. 6.9.2.2“有醫(yī)學(xué)裝備管理制度與崗位職責(zé)的監(jiān)管與考核機制?！薄o考核資料。
2. 6.9.3.1“C1.有醫(yī)學(xué)裝備配置原則與配置標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)醫(yī)院功能定位和發(fā)展規(guī)劃，制訂醫(yī)學(xué)裝備發(fā)展規(guī)劃和配置方案?！?。無醫(yī)學(xué)裝備發(fā)展規(guī)劃。
3. 6.9.4.1“C1. 有對科室醫(yī)療器械臨床使用安全管理的考核機制。C2.有醫(yī)療器械臨床使用安全事件監(jiān)測與報告的追蹤分析資料?！睙o醫(yī)療器械臨床使用安全管理的考核/追蹤分析資料。
4. 6.9.4.4“加強計量設(shè)備監(jiān)測管理”。無計量設(shè)備定期檢測記錄和維修記錄等相關(guān)資料。
5. 6.9.5.1“建立醫(yī)療儀器設(shè)備使用人員操作培訓(xùn)和考核制度，職能部門加強監(jiān)管，提供咨詢服務(wù)與技術(shù)指導(dǎo)”。對醫(yī)療儀器設(shè)備使用人員操作培訓(xùn)和考核、咨詢服務(wù)不到位。
6. 6.9.8.2“C1. 醫(yī)學(xué)裝備部門有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)。C2. 科室能開展定期評價活動，解讀評價結(jié)果。C3.相關(guān)人員知曉本科/室/組的質(zhì)量與安全指標(biāo)要求?！?。未設(shè)立明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)。
信息科：醫(yī)院運行數(shù)據(jù)庫由信息科自行研發(fā)，且運轉(zhuǎn)良好，取得良好的社會與經(jīng)濟效益,值得表揚。
缺PACS/麻醉/院感/無線等軟件，前3項醫(yī)院己立項，等待購買。有5款因缺儀器設(shè)備（如PACS系統(tǒng)和防火墻軟件）致C級不達標(biāo)。
財務(wù)科：評審指標(biāo)落實到人，分工明確，材料準(zhǔn)備較齊；科室人員對自己的崗位職責(zé)清楚，對答如流。
1. 1.6.3.1“醫(yī)院有將科研成果轉(zhuǎn)化實踐應(yīng)用的激勵政策”----此款轉(zhuǎn)科教科
2. 6.10.1.3“向患者提供查詢服務(wù)或提供費用清單”剛調(diào)整尚未準(zhǔn)備資料。
3. 6.6.4.1“按照有關(guān)政策規(guī)定，合理配置醫(yī)院價格管理部門和人員”和6.6.4.2“ 健全、完善的醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)藥價格管理機制和醫(yī)藥價格管理制度”。醫(yī)院無價格管理及專兼職物價員，物價委員會近年未召開會議。
4. 6.6.2.2 “醫(yī)院實行總會計師制”。醫(yī)院無總會計師，C級別不達標(biāo)。
(九)職能部門檢查結(jié)果點評：
1.職能部門在完成日常各項醫(yī)院管理工作的同時，務(wù)必與醫(yī)院評審工作相關(guān)聯(lián)，及時收集匯總整理資料，做到“事過留痕跡”。如果我們已完成的工作，因一時拖沓，失去收集整理印證材料的機會，以后補記或?qū)懟貞涗洠瑢①M時費力，還有造假之嫌，得不償失。資料收集及時完整，對很多“職能部門的監(jiān)管/記錄/持續(xù)改進”之條款達到A級別可以奠定良好的材料基礎(chǔ)。
2.本次檢查結(jié)束后，評審辦2013年12月底以前對各職能部門的分解任務(wù)作一次最后全面的調(diào)整，以便收集資料和充實提供內(nèi)容。
3.加強內(nèi)審員的培訓(xùn)，要求檢查者加深對《細則》標(biāo)準(zhǔn)的認(rèn)識和理解，提高責(zé)任心，嚴(yán)把標(biāo)準(zhǔn)達標(biāo)質(zhì)量關(guān)。如某條款缺預(yù)算委員會批準(zhǔn)，也判定達到C級；明顯缺PACS判定達到C級；無職能部門的檢查記錄也評定到A級；還出現(xiàn)極少數(shù)漏報6.6.2.2（總會計師內(nèi)容）現(xiàn)象。
4.所有需文字資料的印證材料基本上可通過我們的努力來完成，可以認(rèn)為是人為因素即可達到該款級別，另外對簡單容易及時做到的（如指路標(biāo)識等）條款的要及時保證到位，人為因素造成的C級別不達標(biāo)應(yīng)盡快糾正，人為因素的條款要盡量達到較高的級別。對于A級別的條款達標(biāo)要本著經(jīng)濟實用，以最小的人力物力成本爭取更多的A條款達標(biāo)。
5.重點抓好疼痛科、血透室、康復(fù)科、高壓氧、檢驗科、藥劑科以及人事科、總務(wù)科等部門各條款A(yù)級指標(biāo)的達標(biāo)。
二、臨床、醫(yī)技科室檢查情況
按照31號文件（修改稿）所涉及的指標(biāo)內(nèi)容分15個檢查小組，分別檢查了核心制度落實，投訴管理、科主任負責(zé)制、院感管理、輸血管理、保障患者合法權(quán)益與服務(wù)流程管理、病歷質(zhì)量、合理用藥及手術(shù)質(zhì)量、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)評價信息收集情況和診療質(zhì)量及臨床路徑與單病種執(zhí)行情況和護理專項檢查、科室15個資料盒資料收集情況等各項內(nèi)容，基本涵蓋了醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的各個方面。
（一）臨床、醫(yī)技科室第一組檢查情況匯總--- 15個資料盒的資料準(zhǔn)備情況
完成較好的科室有心內(nèi)1科、心內(nèi)2科、新生兒科、胃腸外科，各文件盒存放整齊，盒中準(zhǔn)備資料相對齊全、放置有序。消化內(nèi)科資料收集工作較以前大有進步，但存在分工承包問題。其他科室存在文件盒存放不整齊、收集資料不齊、資料放置無序等情況，有的把不相關(guān)資料也存入該文件盒中等。疼痛科資料盒整理較為凌亂，提出批評。
文件盒1：醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)資料
1.醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)文件各科室收集整理不一，可以反映出臨床科室主任責(zé)任心不強，法律意識較為淡漠，等待現(xiàn)成的思想較為嚴(yán)重，更談不上組織科室成員學(xué)習(xí)討論相關(guān)法律法規(guī)知識。醫(yī)院層面在2014年元月低前統(tǒng)一整理印刷發(fā)放。
2.醫(yī)院制度匯編空缺，醫(yī)院層面在2014年元月低前統(tǒng)一整理印刷發(fā)放。
3.科室人員各種證書收集基本符合規(guī)范要求，只有少數(shù)外出進修人員的未到位。
4.急診科、腦外科未按通知要求收存今年的排班表。
文件盒2：院內(nèi)文件
大部分科室收集匯總了2013年醫(yī)院下發(fā)的文件。
文件盒3：醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進管理
各臨床科室對醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進管理的理解不同，本資料合收集的內(nèi)容也參差不齊。如科室質(zhì)量與安全管理登記本各不同時期醫(yī)院的規(guī)定有所調(diào)整，但部分科室未按醫(yī)院要求進行收集整理。
1.大多數(shù)臨床科室未根據(jù)31號文件中附件1、2結(jié)合科室自身特點來制定自己科室的質(zhì)量與安全指標(biāo)。
2.大多數(shù)臨床科室缺科室質(zhì)量與安全管理工作計劃。
3.多數(shù)臨床科室未將2013年10月1日以前的《科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進登記本》整理匯總后裝訂成冊備查。
4.個別臨床科室缺核心制度。
文件盒4：各種病例討論記錄
優(yōu)點：病例討論記錄本記錄較好，ICU的多學(xué)科會診本記錄較好。疑難、死亡、危重討論本真實可信。
缺陷：部分科室缺多學(xué)科會診記錄。
文件盒5：臨床路徑、單病種管理
有臨床路徑、單病種管理的相關(guān)紅頭文件，但對臨床路徑、單病種管理工作總結(jié)、分析記錄不全。單病種管理工作心內(nèi)1科完成較好。
文件盒6：醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、藥品管理
優(yōu)點：部分科室有新技術(shù)項目。
缺陷：部分科室缺科室層面的技術(shù)目錄；部分科室無新技術(shù)審批單。
文件盒7：診療指南、操作規(guī)范、崗位職責(zé)、工作制度
1.全院各科室臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南均能按醫(yī)院要求完成。
2.絕大部分科室缺藥物臨床應(yīng)用指南，醫(yī)務(wù)科、藥劑科應(yīng)統(tǒng)一印發(fā)。
3.有科室手術(shù)分級管理制度，但未明確科室各醫(yī)師具體的手術(shù)權(quán)限，醫(yī)務(wù)科加強授權(quán)管理
4.科室各級人員崗位職責(zé)、工作制度各科室資料不全，各科室可參照醫(yī)院崗位職責(zé)、工作制度匯編加以整理完善。如急診科的急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等6個重點病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范未建立，需醫(yī)院層面加強協(xié)調(diào)完成。
文件盒8：醫(yī)療安全管理
未匯總。
文件盒9：醫(yī)院感染管理、圍手術(shù)期管理
1.院感科關(guān)于醫(yī)院感染管理培訓(xùn)資料基本符合要求；
2.圍手術(shù)期管理文件資料中有關(guān)文件收集整理不全，科室需加強圍手術(shù)期管理資料收集整理工作。
文件盒10：科室培訓(xùn)
1. 大部分科室在本科室人員培訓(xùn)中未將繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育情況納入；
2. 外出進修培訓(xùn)無計劃；
3. 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)資料不全，缺基本情況登記表和出科考試資料的科室較多；
4. 缺少接受進修和政府指令性培訓(xùn)任務(wù)的資料。
文件盒11：醫(yī)師交接班記錄本
1.全院有80%的科室醫(yī)師交接班本的填寫有漏簽名和日期的現(xiàn)象。
2.當(dāng)前全院臨床科室醫(yī)師交接班記錄次數(shù)全院不統(tǒng)一。按一般常規(guī)是一天交接一次班即可，現(xiàn)有消化、風(fēng)濕等極少數(shù)科室一日有2次交接班記錄。是否要統(tǒng)一，需要明確規(guī)定。
文件盒12：科室計劃、總結(jié)、目標(biāo)管理
1.多數(shù)臨床科室缺科主任參加院科兩級會議記錄本。
2.個別臨床科室缺科務(wù)會記錄本。
文件盒13：醫(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)
未匯總。
文件盒14：臨床教學(xué)、科研
完成相對較好的科室有：泌尿外科、心內(nèi)二科、康復(fù)治療科、消化內(nèi)科、呼吸內(nèi)科；相對較差的科室有：神經(jīng)內(nèi)科、小兒外科、腎內(nèi)科。
教學(xué)科研：實習(xí)生教學(xué)缺科室制定的實習(xí)生教學(xué)管理制度、實習(xí)生基本情況登記表、輪轉(zhuǎn)表、出科考試資料，教學(xué)查房、病案討論和科室小講座記錄不全；科研情況缺科室人員科研業(yè)績登記表（按年度），缺科室科研工作計劃和總結(jié)。建議：各科室按規(guī)定建立有關(guān)資料本。
（二）臨床、醫(yī)技科室第二組檢查情況匯總---2013年11月臨床科室醫(yī)療質(zhì)量評價(2013年11月份臨床科室醫(yī)療質(zhì)量評價表)
內(nèi)容
數(shù)據(jù)
科室
平 均
住院日
入出院診
斷符合率
急危重癥搶救成功率
甲級病案率
病案催補率
藥品收入占醫(yī)療總收入比例
醫(yī)用材料占醫(yī)療總收入比例
抗菌藥物占藥品收入
新農(nóng)合平均住院費用
新農(nóng)合自費藥品比例
基本藥物占藥品收入
投訴事件
呼吸
12.59
46.02%
75%
99%
20%
53.35%
6.19%
42.15%
10242.20
5.00%
13.35%
腎內(nèi)
16.5
77.80%
96%
11%
47.30%
5.90%
18.45%
10866.59
13.56%
15.58%
內(nèi)分泌
10.15
78.50%
100%
100%
12%
35.61%
26.39%
13.20%
6640.79
5.80%
9.68%
神內(nèi)一
13.86
52.70%
100%
100%
5%
44.82%
9.77%
6.60%
10659.00
3.71%
11.10%
消化
8.68
44.40%
99%
20%
47.43%
10.85%
16.07%
10613.38
13.09%
10.37%
心內(nèi)一
8.71
54.80%
95%
100%
10%
18.24%
49.78%
11.14%
17226.07
2.35%
37.86%
心內(nèi)二
9.5
50.00%
96%
100%
10%
24.98%
44.82%
8.68%
14270.37
13.64%
27.87%
血液內(nèi)
15.91
76.30%
66%
100%
5%
48.62%
3.65%
27.38%
13098.80
5.10%
13.99%
腫瘤
12.48
52.90%
50%
99%
5%
50.00%
5.05%
4.38%
13213.86
10.00%
14.20%
1
中醫(yī)
19.24
50%
100%
8%
57.45%
4.11%
2.89%
6497.34
5.15%
11.40%
整形
9.5
100%
10%
24.55%
12.98%
23.70%
7745.96
12.51%
10.17%
骨一
15.31
68.20%
87%
25%
28.84%
40.30%
8.10%
20536.93
23.59%
12.29%
骨二
14.97
68.20%
25.03%
38.91%
19.35%
16680.12
26.45%
15.60%
骨三
15.83
68.20%
34.04%
36.19%
26.64%
24231.37
21.91%
8.81%
泌外
13.96
76.60%
100%
89%
15%
31.70%
20.43%
36.63%
15689.13
11.00%
15.32%
1
心胸外
13.1
100%
50%
90%
25%
32.04%
34.31%
18.64%
26163.46
9.26%
16.56%
1
普外一
9.85
56.30%
75%
91%
33%
35.08%
20.52%
18.81%
17118.74
11.60%
17.54%
神外
18.38
69.23%
69%
96%
33%
46.70%
21.50%
6.16%
34681.18
15.00%
15.64%
胃腸外
11.81
70%
94%
25%
38.62%
22.81%
16.40%
15606.53
7.96%
19.48%
1
小兒外
6.16
92.30%
97%
17%
32.19%
14.70%
13.77%
10803.74
21.07%
9.14%
燒傷科
22.5
90%
15%
43.06%
15.76%
44.50%
10319.90
7.39%
12.27%
婦科
8.47
58%
90%
23%
26.61%
15.36%
23.60%
10580
21.43%
12.95%
產(chǎn)科
5.92
60%
98%
20%
20.99%
13.92%
34.50%
6898.84
20.94%
12.91%
兒科
6.21
58.70%
100%
100%
9%
38.91%
11.56%
26.80%
3888.26
15.47%
10.46%
皮膚科
10.05
75%
100%
14%
43.07%
6.09%
13.20%
4062.60
12.82%
23.82%
眼科
9.38
100%
95%
15%
26.20%
19.36%
27.00%
4509.24
15.95%
14.04%
耳鼻喉
8.81
57.10%
85%
30%
31.67%
16.03%
23.75%
8843.64
12.82%
25.79%
口腔
9.07
75%
100%
13%
31.27%
15.65%
25.82%
7215.19
22.28%
31.90%
ICU
7.97
66.70%
90%
100%
27%
36.12%
21.87%
19.52%
41710.60
9.97%
18.73%
疼痛
9.39
77.90%
93%
17%
33.67%
18.05%
3.30%
8572.11
13.82%
32.21%
急診
8.23
47.10%
100%
14%
46.10%
6.78%
29.85%
6069.05
3.71%
12.06%
風(fēng)濕
11.92
76.90%
75%
100%
8%
41.69%
2.66%
7.35%
7265.66
12.06%
16.24%
新生兒
7.12
100%
100%
3%
21.91%
10.73%
22.59%
10061.11
24.21%
6.21%
VIP
20.07
45.50%
80%
100%
20%
53.93%
7.14%
14.65%
10924.69
74.80%
13.04%
神內(nèi)二
14.3
57.10%
97%
8%
48.47%
6.93%
5.06%
9289.33
8.89%
13.84%
血管乳腺科
5.82
68.80%
50%
95%
29%
37.69%
20.41%
5.42%
6837.00
9.60%
12.37%
1
康復(fù)
36.63
77.80%
100%
15%
45.48%
10.58%
6.69%
27843.01
27.28%
9.40%
全院
12.39
66.28%
80.64%
96.00%
17.00%
37.40%
17.51%
18.18%
13175.02
14.90%
15.80%
5
2013年11月份臨床科室醫(yī)療質(zhì)量評價扣分表
入出院診斷符合率
急危重癥搶救成功率
甲級病案率
病案催補率
法定傳染病報告率（10月份）
醫(yī)院感染漏報率(10月份)
書面投訴
合計扣分
呼吸
46.02%
2
75%
5
99%
20%
10
1
1
18
腎內(nèi)
77.80%
2
96%
11%
1
3
內(nèi)分泌
78.50%
2
100%
100%
12%
2
4
神內(nèi)一
52.70%
2
100%
100%
5%
2
消化
44.40%
2
99%
20%
10
12
心內(nèi)一
54.80%
2
95%
100%
10%
2
心內(nèi)二
50.00%
2
96%
100%
10%
2
血液內(nèi)
76.30%
2
66%
100%
5%
1
1
3
腫瘤
52.90%
2
50%
5
99%
5%
2
2
3
12
中醫(yī)
50%
2
100%
8%
2
整形
100%
10%
0
骨一
68.20%
2
87%
3
25%
15
20
骨二
68.20%
2
87%
3
25%
15
20
骨三
68.20%
2
87%
3
25%
15
20
泌外
76.60%
2
100%
89%
1
15%
5
3
11
心胸外
100%
2
50%
5
90%
25%
15
3
25
普外一
56.30%
2
75%
5
91%
33%
23
1
1
31
神外
69.23%
2
69%
5
96%
33%
23
1
1
31
胃腸外
70%
2
94%
25%
15
3
20
小兒外
92.30%
2
97%
17%
7
9
燒傷（創(chuàng)面修復(fù)）
90%
15%
5
5
婦科
58%
2
90%
23%
13
15
產(chǎn)科
60%
2
98%
20%
10
12
兒科
58.70%
2
100%
100%
9%
1
1
3
皮膚科
75%
2
100%
14%
4
6
眼科
100%
95%
15%
5
5
耳鼻喉
57.10%
2
85%
5
30%
20
27
口腔
75%
2
100%
13%
3
5
ICU
66.70%
2
90%
100%
27%
17
19
疼痛
77.90%
2
93%
17%
7
9
急診
47.10%
2
100%
14%
4
6
風(fēng)濕
76.90%
2
75%
5
100%
8%
7
新生兒
100%
100%
3%
0
VIP
45.50%
2
80%
100%
20%
10
12
神內(nèi)二
57.10%
2
97%
8%
2
血管乳腺
68.80%
2
50%
5
95%
29%
19
1
1
3
30
康復(fù)
77.80%
2
100%
15%
5
7
點評：
1.入出院診斷符合率≥95%，幾乎所有臨床科室都未達到；
2.急危重癥搶救成功率大部分科室基本達到；
3.甲級病案率≥90%，大部分科室基本達到，只有骨科、耳鼻喉科等少數(shù)科室有扣分的情況；
4.病案催補率≤10%，極大部分科室未能做到，因此項扣分不封頂，所以很多科室扣分較多；
5.法定傳染病報告率（10月份），全院抽查有6例未報，醫(yī)院感染漏報率(10月份)全院抽查有2例未報；
6. 11月分接到書面醫(yī)療投訴5起。
7.平均住院天數(shù)12.39天，距離11天的目標(biāo)較遠。
（三）臨床、醫(yī)技科室第三組檢查情況匯總---核心制度、醫(yī)療質(zhì)量與安全評價制度、科主任負責(zé)制
1.核心制度方面：
（1）優(yōu)點：全院首診負責(zé)制、交接班、查對制度落實較好；泌尿外科新技術(shù)開展較多并做到了先審批后開展。
（2）缺陷：
①上級醫(yī)師查房記錄簡單、上級醫(yī)師查房重點不突出、上級醫(yī)師未簽名；病程記錄不及時；未按要求及時打印病歷。如燒傷科住院號400918，上級醫(yī)師查房記錄簡單未簽名；神經(jīng)外科住院號398820上級醫(yī)師查房意見重點不突出，缺進一步的診治意見。個別無上級醫(yī)師查房，新生兒科住院號400128， 2013年11月12日及22日缺上級醫(yī)師查房；新生兒科住院號400582病程記錄未打?。惶弁纯谱≡禾?00655、395886，產(chǎn)科住院號401565未及時書寫病程記錄等。
②疑難病例討論：參加疑難病例討論，部分醫(yī)生未發(fā)表意見，如骨科一區(qū)住院號395098、233745、400097僅少數(shù)經(jīng)管醫(yī)師和科主任發(fā)言，討論意見記錄簡單；肝膽外科住院號380374參加討論的醫(yī)師發(fā)表意見過于簡單，只有“同意以上意見”字樣；消化科仍然在使用老記錄本。
③會診制度：會診申請單科主任未及時簽名，疼痛科住院號401556，風(fēng)濕免疫科住院號345977、401476、350610會診單無科主任簽名；
護士接獲急會診電話，未能及時通知醫(yī)師導(dǎo)致會診不能及時到位，如 ICU值班醫(yī)生已在其他科室會診，ICU護理人員未能及時通知醫(yī)師，最后30分仍未到達發(fā)出會診邀請的科室。提示醫(yī)護應(yīng)加強協(xié)調(diào)配合。
④危重患者搶救制度：泌尿外科搶救人員中無護士的名字，搶救人員名單與病程記錄上的搶救人員名單不一致；骨科一區(qū)無護理人員參加搶救的名字；燒傷科無危重患者搶救登記本；腎內(nèi)科383885、386704、397139病歷中無搶救記錄。
⑤死亡病例討論：神經(jīng)外科未找到死亡病例討論登記本；骨科三區(qū)無護理人員參加討論，分析無死亡原因分析、經(jīng)驗教訓(xùn)分析，發(fā)言人員太少，主持人和記錄者未簽名；消化科使用老登記本，370634主持人死亡原因分析不全面。
⑥新技術(shù)準(zhǔn)入制度：全院大多數(shù)科室未開展新技術(shù)，神經(jīng)外科、兒科有申請，但審批程序不全主管部門未審核。
（3）整改意見：
各科室醫(yī)務(wù)人員加強核心制度的學(xué)習(xí)，將核心制度落實到實處；科主任應(yīng)及時將醫(yī)院有關(guān)精神進行傳達，做到醫(yī)務(wù)人員知曉率100%，切實履行科主任為第一責(zé)任人的職責(zé)。
2.醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全評價制度：
（1）優(yōu)點：
全院大多數(shù)科室能按照醫(yī)院評審工作的要求對醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全進行評價。
（2）缺陷：醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全評價內(nèi)容不全。
神經(jīng)外科分析極為簡單、沒有應(yīng)用質(zhì)量管理工具進行分析；
泌尿外科缺對住院超30天、平均住院日、藥占比、危急值報告等內(nèi)容的分析改進意見，未使用質(zhì)量管理工具，記錄內(nèi)容也未登記相應(yīng)的病案號；
骨科一區(qū)缺非計劃再次手術(shù)分析和住院超30天分析；骨科二區(qū)除臨床路徑、單病種、執(zhí)行情況、接臺手術(shù)原因分析外無其他項目分析；骨科三區(qū)記錄簡單、沒有認(rèn)真分析、存在應(yīng)付問題、提供材料有虛假應(yīng)付之嫌；
肝膽外科缺缺核心制度執(zhí)行情況；
燒傷科無糾紛投訴及再住院分析；
胸外缺再住院、合理用血、平均住院日、用藥分析；
整形科缺合理用藥、再住院分析；
ICU缺住院超30天、二周與一個月內(nèi)再住院例數(shù)分析；
內(nèi)分泌科缺醫(yī)療安全、合理用血、合理用藥、糾紛、核心制度執(zhí)行情況分析；
產(chǎn)科缺核心制度執(zhí)行和平均住院日分析；
兒科缺住院超30天、兩周與一個月內(nèi)再住院例數(shù)、單病種分析。
新生兒科缺院感、合理用血、合理用藥分析；
耳鼻喉科缺合理用藥、輸血檢查、圍手術(shù)期、糾紛分析；
眼科缺核心制度執(zhí)行情況；
神經(jīng)內(nèi)一區(qū)缺合理用藥分析；神經(jīng)內(nèi)二區(qū)缺合理用藥、核心制度分析；
疼痛科缺住院超30天、合理用血、院感、二周與一個月內(nèi)再住院例數(shù)分析；
皮膚科缺院感、二周與一個月內(nèi)再住院例數(shù)分析；
腎內(nèi)科缺二周與一個月內(nèi)再住院例數(shù)分析；
呼吸科缺住院超30天、合理用血、合理用藥、醫(yī)療安全分析；
康復(fù)科缺平均住院天數(shù)與費用、二周與一個月內(nèi)再住院例數(shù)、院感分析；
中醫(yī)科缺醫(yī)療安全、核心制度、平均住院天數(shù)與費用分析；
風(fēng)濕免疫缺核心制度、臨床路徑、醫(yī)療質(zhì)量、超30天分析；
腫瘤科缺二周與一個月內(nèi)再住院例數(shù)、院感、醫(yī)療安全分析；
VIP缺醫(yī)療安全、合理用藥，平均住院天數(shù)、二周與一個月內(nèi)再住院例數(shù)分析；
心內(nèi)一科、心內(nèi)二科缺二周與一個月內(nèi)再住院例數(shù)分析。
（3）整改意見：
建議科室質(zhì)控小組真正發(fā)揮作用，針對科室醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全存在的問題及科室質(zhì)量與安全指標(biāo)完成情況進行總結(jié)分析，切忌虛假編造。
3.科主任訪談：
（1）優(yōu)點：大多數(shù)科室主任能履行科主任負責(zé)制。
（2）缺陷：骨科三個病區(qū)主任均反映無分配權(quán)，無法切實履行科主任負責(zé)制。
（3）整改措施：建議醫(yī)院層面幫助解決骨科三個病區(qū)主任反映的情況。
4.醫(yī)療不良事件
（1）優(yōu)點：多數(shù)科室已按照醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定進行了報告登記。
（2）缺陷：康復(fù)科無臨床預(yù)警評估表；中醫(yī)科無臨床預(yù)警評估表；消化科沒有找到資料。
（3）整改建議：各相關(guān)科室按照醫(yī)院的規(guī)定進行改進。
5.病情評估制度
（1）優(yōu)點：全院多數(shù)科室已執(zhí)行病情評估制度。
（2）缺陷：骨科二區(qū)查399398未及時打印; 耳鼻喉科401929病歷無病情評估，401166有入院評估表，但內(nèi)容空白。
（3） 整改建議：各相關(guān)科室按照醫(yī)院的規(guī)定進行改進。
6.住院時間超30天上報
（1） 優(yōu)點：全院多數(shù)科室已執(zhí)行上報。
（2） 缺陷：泌尿外科9例有報告，但無分析及整改措施；燒傷科有上報、匯總但原因分析及改進意見過于簡單，無總結(jié)分析；血液科有匯總，有上報，無評價分析。
（3） 整改建議：各相關(guān)科室按照醫(yī)院等級評審要求進行整改。
（四）臨床、醫(yī)技科室第四組檢查情況匯總---院感管理
醫(yī)院感染科對全院各臨床醫(yī)師組、護理組、醫(yī)技科室、門診部分診室等49個部門進行了醫(yī)院感染檢查，檢查部門多，指出了存在的問題并分析了問題產(chǎn)生的原因，提出了整改意見；本次院感檢查消化一區(qū)護理組扣分最多，8個科室存在一定程度的缺陷，具體詳見下表：
醫(yī)院感染質(zhì)量考核評分結(jié)果匯總表
科室
醫(yī)療
護理
扣分原因
扣分
得分
扣分原因
扣分
得分
急診科
醫(yī)生接觸病人后未洗手又接觸下一病人
-0.5
14.5
創(chuàng)傷室、醫(yī)生辦公室無擦手紙巾；
院感資料不全
-1
14
神內(nèi)一區(qū)
醫(yī)生對傳染病、院感病例報告時限不清；醫(yī)生手衛(wèi)生方法掌握差；呂志邁漏報褥瘡一例（398007）
-1.5
13.5
院感培訓(xùn)資料不全
-0.5
14.5
腫瘤二區(qū)
15
配好的藥液未貼瓶口貼；科內(nèi)4個月未開展質(zhì)控；院感資料不全
-1.5
13.5
消化一區(qū)
15
譚莉莉、羅燕薇手衛(wèi)生不合要求；院感資料缺失；針頭未入利器盒；治療室臟亂；黃玲洗手指征不明
-2.5
12.5
血液科
嚴(yán)志民漏報上呼吸道感染一例（BX0060）
-0.5
14.5
院感培訓(xùn)資料不全；針頭混入感染性垃圾
-1
14
介入室
科內(nèi)未組織院感知識培訓(xùn)、無會議記錄；工作人員院感知識缺乏；垃圾分類不正確
-1.5
13.5
口腔科門診
垃圾分類不正確、存在混放；工作人員未做到接觸每位病人后洗手
-1
14
供應(yīng)室
院感知識掌握不全；閑雜人員進入污染區(qū)閑聊、清洗人員防護不到位
-1
14
存在問題：
1.資料準(zhǔn)備：各科室院感資料相對完善，基本架構(gòu)已經(jīng)搭建，有1/3科室準(zhǔn)備完善、記錄詳細、內(nèi)容真實、整理有序，醫(yī)護合作較好，對手衛(wèi)生有培訓(xùn)與考核，監(jiān)控小組會議真正對本科室的院感工作開展了討論，并針對問題提出了改進措施，院感質(zhì)控工作真正開展，如ICU、NICU、心內(nèi)一科、心內(nèi)二科、胃腸外科、血管乳腺科等，但少部分科室資料缺失，監(jiān)控小組未開展活動如消化一區(qū)、皮膚科。
2.手衛(wèi)生情況：手衛(wèi)生知識知曉率和洗手方法正確率有了一定提高，本次考核洗手六步法196人，正確176人，正確率為89.80%；手衛(wèi)生知曉知曉59人，回答正確43人，知曉率為72.88%。考核成績存在不平衡現(xiàn)狀，個別未開展科內(nèi)考核科室整體較差，如消化一區(qū)、麻醉科。
3.醫(yī)療廢物分類情況：本次檢查發(fā)現(xiàn)醫(yī)療垃圾分類正確性有了較大提高，特別是前期在我院推行規(guī)范使用利器盒以來，對使用后利器的收集絕大部分科室做得較好、使用規(guī)范。但仍有少部分科室未使用利器盒或使用不規(guī)范，個別醫(yī)生對換藥后敷料或引流管扔至生活垃圾桶。
4.消毒與隔離情況：本次檢查在住院的多重耐藥菌感染病人12例，10例病人隔離符合要求，標(biāo)識清楚。
5.院感知識知曉： 本次檢查對多重耐藥管理、職業(yè)暴露防護與處置、院感和傳染病分類及報告等知識進行考核，共計151人次，回答正確135人次，回答正確率89.40%。其中醫(yī)務(wù)人員對職業(yè)暴露處理流程、院感概念、傳染病分類及報告知識掌握較好，但除重點部門以外的其他科室對多重耐藥菌管理、院感和傳染病的報告時限知曉有待提高。
6.訪談情況：分別對相關(guān)制度職責(zé)、多重耐藥菌管理以及外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制進行了訪談，共計17人，回答較好13人，回答不完整4人。
問題分析：
1.部分科室科主任對院感管理工作重視不夠，院感監(jiān)控小組未開展活動或流于形式，未真正對本科室院感存在的問題進行研究和整改；
2.有的科室資料準(zhǔn)備不充分，培訓(xùn)無計劃，無考試分析； 3.有的科室科內(nèi)質(zhì)控不到位，對存在的問題無分析與改進；
4.有的科室醫(yī)療、護理在院感工作中的配合、溝通不理想。
整改措施：
1．對還未進行醫(yī)院感染相關(guān)知識專項培訓(xùn)的少數(shù)幾個科室12月份前全部培訓(xùn)到位；
2．充分調(diào)動科內(nèi)工作積極性、主動性，醫(yī)護協(xié)調(diào)、統(tǒng)一、配合；
3．院感科主動找到落后科室主任、護士長交流溝通，必要時院周會予以通報；
4．院感科加強督促與指導(dǎo)，責(zé)任到人，增加檢查整頓力度，繼續(xù)加強專項考試考核力度，爭取全覆蓋。
（五）臨床、醫(yī)技科室第五組檢查情況匯總----輸血管理制度、保障患者合法權(quán)益、醫(yī)患溝通及知情同意談話簽字制度、服務(wù)流程
1.服務(wù)流程管理
主要考核“危急值”報告與處理、住院/轉(zhuǎn)科流程、醫(yī)療不良事件報告、藥物不良反應(yīng)上報處置等內(nèi)容，存在問題的科室有13個，不合格率達37%。存在問題有：
（1）危急值報告無病程記錄（6份），內(nèi)科執(zhí)行情況較好，主要是外科科室處理危急值未能在病程記錄中記載，存在將危急值處理記錄書寫于次日的病程記錄中現(xiàn)象。
（2）藥物不良反應(yīng)無病程記錄（4份）。此次督查是根據(jù)藥劑科上報記錄至臨床科室反查，存在對患者發(fā)生藥物不良反應(yīng)上報藥劑科后，病程記錄無體現(xiàn)情況。此外，在查看科室不良事件上報表時，有藥品不良反應(yīng)內(nèi)容，但未上報藥劑科。
（3）轉(zhuǎn)科無上級醫(yī)師意見（3份）。
2.輸血病案檢查情況匯總 本次輸血病案共抽查臨床運行病歷47份，其中存在問題16份，不合格率達34%。主要存在問題有：
（1）無輸血療效評價（8份），輸血指征未寫明。（2）缺輸血病程記錄（2份）。（3）輸血知情同意書填寫不規(guī)范（7份）。
（4）輸血前相關(guān)檢查單未見（3份）。 （5）心內(nèi)一科有1份病歷患者輸血未簽輸血知情同意書。
3.醫(yī)患溝通、知情同意談話簽字制度、保障患者合法權(quán)益
本制度考核共抽查病歷80份，其中外科31份、內(nèi)科49份，存在問題48份，其中外科17份，內(nèi)科31份，總不合格率達60%。做得較好的科室有兒科，新生兒科，需要改進的科室有全科VIP、腎內(nèi)科、心內(nèi)二科、腫瘤科。
主要出現(xiàn)以下問題：
（1）醫(yī)患溝通中未告知患者不同診療方案（17份）。 （2）各種審批表及知情同意書主任或科主任未及時簽名（21份）。
（3）非患者本人簽名無授權(quán)委托書（7份）。 （4）部分藥物及檢查使用前未審批（5份）。
（5）極少數(shù)知情同意無醫(yī)師簽字。 （6）骨三區(qū)一份病歷輸血同意書無患者及醫(yī)師簽字。
（六）臨床、醫(yī)技科室第六組檢查情況匯總----病歷質(zhì)量檢查
1.運行病歷及時性抽查情況：
2013年12月4 日抽查了入院前二天的新入院病人的入院記錄和首次病程記錄及當(dāng)天手術(shù)病人的術(shù)后手術(shù)記錄及時完成情況，2013年12月2日全院新入院226人，手術(shù)45例。入院記錄未及時完成的有7份，首次病程記錄未完成的有5份，二項共12份未及時完成，未及時完成率為5.3%，首次病程記錄的項目存在缺陷如無記錄具體完成時間和時間出錯的有11份。當(dāng)天手術(shù)45人次，有6例未及時完成手術(shù)記錄， 未及時完成率占13% 。12月5日對4日抽查情況再次復(fù)查入院記錄僅胃腸外科鄧龍穎358538一份病歷未完成，但手術(shù)記錄除泌尿外科劉佛林402511病歷已完成外其余5份手術(shù)記錄仍然未完成。具體情況詳見下表：
12月2日入院記錄、首次病程記錄、手術(shù)記錄及時完成情況表
科室
病歷號
經(jīng)管醫(yī)師
入院記錄
首次病程記錄
手術(shù)記錄
5日復(fù)查
胃腸外科
358538
鄧龍穎
×
入院記錄未完成
401165
劉洪福
×
手術(shù)記錄未完成
骨科
402565
范斌
×
×
376399
范斌
×
手術(shù)記錄未完成
婦科
401467
朱亞飛
8小時外
耳鼻喉科
399999
陳偉峰
×
×
兒外
402704
黃海金
無具體時間
泌外
402660
徐剛
無具體時間
402628
王曉寧
無具體時間
402581
劉敏
8小時外
399143
劉敏
8小時外
402632
劉敏
8小時外
401795
江波
×
手術(shù)記錄未完成
402511
劉佛林
×
血管乳腺
392365
李梅芳
×
×
402243
肖駿琦
×
手術(shù)記錄未完成
眼科
402696
劉晶
無具體時間
普外一科
318767
謝元康
×
手術(shù)記錄未完成
消化
342315
周云
8小時外
402513
吳雄建
早于入院時間
402685
周云
早于入院時間
402575
吳雄建
×
394010
舒濤
×
×
腫瘤
395956
葉建明
×
×
（二）歸檔病案質(zhì)量檢查情況匯總
臨床檢查第6 組按分配任務(wù)，本次抽查了全院43個病區(qū)，每病區(qū)查2個醫(yī)師3份歸檔病案；全院共查129 份歸檔病案，按照江西省住院病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，按流水作業(yè)的程序進行評分：
全院甲級病案率為80%，不達標(biāo)，乙級病案率20%超過規(guī)定要求，無丙級病案。
得分前三名科室：第一名腫瘤二區(qū)98.33分，并列第二名泌尿外科三區(qū)和疼痛科97.33分，第三名產(chǎn)科96.25分。
乙級病案率大于10%的科室8個：神經(jīng)外科二區(qū)、骨科二區(qū)、耳鼻喉科、胸外科、骨科一區(qū)、燒傷科、血管乳腺科、小兒外科、特別是前三個科室乙級病案率更高，3份病案都是乙級，乙級病案率100%。
神經(jīng)外科二區(qū)周曉忠單份病案最低分?jǐn)?shù)77.5分，接近丙級（75分）分?jǐn)?shù)線。各科具體得分情況詳見附表。
第二次大型全面自查歸檔病例質(zhì)量檢查評分統(tǒng)計表
科室
病案號
平均分
乙級病案
神經(jīng)內(nèi)科
一區(qū)
389628（肖祖鋒）
393676（朱海兵）
389196（朱海兵）
95.33
0
95
96
95
神經(jīng)內(nèi)科
二區(qū)
389661：彭文杰
390721：彭文杰
385425：袁建清
92.67
0
91.5
91.5
95
ICU
393800(李祚濤）
394928(李祚濤）
395186（何新）
93.50
0
93.5
90
97
腫瘤一區(qū)
392031（盧增紅）
391388（龍賀明）
389867：盧增紅
90.33
1
95.5
90.5
85
腫瘤二區(qū)
388554：楊靜
389861：衷敬華
386787：楊靜
98.33
0
97
99.5
98.5
腫瘤三區(qū)
385560：涂福平
392096：葉建明
390625：葉建明
93.33
0
96.5
92
91.5
心內(nèi)一科
396616：曾石秀
392353：廖家有
396694：廖家有
95.50
0
97
93.5
96
心內(nèi)二科
393374：蔡九妹
393387：蔡九妹
392974：曹佐鋒
95.50
0
93
98
95.5
科室
病案號
平均分
乙級病案
風(fēng)濕科
394959：甘鳳英
394944：甘鳳英
389929：李榮平
92.83
0
94
93.5
91
中醫(yī)科
393935：劉真
392944：唐楊
393268：劉真
94.33
0
97
92
94
內(nèi)分泌科
389884：郭莉
384340：郭莉
390506：許榮
91.17
1
92.5
91.5
89.5
皮膚科
390666：黃東北
390675：黃東北
389469：林儒斌
95.83
0
93
98
96.5
VIP
387999：王立群
397007：王立群
390985：蘇曉蓉
95.17
0
95
94.5
96
呼吸一區(qū)
390916：周建榮
984810：曾省都
388000：周建榮
91.83
1
95.5
91
89
呼吸二區(qū)
388990：丁彥
389447：丁彥
391500：唐曉媛
93.25
1
94.5
92
93（單項否決：曹西迎）
兒科
397292：楊欣
397513：楊欣
397697：羅娟娟
93.83
0
94
95
92.5
新生兒科
396240：劉小生
389642：張明海
390176：張明海
94.00
0
96.5
94.5
91
科室
病案號
平均分
乙級
病案
消化二區(qū)
390056：吳雄健
393846：徐國鋒
392281：徐國鋒
92.67
0
91
94
93
消化一區(qū)
392362：陳云
397355：陳云
394473：周云
91.33
0
92
91.5
90.5
康復(fù)科
393073：陳小波
395822：蔡郁
395701：蔡郁
94.50
0
94
94
95.5
急診科
13867：黃琦
13772：黃家淦
13742：黃琦
91.17
1
93
92.5
88
血液內(nèi)科
389241：劉禮平
389272：劉禮平
389299：陳小蕓
93.67
0
90.5
98
92.5
胸外科
394540:杜志明
388354：郭少鳴
388698：郭少鳴
82.67
2
91.5
78.5
78
骨一區(qū)
394133：朱文清
393404：朱文清
397718：項衛(wèi)衛(wèi)
85.00
2
79
84
92
骨二區(qū)
395116：范斌
394812：范斌
393484：何春耒
85.33
3
85
84.5
86.5
骨三區(qū)
396615：劉氜
392434：劉氜
393744：杜永偉
95.50
0
96
94
96.5
科室
病案號
平均分
乙級
病案
普外一
389640：陳志興
389071：應(yīng)勇
389274：應(yīng)勇
91.33
1
95.5
88.5
90
口腔科
390415：劉新征
388723：凌永昌
389735：劉新征
92.50
1
93
95.5
89
疼痛科
382215：陳新榮
389832：楊俊
389154：陳新榮
97.33
0
98
94.5
99.5
婦科
390454：朱亞飛
389870：朱亞飛
390070：郭融
93.67
0
97
93.5
90.5
產(chǎn)科
392036：程海燕
392702：張雷英
395569：張雷英
96.25
0
95
97.5
98.5（王小華無手寫簽名）
胃腸外科
390800：鄧云剛
391958：鄧云剛
389811：曾翔輝
93.83
0
91.5
96
94
燒傷科
390396：楊微
389494：賴盛飛
387111：任茂文
88.50
2
94.5
88
83
血管乳腺科
389846：黃文禎
390060：劉志勇
389930：黃文禎
87.50
2
93
84.5
85
神經(jīng)外科
一區(qū)
387582：邱傳珍
390593：丁觀福
394814：丁觀福
96.17
0
93
99
96.5
科室
病案號
平均分
乙級
病案
神經(jīng)外科
二區(qū)
389047：周曉忠
388751：周曉忠
395538：高志強
83.83
3
77.5
87.5
86.5
泌外一區(qū)
392695：伍耿青
393378：徐瑞權(quán)
391954：徐瑞權(quán)
96.17
0
96
94.5
98
泌外二區(qū)
392368：江波
391986：江波
391960：鐘辛
94.50
1
96.5
97.5
89.5
泌外三區(qū)
392304：楊軍
392311：楊軍
393418：龍大治
97.33
0
97.5
97.5
97
眼科
389789：謝靜
391030：謝招蓮
389710：謝招蓮
93.17
0
94.5
92
93
整形外科
396474：習(xí)婭琦
391174：習(xí)婭琦
395951：習(xí)婭琦
95.00
0
96
93
96
耳鼻喉科
390468：陳偉峰
389888：金日群
389778：陳偉峰
87.00
3
88
84.5
88.5
小兒外科
394507：范琳峰
394494：范琳峰
392348：曾林山
89.67
2
88.5
87.5
93
注：1.評分結(jié)果第一名腫瘤二區(qū)98.33分、并列第二名疼痛科和泌外三區(qū)97.33分、第三名產(chǎn)科96.25
2.有 8 個科室乙級病歷率超過規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，分別是耳鼻喉科、神經(jīng)外科二區(qū)、骨科二區(qū)、胸外科、骨科一區(qū)、燒傷科、血管乳腺科、小兒外科，特別是前三個科室乙級病案率達100%。
3.單份病案最低分?jǐn)?shù)是神經(jīng)外科二區(qū)周曉忠389047病案 為77.5分接近丙級病案分?jǐn)?shù)線。
歸檔病案質(zhì)量存在的問題匯總?cè)缦拢?div style="height:15px;">
1.現(xiàn)病史書寫過于簡單，如急診科13742病案，診斷為急性腦梗死，現(xiàn)病史僅有描述出現(xiàn)主要癥狀的一句話“患者緣于1天前出現(xiàn)坐立不穩(wěn)，四肢無力”和“無頭痛頭暈”等陰性癥狀第二句話描述，整個現(xiàn)病史只記錄四行字，陰性癥狀“無…無…”占了一半以上，未對主要癥狀的特點、發(fā)展演變、疾病的診治等進行描述，不符合病歷書寫規(guī)范要求。
2.首次病程記錄拷貝入院記錄的現(xiàn)象較嚴(yán)重（應(yīng)當(dāng)講是入院記錄拷貝首次的現(xiàn)象更嚴(yán)重，因為是首次病程記錄先寫，入院記錄后寫）。當(dāng)前全院首次病程記錄中的病歷特點沒有對病史，體格檢查和輔助檢查情況進行全面分析，歸納和整理后寫出本病的特征。而是以流水賬的形式簡單記錄了本次病人發(fā)病的情況，一些無實際意義的話如“現(xiàn)要求手術(shù)入住我科”，無關(guān)緊要的體溫、脈搏、呼吸，神志清楚，營養(yǎng)中等，男性病人寫雙乳對稱無異常。書寫此種無關(guān)緊要內(nèi)容的現(xiàn)象較為普遍，既浪費時間精力，又未達到目的要求。
3.病程記錄所列標(biāo)題有部分書寫仍不正確，如醫(yī)院規(guī)定上級醫(yī)師查房只寫技術(shù)職稱而無需書寫行政職務(wù)，現(xiàn)在還有極少數(shù)科室執(zhí)行不到位。特別是超30天住院病人的大查房記錄更差。原因有兩個，一是科主任未認(rèn)真履行大查房，二是查房簡單未形成總結(jié)性意見，無法記錄。大多數(shù)病程記錄內(nèi)涵質(zhì)量不高，流水賬和重復(fù)無實際意義的詞句太多，病程記錄內(nèi)涵質(zhì)量有待提高。
4.修正診斷的病歷較多，從已作出修正診斷的病歷看，修正診斷的醫(yī)生對修正診斷的理解不到位，隨意修正，甚至有的多次修正，提示醫(yī)師對入院診斷未認(rèn)真思考，更多的是作出修正診斷時病程記錄未加說明分析，而且凡是7天以上未明確診斷的必須進行疑難病歷討論。部分病歷在病人出院日作出修正診斷也不符合規(guī)范要求。
5.護理文書存在的問題集中反映在患者入院評估單上，如主訴、既往史、同一時間生命體征等與醫(yī)師書寫的入院記錄相差較遠。如397778 骨科一區(qū)的護理評估單主訴、診斷及護理安全告知書、患者跌倒（墜床）危險因素評估記錄單中診斷都與醫(yī)療病程記錄完全相反（一個左膝，一個右膝）；388740 消化一區(qū) 護理評估單主訴與入院記錄中描述完全不同；392335 新生兒科醫(yī)療入院記錄中描述患兒呼吸平穩(wěn)，20次/分，而護理評估單中患者入院呼吸40次/分；還有多份病歷出現(xiàn)護理評估單中既往史與入院記錄不符的現(xiàn)象。
②委托書只委托了1個名字，卻出現(xiàn)多子女簽名現(xiàn)象，應(yīng)在委托書中寫明多少個人或全部子女都列入委托人。有些病歷出現(xiàn)未授權(quán)人簽名現(xiàn)象。
（2）外院的輔助檢查報告單，是否要收入病案存檔。按照江西省病案評分系統(tǒng)要求：缺對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報告單（特別是CT、磁共振、B超報告單）視為一票否決，為乙級病歷。按滿意醫(yī)院減輕病人負擔(dān)要求，“二甲”醫(yī)院的輔助檢查報告單應(yīng)當(dāng)互認(rèn)，報告單應(yīng)收入病案存檔，否則一票否決為乙級病歷，現(xiàn)有不少科室未將此報告歸檔存放，也有管理者認(rèn)為可以不歸檔，醫(yī)院病案委員會應(yīng)討論決策我院的具體規(guī)定。
（3）高額診療項目審批表由于多種原因，幾乎全院所有臨床科室的高額診療項目審批表沒有經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批。是否要繼續(xù)執(zhí)行本審批規(guī)定內(nèi)容或作部分更改，請醫(yī)務(wù)科提出整改意見。
（4）從今年11月4日起要求全院運行病歷和歸檔病案要按新規(guī)定進行排序，但在實際運行病歷中，有較多的科室未按規(guī)定排序，給檢查者一種管理混亂的印象，12月1日病歷質(zhì)量監(jiān)控小組抽查全院臨床科室近期（11月底）歸檔病案排序情況看，絕大多數(shù)科室能夠按照新的規(guī)定進行排序，只有極少數(shù)科室如疼痛科整份病案排序混亂，ICU、消化一區(qū)、VIP等科室存在各項特殊檢查報告單排序混亂。
（5）當(dāng)前各科執(zhí)行術(shù)前討論的范圍是否大太，如白內(nèi)障和急性闌尾炎都要討論嗎？是否浪費人力和財力。由醫(yī)務(wù)科對術(shù)前討論范圍再次對全院明確。
（6）病歷中的各種報告單紙張大小不統(tǒng)一，紙張偏大的有動態(tài)心電圖、心電圖報告單、肺功能報告單、病理、胃鏡、多普勒報告、遺傳學(xué)實驗報告、眼科AB型超聲報告單、液基細胞學(xué)報告單等近10種報告單，紙張偏小的有原各種印刷申請單。尤其是液基細胞學(xué)報告單有病案號和住院號，易造成混亂，建議報告單上的病案號更改為報告單編號（由醫(yī)務(wù)科負責(zé)協(xié)調(diào)）。
2.大部分科室能根據(jù)病情，選擇適宜的臨床檢查，為每一位住院患者制定適宜的診療計劃，在實施介入診療前，有2名以上具有專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師共同討論決定，并有記錄；
1.大部分科室未嚴(yán)格按《診療規(guī)范》所要求的病史采集、體格檢查等內(nèi)容進行問診及體檢，隨意性較大，反映全體醫(yī)師的責(zé)任心、診治疾病的基本功極待加強，診療計劃未按《診療規(guī)范》書寫，過于簡單。
2.未嚴(yán)格遵循臨床檢驗、影像學(xué)檢查、腔鏡檢查、各種功能檢查、電生理、病理等各種檢查項目的適應(yīng)癥，對《診療規(guī)范》中所要求的檢查未執(zhí)行或超出要求在病程記錄中無分析說明。
4.臨床用藥部分科室如疼痛科、腫瘤科、消化內(nèi)科、內(nèi)分泌科、血管乳腺外科、耳鼻喉科等未嚴(yán)格執(zhí)行《診療規(guī)范》，超范圍用藥和多種中藥制劑聯(lián)合應(yīng)用等在病程記錄中未加以說明，上級醫(yī)師查房對科室用藥監(jiān)管不嚴(yán)。
1.各臨床科室均成立了臨床路徑實施小組，并開展了相應(yīng)工作；2. 大部分臨床科室臨床路徑入徑率>50%，完成率>70%，但腎內(nèi)科除外；
3.各科基本能每月開展相關(guān)效果評價并匯總上報醫(yī)務(wù)科，但骨科二區(qū)、三區(qū)無統(tǒng)一臨床路徑評價表，無變異退出路徑匯總表，無臨床路徑變異討論分析；新生兒科9月份有退出臨床路徑病人，但缺9月份的退出匯總表；神內(nèi)一區(qū)匯總表總單病種與臨床路徑未分開，且存在填寫不規(guī)范現(xiàn)象。呼吸內(nèi)科、腎內(nèi)科、血管乳腺科無臨床路徑變異退出匯總表；神經(jīng)外科進入及變異退出臨床路徑資料未匯總。
4.涉及“急性心肌梗死、心力衰竭、冠狀動脈旁路移植術(shù)、社區(qū)獲得性肺炎、腦梗死、髖與膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、圍術(shù)期預(yù)防感染”七項單病種的科室，基本能按照單病種表單執(zhí)行完成，除骨科二、三區(qū)外其他科室每月對單病種實施質(zhì)量進行了分析、上報。
1. 各科室術(shù)前手術(shù)部位表識能認(rèn)真完成；2. 術(shù)前風(fēng)險評估、三方核查，小兒外科、口腔科完成欠佳外，均能完成；
3. 未發(fā)現(xiàn)術(shù)中擅離崗位、術(shù)中不配合情況；4. 除婦產(chǎn)科一例患者缺術(shù)前討論外，其余均按時完成；
4. 術(shù)前小結(jié)、手術(shù)知情同意書簽名，小兒外科科、肝膽外科、骨科、心胸外科、婦產(chǎn)科存在術(shù)前小結(jié)主刀未簽名，知情同意主任未簽名，手術(shù)同意書無患者意見，醫(yī)務(wù)人員未簽名等現(xiàn)象。大部分術(shù)前小結(jié)簽字時間未引起注意，應(yīng)在開具手術(shù)醫(yī)囑前完成。
5. 胃腸外科、泌尿外科、心胸外科、耳鼻喉科、婦產(chǎn)科、口腔科等科室術(shù)前未及時打印入院記錄、病程記錄、臨時醫(yī)囑及簽名。
2013年11月27日和28日下午，醫(yī)院組織王建忠、陳國峰、李法權(quán)、黃家淦、付曲波、劉禮平、朱海兵等7名考官在臨床技能培訓(xùn)中心對臨床科室和醫(yī)技科室的80名醫(yī)務(wù)人員進行了臨床技能操作考核。本次臨床技能操作考核項目分為必考項目（心肺復(fù)蘇）和抽考項目（骨穿、胸穿、腹穿、腰穿四大穿刺抽考1項），要求臨床醫(yī)師參加必考項目和抽考項目的考核，醫(yī)技科室僅參加必考項目的考核?？己说慕M織工作由評審辦宋偉、黃橋華和湯玉敏負責(zé)。具體考核情況如下：
1.參考人員重視程度高。各科室對本次技能考核非常重視，在接到通知后均在第一時間通知了本科室的參考人員，參考人員均按要求準(zhǔn)時參加考試。臨床科室前3名分別為：第一名 吳隆秋 劉海金196分，第二名 曹佐鋒 袁建清192分，第三名 李榮平191分；醫(yī)技科室前3名分別為：第一名 盧紹輝 96分，第二名 張萍C 91分，第三名 鄧曉90分。
3.心肺復(fù)蘇操作基本合格，但內(nèi)科、外科和醫(yī)技科室差異較大。心肺復(fù)蘇最高分98分，最低分76分，外科相對較好，低于85分的人員均在內(nèi)科和醫(yī)技科室，提示內(nèi)科和醫(yī)技科室對心肺復(fù)蘇的掌握程度不夠，有待進一步提高。
4.醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施落實到位。為確保在執(zhí)行醫(yī)療、護理操作過程中將各項醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施落實到位，在臨床科室進行技能操作考核的同時，增加了醫(yī)院感染專項操作考核72人次，優(yōu)良以上成績?nèi)藛T占90.2%，未發(fā)現(xiàn)不及格人員。但醫(yī)療垃圾分類執(zhí)行不到位，近一半的參考人員將醫(yī)療垃圾和生活垃圾混放，針頭和刀片等利器使用后未投入利器盒內(nèi)；少數(shù)醫(yī)生手衛(wèi)生操作不符合要求。
2013年11月27日與28日下午，在醫(yī)院臨床技能培訓(xùn)中心三樓舉行了我院評審工作第二次大型全面自查理論考試。此次考試由紀(jì)委書記曾祥貴負責(zé)監(jiān)考工作，評審辦隨機抽取全院人員參考?？荚嚪譃樗膫€組：臨床組、護理組、醫(yī)技組和機關(guān)組，共有114名職工參加。按照評審辦提出的要求，80分以下的人員視為不合格，四組共有5人不合格。臨床組前3名：丁彥99 杜志明98 謝榮臻97.5；護理組組前3名：丁菲燕99 肖文英99 鄭梅鴻97.5；醫(yī)技組前2名：肖文軍95 沈志明91；機關(guān)組前2名：陳輝96 張代芬95。
1.整體情況：此次理論考試仍有部分考生攜帶了書本資料，在考場交頭接耳、互相抄襲，但是應(yīng)試態(tài)度上更加重。各考試組平均分與第一次評審理論考試相比均有所提高。
機關(guān)組：機關(guān)組重點考核了大家對《迎評知識百問》以及質(zhì)量管理工具的掌握程度，情況較好。但是也有不足之處，如：對QC工具的考核中有13人將“檢查法”寫出了“查檢法”，不知是大家都認(rèn)識有錯誤還是不假思索地抄襲而造成。
臨床組：本次考核重點為十三項醫(yī)療核心制度、臨床路徑、心肺復(fù)蘇有效指標(biāo)、手術(shù)安全核查、急診服務(wù)流程六大重點病種、輸血及醫(yī)院感染相關(guān)知識?？己私Y(jié)果顯示，仍有部分醫(yī)生對病歷書寫規(guī)范要求中24小時及48小時分別應(yīng)完成的書寫內(nèi)容不知曉或不完全知曉；考核人員中近一半醫(yī)生對心肺復(fù)蘇有效指標(biāo)及十三項核心制度掌握不夠，回答不全；絕大部分醫(yī)生不知曉臨床路徑病例的監(jiān)測指標(biāo)；有9名醫(yī)生答錯整個六步洗手過程的時間要求（正確答案：不少于15秒）?；卮疠^好的題目是“患者安全目標(biāo)的內(nèi)容”，全部回答正確。
醫(yī)技組：參考人員對考核的門診預(yù)約方式、火災(zāi)報警電話、手衛(wèi)生、醫(yī)療廢物分類等知識的掌握較好，但部分人員對科室質(zhì)量與安全管理小組的組成不知曉；將不良事件報告制度回答成不良事件的定義。
護理組：護理組重點考核了對迎評、輸血、院感相關(guān)知識以及護理應(yīng)急流程的掌握程度。錯誤率比較高的集中在護理文書的書寫標(biāo)準(zhǔn)、甲乙類傳染病以及科室質(zhì)控小組組成的題目。希望各病區(qū)護士長不但要加強護士團隊專業(yè)水平，也要多培養(yǎng)護理隊伍的綜合素質(zhì)，包括科室管理的理念，讓大家能發(fā)揚主人翁的精神，人人都能參與科室的管理工作。
醫(yī)務(wù)科于2013年11月29日組織臨床專家和臨床藥師對部分已出院患者的住院病歷進行用藥合理性評價，內(nèi)容主要涉及抗菌藥物、質(zhì)子泵抑制劑、腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)藥、活血化淤藥、激素等藥物的使用情況檢查。由信息科隨機抽取76份住院病歷，部分臨床專家對其進行分析評價，剔除未用藥病歷5份。剩余71份用藥病歷，其中：合理用藥40份，占56.3%；不合理用藥31份，占43.7%；
⑴ 無指征用藥（骨科394133，393404朱文清，消化內(nèi)393846徐國峰，乳腺科387626黃文禎，ICU393800 李祚濤，疼痛科395771楊?。?div style="height:15px;">
