嚴重類風濕關(guān)節(jié)炎臨床路徑
一、類風濕關(guān)節(jié)炎（RA）臨床路徑標準住院流程
（一）適用對象。
第一診斷為類風濕關(guān)節(jié)炎（ICD-10︰M05 901）。
（二）診斷依據(jù)。
根據(jù)《臨床診療指南–風濕病學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社，2005年）。
采用美國風濕病學會1987年修訂的RA診斷標準。
1、晨僵至少1h，持續(xù)時間≥6周。
2、3個或3個以上關(guān)節(jié)腫，持續(xù)時間≥6周。
3、腕、掌指關(guān)節(jié)或近端指間關(guān)節(jié)腫，持續(xù)時間≥6周。
4、對稱性關(guān)節(jié)腫，持續(xù)時間≥6周。
5、皮下結(jié)節(jié)。
6、手部X線片改變。
7、類風濕因子陽性。
確診RA，至少需具備7項中的4項標準。
為了對早期RA及時診斷和干預，2009年歐洲風濕病協(xié)會（EULAR）與美國風濕病學會共同提出了新的類風濕關(guān)節(jié)炎診斷標準。
1、受累關(guān)節(jié)數(shù)(0-5分)：1個中大關(guān)節(jié)0分；2～10個中大關(guān)節(jié)1分；1～3個小關(guān)節(jié)2分；4～10個小關(guān)節(jié)3分；>10個，至少1個為小關(guān)節(jié)5分。
2、血清學抗體檢測(0-3分)：類風濕因子(RF)或抗環(huán)瓜氨酸肽(CCP)抗體均陰性0分；RF或抗CCP至少1項低滴度陽性2分；RF或抗CCP至少1項高滴度陽性3分。
3、滑膜炎持續(xù)時間(0-1分)：<6周0分；6周1分。
4、急性期反應(yīng)物(0-1分)：C反應(yīng)蛋白(CRP)或紅細胞沉降率(ESR)均正常0分；CRP或ESR增高1分。
以上4項累計最高評分6分或以上可以診斷RA。
（三）病情活動度的判斷。
根據(jù)腫脹關(guān)節(jié)數(shù)、壓痛關(guān)節(jié)數(shù)，紅細胞沉降率、CRP、有無骨侵蝕破壞等指標可以判斷RA的疾病活動度。病情活動指數(shù)（DAS28）較常用。
（四）選擇治療方案的依據(jù)。
根據(jù)《類風濕關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南》（中華醫(yī)學會風濕病學分會，2010年），《臨床診療指南–風濕病學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社，2005年）。
1. 非藥物治療
（1）對患者及其家屬進行疾病知識的教育。
（2）指導患者進行功能鍛煉。
2. 藥物治療：包括非甾體抗炎藥、改善病情抗風濕藥、糖皮質(zhì)激素、生物制劑等。
（五）標準住院日。
標準住院日14-21天。
（六）進入路徑標準。
1．第一診斷必須符合類風濕關(guān)節(jié)炎疾病編碼（ICD-10︰M05 901）。
2． 達到住院標準：符合類風濕關(guān)節(jié)炎診斷標準，且為嚴重類風濕關(guān)節(jié)炎者：DAS28 ≥3.6；或伴有關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，如血管炎、肺部、周圍神經(jīng)病變等，并經(jīng)臨床醫(yī)師判斷需要住院治療。
3． 當患者同時具有其他疾病診斷，如在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。
（七）住院期間的檢查項目。
1、必需的檢查項目：
（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)；
（2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、紅細胞沉降率、CRP；
（3）抗體（包括類風濕因子、抗CCP抗體、抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體）、免疫球蛋白、補體等免疫學指標；
（4）胸部正側(cè)位X線片、心電圖、關(guān)節(jié)X線，腹部B超。
2、根據(jù)患者病情選擇：
（1）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；
（2）自身抗體系列；
（3）有心、肺部受累者： 血氣分析、肺功能檢查、肺CT、心臟彩超。
（八）治療方案與藥物選擇。
根據(jù)《臨床診療指南–風濕病學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社，2005年）。
1．非甾類抗炎藥（NSAIDs）：根據(jù)患者病情選擇選擇合適的藥物及療程。
2．糖皮質(zhì)激素：能迅速改善關(guān)節(jié)腫痛和全身癥狀。適應(yīng)癥為：（1）伴有血管炎等關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的重癥RA；（2）不能耐受NSAIDs的RA患者作為“橋梁”治療；（3）其他治療方法效果不佳的RA患者；（4）根據(jù)病情對腫脹明顯關(guān)節(jié)可關(guān)節(jié)腔注射長效皮質(zhì)激素。
3．改善病情抗風濕藥（DMARDs）：一旦診斷，盡早使用。對于病情重，有多關(guān)節(jié)受累、伴有關(guān)節(jié)外表現(xiàn)或早期出現(xiàn)關(guān)節(jié)破壞等預后不良因素者應(yīng)考慮DMARDs聯(lián)合應(yīng)用。常用的藥物為： 甲氨蝶呤、來氟米特、柳氮磺吡啶、硫酸羥氯喹等藥物，環(huán)磷酰胺（主要用于合并血管炎或肺部表現(xiàn)者），用藥前后應(yīng)定期復查血常規(guī)，肝功能及其他有關(guān)項目。
4．植物藥：包括雷公藤、白芍總苷等。
5. 生物制劑，上述藥物治療療效不佳的難治性患者可依據(jù)病情酌情考慮。包括腫瘤壞死因子抑制劑、IL-6拮抗劑等。
（九）出院標準。
1、明確診斷。
2、治療有效。
3、沒有需要住院治療的合并癥和/或并發(fā)癥。
（十）變異及原因分析。
1、對于疑難病例，未達到類風濕關(guān)節(jié)炎診斷標準的關(guān)節(jié)炎待查者，如需關(guān)節(jié)鏡檢查，轉(zhuǎn)入外科臨床路徑。
2、對于難治性類風濕關(guān)節(jié)炎，且伴有影響本病治療效果的合并癥和/或并發(fā)癥，需要進行相關(guān)檢查及治療，導致住院時間延長。
3、有手術(shù)治療指征需外科治療者，轉(zhuǎn)入外科治療路徑。
二、類風濕關(guān)節(jié)炎臨床路徑表單
適用對象：第一診斷為類風濕關(guān)節(jié)炎（ICD-10︰M05 901）
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：14-21天
| 時間 | 住院第1–3天 | 住院期間 |
| 主要 診療 工作 | □ 詢問病史及體格檢查 □ 進行病情初步評估 □ 上級醫(yī)師查房 □ 開化驗單，完成病歷書寫 | □ 上級醫(yī)師查房 □ 核查輔助檢查的結(jié)果是否有異常 □ 觀察藥物不良反應(yīng) □ 住院醫(yī)師書寫病程記錄 |
| 重 點 醫(yī) 囑 | 長期醫(yī)囑： □ 免疫內(nèi)科護理常規(guī) □ 一/二/三級護理（根據(jù)病情） □ 對癥治療 臨時醫(yī)囑： □ 血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī) □ 肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、紅細胞沉降率、CRP、RF、CCP □ 抗體、免疫球蛋白、補體等免疫指標 □ 胸正側(cè)位X線片、心電圖 □ 關(guān)節(jié)X線、腹部超聲 □ 必要時肺CT、心臟彩超等關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的相關(guān)檢查 □ 藥物治療 | 長期醫(yī)囑： □ 免疫內(nèi)科護理常規(guī) □ 一/二/三級護理（根據(jù)病情） □ 對癥治療 □ 糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑 □ 針對藥物不良反應(yīng)用藥 臨時醫(yī)囑： □ 對癥處理 □ 復查血常規(guī)、肝功能、腎功能 □ 復查紅細胞沉降率、CRP □ 異常指標復查 |
| 主要護理 工作 | □ 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 □ 入院護理評估、護理計劃 □ 隨時觀察患者情況 □ 靜脈取血、用藥指導 □ 進行風濕免疫病一般治療的建議和教育 □ 協(xié)助患者完成實驗室檢查及輔助檢查 | □ 觀察患者一般情況及病情變化 □ 觀察治療效果及藥物反應(yīng) □ 疾病相關(guān)健康教育
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| 病情變異記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
| 護士 簽名 |
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| 醫(yī)師 簽名 |
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| 日期 | 出院前1–3天 | 住院第14-21天 （出院日） |
| 主 要 診 療 工 作 | □ 上級醫(yī)師查房 □ 評價治療效果 □ 確定出院后治療方案 □ 完成上級醫(yī)師查房記錄 | □ 完成出院小結(jié) □ 向患者交代出院后注意事項 □ 預約復診日期 |
| 重 點 醫(yī) 囑 | 長期醫(yī)囑： □ 免疫內(nèi)科護理常規(guī) □ 二/三級護理常規(guī)（根據(jù)病情） □ 根據(jù)病情及療效調(diào)整抗風濕藥物 臨時醫(yī)囑： □ 血常規(guī)、紅細胞沉降率、CRP、肝功能、腎功能 □ 根據(jù)需要，復查有關(guān)檢查 | 出院醫(yī)囑： □ 出院帶藥 □ 門診隨診 |
| 主要護理 工作 | □ 觀察患者一般情況 □ 注意關(guān)節(jié)腫痛變化 □ 觀察療效、各種藥物作用和不良反應(yīng) □ 恢復期生活和心理護理 □ 出院準備指導 | □ 幫助患者辦理出院手續(xù) □ 出院指導 |
| 病情變異記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
| 護士 簽名 |
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| 醫(yī)師 簽名 |
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