警惕身體發(fā)出的求救信號
冠心病
究竟離我們有多遠 | ||
冠心病是目前較為常見的心血管疾病，可能大家身邊就有冠心病患者。那什么是冠心病呢？
我們知道，人的心臟分為左右心房和左右心室，如果把心臟比作一套會跳動的“兩室兩廳”，由心肌細胞組成的心房心室肌就相當于“墻壁”，冠狀動脈則是布在“墻壁”表面（心外膜）的“供水管”，負責(zé)給整個心臟供水（血液）。如果“供水管”里長了水垢（斑塊），造成管腔狹窄甚至堵塞，很容易會影響到“墻壁”的血液供應(yīng)，可能在我們休息時沒有任何不適，但在運動時卻會誘發(fā)胸悶、胸痛，這便是冠心病最常見的癥狀——“心絞痛”。當然，冠心病還包括心肌梗死、無癥狀性心肌缺血、缺血性心肌病和猝死等其他類型。
對冠心病“追根溯源”
知道了冠心病，大家不禁要問，冠心病是怎樣形成的呢？對此，我們有必要做個“追根溯源”。人體的冠狀動脈血管壁分為內(nèi)膜、中膜和外膜三層結(jié)構(gòu)，出生時每個人的血管都是通暢、光滑的，隨著年齡的增長，尤其是伴隨高血壓、糖尿病、吸煙等多重危險因素，我們血管壁的“屏障”——內(nèi)皮細胞受到損害，血液中的“壞”膽固醇（低密度脂蛋白膽固醇，LDL-C）經(jīng)氧化后透過受損的“屏障”鉆入血管內(nèi)膜并逐漸沉積，就形成了“粥樣硬化斑塊”，斑塊的堆積造成了管腔的狹窄。
如果狹窄程度小于正常血管直徑的50%，通常不會造成心肌缺血，我們稱之為冠狀動脈粥樣硬化。
隨著狹窄程度逐漸加重，冠狀動脈末梢的微血管通過擴張來補償心肌細胞的血液供應(yīng)，但在活動、情緒激動等場景下，心肌細胞需要更多的氧來滿足自身需求，此時狹窄的冠脈血管無法擴容，“供求關(guān)系”失衡，導(dǎo)致心肌細胞缺血缺氧，引發(fā)胸悶、胸痛等不適，即“心絞痛”發(fā)作。
此外，斑塊對冠脈血流的影響不僅僅止于固定狹窄引起的機械阻塞，如果把血管內(nèi)膜下的斑塊比作“餃子”，那么皮厚餡少的“餃子”可視為穩(wěn)定斑塊，通常不容易破裂。但如果“餃子”皮薄餡又大，則非常容易破裂或是表面破潰，由此造成內(nèi)餡（膽固醇）暴露于血液中，激活血小板和凝血系統(tǒng)迅速形成血栓，引發(fā)血管腔進一步狹窄或完全堵塞。持續(xù)的冠脈血管堵塞使支配區(qū)域的心肌細胞完全失去血液和氧氣供應(yīng)，導(dǎo)致心肌細胞壞死，也就是臨床上所說的“急性心肌梗死”，這時患者往往會出現(xiàn)持續(xù)性胸痛、大汗，亦或胃部燒灼感、上腹痛、惡心嘔吐等，甚至瀕死感，若不及時開通堵塞的血管，則會造成心肌壞死面積擴大，引發(fā)嚴重后果甚至危及生命。
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病根，從青少年開始
可能有人會說，我還年輕，這些離我還很遙遠。事實上，病理學(xué)研究告訴我們，動脈粥樣硬化的進程在青少年時期就已經(jīng)開始。隨著當今生活水平的普遍提高，伴隨吸煙、熬夜、暴飲暴食等不良嗜好的普遍化，冠心病、心肌梗死的發(fā)病年齡也在逐步前移。臨床中時常會有三十幾歲甚至二十幾歲的年輕人突發(fā)心肌梗死甚至猝死。因此，冠心病的早期預(yù)防不容忽視。我們平時生活中應(yīng)加強身體鍛煉，控制體重，避免吸煙、熬夜、暴飲暴食等不良嗜好，降低“壞”膽固醇水平，控制血壓、血糖等，這些都是預(yù)防冠心病的重要措施。
防治冠心病，“ABCDE”
那么對于已經(jīng)發(fā)生冠心病的患者應(yīng)該如何治療呢？冠心病的治療主要分為三種，即藥物治療、介入治療和外科搭橋，后兩者合稱為血運重建（重新建立有效的供血體系）。
首先，藥物治療應(yīng)貫穿始終，無論采取哪種治療手段，規(guī)范的藥物治療永遠是防治冠心病的基石。
冠心病經(jīng)典治療（二級預(yù)防策略）可概括為“ABCDE”。
抗血小板和抗心絞痛（A）—— 如阿司匹林、氯吡格雷和替格瑞洛就屬于抗血小板藥物；而β受體阻滯劑、硝酸酯類和非二氫吡啶類鈣拮抗劑均屬于抗心絞痛藥物，可用于緩解癥狀。
控制血壓及心率（B）—— 對于合并高血壓的冠心病患者，應(yīng)以血壓≤130/80毫米汞柱為降壓目標，可選用多種降壓藥物，如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）類、鈣拮抗劑及利尿劑單藥或聯(lián)合應(yīng)用，并應(yīng)服用β受體阻滯劑將靜息心率控制在55～60次/分左右。
戒煙和降低膽固醇（C）—— 一旦確診冠心病、腦梗死以及周圍血管病，應(yīng)長期服用他汀類藥物，將低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）控制在1.8毫摩/升以下，或至少降低50%；而對于發(fā)生過急性冠脈綜合征、多支冠脈病變、植入支架或合并糖尿病的患者，應(yīng)將LDL-C控制在1.4毫摩/升以下，且較基線降低50%。對服用中等強度他汀類藥物血脂仍不達標的患者，可考慮聯(lián)合使用依折麥布抑制腸道膽固醇吸收，或注射前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制劑，以增加膽固醇降解。
健康飲食并控制血糖（D）—— 規(guī)范使用降糖藥物，建議將糖化血紅蛋白控制在7%以下。
健康教育和鍛煉（E）。
何時“放支架”
那么什么時候患者需要“放支架”呢？對于經(jīng)過規(guī)范藥物治療后仍然反復(fù)發(fā)作心絞痛的患者，我們建議患者接受冠狀動脈造影檢查，若造影發(fā)現(xiàn)主支血管狹窄70%以上，或左主干血管狹窄50%以上，同時具有心肌缺血的證據(jù)（有典型的心絞痛癥狀、運動平板試驗陽性、負荷心肌灌注顯像發(fā)現(xiàn)灌注缺損等任何一條癥狀），醫(yī)生就有可能建議患者植入支架以改善癥狀、提高生活質(zhì)量。
對狹窄程度介于50%～70%的這部分“臨界”病變患者，可以通過測定冠狀動脈內(nèi)血流儲備分數(shù)（FFR），或腔內(nèi)影像學(xué)手段，如血管內(nèi)超聲（IVUS）評估，來決定是否植入支架。
臨床上我們還時常遇到冠心病合并糖尿病的患者，往往表現(xiàn)為三支冠脈彌漫性病變，或者合并嚴重左主干病變，此時從長久的療效考慮，建議患者優(yōu)先選擇外科搭橋。
有病友可能會問，“放了支架的話，劇烈運動后支架會掉下來嗎？”“那植入支架有哪些注意事項呢？”
冠狀動脈支架都是通過高壓擴張釋放后嵌在血管內(nèi)壁，且隨著時間的推移，血管內(nèi)皮細胞會逐漸覆蓋到支架鋼梁表面，因此支架不僅不會掉落，甚至在強磁場下也不會有絲毫位移（事實上現(xiàn)在上市的支架都是弱磁性，可以耐受≤3.0 特斯拉的磁共振檢查）。
但冠心病的治療并非一勞永逸，規(guī)范藥物治療應(yīng)當貫穿始終，若沒有藥物治療的保障，即使使用再好的支架也可能會出現(xiàn)急性血栓、再狹窄等不良事件。
發(fā)生心肌梗死怎么辦
若患者不幸發(fā)生急性心肌梗死或其他急性的缺血事件（急性冠脈綜合征），此時應(yīng)馬上撥打120急救電話送往最近有救治條件的醫(yī)院就診，以避免錯過最佳的救治時間窗。通常來講，對于癥狀發(fā)作12小時以內(nèi)的急性心?；颊?，我們優(yōu)先選擇急診介入治療來開通堵塞的冠狀動脈，只在沒有急診介入條件時采用靜脈溶栓。但對于發(fā)作12～24小時以上，胸痛緩解且穩(wěn)定的患者，通常不再建議進行緊急的血管開通，此時缺血區(qū)域的心肌已經(jīng)壞死，進行介入干預(yù)往往會使心臟破裂等并發(fā)癥發(fā)生率增加。
所以說，對于發(fā)生急性心肌梗死的患者，時間就是心肌，時間就是生命，越早開通堵塞的血管，獲益越大。
（張俊峰主任醫(yī)師在上海市寶山區(qū)漠河路280號九院北部每周一上午有專家門診，周三下午有特需門診）
作者：李冬九、張俊峰
