急性心肌梗死不典型心電圖分析方法與判讀
青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 蔡尚郎 陳清啟 來源：365心血管網(wǎng)
多數(shù)心肌梗死由于具備特征性心電圖改變，如壞死型Q波、損傷型ST段及缺血型T波，診斷較易。少數(shù)心肌梗死患者由于受心肌損傷的程度，梗死的深度、范圍、次數(shù)，病變的部位，探查電極的位置，合并傳導(dǎo)障礙，檢查的時間以及其他各種因素的影響，使心電圖改變不典型，給診斷造成困難，臨床上往往因此而發(fā)生漏診甚至導(dǎo)致嚴(yán)重后果。為了提高心肌梗死的檢出率，不但要認(rèn)識典型的梗死圖形改變，對那些不典型的梗死圖形改變也要有所認(rèn)識，而且后者在臨床上并非少見。據(jù)一組病理和心電圖對照研究結(jié)果證明，心電圖診斷心肌梗死的準(zhǔn)確性為80％，有20％的患者心電圖不典型或無特異性表現(xiàn)，而被漏診。因此，當(dāng)臨床有可疑心肌梗死時，應(yīng)對心電圖進行重復(fù)多次描記，反復(fù)比較，認(rèn)真觀察其細微變化，切不可輕易憑借一次心電圖無特性發(fā)現(xiàn)而武斷地否定心肌梗死的可能，還應(yīng)根據(jù)臨床癥狀、生化及影像學(xué)檢查進行全面分析，綜合判斷?，F(xiàn)將急性心肌梗死（AMI）的不典型心電圖表現(xiàn)及鑒別診斷闡述如下：
一、急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)的變遷
（一）傳統(tǒng)的AMI定義（WHO） 具備下列三項中的兩項
1．典型的臨床表現(xiàn)（嚴(yán)重而持續(xù)的胸痛）
2.特征性心電圖改變
3.肯定的血清酶學(xué)異常：ck\ck-mb\ldh及同功酶、γ-羥基丁酸脫氫酶及典型演變曲線
(二) 心肌梗死的最新定義
1.診斷
（1)心肌標(biāo)志物升高（肌鈣蛋白），同時伴下述一項：癥狀、心電圖、影像學(xué)
（2）突發(fā)性心源性死亡，通常合并心肌缺血癥狀
（3）血管重建所致的心肌梗死：PCI CAGB
（4)病理檢查時發(fā)現(xiàn)心肌梗死
(5)陳舊性心肌梗死基本同前
2.病理定義 心肌梗死為缺血時間過長導(dǎo)致心肌細胞壞死。心肌細胞壞死定義為：細胞凝固或/和收縮帶的壞死。分為：局灶壞死、小面積（小于10％左室心?。⒅械让娣e（10％-30％左室心?。⒋竺娣e（大于30％左室心?。?div style="height:15px;">
3.分期：
病理學(xué);急性期、愈合期、陳舊期
臨床：進展期（小于6小時）、急性期（6小時—7天）、愈合期（7天—28天）、陳舊期（大于29天）
4。分型：
1型—自發(fā)性心肌梗死 冠心病引起的心肌梗死，最常見。
2型—繼發(fā)于氧耗增加或氧供減少而導(dǎo)致的心肌梗死，要針對病因治療，不要盲目進行介入治療。
3。突發(fā)性心源性猝死
4。與PCI相關(guān)的心肌梗死
5。與CABG相關(guān)的心肌梗死
后兩型實際是操作并發(fā)癥。
二、心電圖在急性心肌梗死診斷中的變遷
1．心電圖改變?nèi)匀皇窃\斷心肌梗死的重要手段，尤其是判斷梗死部位、面積是其他手段所不能取代的。
2．心電圖改變分為兩大類，即：
（1）ST段抬高型
（2）ST段壓低型或T波改變
FESMIRE分為四型，即：
1型心電圖：
1a型：2個導(dǎo)聯(lián)ST段抬高大于2mm(肢導(dǎo)1mm)
典型心電圖形態(tài)
排除干擾因素：LVH、束支阻滯、早期復(fù)極、心包炎、室壁瘤。
1b型：可診斷為急性心肌梗死，但變化輕微，判讀困難
見于側(cè)壁及性心肌梗死、邊界型ST段抬高的急性心肌梗死、僅一個導(dǎo)聯(lián)ST段抬高、后壁AMI、超急性期T改變或AMI存在干擾因素。
邊界型ST段抬高可見于急性心肌梗死早期心電靜止區(qū)心肌梗死、側(cè)枝循環(huán)良好或冠狀動脈間斷閉塞。
邊界型ST段抬高為低危。除非為早期或冠狀動脈間斷閉塞。
1C型：不明確變化的心電圖。
ST段抬高可能由急性心肌梗死或其他心臟異常如：LVH、束支阻滯、早期復(fù)極、心包炎、室壁瘤引起。
需參考其他資料診斷：如與以往的心電圖比較、冠造、肌鈣蛋白測定確診。
1d型：ST段抬高伴T波倒置±QS波
根據(jù)心電圖可診斷為AMI,可伴有T波倒置，提示自發(fā)性再灌注；或QS波、T波倒置提示亞急性心肌梗死。
2型心電圖：對不穩(wěn)定性心絞痛/非ST段抬高性心肌梗死有診斷意義的心電圖變化
新的、有進展的ST段壓低≥≡1mm，對非后壁心肌梗死而言，
新的、有進展的≥≡1mmT波倒置
此類心電圖改變占23％，需結(jié)合u肌鈣蛋白診斷。如不增高，診斷為不穩(wěn)定型心絞痛。
3型心電圖 非特異性異常心電圖
表現(xiàn)為不能提示缺血或梗死的小的、非動態(tài)變化的ST段或T波變化，如ST段壓低小于1mm，T波低平或小于1mm的倒置。此型應(yīng)結(jié)合肌鈣蛋白檢查。
22.5％的AMI為3型心電圖。
4型心電圖 為正常心電圖的心肌梗死 約有6.4％的AMI為4型心電圖
注意結(jié)合病人癥狀，肌鈣蛋白可明確診斷。
三、急性心肌梗死不典型心電圖的診斷與鑒別診斷
（一）心電圖“正?！钡募毙孕募」Ｋ?div style="height:15px;">
急性心肌梗死而心電圖正常者十分少見，Wood等報告95例經(jīng)尸檢證實的急性心肌梗死病例中，僅1例生前心電圖始終正常。這類患者心電圖往往并非沒發(fā)現(xiàn)任何異常，而是由于某些變化無法與過去比較，如本次描記R波振幅減低，而患者過去未曾記錄心電圖或未曾保留以往心電圖。再者由于某些心電圖變化為一過性的，或者患者就醫(yī)較晚，未能及時捕捉到心電圖的改變，如一過性ST-T變化等。此類心肌梗死多見于：
1．小灶性心肌梗死 由于心肌梗死范圍較小，心電圖上見不到明顯改變，但有時心電向量圖上可見到QRS環(huán)至少兩個面出現(xiàn)蝕缺，其水平面蝕缺≥0.05mV，時間≥2ms。
2．包繞性心內(nèi)膜下心肌梗死 其心電圖有時僅出現(xiàn)QRS低電壓或QRS時間有所延長等表現(xiàn)。
3．梗死部位相對應(yīng)，范圍大小及深度相仿的多發(fā)性心肌梗死 其電位變化相互中和抵消，使心電圖不易發(fā)現(xiàn)異常。
二、QRS變化不典型的心肌梗死
1．部分復(fù)發(fā)性心肌梗死患者，其心電圖原有的梗死Q波消失，與過去比較反而心電圖更接近正常。
2．在Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1、V2導(dǎo)聯(lián)中出現(xiàn)rS波形的下壁、前壁心肌梗死，其r波極纖細，形態(tài)幾乎是直線狀直上直下，占時約0.01s。此r波系間隔除極波，可有ST-T動態(tài)變化。
3．右胸V1、V2導(dǎo)聯(lián)小r波之前出現(xiàn)小q波，振幅<1/4R波，時間<0.04ms，如局限性前間壁心肌梗死。
4．胸前導(dǎo)聯(lián)R波從右向左逐漸降低的前壁心肌梗死，心電圖表現(xiàn)V1 導(dǎo)聯(lián)R波大于V3導(dǎo)聯(lián)R波，V1 ～ V3 導(dǎo)聯(lián)不出現(xiàn)病理性Q波，這是由于前壁梗死時，水平面QRS向量移向后右，造成胸前左側(cè)導(dǎo)聯(lián)R波增高不良所致，診斷時應(yīng)注意除外右心室肥厚、右位心等。
5．某些導(dǎo)聯(lián)中出現(xiàn)的Q波，深度及寬度都不夠診斷心肌梗死的標(biāo)準(zhǔn)。如在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)中出現(xiàn)的Q波，特別是Ⅱ?qū)?lián)中的Q波，若寬度達0.02～0.03ms，則應(yīng)高度懷疑有下壁心肌梗死。
6．多發(fā)性及復(fù)發(fā)性心肌梗死，其電位變化常因相互作用而使QRS變化不典型。如前間壁心肌梗死，當(dāng)后壁又發(fā)生梗死,其V1、V2導(dǎo)聯(lián)Q波消失而呈RS型。
7．某些外膜下心肌梗死,其梗死深度未及室壁全層,心電圖上僅表現(xiàn)相應(yīng)部位導(dǎo)聯(lián)上QRS振幅顯著降低,在診斷這類梗死時應(yīng)注意排除某些能引起R波減低的技術(shù)因素。
三、心電圖常規(guī)導(dǎo)聯(lián)無典型梗死波形的特殊部位心肌梗死
部分心肌梗死由于其部位特殊，在心電圖常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)上見不到正面梗死圖形改變，需加做附加導(dǎo)聯(lián)。
1．正后壁心肌梗死 需加做后壁V7、V8、V9導(dǎo)聯(lián)才能顯露出提示性梗死圖形。
2．右室壁心肌梗死 只有及時加做V3R、V4R、V5R導(dǎo)聯(lián)，方可捕捉到正面梗死圖形。
3．局限性高側(cè)壁心肌梗死 當(dāng)加做V4～V6高一肋間導(dǎo)聯(lián)時，才有典型心電圖改變。
四、典型心電圖改變延遲出現(xiàn)的心肌梗死
部分梗死患者由于就醫(yī)較早，正置梗死初期，病變范圍小或呈可逆性，心電圖可無明顯改變，待梗死發(fā)展到一定程度后才出現(xiàn)典型的梗死性心電圖改變。延遲的時間可以是數(shù)小時 、數(shù)日甚至一周。有人統(tǒng)計梗死面積>2cm者，88.7％有心肌梗死心電圖改變，而0.5～2cm者，僅47.1％呈現(xiàn)梗死圖形。
五、心電圖上僅表現(xiàn)ST-T改變的心肌梗死
由于受梗死發(fā)生的部位、時間、范圍及深度的影響，心電圖上可無梗死性Q波出現(xiàn)，僅表現(xiàn)為ST-T改變。
1．急性心肌梗死的極早期 壞死型Q波尚未出現(xiàn)，心電圖僅有巨大高聳的T波、ST段上抬及急性損傷阻滯等表現(xiàn)。此種改變見于8～11％的病例，于發(fā)病后1～2小時內(nèi)出現(xiàn)，一般不超過24小時，隨即出現(xiàn)典型的心肌壞死改變。
2．心內(nèi)膜下心肌梗死 實驗研究表明，緊貼心室壁內(nèi)膜的一層心肌對R波形成幾乎無影響，因該處的心肌激動，由浦肯纖維不同方向激動除極，其電位影響互相抵消，只有通過浦肯野纖維到達內(nèi)膜下心肌的激動波互相融合，并開始一致向外膜面擴展的瞬間，在外膜才能記錄到一個起始的R波，此部位約位于心室壁內(nèi)側(cè)1/3～1/2厚度內(nèi)，有人將此層稱為“電靜止層”。因此，心內(nèi)膜下心肌梗死若不超過此“電靜止層”，則心電圖往往僅表現(xiàn)為內(nèi)膜下缺血和損傷圖形改變，亦即為持續(xù)顯著的ST段下移及進行性T波倒置，而不出現(xiàn)梗死性Q波。
3．乳頭肌梗死 心電圖僅表現(xiàn)J點明顯壓低伴ST-T改變。如臨床上突然出現(xiàn)二尖瓣區(qū)收縮期雜音，并具有上述心電圖改變，應(yīng)考慮存在乳頭肌梗死。
4．多次心肌梗死 如果新的梗死與以往梗死在同側(cè)部位，心電圖表現(xiàn)為在原有梗死部位上出現(xiàn)ST段抬高及ST-T演變過程。一般反復(fù)多次出現(xiàn)的心肌梗死很少使QRS綜合波進一步變形，但新的缺血事件可引起ST段和T波的改變。
六、被其他圖形所掩蓋的心肌梗死
1．心肌梗死可因合并左束支傳導(dǎo)阻滯而被掩蓋。
2．預(yù)激綜合征可掩蓋心肌梗死的初始Q波。
3．心肌梗死合并持續(xù)性室性心動過速時，梗死圖形可被遠離梗死區(qū)的室性心動過速圖形所掩蓋。
4．心肌梗死合并完全性房室傳導(dǎo)阻滯時，位于遠端的心室逸搏心律可使梗死性Q波被掩蓋。
七、臨床癥狀不典型或被其他疾病所掩蓋的心肌梗死。
臨床上有一部分患者發(fā)病時無梗死性疼痛，或心肌梗死被其它疾病所掩蓋，或由于疼痛發(fā)作不典型而被疏漏。
綜上所述，急性心肌梗死時，由于心電圖與臨床表現(xiàn)都可出現(xiàn)多種不典型的改變，若不細心觀察分析，極易導(dǎo)致漏診或誤診。因此，在工作中應(yīng)注意以下幾點：
1．心電圖檢查與臨床相互結(jié)合，切不可因臨床癥狀不典型而放棄描記心電圖，更不能對臨床具有典型急性心肌梗死表現(xiàn)者，根據(jù)一兩次心電圖“正常”或“大致正?！倍庑募」Ｋ涝\斷，應(yīng)在一定時間內(nèi)重復(fù)多次記錄心電圖，并仔細比較，注意發(fā)現(xiàn)細微變化，必要時可進行晝夜監(jiān)護。
2．對疑有心肌梗死的患者，僅作常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖是不夠的，應(yīng)常規(guī)作18導(dǎo)聯(lián)，甚至胸導(dǎo)上或下一肋間、V3R～V9R等。
3．對心電圖呈左束支傳導(dǎo)阻滯、預(yù)激綜合征、室性心律者，應(yīng)注意觀察有無與繼發(fā)性ST-T改變方向相反的原發(fā)性ST-T改變及其演變。
4．注意QRS波群的變化，不僅要注意梗死性Q波的出現(xiàn)，對不夠診斷標(biāo)準(zhǔn)的Q波也要嚴(yán)密觀察，同時還要注意R波有無顯著降低、增高或增寬。
5．在與以往心電圖進行對比分析時，不僅要注意圖形由正常變?yōu)楫惓?，還應(yīng)注意圖形是否從異常變?yōu)椤罢！薄?div style="height:15px;">
6．利用室性異位搏動診斷心肌梗死 。當(dāng)梗死圖形被其他圖形所掩蓋或室上性激動顯示不出明顯梗死圖形時，起源于梗死區(qū)及其附近的室性異位搏動往往能給診斷很大幫助。動物試驗證明，室性異位搏動不論來自左室或右室，其QRS波群起始部均無Q波。但根據(jù)室性異位波動診斷心肌梗死有兩個前提：①必須選擇以R波為主的導(dǎo)聯(lián)，即必須根據(jù)對向左室外側(cè)面導(dǎo)聯(lián)的波形作診斷，不能以aVR及V1導(dǎo)聯(lián)波形作依據(jù)：②室性QRS波群必須主波向上，不能以QS型或RS型為依據(jù)。室性異位搏動診斷心肌梗死的標(biāo)準(zhǔn)是：①室性異位搏動主波向上時，起始出現(xiàn)q波或Q波，無論q波如何微小，均有診斷意義；②室性異位心搏的ST段抬高，呈凸面向上或斜形上移；③室性異位心搏的T波變尖，兩肢對稱。這也許是梗死最早的或唯一的表現(xiàn)。 室性異位搏動對心肌梗死的診斷雖有一定價值，但據(jù)統(tǒng)計約有8.3％的假陽性和29.8％的假陰性。
7．對年齡在60歲以上者，心電圖應(yīng)列為常規(guī)檢查。老年冠心病患者因多支血管病變或彌漫性、鈣化性病變較多見，同時多合并高血壓、糖尿病、心肺部疾患等，心肌梗死表現(xiàn)較為復(fù)雜，而且無Q波性心肌梗死或復(fù)發(fā)性心肌梗死發(fā)生率高。
根據(jù)國內(nèi)525例尸檢的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)老年人心肌梗死中三次以上梗死較多，以60～70齡組中占40.7％,在90歲以下的年齡組中占23.5％。老年人因意識障礙常掩蓋心肌梗死的臨床經(jīng)過，以及老年人對疼痛的感受閾值增高常表現(xiàn)為無痛型，所以應(yīng)引起臨床工作者注意，心電圖檢查應(yīng)列為常規(guī)檢查。
8．同時參考左心室功能測定的一些指標(biāo)，如心電圖的Ptf-V1，心音圖的S4、S3 ，頸動脈搏動圖的左心室射血時間，超聲心動圖的左心室內(nèi)徑測定，心搏排血量測算，左心室壁活動度及其他綜合的左心室功能指數(shù)測算等。
多發(fā)性心肌梗死是指同時發(fā)生在心臟不同部位的心肌梗死。這類梗死由于發(fā)生的部位多，面積大，有時可使臨床經(jīng)過兇險，且易并發(fā)左心衰竭、心源性休克及惡性心律失常，預(yù)后嚴(yán)重。多發(fā)性心肌梗死的心電圖表現(xiàn)：
（ 一）相鄰部位的多發(fā)性心肌梗死 --不會影響它們各自的心電圖表現(xiàn)。根據(jù)梗死部位的不同，其心電圖導(dǎo)聯(lián)的組合也各不相同。如下壁+廣泛前壁心肌梗死等。
（ 二）相對部位的多發(fā)性心肌梗死 --心電圖上的表現(xiàn)將取決于它們各自的梗死范圍及深度。如果梗死的范圍及深度不同，心電圖必然顯露較重側(cè)的心肌梗死圖形，但由于兩側(cè)心肌電活動所產(chǎn)生的綜合向量發(fā)生相互作用，使心電圖表現(xiàn)較實際的為輕。如：前壁心肌梗死較后壁范圍大，心電圖只表現(xiàn)出前壁心肌梗死圖形。
如果梗死的范圍及深度相近似，二者的向量變化發(fā)生中和、抵消，結(jié)果使心電圖圖形接近正?；虺霈F(xiàn)較輕的不典型改變。如前間壁與正后壁心肌梗死同時發(fā)生，這種情況較容易漏診。
（四）急性心房梗死 急性心肌梗死時如出現(xiàn)P波改變（增寬、切跡、高尖）、P-R段偏移及房性心律失?；蚣毙苑嗡ㄋ赖?，應(yīng)考慮并有急性心房梗死。心房梗死多與心室梗死伴發(fā)，很少單獨出現(xiàn)。
（五）急性乳頭肌梗死或部分?jǐn)嗔?急性心肌梗死時臨床上如突然出現(xiàn)二尖瓣區(qū)收縮期雜音，心電圖有J點下移、U波倒置、T-U段下移或急性肺水腫時，強烈提示伴發(fā)乳頭肌梗死或部分?jǐn)嗔选?div style="height:15px;">
