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從1例妊娠7周血糖升高患者學(xué)習(xí):妊娠合并糖尿病診治標(biāo)準(zhǔn)的變遷
病歷摘要

  主訴及病史

  患者女性,29歲,因“妊娠早期發(fā)現(xiàn)血糖升高1日”就診于本衛(wèi)生服務(wù)中心。

  患者1天前接受妊娠7周檢查,發(fā)現(xiàn)空腹血糖14. 6 mmol/L,1年內(nèi)體重減輕10 kg。無明顯多飲多食多尿,無視物模糊,喜飲含糖飲料。

  既往史 否認(rèn)糖尿病、高血壓及血脂異常病史。

  查體 身高159 cm,體重67 kg,體質(zhì)指數(shù)(BMI)26.51 kg/m2,血壓120/80 mmHg,雙肺呼吸音清,未聞及干濕性音,心率109 次/分,律齊,未聞及病理性雜音,腹平軟,肝脾肋下未及,雙下肢無水腫,雙足背動脈搏動正常。

  輔助檢查 空腹血糖(FPG)11.7 mmol/L,餐后1小時(shí)血糖22.2 mmol/L,餐后2小時(shí)血糖16.6 mmol/L,糖化血紅蛋白(HbA1c)10.3%,空腹C肽水平2.84 ng/ml(正常值2~2.5 ng/ml),空腹胰島素15.5 μIU/ml(正常值5.5~9.5 μIU/ml),尿白蛋白排泄率(UAER)15.17 μg/min。

  初步診斷 糖尿病合并妊娠

  治療 ① 健康宣教,舒緩心理壓力;② 詳細(xì)而具體的飲食指導(dǎo),開始禁食水果、甜食及含糖飲料,較嚴(yán)格的控制飲食,血糖達(dá)標(biāo)后逐漸調(diào)整飲食,兩餐之間可進(jìn)食水果;③ 運(yùn)動計(jì)劃,堅(jiān)持每天行走30~60 min,并囑咐避免摔跤;④ 胰島素強(qiáng)化治療:予胰島素早、中、晚餐前各8 U(餐前30 min皮下注射);胰島素8 U,晚10點(diǎn)皮下注射;⑤ 監(jiān)測血糖:購置血糖儀,每日在家中監(jiān)測7點(diǎn)血糖。

  隨訪 經(jīng)過上述處理,1周內(nèi)患者血糖明顯下降,空腹血糖為5.4~6.0 mmol/L,餐后2 h血糖5.7~6.0 mmol/L,情緒明顯好轉(zhuǎn),3個(gè)月之后復(fù)查糖化血紅蛋白5.7%。

  妊娠34周,血糖略升高:空腹血糖6~7 mmol/L,餐后血糖7.0~8.5 mmol/L,調(diào)整早餐前胰島素用量至10 U。妊娠38周因胎膜早破,入院接受剖宮產(chǎn)手術(shù),娩出1名健康女嬰,體重4050 g。女嬰出生情況良好,為避免低血糖,予葡萄糖水喂服,42天新生兒體檢均正常?;颊弋a(chǎn)后仍須接受胰島素治療,胰島素用量減至每日20 U。

  該例患者妊娠前未測血糖,產(chǎn)后血糖仍高于正常,須接受胰島素治療。胰島素用量較妊娠期減少,改為每日20 U,2次/日(餐前皮下注射),故確診為糖尿病合并妊娠。

  妊娠合并糖尿病概念的變化

  2007年中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組及中華醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會全國妊娠合并糖尿病協(xié)作組公布《妊娠合并糖尿病臨床診斷與治療推薦指南》。該指南指出,妊娠合并糖尿病包括在原有糖尿病的基礎(chǔ)上合并妊娠(糖尿病合并妊娠)和妊娠期糖尿病( GDM )。GDM指妊娠期首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖尿病, 包含妊娠前已患糖尿病但妊娠期首次被診斷的患者。

  2011年我國衛(wèi)生部頒發(fā)《妊娠期糖尿病行業(yè)診斷標(biāo)準(zhǔn)》,將GDM定義修改為妊娠期發(fā)生的不同程度的糖耐量異常,不包括妊娠前已存在的糖尿病。
 
  
診治標(biāo)準(zhǔn)及產(chǎn)后隨訪

  診斷

  糖尿病合并妊娠 妊娠前未接受過血糖檢測, 妊娠期有多飲、多食、多尿, 體重不升高或下降, 伴血糖明顯升高等癥狀和體征時(shí),應(yīng)高度懷疑為妊娠前已患糖尿病, 待產(chǎn)后行血糖檢查以明確診斷。

  妊娠期糖尿病 符合下列標(biāo)準(zhǔn)之一, 即可診斷: ① 2 次或2次以上的FPG≥5.8 mmol/L(105 mg/dl);② 葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)中2 項(xiàng)達(dá)到或超過標(biāo)準(zhǔn)。

  治療

  妊娠期治療原則 飲食控制, 并監(jiān)測FPG 及餐后2 h血糖, 血糖仍異常者, 收入院治療。

  飲食控制 妊娠期間的飲食控制標(biāo)準(zhǔn)為,既滿足妊娠婦女及胎兒的能量需求, 又嚴(yán)格限制碳水化合物攝入量, 將血糖維持在正常水平, 且不發(fā)生饑餓性酮癥。

  胰島素治療 根據(jù)血糖結(jié)果, 并結(jié)合妊娠女性個(gè)體對胰島素的敏感性, 合理應(yīng)用胰島素。妊娠期血糖的理想水平控制標(biāo)準(zhǔn)見表。

  GDM產(chǎn)后隨訪

  所有GDM患者產(chǎn)后應(yīng)檢查空腹血糖, 空腹血糖正常者產(chǎn)后6~ 12周行口服75 g OGTT檢查, 根據(jù)血糖水平, 明確最終診斷。
 
(作者:北京市朝陽區(qū)崔各莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 呂玉)

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