點評專家：中國人民解放軍第306醫(yī)院 許樟榮教授??
病例摘要
患者男，62歲，因“雙下肢多處皮膚破潰一月”入院。確診2型糖尿病20余年。有腦梗塞病史20年，雙眼失明10年，生活不能自理，但在攙扶下尚能行走。應(yīng)用常規(guī)人胰島素三餐前30分鐘各6U皮下注射。1月前出現(xiàn)雙下肢多處皮膚破潰，家屬自行外購藥膏涂抹，部分表淺、小創(chuàng)面愈合，留有色素沉著。但右足足背、左足外踝、左小腿屈側(cè)破潰面積大，創(chuàng)面深，伴臭味。
檢查：靜脈血糖28.1mmol/L，糖化血紅蛋白9.7%，尿素氮25.3mmol/L，肌酐192.9μmmol/L，C反應(yīng)蛋白141.9mg/L，血漿白蛋白28g/L左右，血紅蛋白120g/L左右。雙下肢血管彩超示雙側(cè)下肢動脈硬化伴斑塊形成，管腔內(nèi)血流連續(xù)完整。左踝關(guān)節(jié)正側(cè)位片提示骨質(zhì)有破壞。家屬拒絕截肢治療。
診斷：2型糖尿病，糖尿病足。
治療：給予前列地爾10μg入壺 qd；硫辛酸，0.3g靜點 qd；美羅培南1.0g靜點bid；丹紅30毫升靜點 qd；每日碘伏消毒創(chuàng)面一次，十天后右足背創(chuàng)面愈合。由于入院時血糖很高，采用小劑量靜脈滴注胰島素，控制穩(wěn)定后改為皮下四次注射，隨著血糖好轉(zhuǎn)停用了基礎(chǔ)胰島素，空腹在5-7mmol/L，餐后2小時在7-10mmol/L。十天前經(jīng)我院外科醫(yī)生會診清創(chuàng)后建議0.9%鹽水250毫升+慶大霉素40萬單位+普通胰島素注射液400單位每日濕敷。十天后患者外踝肉芽組織非常新鮮，面積略有所縮?。蛔愀庍@塊不行，面積較大，顏色發(fā)黑。
核心討論問題
1.在患者血運豐富的情況下，如果家屬拒絕截肢，繼續(xù)換藥有意義嗎？
2.目前糖尿病足外科換藥有什么好的辦法？如①654-2片+百多邦或紅霉素軟膏+氟哌酸+少量胰島素調(diào)至糊狀涂抹在創(chuàng)面；②碘伏消毒，雷夫諾爾濕敷；③碘伏濕敷；④0.9%鹽水250毫升+慶大霉素40萬單位+普通胰島素注射液400單位每日濕敷；哪種更好？
專家點評
1.患者病程長，體型瘦，有腦梗塞病史，因眼底病變而失明，入院時血糖高，肌酐192.9μmmol/L，全身情況較差，C反應(yīng)蛋白高，感染較重。且生活不能自理，不能行走，保肢的難度大，價值也不高。是否保肢，不僅看局部換藥，還要看全身狀況。如果患者不想截肢，要想創(chuàng)面愈合，必須控制感染，糾正營養(yǎng)不良，改善全身狀況。該患者血漿白蛋白低于30g/L，創(chuàng)面愈合會比較困難，而且足跟相比足背，其潰瘍愈合更困難。從照片上看，足跟部骨頭可能有感染，可能有骨髓炎，加大了愈合的難度，保肢的代價非常高，建議截肢。如果患者不接受，在講清道理后，如果患者拒絕截肢，換藥還是需要的。
2.對于該患者，換藥最重要的不是用什么敷藥，而是全身狀態(tài)的改善和局部清創(chuàng)。清創(chuàng)要徹底，有時候我們看到創(chuàng)面很新鮮，但是里面都是水，這說明還是沒清徹底。清創(chuàng)徹底后用刮勺從基底部刮出物質(zhì)送細菌培養(yǎng)，這樣培養(yǎng)出來的才是感染的致病菌。控制感染藥全身應(yīng)用抗生素治療，而不是局部用抗生素的敷料。也不主張局部用胰島素，尤其是感染的創(chuàng)面更不能用胰島素。碘伏適合有爛臭的創(chuàng)面，臨時用用可以，天天用不合適，不利用新鮮組織的生長。換藥可以用生理鹽水反復(fù)沖洗，讓局部組織自己慢慢長。等到細菌培養(yǎng)是陰性，創(chuàng)面沒有臭味，開始長肉芽了，說明感染真正得到控制了，這時可以局部用點胰島素之類的促生長因子敷料。
