94歲老奶奶，因“間斷腰背疼痛3年”入院，診斷為老年骨質疏松癥，并且合并冠心病、糖尿病、高血壓等多種疾病，如何治療？
患者女性，94歲，因“間斷腰背疼痛3年”于2012年5月入院。國際骨質疏松癥基金會（IOF）骨質疏松癥風險一分鐘測試題問卷結果為陽性，亞洲人骨質疏松自我篩查工具（OSTA）指數(shù)為-5.4，患者2年前右腕部脆性骨折，以老年骨質疏松癥收入院。
既往史：冠心病史35年；2型糖尿病史33年；高血壓史30年，腰椎間盤突出癥病史20年；否認消化道疾病史；無糖皮質激素應用史。既往最高身高159cm。
個人史：無吸煙、飲酒嗜好。無長期飲咖啡史等。
月經(jīng)婚育史：14（4～6）/28～30（56）。
家族史：家族中無類似病史，否認家族性遺傳病史。
入院查體：P 67次/分，BP 122/58mmHg，身高155cm，體重67kg，BMI 27.79kg/m2，神志清，精神好，雙側甲狀腺未觸及腫大。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心率67次/分，律規(guī)整，心音低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，腹部無壓痛、反跳痛。脊柱無畸形，脊柱及旁無壓痛。雙下肢無水腫。
輔助檢查：
血、尿常規(guī)、肝功能、甲狀腺功能、血皮質醇（8：00、16：00）、抗核抗體譜和類風濕因子、腫瘤系列均未見異常。
腎功能：尿素氮6.5mmol/L，肌酐67μmol/L，肌酐清除率48.04ml/min。
性激素：泌乳素未見異常，促卵泡生成激素、促黃體生成素、黃體酮、雌二醇提示處于絕經(jīng)期。
血堿性磷酸酶（AKP）80U/L，血鈣2.19mmol/L，血磷1.20mmol/L。
骨標志物：25羥維生素D（25OHD）8.58ng/ml↓，β膠原降解產(chǎn)物1.08ng/ml，N-端骨鈣素未見異常。
雙能X線骨密度檢查：腰椎和髖部骨密度檢查提示骨質疏松（表1，表2）。
甲狀旁腺超聲、PET-CT全身檢查顯像均未見異常。
腰椎MRI（圖1）：L2～L3、L3～L4、L4～L5、L5～S1椎間盤突出，L4、L5退行性改變，無壓縮性骨折。
入院診斷：1.老年骨質疏松癥；2.2型糖尿病、糖尿病周圍神經(jīng)病變、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎?。á笃冢?.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、穩(wěn)定型心絞痛、心功能Ⅱ級（NYHA分級）；4.高血壓（3級，極高危）；5.腰椎間盤突出癥。
診療經(jīng)過：結合患者病史和輔助檢查并分別與其他繼發(fā)性骨質疏松癥的病因鑒別后按老年骨質疏松癥治療，給予調整生活方式，進食富含鈣的均衡膳食，適當戶外活動和日照，慎用影響骨代謝的藥物，防止跌倒、加強自身保護措施；給予補充鈣劑（口服碳酸鈣維生素D3片600mg每日1次）和活性維生素D（口服骨化三醇膠丸0.25μg每日1次），加用口服阿侖膦酸鈉70mg每周1次。經(jīng)上述治療后，腰背部疼痛緩解，骨代謝指標改善，骨密度增加（見表1，表2）。2012年5月29日和2013年6月26日雙能X線骨密度儀的變異系數(shù)CV分別為0.42%，0.44%）。1年后復查：AKP 53U/L，血鈣2.44mmol/L，血磷0.87mmol/L，肌酐清除率為55.20ml/min，25OHD 28.83ng/ml，β膠原降解產(chǎn)物0.19ng/ml。糖化血紅蛋白7.4%。
【病例討論】
本例患者的臨床特點：①94歲高齡女性，間斷腰背疼痛3年。②有腕部脆性骨折史。③身高縮短4cm。胸廓、脊柱無畸形。④實驗室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質、甲狀腺功能、皮質醇（8：00、16：00）、抗核抗體譜和類風濕因子、腫瘤系列均未見異常，性激素提示處于絕經(jīng)期狀態(tài)。肌酐清除率為48.04ml/min。骨代謝標志物系列：25羥維生素D（25OHD）減低，N-端骨鈣素、β膠原降解產(chǎn)物未見明顯異常。⑤骨密度檢查：L2椎體（T=-2.7）和股骨頸（T=-2.6）。⑥影像檢查：甲狀旁腺超聲未見明顯異常；L4、L5退行性改變，無壓縮性骨折；PET-CT檢查顯像未見異常。結合患者病史、脆性骨折史、既往史及輔助檢查，排除繼發(fā)性骨質疏松癥，患者絕經(jīng)38年，排除絕經(jīng)后骨質疏松癥，考慮為老年骨質疏松癥。
骨質疏松癥的診斷流程［1］見圖2。
阿侖膦酸鈉是目前治療骨質疏松癥的常用藥物，其可以抑制破骨細胞的活性并促進其凋亡，從而有效地抑制骨吸收。阿侖膦酸鈉的臨床應用最為廣泛，用其進行治療的患者，監(jiān)測的治療時間長達10年，大型隨機安慰劑對照臨床試驗顯示阿侖膦酸鈉能夠降低髖骨和其他部位的骨折［2，3］。截至目前，應用阿侖膦酸鈉的臨床資料顯示：最大年齡為87歲，其中骨折干預試驗（FIT）平均年齡為（70.7±5.6）歲。阿侖膦酸鈉在老年骨質疏松癥患者尤其是長壽老年患者中應用的臨床資料相對缺乏。
【專家點評】
程梅（山東大學齊魯醫(yī)院教授）
骨質疏松癥分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。原發(fā)性骨質疏松癥分為絕經(jīng)后骨質疏松癥（Ⅰ型）、老年骨質疏松癥（Ⅱ型）和特發(fā)性骨質疏松3類。老年骨質疏松癥一般指70歲以后發(fā)生的骨質疏松［1］。由于老年人隨著年齡的不斷增長各器官功能逐漸衰退，對藥物的吸收、分布、代謝、排泄及其作用與青壯年有很大差異，尤其老年患者多病共存，用藥種類較多［4］。因此，老年人的用藥有效性和安全性具有更重要的臨床意義。
抗骨質疏松藥物有多種，其主要作用機制也有所不同?；蛞砸种乒俏諡橹鳌⒒蛞源龠M骨形成為主，也有一些多重作用機制的藥物。雙膦酸鹽類藥物用于防治骨質疏松癥，其中阿侖膦酸鹽可明顯降低髖部及椎體等部位骨折發(fā)生的危險性［5-8］。少數(shù)患者可引起食管潰瘍，故有活動性胃及十二指腸潰瘍、反流性食管炎者慎用。靜脈輸注雙膦酸鹽可引起一過性發(fā)熱、肌痛、骨痛等。
本例高齡老年骨質疏松癥患者，應用口服阿侖膦酸鈉、補充鈣劑及活性維生素D治療1年后，腰背部疼痛較前明顯改善，25OHD較治療前升高，β膠原降解產(chǎn)物較前降低。腰椎椎體及股骨頸骨密度較前明顯增加。上消化道不良反應：僅在開始時出現(xiàn)反酸、上腹部不適，規(guī)范服用后，未再出現(xiàn)。服藥后監(jiān)測肝功能、腎功能均正常。
骨質疏松癥最嚴重的并發(fā)癥是骨質疏松性骨折，老年人更易發(fā)生。一旦發(fā)生骨折，應盡早骨科就診，如無手術禁忌證，可行手術治療。其中最常見的骨折部位為脊柱、髖部和橈骨遠端。脊柱椎體骨折多發(fā)生在腰椎及胸腰段部位的椎體，可行椎體成形術治療；老年人髖部骨折易發(fā)生股骨粗隆或股骨頸骨折，股骨粗隆骨折多采用內(nèi)固定術，股骨頸骨折首選人工股骨頭置換或全髖關節(jié)置換手術；橈骨遠端骨折可采用手法牽引復位加外固定等治療。
本例高齡患者多病共存，具有多種危險因素，應盡早進行骨密度及骨標志物系列等檢查，并排除繼發(fā)性骨質疏松癥，明確診斷，及時進行規(guī)范治療。治療方面：加強基礎措施：增加戶外活動和光照，預防跌倒，補充鈣劑和活性維生素D；抗骨質疏松藥物：該例長壽老年患者，經(jīng)阿侖膦酸鈉治療后，腰背部疼痛緩解，骨標志物指標改善，骨密度增加，應用療效確切；安全性評價：服藥期間未發(fā)現(xiàn)其對肝、腎功能的影響；掌握正確的服用方法后，未出現(xiàn)上消化道不良反應，安全性好。
參考文獻
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