經(jīng)方導讀「大黃附子湯」

2022-05-08 16:33·力線平衡術(shù)

大黃附子湯

【方歌】

大黃附子細辛湯，寒積腹痛便秘方，

冷積內(nèi)結(jié)成實證，功專溫下妙非常。

【原文】脅下偏痛，發(fā)熱，其脈緊弦，此寒也，以溫藥下之，宜大黃附子湯。(金匱腹?jié)M：15)

【釋義】本條論述寒實內(nèi)結(jié)的腹?jié)M痛證治。脅下包括兩脅及腹部。脅下偏痛，謂一側(cè)脅下痛，而非兩側(cè)脅下俱痛。緊弦脈主寒主痛，是寒實內(nèi)結(jié)之征。發(fā)熱，因其脈不浮不滑，可知既非陰盛陽浮之兆，也非外感表邪之象，更非陽明腑實之征，而是陰寒內(nèi)盛，陽氣被遏，營衛(wèi)失調(diào)的反映。本證雖具大便不通，脅下偏痛，卻有別于第1條所述“不滿者必便難，兩胠疼痛”。其區(qū)別在于：前者為虛寒，當溫補，故曰“虛寒從下上也，當以溫藥服之”;本條為實寒，當溫下，故曰“寒也，以溫藥下之，宜大黃附子湯”。方中大黃瀉下通便，附子、細辛溫陽散寒止痛，并制大黃寒涼之性。三藥相合，溫通大便而瀉內(nèi)結(jié)寒實，為后世溫下劑的祖方。虛寒多喜按，實寒多拒按。（編者加）

大黃附子湯方

大黃三兩　附子三枚(炮)　細辛二兩

上三味，以水五升，煮取二升，分溫三服;若強人煮取二升半，分溫三服。服后如人行四五里，進一服。

【功效配伍】大黃附子湯溫通攻下。方中大黃瀉下通便，以治其標;附子、細辛溫散寒結(jié)，以治其本。三味合用共奏溫陽散寒、通腑祛積之功。上三味藥，水煮去滓，分三次溫服，服藥相隔時間可縮短至人行四五里，進一服。若身體強壯者可增量。

【方證論治辨析】大黃附子湯治腹?jié)M，寒實內(nèi)結(jié)證。癥見脅下偏痛，發(fā)熱，脈緊弦?？砂樾魏?、腹部冰涼、口氣清冷、舌苔黏膩等癥。

此腹?jié)M多因風寒由臍腹侵入，影響脾胃健運功能，致消化傳導失職，形成寒實內(nèi)結(jié);或由素體陽氣不運，胃腸寒氣與糟粕相結(jié)成實。脅下偏痛，指脅腹偏痛，或偏于左脅腹，或偏于右脅腹，是因胃腸寒結(jié)，大便秘結(jié)，腑氣不通，濁氣上攻;脈緊弦主寒、主痛，為寒實內(nèi)結(jié)之象;發(fā)熱，既非表熱，又非里熱，此乃寒實內(nèi)結(jié)，陽氣郁滯，營衛(wèi)失調(diào)。本證寒實內(nèi)結(jié)已形成，當以溫藥溫通攻下，方用大黃附子湯。

【辨治要領(lǐng)】

(1)寒實內(nèi)結(jié)以脅腹疼痛、大便不通、脈弦緊為主要特征。

(2)臨床應重視藥物配伍。一方之中是寒溫并用，還是寒溫單用，應據(jù)證情而定。大黃附子湯中細辛與附子同用，溫陽散寒，合大黃治寒實積聚于里，屬溫陽通便法。若細辛、附子配麻黃，則為麻黃附子細辛湯，屬溫經(jīng)解表法。可見藥物配伍靈活是張仲景用藥的特色之一。

(3)腹?jié)M有寒熱虛實之不同，且病因、病位復雜。仲景舉例論及實證有偏脹、偏積、兼表之別，虛證有在脾、在腎、兼飲之異，虛實夾雜證則有寒實、虛熱之分，并先后提出厚樸七物湯、附子粳米湯、厚樸三物湯、大柴胡湯、大承氣湯、大建中湯、大黃附子湯、赤丸八方證，看似雜亂無序，實寓對比、鑒別之意，示人只有掌握了辨證論治的方法，才能做到胸有成竹，左右逢源。（編者加）

【原文】病者萎黃，躁而不渴，胸中寒實，而利不止者，死。(金匱腹?jié)M：4)

寒實內(nèi)結(jié)，里陽衰微者，預后不好。如胸中寒實內(nèi)結(jié)，癥見病者面色萎黃，口躁不渴，為陰盛陽微之象，若再見下利不止，則為中陽敗絕，臟氣下脫，正虛邪實，故預后不好。

【原文】夫瘦人[1]繞臍痛，必有風冷[2]，谷氣不行[3]，而反下之，其氣必沖，不沖者，心下則痞也。(金匱腹?jié)M：8)

注釋：

[1]瘦人：指體格消瘦，正氣虧虛之人。

[2]風冷：指感受風冷寒邪，或貪食生冷。

[3]谷氣不行：指飲食不化，大便不通。

寒實內(nèi)結(jié)，若誤用苦寒藥攻下，則生變證。如寒結(jié)繞臍疼痛，谷氣不行，大便不通，反用苦寒藥攻下，若出現(xiàn)氣上沖者，為正氣較強，猶能抗拒寒下藥之力，則不會發(fā)生變證;如無氣向上沖逆者，為正氣本虛，又被寒下藥戕傷，邪氣勢必陷于心下，而繼發(fā)心下痞證。

【疑難解析】“繞臍痛”有虛有實，《傷寒論》的239條云“病人不大便五六日，繞臍痛，煩躁，發(fā)作有時者，此有燥屎故使不大便也?！边@是實證。本條的繞臍痛，是體虛臟氣薄弱，感受風冷所引起。二者在癥狀上似乎相近，其實完全不同，臨證時應全面考慮，進行辨證，庶不致誤。

【用方思路】

仲景論攻下之法有寒下、溫下、潤下、逐水、逐瘀等法。大黃附子湯是溫下法的代表方，其辨證要點與承氣輩有嚴格區(qū)別。另外，《金匱要略》三物備急丸(大黃、干姜、巴豆)溫通攻下，治療冷積便秘，其功效與本方相似，可資參考。后世醫(yī)家在大黃附子湯的啟發(fā)下創(chuàng)立的溫脾湯，用于陰寒內(nèi)結(jié)，陽虛不運的虛實夾雜證，如《千金》溫脾湯由大黃、附子、干姜、人參、甘草組成，可兼顧脾虛;《普濟本事方》溫脾湯由厚樸、干姜、附子、大黃、桂心、甘草組成，可兼顧脾虛氣滯。

仲景治陳寒痼冷善用附子、細辛，如大黃附子湯治寒實內(nèi)結(jié)僅配一味大黃，即可達溫通攻下，引邪從里從下而解;《傷寒論》治少陰虛寒兼太陽傷寒的麻黃細辛附子湯，僅加一味麻黃溫經(jīng)發(fā)汗，引邪從表從外而解。此二方主藥不變，藥僅一味之差，便有邪從表或從里解之異，可見仲景用藥之妙。另外，此二方在藥物用量上有差異，如《古方作法舉隅》云：“麻黃細辛附子湯中附子只用一枚，此方附子用三枚，所以然者，麻黃、附子、細辛是三味溫藥，只相助而不相制，故附子一枚足也。此方大黃苦寒且系三兩，若只用附子一枚，豈不為大黃牽制，阻礙其已寒興陽之功?！?/span>

臨證治療寒實內(nèi)結(jié)證，若氣滯甚者，加厚樸、枳實;若腹痛甚者，加芍藥、甘草;氣血虛者，加黨參、當歸;治療疝氣，加吳茱萸、小茴香、川楝子、橘核、荔枝核、青木香。大黃附子湯臨床用于治療慢性胃炎、十二指腸壅積癥、膽道蛔蟲癥、急性膽囊炎、粘連性腸梗阻、慢性腎炎、尿毒癥等疾病。