臨床工作中，有時(shí)會(huì)遇到患者或患者家屬拿著胃鏡和病理報(bào)告來咨詢：“范大夫，我得了胃癌，是要把胃全部切除嗎？”，“我的胃癌長(zhǎng)的位置跟xx病床的位置一樣，為什么他能留一部分胃，我的要全部切除”，“能不能留點(diǎn)胃？，把胃都切了以后怎么吃飯啊”，“胃切了一部分，以后還能不能長(zhǎng)成一個(gè)完整的胃”等等。想要弄清楚這些問題，我們首先要了解胃的解剖和形態(tài)分型。
一、胃的解剖和形態(tài)分型
胃是消化管的最膨大部分，如圖1A所示，上連接食管，下連接十二指腸。食物經(jīng)食管進(jìn)入并暫時(shí)貯存胃內(nèi)，進(jìn)行部分消化，一定時(shí)間后再送入十二指腸。胃上端與食管連接處的入口叫賁門，胃下端連接十二指腸的出口叫幽門。上緣凹向上方處稱為胃小彎（長(zhǎng)約12-14cm），下緣凸向下方稱為胃大彎（長(zhǎng)約36-42cm）。胃和食管連接部位賁門平面以上是胃底，靠近十二指腸處成為胃竇，胃底和胃竇之間的部分叫胃體。
所有人的胃都包括上述這些解剖結(jié)構(gòu)，但是并不是所有人的胃都一模一樣。胃的形態(tài)、大小和位置又因人的體型和肌肉張力不同而存在差異。臨床上，根據(jù)站立位運(yùn)用造影劑充填胃作X線觀察，可以將胃分為四個(gè)類型。如圖1B所示，牛角型胃：整個(gè)胃上寬下窄，呈牛角型，多見于超力型體質(zhì)矮胖者。中間型胃（魚鉤型）：胃底和胃體斜向右下或垂直，形似鉤，多見于正力型體質(zhì)者。瀑布型胃：胃底呈囊袋狀，向后傾倒，胃泡大，亦多見于正常人。無力型胃：胃呈垂直位，胃下緣位置低，甚至進(jìn)入盆腔，多見于無力型體質(zhì)瘦長(zhǎng)及衰弱者。不同的胃癌患者，胃的形態(tài)存在差異（大小不同、胖瘦不同、長(zhǎng)短不一），因此在切除同樣多胃的情況下，有的患者胃的余量足夠多，能保留一部分胃，而另一些患者的胃會(huì)被全部切掉。
圖1 胃的解剖和形態(tài)分型
二、胃癌手術(shù)胃切除斷端的距離要求
胃癌是惡性腫瘤，惡性腫瘤呈浸潤(rùn)生長(zhǎng)，腫瘤浸潤(rùn)的范圍常常超過外科醫(yī)生術(shù)中肉眼所看到/用手觸摸到的腫瘤邊緣。因此，在根治性手術(shù)中，必須確保腫瘤邊緣和切緣有足夠的距離。不同的臨床分期，推薦切除的安全距離不同（胃癌分期的解讀，可以參見我之前的科普文章《教你讀懂胃癌術(shù)后的病理結(jié)果》）：
1、T1的胃癌：推薦確保至少2cm的安全距離。
2、T2-4的胃癌：若腫瘤局限型生長(zhǎng)，推薦3cm以上的距離；若腫瘤浸潤(rùn)型生長(zhǎng)，推薦5cm以上的距離。
3、對(duì)于侵犯食管的胃上部癌或者食管胃結(jié)合部癌，如果無法實(shí)現(xiàn)上述的安全距離，要求術(shù)中行冰凍病理，明確斷端沒有腫瘤細(xì)胞。
根據(jù)不同的分期，切除的安全距離不同，胃切除的多少不同。這也是造成發(fā)生在同樣部位的胃癌，有的患者能保留一部分胃，有的患者需要做全胃切除的原因之一。
三、胃切除范圍的選擇
對(duì)于不同臨床分期的胃癌，胃切除范圍是不同的。
1、T2-4或N+的胃癌：通常選擇標(biāo)準(zhǔn)遠(yuǎn)端胃切除或者全胃切除術(shù)。
2、T1N0M0胃癌，根據(jù)腫瘤位置，除了可以選擇上述手術(shù)方式以外，還可以考慮選擇近端胃切除、保留幽門的胃切除術(shù)、胃局部切除等。
3、聯(lián)合臟器切除的問題：如果腫瘤直接侵犯周圍器官，可行根治性聯(lián)合臟器切除。對(duì)于腫瘤位于胃大彎側(cè)，存在No.4sb淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，考慮行聯(lián)合脾切除的全胃切除手術(shù)。其他情況下，除了腫瘤直接侵犯，不推薦行預(yù)防性脾切除術(shù)。
4、胃食管結(jié)合部癌（賁門癌）：根據(jù)情況可以選擇近端胃切除（+下部食管切除）或者全胃切除術(shù)（+下部食管切除）。
四、胃切除范圍舉例
圖2列舉了幾個(gè)不同部位的胃癌，切除范圍的不同。圖2A是一個(gè)浸潤(rùn)性胃癌，位于胃竇小彎側(cè)靠近胃竇處，保證5cm的安全切緣（虛線范圍以內(nèi)），依然可以保留近端一部分胃，因此術(shù)式選擇是遠(yuǎn)端胃切除。圖2B同樣大小的一個(gè)浸潤(rùn)性胃癌，位置位于胃竇小彎側(cè)靠近胃食管結(jié)合部處（腫瘤位置比圖2A的腫瘤更靠近食管），在保證5cm的安全切緣后，無法保留近端部分胃，因此術(shù)式選擇是全胃切除。圖2C是一個(gè)位于胃大彎側(cè)靠近胃底的非浸潤(rùn)性癌，在保證2cm的安全切緣后，可以保留遠(yuǎn)端一部分胃，因此可以選擇術(shù)式近端胃切除。
圖2 胃癌手術(shù)胃切除范圍舉例
五、胃切除后的進(jìn)食問題
胃的功能包括貯存食物和對(duì)食物進(jìn)行部分消化。除了胃之外，小腸也具有對(duì)食物的消化和營(yíng)養(yǎng)吸收功能。胃手術(shù)后會(huì)進(jìn)行消化系統(tǒng)重建（進(jìn)行胃腸、胃食管或食管空腸吻合），從而保證消化系統(tǒng)的連續(xù)性。胃切除一部分后，剩余的胃能進(jìn)行食物的儲(chǔ)存和消化，雖然胃的容量沒以前那么大了，通過少量多餐，一般能滿足人體一天能量的攝入。胃全部切除之后，與食管吻合的小腸能代替一部分胃的功能。小腸的容量更小，患者少量多餐每次進(jìn)食的量會(huì)更少。手術(shù)后隨著時(shí)間的推移，小腸能代償性擴(kuò)張，容量變大，每次進(jìn)食量可以增加，但遠(yuǎn)不及胃的容量。因此術(shù)后需要通過加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、少量多餐、適當(dāng)輔以靜脈輸液的方式來維持人體所需要的能量攝入。
總的來說，胃癌手術(shù)的切除范圍需要根據(jù)胃癌發(fā)生部位和分期、患者胃的形態(tài)分型、術(shù)中腫瘤浸潤(rùn)情況、術(shù)后預(yù)計(jì)可能出現(xiàn)消化系統(tǒng)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行綜合判斷。外科醫(yī)生需根據(jù)具體情況進(jìn)行具體分析，選擇出對(duì)患者最優(yōu)的手術(shù)切除方案。
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