臨床科室院感督查表
自查內(nèi)容
分值
扣
分
扣分
原因
科室醫(yī)院感染管理(8分)
1.科室醫(yī)院感染管理組織結(jié)構(gòu)完善，每季度至少召開(kāi)一次科室醫(yī)院感染管理會(huì)議，記錄完整，醫(yī)院感染管理小組至少2/3成員參加并親筆簽名。
2
2.每月對(duì)本科室醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行自查，將檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題、原因分析、整改措施以及整改效果詳細(xì)記錄。
4
3.專人負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理文件、資料的管理，內(nèi)容齊全(包括通知、文件、反饋、監(jiān)測(cè)資料、數(shù)據(jù))。
2
醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)(8分)
1.院感知識(shí)培訓(xùn)有計(jì)劃，有步驟，記錄完整，參訓(xùn)人員親筆簽名(參訓(xùn)人員包括科室所有在崗人員)。
4
2.對(duì)新進(jìn)人員、研究生、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生等進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)崗前培訓(xùn)、考核并有記錄。
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3.對(duì)家屬、陪伴及探視者進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)宣教。
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醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)(4分)
1.監(jiān)控本科室醫(yī)院感染散發(fā)病例，出現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)(短期出現(xiàn)3例及以上)或疑似暴發(fā)立即上報(bào)醫(yī)院感染管理科，并配合進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，積極采取控制措施防止更大規(guī)模的暴發(fā)并做好調(diào)查登記。
2
2.配合醫(yī)院感染管理科對(duì)空氣、物表、使用中消毒液、醫(yī)護(hù)人員手等進(jìn)行監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)資料保存齊全，若有超標(biāo)應(yīng)有整改措施及記錄。
2
傳染病疫情管理(6分)
1.隨機(jī)抽問(wèn)一名醫(yī)生法定傳染病的種類(三類) 口正確 口錯(cuò)誤
2
2.隨機(jī)抽問(wèn)一名醫(yī)生乙肝攜帶者是否需要報(bào)卡(否) 口正確 口錯(cuò)誤
2
3.隨機(jī)抽問(wèn)一名醫(yī)生梅毒病人僅TP陽(yáng)性是否需要報(bào)卡(否）口正確 口錯(cuò)誤
2
多重耐藥菌管理(12)
1.多重附藥菌感染病例接觸隔離措施落實(shí)到位，包括在多重耐藥菌登記本上正確登記，下隔離醫(yī)病囑，隔離標(biāo)識(shí)懸掛到位包括床旁、病歷牌、腕帶、手衛(wèi)生用品到位（床旁放置手套）、清潔消毒、穿隔離等措施落實(shí)到位等。
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2.醫(yī)務(wù)人員熟知收治多重耐藥菌感染病例后處理流程(隨機(jī)掛問(wèn)醫(yī)生護(hù)士各一名) 醫(yī)生：口正確 口錯(cuò)誤 護(hù)士：口正確 口錯(cuò)誤
2
3.隨機(jī)抽問(wèn)多重耐藥菌的定義(醫(yī)生護(hù)上各一名) 口正確 口錯(cuò)誤
2
4.隨機(jī)抽問(wèn)一名醫(yī)生MRSA的定義及判斷標(biāo)準(zhǔn) 口正確 口錯(cuò)誤
2
5.隨機(jī)抽問(wèn)一名醫(yī)生CRAB的定義及判斷標(biāo)準(zhǔn) 口正確 口錯(cuò)誤
2
手衛(wèi)生(10分)
1.每床（每房）配備速干手消毒液(包括加床)。
2
2.每個(gè)治療車、查房車配備速干手消毒液。
2
3.每個(gè)洗手池均配備有洗手液、擦手紙和手衛(wèi)生宣傳畫(醫(yī)療區(qū))。
2
4.每個(gè)洗手池至少配備有洗手液和手衛(wèi)生宣傳畫(辦公區(qū))。
2
5.使用中速干手消毒液無(wú)過(guò)期現(xiàn)象。
2
清潔、消毒、隔離(13分)
1.科室無(wú)自行浸泡消毒的物品
如有，請(qǐng)選擇物品：口壓脈帶 口網(wǎng)兜 口吸引瓶 口彎 口其他
1
2.使用中儀器、設(shè)備(如微泵、呼吸機(jī)，監(jiān)護(hù)儀等)保持清潔，患者出院后進(jìn)行終末消毒。
1
3.保持治療車清潔，每天進(jìn)行清潔消毒。
1
4.床單位保持清潔，衣服、被服每周更換1-2次，遇污染時(shí)立即更換。
1
5.病人轉(zhuǎn)科、出院或死亡后，對(duì)床單位進(jìn)行終末處理(包抱床欄、床旁桌、床頭柜、儲(chǔ)物柜、溫水瓶等)。
2
6.含氯消毒劑現(xiàn)配現(xiàn)用，并監(jiān)測(cè)濃度。
1
7.保潔人員擦拭不同床單元的物品應(yīng)更換毛巾并且進(jìn)行手衛(wèi)生。
2
8.消點(diǎn)保潔人員當(dāng)日使用毛巾數(shù)量是否與床位數(shù)相符，床位數(shù)相符。床位數(shù)：
毛巾數(shù)
2
9.保持更衣室、值班室整齊、清潔。
1
10.在病室的盲端設(shè)置有一間隔離病房(無(wú)隔離病人可收治其他病人)。對(duì)已發(fā)生醫(yī)院感染或需要隔離治療的病人根據(jù)傳播途徑隔離并有相應(yīng)標(biāo)識(shí)，感染病人與非感染病人分開(kāi)安置。
1
導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染(CAUT)預(yù)防措施落實(shí)到位(3分)
1.保持集尿袋不高于房胱水平。
1
2.不再常規(guī)進(jìn)行膀胱沖洗或灌洗。
1
3.每日評(píng)估尿管留置必要性，盡早拔管。
1
一次性無(wú)菌物品使用與管理(3分)
1.一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用。
1
2.按一次性無(wú)菌物品有效期先后排列，應(yīng)遵循先進(jìn)先出的原則，未除去大包裝的物品不得進(jìn)入一治療室。
1
3.便用一次性物品前應(yīng)認(rèn)真檢查包裝和有效期，如有過(guò)期、失效、產(chǎn)品不潔凈、外包裝破損等不得使用。
1
職業(yè)防護(hù)(23分)
1.科室根據(jù)需要配備防護(hù)用品，包括隔離衣、口罩、帽子、手套、護(hù)目鏡或面罩等。放置位置固定且方便可及，有專人負(fù)責(zé)。
2
2.隨機(jī)查看2名醫(yī)務(wù)人員口罩使用是否正確。口正確口錯(cuò)誤 口正確口錯(cuò)誤
2
3.隨機(jī)查看2名醫(yī)務(wù)人員是否正確處理銳器?？谡_口錯(cuò)誤 口正確口錯(cuò)誤
2
4.隨機(jī)查看工人接觸血液、體液是否戴手套?？谡_口錯(cuò)誤
1
5.隨機(jī)抽問(wèn)醫(yī)生、護(hù)士、工人各一名是否知曉科室設(shè)有個(gè)人防護(hù)用品
醫(yī)生：口正確口錯(cuò)誤 護(hù)士：口正確口錯(cuò)誤 工人：口正確囗錯(cuò)誤
3
6.隨機(jī)抽問(wèn)醫(yī)生、護(hù)士、工人各一名是否知曉個(gè)人防護(hù)用品放置位置
醫(yī)生：口正確口錯(cuò)誤 護(hù)士：口正確口錯(cuò)誤 工人：口正確口錯(cuò)誤
3
7.隨機(jī)抽問(wèn)醫(yī)生、護(hù)士、工人各一名發(fā)生針刺傷后如何應(yīng)急處理(一擠二沖三消毒)
醫(yī)生：口正確口錯(cuò)誤 護(hù)士：口正確口錯(cuò)誤 工人：口正確口錯(cuò)誤
3
8隨機(jī)抽問(wèn)醫(yī)生、擴(kuò)士、工人各一名發(fā)生粘膜暴露后應(yīng)如何應(yīng)急處理
醫(yī)生：口正確口錯(cuò)誤 護(hù)士：口正徐口錯(cuò)誤 工人：口正確口錯(cuò)誤
3
9.隨機(jī)抽問(wèn)醫(yī)生、護(hù)士各一名發(fā)生職業(yè)暴露后應(yīng)如何報(bào)告(醫(yī)院感染管理科）
醫(yī)生：口正確口錯(cuò)誤護(hù)士：口正確口錯(cuò)誤
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10.隨機(jī)抽問(wèn)醫(yī)生、護(hù)士各一名下班時(shí)間發(fā)生職業(yè)暴露后如何報(bào)告(下班時(shí)間、節(jié)假日?qǐng)?bào)告院總值班) 醫(yī)生：口正確口錯(cuò)誤 護(hù)士：口正確□錯(cuò)誤
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醫(yī)療廢物管理(10分)
1.醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理制度》進(jìn)行分類收集，無(wú)混裝現(xiàn)象。
1
2.輸血完畢后，輸血袋至少保存24小時(shí)。
1
3.銳器盒放置位置正確，盛裝不超過(guò)3/4。
1
4.盛裝的醫(yī)療廢物達(dá)到包裝物或者容器的3/4時(shí)，有效封口，醫(yī)療廢物袋上各項(xiàng)標(biāo)簽項(xiàng)目填寫齊全。
2
5.隔離的傳染病病人或疑似傳染病病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應(yīng)當(dāng)使用雙層包裝物并及時(shí)密封，嚴(yán)防散落造成二次污染。
2
6.醫(yī)療廢物與保潔公司的交接：認(rèn)真填寫《醫(yī)療廢物登記本》，醫(yī)療廢物每日交接時(shí)必須分類并以公斤記錄，經(jīng)雙方確認(rèn)后簽名，登記本至少保存3年。
1
7.科室醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)要求：醫(yī)療廢物裝入醫(yī)療垃圾箱內(nèi)，不得散放在暫存點(diǎn)地面，保持暫存點(diǎn)的清潔衛(wèi)生，地面不得有醫(yī)療廢物殘留物及液體、無(wú)異味。
1
8.科室做好醫(yī)療垃圾袋使用的管理，醫(yī)療垃圾袋嚴(yán)禁他用。
1
總分
100
每周監(jiān)管結(jié)果
監(jiān)管時(shí)間
手衛(wèi)生
清潔衛(wèi)生
醫(yī)療廢物
多重耐藥菌防控措施
時(shí)機(jī)數(shù)
依從性
正確率
條目數(shù)
合格率
條目數(shù)
合格率
條目數(shù)
合格率
存在主要問(wèn)題
原因分析
整改措施
效果評(píng)價(jià)
科主任簽名： 感控專員簽名: 院感監(jiān)督員簽名：
日常監(jiān)管記錄
監(jiān)管時(shí)間
存在問(wèn)題
整改意見(jiàn)
效果評(píng)價(jià)
科主任簽名： 科室感控專員簽名：
