（2016年版）
一、甲癬臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)門診流程
（一）適用對(duì)象
第一診斷為甲癬（ICD–10：B35.100）。
（二）診斷依據(jù)
根據(jù)《臨床診療指南-皮膚病與性病分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）；《中國(guó)甲真菌病診療指南》（2015年版）（中華皮膚科雜志,2015,26（9）:449–52）。
1.臨床表現(xiàn)：患者甲板可以表現(xiàn)為渾濁、增厚、分離、變色、萎縮、脫落、翹起、表面凹凸不平、鉤甲以及甲溝炎等；
2.臨床可分為遠(yuǎn)端（側(cè)緣）甲下型、近端甲下型、淺表白色型、甲內(nèi)型、全甲破壞型等五種類型；
3. 真菌鏡檢和/或培養(yǎng)陽(yáng)性。
4. 排除其他原因?qū)е碌募撞 ?div style="height:15px;">
（三）治療方案的選擇
根據(jù)《臨床治療指南-皮膚病與性病分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）；《中國(guó)甲真菌病診療指南》（2015年版）（中華皮膚科雜志,2015,26（9）:449–52）。
1. 系統(tǒng)用藥 適用于甲母質(zhì)受累的DLSO、PSO和TDO等嚴(yán)重的甲真菌病。年老體弱者和肝腎功能嚴(yán)重受累者應(yīng)慎用。
（1）特比萘芬：采用連續(xù)療法，劑量為250mg/d，療程指甲癬6周，趾甲真菌病12周。
（2）伊曲康唑：采用沖擊療法，每月第1周服藥，400mg/d（分2次口服，與飯同服），療程指甲癬2～3個(gè)沖擊，趾甲癬為3～4個(gè)沖擊。
（3）氟康唑：采用間歇沖擊療法，每周150mg～300 mg，連用3～9個(gè)月。
2.局部用藥：適用于SWO及未累及甲母質(zhì)的DLSO等早期和輕型損害，還可作為甲真菌病系統(tǒng)治療的輔助用藥。要包括外用抗真菌制劑、防腐劑、消毒劑、角質(zhì)剝脫劑等。由于甲的特殊結(jié)構(gòu)，大多數(shù)藥物難于滲透入甲板，無(wú)法發(fā)揮其抑菌或殺菌活性。需要較長(zhǎng)療程，指甲真菌病至少需6個(gè)月，趾甲真菌病需9～12個(gè)月。
3. 化學(xué)拔甲：通過(guò)外用角質(zhì)剝脫性藥物來(lái)剝除甲板。目前主要是高濃度尿素軟膏（40%）。
4. 聯(lián)合治療：適用于重癥甲真菌病和單用一種治療失敗的病例?？诜幬锫?lián)合外用藥物是目前最常用的聯(lián)合治療組合，目標(biāo)是達(dá)到最佳療效，降低不良反應(yīng)。
（四）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)
1.第一診斷必須符合ICDB35.100甲癬疾病編碼。
2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。
（五）檢查項(xiàng)目
1.必需的檢查項(xiàng)目：真菌鏡檢；
2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：真菌培養(yǎng)、真菌藥敏試驗(yàn)、細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)、局部X線和超聲檢查及組織病理學(xué)檢查。
（六）藥物的選擇與治療療程
1.局部藥物 應(yīng)用指證為遠(yuǎn)端受損甲板<50%；無(wú)甲母質(zhì)受累；受累指趾甲數(shù)目<4個(gè)；不能耐受口服藥物治療的患者。目前主要有5%阿莫羅芬甲搽劑，每周1次或2次外用，連續(xù)48周。還可外用其他唑類、丙烯胺類及角質(zhì)剝脫類藥物。
2. 系統(tǒng)藥物 除適于外用藥物治療以外的各種臨床類型，均可選用系統(tǒng)藥物治療，目前包括特比萘芬、伊曲康唑和氟康唑。
（1）特比萘芬：采用連續(xù)療法，成人劑量250mg，每日1次；療程指甲真菌病為6周，趾甲真菌病為12周。
（2）伊曲康唑：采用沖擊療法，成人劑量200mg，每日2次，脂餐后即服或餐時(shí)服用，連服1周，停藥3周，為一個(gè)沖擊治療。療程指甲真菌病2～3個(gè)沖擊，趾甲真菌病3～4個(gè)沖擊。
（3）氟康唑：每周一次，劑量150mg、300mg或450mg，療程3～9個(gè)月。
（七）治療后復(fù)查的檢查項(xiàng)目
（1）僅外用藥物時(shí)：真菌鏡檢、真菌培養(yǎng)（必要時(shí)）；
（2）系統(tǒng)藥物治療時(shí)：真菌鏡檢、真菌培養(yǎng)（必要時(shí)）、血常規(guī)、肝腎功能。
（八）治愈標(biāo)準(zhǔn)
（1）甲板損害消退，或僅有甲板遠(yuǎn)端輕度異常（<甲板1/10）。
（2）連續(xù)兩次真菌鏡檢陰性，或連續(xù)兩次真菌鏡檢陰性和真菌培養(yǎng)陰性。
（九）變異及原因分析
伴有其他基礎(chǔ)疾病或嚴(yán)重的伴發(fā)癥狀，如合并感染（甲溝炎等），需進(jìn)一步診斷及治療，可能延長(zhǎng)治療時(shí)間或轉(zhuǎn)至其他相應(yīng)科室診治或住院治療。
二、甲癬臨床路徑表單
適用對(duì)象：第一診斷為甲癬（ICD–10：B35.100）
患者姓名：性別：年齡： 門診號(hào)：
初診日期：年月日 第一次復(fù)診日期：年月日
第二次復(fù)診日期：年月日 第三次復(fù)診日期：年月日
第四次復(fù)診日期：年月日 第五次復(fù)診日期：年月日
第六次復(fù)診日期：年月日
標(biāo)準(zhǔn)門診治療周數(shù) 12～24 周，觀察至28周或更長(zhǎng)
時(shí)間
門診第 1天
門診第2～4周
主
要
診
療
工
作
□ 詢問(wèn)病史及體格檢查
□ 完成門診初診病歷
□ 完成初步的病情評(píng)估
□ 真菌鏡檢
□ 真菌培養(yǎng)(必要時(shí))
□ 真菌藥敏試驗(yàn)（必要時(shí)）
□ 細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏（考慮繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)）
□ 甲組織病理檢查（必要時(shí)）
□ 其他需要的輔助檢查（必要時(shí)）
□ 詢問(wèn)病情及體格檢查
□ 完成病情評(píng)估
□ 了解藥物不良反應(yīng)
重
點(diǎn)
醫(yī)
囑
門診醫(yī)囑：
□ 外用藥物治療
□ 系統(tǒng)藥物治療
□ 抗生素治療（繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)）
□ 聯(lián)合治療
門診醫(yī)囑：
□ 外用藥物治療
□ 系統(tǒng)藥物治療
□ 抗生素治療（必要時(shí)）
□ 聯(lián)合治療
病情
變異
記錄
□無(wú) □有，原因：
1.
2.
□無(wú) □有，原因：
1.
2.
醫(yī)師
簽名
時(shí)間
門診第5～8周
門診第9～16周
主
要
診
療
工
作
□ 詢問(wèn)病史及體格檢查
□ 完成病情評(píng)估
□ 了解藥物不良反應(yīng)
□ 真菌鏡檢(必要時(shí))
□ 真菌培養(yǎng)(必要時(shí))
□ 真菌藥敏試驗(yàn)（必要時(shí)）
□ 細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏（必要時(shí)）
□ 其他需要的輔助檢查（必要時(shí)）
□ 詢問(wèn)病情及體格檢查
□ 完成病情評(píng)估
□ 了解藥物不良反應(yīng)
□ 真菌鏡檢
□ 真菌培養(yǎng)(必要時(shí))
□ 真菌藥敏試驗(yàn)（必要時(shí)）
□ 細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏 （必要時(shí)）
□ 其他需要的輔助檢查（必要時(shí)）
重
點(diǎn)
醫(yī)
囑
門診醫(yī)囑：
□ 外用藥物治療
□ 系統(tǒng)藥物治療
□ 抗生素治療（繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)）
□ 聯(lián)合治療
門診醫(yī)囑：
□ 外用藥物治療
□ 系統(tǒng)藥物治療（必要時(shí)）
□ 抗生素治療（必要時(shí)）
□ 聯(lián)合治療
病情
變異
記錄
□無(wú) □有，原因：
1.
2.
□無(wú) □有，原因：
1.
2.
醫(yī)師
簽名
時(shí)間
門診第17～24周
門診第25～28周
主
要
診
療
工
作
□ 詢問(wèn)病史及體格檢查
□ 完成病情評(píng)估
□ 真菌鏡檢
□ 真菌培養(yǎng)(必要時(shí))
□ 真菌藥敏試驗(yàn)（必要時(shí)）
□ 細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏 （必要時(shí)）
□ 其他需要的輔助檢查（必要時(shí)）
□ 患者隨訪
□ 詢問(wèn)病情和體格檢查
□ 完成病情評(píng)估
□ 復(fù)查真菌鏡檢 （必要時(shí)）
□ 判定是否治愈
重
點(diǎn)
醫(yī)
囑
門診醫(yī)囑：
□ 外用藥物治療
□ 系統(tǒng)藥物治療 （必要時(shí)）
□ 抗生素治療（繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)）
□ 聯(lián)合治療
門診醫(yī)囑：
□ 繼續(xù)觀察（已治愈）
□ 外用藥物治療（未愈）
□ 系統(tǒng)藥物治療 （未愈）
□ 聯(lián)合治療 （未愈）
□ 血常規(guī)、肝腎功能（系統(tǒng)藥物治療）
病情
變異
記錄
□無(wú) □有，原因：
1.
2.
□無(wú) □有，原因：
1.
2.
醫(yī)師
簽名
