（2011年版）
一、結(jié)核性胸膜炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
（一）適用對象。
第一診斷為結(jié)核性胸膜炎（ICD-10：A15.6,A16.5）。
（二）診斷依據(jù)。
根據(jù)《臨床診療指南–結(jié)核病分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）。
1.臨床癥狀：可有發(fā)熱、干咳、胸痛，可伴有呼吸困難。
2.體征：有胸腔積液體征。
3.影像學(xué)檢查：X線表現(xiàn)、超聲波檢查顯示胸腔積液征象。
4.胸腔積液檢查：
（1）為滲出液，白細(xì)胞數(shù)增高，以淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞為主。
（2）腺苷脫氨酶（ADA）大于45U/L，胸液ADA與血清ADA比值大于1。
（3）胸液涂片和/或培養(yǎng)結(jié)核分支桿菌陽性可確診。
5.結(jié)核菌素試驗(yàn)呈陽性反應(yīng)。
6.胸膜活檢：胸膜組織有典型的結(jié)核性病理改變即可確診。內(nèi)科胸腔鏡檢查可直接窺視病變部位，可明顯提高胸膜活檢的陽性率。
7.除外其他原因引起的胸腔積液，抗結(jié)核治療有效可以診斷。
（三）選擇治療方案的依據(jù)。
根據(jù)《臨床診療指南–結(jié)核病分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）。
1.抗結(jié)核治療，療程一般為6–12個月。
2.胸腔穿刺抽液：應(yīng)盡早積極抽液，每周2–3次，每次抽出胸液量一般不宜超過1000毫升。
3.糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：急性結(jié)核性滲出性胸膜炎者中毒癥狀較嚴(yán)重，胸腔積液較多，可在化療和抽液治療的同時應(yīng)用潑尼松治療，每日15–30毫克，每天1次口服，待體溫正常，全身中毒癥狀消除，胸液逐漸吸收后逐漸減量，一般療程不超過4周。對胸膜炎已轉(zhuǎn)為慢性者，不宜使用激素治療。
4.對癥支持治療：退熱、止咳、吸氧等。
（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為10–14天。
（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。
1.第一診斷必須符合ICD–10：A15.6,A16.5結(jié)核性胸膜炎疾病編碼。
2.當(dāng)患者合并其他疾病，但在住院期間不需特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑實(shí)施時，可以進(jìn)入路徑。
（六）住院期間的檢查項(xiàng)目。
1.必需的檢查項(xiàng)目：
（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；
（2） 肝腎功能、電解質(zhì)、血沉、血糖、C反應(yīng)蛋白（CRP）、凝血功能、D–二聚體、結(jié)核抗體（ATA）、腺苷脫氨酶（ADA）、血?dú)夥治?、血腫瘤標(biāo)志物、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；
（3）痰病原學(xué)檢查：痰涂片找抗酸桿菌×3、痰培養(yǎng)分支桿菌；
（4）PPD皮試；
（5）胸部正側(cè)位片、心電圖、胸部B超；
（6）胸液檢查：常規(guī)、生化、結(jié)核抗體（ATA）、腺苷脫氨酶（ADA）、腫瘤標(biāo)志物、乳糜試驗(yàn)、涂片找抗酸桿菌、培養(yǎng)分支桿菌、普通致病菌培養(yǎng)+藥敏、細(xì)胞學(xué)檢查、TB-DNA噬菌體法(血性胸液除外)。
2.根據(jù)患者病情可選擇：痰普通致病菌培養(yǎng)、痰找癌細(xì)胞、細(xì)胞免疫指標(biāo)、風(fēng)濕性疾病檢查、肺功能、臟器超聲波。
(七)出院標(biāo)準(zhǔn)。
1.癥狀好轉(zhuǎn)，體溫正常。
2.胸部X線提示胸液明顯吸收。
3.胸部B超提示胸液基本吸收或液性暗區(qū)<2cm，不能定位抽液。
4.可耐受抗結(jié)核治療，治療后未觀察到嚴(yán)重副作用。
（八）變異及原因分析。
1.伴有影響本病治療效果的合并癥，需要進(jìn)行相關(guān)診斷和治療，導(dǎo)致住院時間延長。
2.胸膜炎已成慢性者，胸膜增厚、或?yàn)榘?、分房分隔積液，或結(jié)核性膿胸、膿氣胸并發(fā)支氣管胸膜瘺者等轉(zhuǎn)入相關(guān)路徑。
3.抗結(jié)核治療后出現(xiàn)嚴(yán)重副作用。
二、結(jié)核性胸膜炎臨床路徑表單
適用對象：第一診斷為結(jié)核性胸膜炎（ICD-10：A15.6,A16.5）
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：10–14天
時間
住院第1–3天
主
要
診
療
工
作
□ 詢問病史及體格檢查
□ 進(jìn)行病情初步評估
□ 完成病歷書寫
□ 明確胸腔積液診斷：X線、B超等檢查
□ 完善常規(guī)檢查，血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、出凝血功能、生化、肝腎功能等
□ 胸腔穿刺抽液了解胸水性質(zhì)，有條件者胸膜活檢，必要時胸腔穿刺抽液或置管引流
□ 明確結(jié)核相關(guān)檢查：PPD皮試、結(jié)核抗體檢測
□ 根據(jù)病情選擇其他檢查以鑒別其他感染性疾病、腫瘤性疾病、風(fēng)濕性疾病所致胸腔積液
□ 根據(jù)病情應(yīng)用藥物及對癥、支持治療
重
點(diǎn)
醫(yī)
囑
長期醫(yī)囑：
□ 按結(jié)核性胸膜炎常規(guī)護(hù)理
□ 二/三級護(hù)理
□ 普食
臨時醫(yī)囑：
□ X線、胸部B超
□ 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、出凝血功能、生化、肝腎功能、術(shù)前傳染病篩查等
□ 胸腔穿刺術(shù)
□ 胸液檢查：常規(guī)、生化、乳糜試驗(yàn)、ADA、腫瘤標(biāo)志物常規(guī)
□ 結(jié)核抗體檢測、PPD皮試
□ 痰涂片找抗酸桿菌×3
□ 痰培養(yǎng)分支桿菌
□ CRP
□ 血?dú)夥治?div style="height:15px;">
□ 血腫瘤標(biāo)志物
主要
護(hù)理
工作
□ 入院處理與護(hù)理評估
□ 衛(wèi)生健康宣教
□ 評估患者各項(xiàng)資料：生理、心理、環(huán)境、社會關(guān)系、健康行為等并作好記錄
□ 按醫(yī)囑執(zhí)行各項(xiàng)治療
□ 預(yù)約檢查并及時運(yùn)送病人檢查
□ 住院治療過程及出院計(jì)劃解說
病情
變異
記錄
□無 □有，原因：
1.
2.
護(hù)士
簽名
醫(yī)師
簽名
時間
住院第4天
住院第5–7天
主
要
診
療
工
作
□ 歸檔和評估各項(xiàng)檢查結(jié)果
□ 根據(jù)胸水檢查結(jié)果判斷胸水性質(zhì)
□ 觀察PPD皮試結(jié)果
□ 必要時安排胸腔鏡或其他胸膜活檢術(shù)
□ 追查胸膜活檢病理結(jié)果
□ 觀察PPD皮試結(jié)果
□ 明確診斷的制定抗結(jié)核方案并開始治療
□ 未能明確診斷的試驗(yàn)性抗結(jié)核治療
□ 定期根據(jù)病情決定是否繼續(xù)胸腔穿刺抽液或胸腔閉式引流
□ 置管引流積液者觀察置管引流通暢情況
□ 必要時科內(nèi)討論、以及院內(nèi)會診
重
點(diǎn)
醫(yī)
囑
長期醫(yī)囑：
□ 按結(jié)核性胸膜炎常規(guī)護(hù)理
□ 二/三級護(hù)理
□ 普食
□ 胸腔閉式引流術(shù)后護(hù)理
臨時醫(yī)囑：
長期醫(yī)囑：
□ 按結(jié)核性胸膜炎常規(guī)護(hù)理
□ 二/三級護(hù)理
□ 普食
□ 胸腔閉式引流術(shù)后護(hù)理
□ 抗結(jié)核治療
臨時醫(yī)囑：
□ 胸腔穿刺抽液術(shù)（必要時）
主要
護(hù)理
工作
□ 住院基礎(chǔ)護(hù)理
□ 患者檢查指導(dǎo)
□ 協(xié)助醫(yī)生完成胸腔穿刺、胸膜活檢、胸腔引流置管等各項(xiàng)檢查、治療并落實(shí)檢查、治療前后健康教育
□ PPD皮試結(jié)果觀察以及皮膚護(hù)理
□ 胸腔穿刺術(shù)護(hù)理工作，解釋病情
□ 飲食作息、用藥指導(dǎo)檢查與注意事項(xiàng)等
□ 密切觀察藥物療效及不良反應(yīng)
□ 胸腔引流置管計(jì)量與護(hù)理
□ 服用抗結(jié)核藥物健康教育
□ 動態(tài)評估患者生理、心理狀態(tài)并根據(jù)評估結(jié)果及時改善患者的護(hù)理問題
病情
變異
記錄
□無 □有，原因：
1.
2.
□無 □有，原因：
1.
2.
護(hù)士
簽名
醫(yī)師
簽名
時間
住院第8–13天
住院第14天（出院日）
主
要
診
療
工
作
□ 觀察抗結(jié)核藥物療效及不良反應(yīng)
□ 根據(jù)病情決定是否繼續(xù)胸腔穿刺抽液
□ 置管引流積液者觀察置管引流通暢情況
□ 評估基本生命體征
□ 評估抗結(jié)核治療副反應(yīng)情況
□ 出院教育
□ 填寫首頁
□ 出院小結(jié)觀察
□ 抗結(jié)核藥物療效及不良反應(yīng)
□ 出院后隨診及用藥健康教育
重
點(diǎn)
醫(yī)
囑
長期醫(yī)囑：
□ 按結(jié)核性胸膜炎常規(guī)護(hù)理
□ 二/三級護(hù)理
□ 普食
□ 胸腔閉式引流術(shù)后護(hù)理
□ 抗結(jié)核治療
臨時醫(yī)囑：
□ 胸腔穿刺抽液術(shù)（必要時）
□ B超等檢查（復(fù)查）
出院醫(yī)囑：
□ 抗結(jié)核治療，用藥指導(dǎo)。療程及門診隨診
□ 定期復(fù)診，復(fù)查生化、肝腎功能
□ 必要時門診復(fù)查或?qū)？茪w口治療
主要
護(hù)理
工作
□ 胸腔閉式引流護(hù)理
□ 服用抗結(jié)核藥物健康教育
□ 胸腔閉式引流拔管后護(hù)理
□ 出院后隨診及用藥健康教育
病情
變異
記錄
□無 □有，原因：
1.
2.
□無 □有，原因：
1.
2.
護(hù)士
簽名
醫(yī)師
簽名
