（2016年版）
一、體表色素痣切除縫合手術臨床路徑標準住院流程
（一）適用對象。
1.第一診斷為體表色素痣（ICD-10：D23.9）
2.行體表色素痣切除縫合手術。
（二）診斷依據。
1.病史：先天性，出生時即有。
2.體征：身體體表皮膚可見色素痣，有時伴毛發(fā)生長。
3.鑒別診斷：排除黑色素瘤、神經纖維瘤及海綿狀血管瘤。
（三）治療方案的選擇及依據。
根據《臨床診療指南-整形外科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）
1.身體體表色素痣，影響外觀，需采取體表色素痣切除縫合手術。
2.有惡變可能和惡變傾向的色素痣
3. 非手術治療無效或治療后色素痣殘留或瘢痕形成
4.患者全身狀況良好，無手術禁忌癥；
5.征得患者或家屬的同意。
（四）標準住院日為5～16天。
（五）進入路徑標準。
1.第一診斷為體表色素痣，符合ICD-10：D23.9疾病編碼；
2.色素痣皮膚無潰瘍，無皮脂腺炎等感染病灶；
3.考慮為黑色素瘤或神經纖維瘤或海綿狀血管瘤的不進入路徑；
4.年齡 ≥ 3歲且＜60歲；
5.需要進行手術治療；
6.可以采用色素痣切除縫合（包括分次切除）手術修復；
7.色素痣位于體表重要器官附近，切除縫合后可能導致重要器官的外形或功能受到影響的，不進入路徑；
8.色素痣切除后需植皮修復或需擴張皮瓣修復者，不進入路徑；
9.合并其他臟器疾病，手術麻醉耐受性差，影響術前準備及術后恢復過程的，不進入路徑。
10.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。
（六）術前準備2-4天。
1.必需的檢查項目：
（1）血常規(guī)
（2）凝血功能
（3）病檢（術后）
2.根據情況可選擇的檢查項目：
（1）尿常規(guī)、大便常規(guī)
（2）肝腎功能、電解質、血糖
（3）血型
（4）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；
（5）心電圖、胸部X線平片。
（七）手術日為入院后第3-5天。
1.麻醉方式：以局部麻醉為主，必要時全身麻醉
2.手術方式：體表色素痣切除縫合術
3.術中用藥：麻醉常規(guī)用藥
4..術中傷口縫合可能需使用美容縫合材料及縫合方法。
5.術畢傷口處可能需放置引流膜或引流管。
6.術后傷口需采用傷口專用敷料進行覆蓋，包扎。
7.若手術部位在肢體關節(jié)或鄰近，則術后需石膏外固定該關節(jié)，并抬高患肢。
（八）術后住院恢復4-14天。
1.全麻術后麻醉恢復平穩(wěn)后，轉回?？破胀ú》?。
2.術后抗菌藥物使用：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號）執(zhí)行，Ⅰ類手術切口原則上可不使用抗菌藥物；如病變皮膚局部肥厚，表面粗糙，手術消毒難以徹底者可預防性應用抗菌藥物，術前30分鐘至2小時內給藥，總的預防性應用抗菌藥物時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。
3.術后其他藥物的使用：
（1）術后必要時輸液治療
（2）術后鎮(zhèn)痛、止吐藥物的使用（酌情）
（3）術后傷口外用抗菌藥物的使用（酌情）
4.術后傷口處理
（1）傷口位于肢體時應抬高患肢
（2）傷口換藥，術后視傷口敷料滲濕情況決定換藥的時間及換藥次數
（3）傷口拆線：根據不同部位及傷口張力大小，一般為術后5～14天。
（九）出院標準。
1.病人一般情況良好，生命體征正常；
2.傷口愈合好；
3.傷口局部皮膚血運障礙但范圍極小，可以自行愈合，不需要再次手術者；
4.傷口愈合欠佳，但周邊無明顯紅腫，可以自行愈合，不需要再次手術者；
5.可以門診拆線；
6.沒有需要住院處理的與本手術有關并發(fā)癥。
（十）變異及原因分析。
1.有影響手術的合并癥，需要進行相關的診斷和治療。
2.術中發(fā)現不能直接縫合封閉創(chuàng)面，需植皮或鄰近皮瓣轉移才能修復創(chuàng)面。
3.術后傷口局部皮膚血運障礙且范圍較大，傷口愈合延遲或裂開，范圍較大，導致住院時間延長或需要再次手術治療。
4.圍手術期并發(fā)癥（包括傷口出血、傷口感染、等）,可能造成住院日延長或費用超出參考費用標準。
5.醫(yī)師認可的變異原因。
6.患者其他方面的原因。
二、體表色素痣切除縫合手術臨床路徑表單
適用對象：第一診斷為體表色素痣（ICD-10：D23.9）
行體表色素痣切除縫合手術（ICD-9-CM-000000）
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：
住院日期: 年 月 日出院日期： 年 月 日 標準住院日：≤16 天
時間
住院第1天
住院第2-4天
住院第3-7天（手術日）
主
要
診
療
工
作
□ 詢問病史及體格檢查
□ 完成入院病歷書寫
□ 開具化驗單及相關檢查
□ 完成術前準備與術前評估
□ 三級醫(yī)師查房
□ 術前討論，確定手術方案
□ 完成上級醫(yī)師查房記錄等
□ 向患者及家屬交代病情及圍手術期注意事項
□ 簽署手術及麻醉同意書、自費藥品協(xié)議書、高值耗材使用協(xié)議書、輸血同意書
□ 完成必要的相關科室會診
□ 初步確定手術方式和日期
□ 麻醉醫(yī)師術前訪視病人及完成記錄
□ 手術（包括手術安全核對）
□ 完成手術記錄
□ 完成術后病程記錄
□ 向患者及家屬交代病情及術后注意事項
□ 開術后醫(yī)囑
□ 術后標本送病檢
重
點
醫(yī)
囑
長期醫(yī)囑：
□ 燒傷重建外科護理常規(guī)
□ 二級護理
□ 普通飲食
□ 患者既往合并用藥
臨時醫(yī)囑：
□ 血常規(guī)、凝血功能
□ 根據病情可選擇：、血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)、電解質、肝腎功能、血糖、感染性疾病篩查、胸片、心電圖、心功能、肺功能、心肌酶學、24小時動態(tài)心電圖
長期醫(yī)囑：
□ 患者既往合并用藥
臨時醫(yī)囑：
□ 備皮
□ 術前禁食禁飲
□ 其它特殊醫(yī)囑
長期醫(yī)囑：
□ 全麻或局麻術后護理常規(guī)
□ 禁食禁飲（全麻當日）
□ 吸氧（酌情）
□ 心電監(jiān)護（酌情）
□ 抬高患肢，觀察患肢血運
□ 抗生素（必要時圍手術期使用）
臨時醫(yī)囑：
□ 導尿（酌情）
□ 輸液、維持水電平衡
□ 酌情使用止吐、鎮(zhèn)痛、止血藥物
□ 其它特殊醫(yī)囑
□ 術后標本送病檢
主要
護理
工作
□ 入院介紹
□ 入院評估
□ 指導患者進行相關輔助檢查
□ 術前準備
□ 術前宣教（提醒患者術前禁食禁飲）
□ 沐浴、剪指甲、更衣
□ 心理護理
□ 觀察患者病情變化
□ 術后生活護理
□ 術后疼痛護理
□ 定時巡視病房
病情變異記錄
□無 □有，原因：
1．
2．
□無 □有，原因：
1．
2．
□無 □有，原因：
1．
2．
護士
簽名
醫(yī)師
簽名
時間
住院第4-6天
（術后第1-2日）
住院第7-8天
（術后第3-4日）
住院第9-16天
（術后第5-14日）
主
要
診
療
工
作
□ 上級醫(yī)師查房，觀察病情變化
□ 住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫
□ 注意觀察傷口敷料滲濕情況及傷口皮膚血運、患肢血運情況
□ 上級醫(yī)師查房
□ 住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫
□ 注意觀察傷口敷料滲濕情況及傷口皮膚血運、患肢血運情況
□ 上級醫(yī)師查房，進行傷口皮膚血運情況及傷口愈合情況評估，確定有無手術并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院
□ 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等
□ 向患者交代出院后注意事項，如返院復診時間，發(fā)生緊急情況時處理等
重
點
醫(yī)
囑
長期醫(yī)囑：
□ 一級護理
□ 普通飲食
□ 留置導尿管（酌情）
□ 抗生素使用（1天）
□ 抬高患肢，觀察患肢血運
臨時醫(yī)囑：
□ 輸液、維持水電平衡
□ 酌情使用止吐、鎮(zhèn)痛、止血藥物
□ 傷口換藥（術后第1、2天）
□ 術后第2天拔除引流膜（管）
長期醫(yī)囑：
□ 二級護理
□ 普通飲食
□ 抬高患肢，觀察患肢血運
臨時醫(yī)囑：
□ 傷口換藥（術后視傷口敷料滲濕情況決定換藥的時間及次數）
臨時醫(yī)囑：
□ 傷口拆線、換藥
出院醫(yī)囑：
□ 保護切口
□ 抗瘢痕治療
□ 定期門診復查
主要
護理
工作
□ 觀察患者病情變化
□ 術后生活護理
□ 術后心理護理
□ 術后疼痛護理
□ 術后定期翻身側臥
□ 觀察患者病情變化
□ 術后生活護理
□ 術后心理護理
□ 術后定期翻身側臥
□ 指導患者康復訓練
□ 出院指導
□ 協(xié)助辦理出院手續(xù)
病情變異記錄
□無 □有，原因：
1．
2．
□無 □有，原因：
1．
2．
□無 □有，原因：
1．
2．
護士
簽名
醫(yī)師
簽名
