天醫(yī)堂
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發(fā)汗不解，腹?jié)M痛者，急下之，宜大承氣湯。（254）
腹?jié)M不減，減不足言，當(dāng)下之，宜大承氣湯。（255）
【詞解】
[1]腹?jié)M不減，減不足言：腹?jié)M持續(xù)存在，沒(méi)有減輕的時(shí)候，即使偶爾有減輕，這種減輕的程度也是微不足道的。
【提要】
論陽(yáng)明燥熱實(shí)邪內(nèi)結(jié)證治。
【講解】
本證成因：或傷寒吐下后，津液被傷，邪氣傳人陽(yáng)明化熱化燥；或陽(yáng)明經(jīng)脈受邪，邪氣循經(jīng)入里化熱化燥；或素有食積內(nèi)停,邪氣與食積相合，化熱成燥。
主癥和病機(jī)：腹?jié)M痛、腹?jié)M不減，減不足言：燥熱實(shí)邪阻滯陽(yáng)明，腑氣壅遏所致，當(dāng)是腹?jié)M疼痛而拒按。但腹壁柔軟，沒(méi)有按之石硬的感覺(jué)，也就是沒(méi)有腹肌的痙攣緊張。
此外，還有潮熱、汗出、譫語(yǔ)、大便不通、舌紅苔老黃、脈沉實(shí)等表現(xiàn)。
第254條急下之的原因：“發(fā)汗不解，腹?jié)M痛者”，提示陽(yáng)明燥熱形成迅速，汗后迅速出現(xiàn)了腹?jié)M痛，也要當(dāng)頭急下。
與第252、253條合稱陽(yáng)明急下三證。
鑒別：三承氣湯皆用于治療陽(yáng)明腑實(shí)證，陽(yáng)明腑實(shí)證是由全身熱毒內(nèi)盛的證候和腹部的實(shí)證表現(xiàn)兩組證候組成的。調(diào)胃承氣湯重在瀉熱，故全身熱毒內(nèi)盛的證候偏重者宜用；小承氣湯重在通腑，故腹部的實(shí)證表現(xiàn)為主者宜用；而大承氣湯瀉熱與通腑之力俱重，故全身熱毒內(nèi)盛的證候和腹部的實(shí)證表現(xiàn)兩組證候皆重者宜用之。
【彭子益注】
論陽(yáng)明非常實(shí)證。
燥土傷及太陰之陰。
腹?jié)M痛陽(yáng)明燥土傷太陰之陰。發(fā)熱而汗特別之多，陽(yáng)明燥土傷少陰之陰。目中不了了，睛不和，陽(yáng)明燥土傷厥陰之陰。故皆宜急用大承氣湯，下燥土之腑陽(yáng)，以救三陰之臟陰也。
【詞解】
[1]趺陽(yáng)脈：足陽(yáng)明胃經(jīng)的沖陽(yáng)穴處，可捫及足背動(dòng)脈的搏動(dòng)，可候脾胃之氣的盛衰。【提要】
論脾約證治。
【講解】
本證成因：胃陽(yáng)盛，脾陰虛，津液不能還入胃腸道，而致小便數(shù)多，大便硬結(jié)。
主癥和病機(jī)：趺陽(yáng)脈浮而澀：趺陽(yáng)脈浮，主胃有熱，胃陽(yáng)亢盛；趺陽(yáng)脈澀，主脾陰虛。胃陽(yáng)盛而脾陰虛，脾胃陰陽(yáng)失衡，胃強(qiáng)脾弱。
大便硬：脾只能把胃腸道中的水液吸收走，無(wú)力把津液還入胃腸道，導(dǎo)致胃腸失潤(rùn)而出現(xiàn)大便硬。
小便數(shù)：脾約證的臨床特點(diǎn)是，脾陰虛，其為胃行其津液的功能被胃陽(yáng)所制約，水液只能偏滲膀胱而出現(xiàn)小便數(shù)多。
但不更衣十日無(wú)所苦，不見潮熱、譫語(yǔ)、腹?jié)M痛等全身毒熱內(nèi)盛的表現(xiàn)，但見小便量多。治用麻子仁丸潤(rùn)腸通便。
【治法】
潤(rùn)腸通便。
【方劑】
麻子仁丸：麻子仁二升 芍藥半斤 枳實(shí)半斤（炙） 大黃一斤（去皮） 厚樸一尺（炙，去皮） 杏仁一升（去皮尖，熬，別作脂）
上六味，蜜和丸如梧桐子大，飲服十丸，日三服。漸加，以知為度。
【彭子益注】論陽(yáng)明便硬，因津液被傷之虛證。
胃家陰液被傷，不能下降，則陽(yáng)強(qiáng)而上浮。
若肛門與腸中皆燥，而又無(wú)燥之實(shí)證者，須麻仁丸，麻仁杏仁以溫潤(rùn)之，芍藥以寒潤(rùn)之，又兼小承氣湯以輕蕩之。每服只梧子大之十小丸，輕緩極矣。
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