這是一例合并糖尿病腎病的心衰患者，在院內(nèi)及時啟動了沙庫巴曲纈沙坦鈉片治療，此后患者不僅心衰癥狀和指標迅速好轉(zhuǎn)，腎功能水平也保持穩(wěn)定，提示此心衰治療藥物還可帶來一定腎臟獲益，值得臨床借鑒。
點評專家
劉學波 教授
主任醫(yī)師、博士生導師。同濟大學附屬同濟醫(yī)院心內(nèi)科主任、上海市醫(yī)學會心血管病?？品謺敝魅挝瘑T、中華醫(yī)學會心血管病分會委員。擅長心血管疾病診治、心血管介入治療、腔內(nèi)影像和生理功能評估技術(shù)。以第一或通訊作者發(fā)表科學論文索引（SCI）論文26篇，編著專著15部。目前主持國家自然科學基金和上海市科學技術(shù)委員會重點項目等5項。入選上海市醫(yī)學領(lǐng)軍人才、上海市優(yōu)秀學術(shù)帶頭人和上海市醫(yī)務工匠。
慢性腎臟病患者，還能應用ARNI嗎？
血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）的問世給心衰治療帶來了突破，PARADIGM-HF研究已提示，ARNI沙庫巴曲纈沙坦鈉片可較傳統(tǒng)藥物血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）依那普利使心衰患者心血管死亡和心衰住院風險降低20%，心臟性猝死風險降低20%，因此藥物迅速獲得各大指南推薦，成為心衰患者的優(yōu)選藥物。
慢性腎臟患者往往由于合并糖尿病、高血壓等多種心血管疾病危險因素，心衰風險更高。數(shù)據(jù)顯示，我國慢性腎臟病患者合并心衰的比例高達27.7%。心衰患者中，更有18%合并腎功能不全。腎功能往往是限制藥物應用的“限速因子”。對于腎功能減退的人群，是否還可應用ARNI？
PARADIGM-HF研究腎病亞組給出了肯定的答案，其結(jié)果提示，沙庫巴曲纈沙坦鈉片組患者腎小球濾過率（eGFR）下降率顯著低于依那普利組，證實此藥物除改善心功能外，還有一定腎臟保護作用。PARADIGM-HF研究的另一項分析提示，應用沙庫巴曲纈沙坦鈉片抑制腦啡肽酶，還可帶來減緩合并糖尿病的慢性心衰患者的腎功能減退的獲益。
由此可見，對于慢性腎臟病、尤其是糖尿病腎病患者，應用沙庫巴曲纈沙坦鈉片還可一舉多得，帶來心臟、腎臟、血糖等多方面的獲益。
心衰好轉(zhuǎn)了，腎功能也穩(wěn)定了
病例
（本病例由華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院蘇冠華醫(yī)生提供）
★病例資料
▎基本情況：
患者，男性，34歲，因“反復咳嗽、喘氣兩周，加重一周”于2018年11月21日入院。
▎現(xiàn)病史：
患者2周前無明顯誘因出現(xiàn)干咳、喘氣，夜間不能平臥、端坐呼吸，偶覺活動后有胸悶不適，不伴雙下肢水腫，無發(fā)熱、咳痰、惡心、嘔吐、頭暈、心慌等不適，于當?shù)蒯t(yī)院就診給予“消炎治療”（具體不詳） 未好轉(zhuǎn)。
近一周自覺上述癥狀加重，于武漢市某醫(yī)院就診，查心臟彩超示：左房內(nèi)徑（LA）5.9厘米、左室內(nèi)徑（LV）6.1厘米、左室射血分數(shù)（LVEF）38%、左心室室壁增厚、左心室室壁回聲減低、運動彌漫性減弱。
心電圖示“竇性心律、T波低平或倒置。給予利尿、擴管、控制心率、抗血小板、調(diào)脂等治療癥狀好轉(zhuǎn)。入院前1周出現(xiàn)一過性肢體麻木、口角歪斜，3天后逐漸恢復，昨日自覺左上肢麻木。今為求進一步診治來我院，急診以“心衰”收入我科。
▎既往史：
有高血壓病史，最高170/120 mmHg，自訴血壓控制可。痛風病史10余年，既往服用“秋水仙堿、碳酸氫鈉片”。發(fā)現(xiàn)血糖升高5年，未規(guī)律監(jiān)測服藥，門診曾予達格列凈治療。
▎個人史：
吸煙十余年、1包/周，否認嗜酒。父親健在，有高血壓病史，母親健在，有高血壓病史。否認家族中有遺傳性及疾病及傳染性疾病。
▎體格檢查：
體溫36.5℃、脈搏98次/分、呼吸20次/分、血壓133/102 mmHg。神志清楚、頸靜脈充盈、肝頸靜脈回流征陰性、全身淋巴結(jié)未見腫大。心音正常、心律齊、各瓣膜區(qū)未聞及明顯雜音、雙肺呼吸音清、未聞及干濕啰音及胸膜摩擦音。腹軟、無壓痛和反跳痛、肝脾肋下未觸及、移動性濁音陰性、雙下肢無明顯水腫。
★輔助檢查
▎實驗室檢查：
肌酐130.8 μmol/L（酶法正常值<110 μmol/L）、尿酸453.3 μmol/L、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）2.86 mmol/L、氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）763.9 pg/mL。糖化血紅蛋白5.9%、空腹血糖6.3 mmol/L，余未見明顯異常。
▎心電圖：
竇性心律、電軸左偏、T波異常、左心房肥大。
圖1 患者入院心電圖
▎心超：
左心增大、心功能不全、肺動脈增寬、少量心包積液，不宜定位。射血分數(shù)（EF）：35%，LV：5.9 cm。
▎頭顱CT：
右側(cè)額頂顳葉、半卵圓中心基底節(jié)區(qū)、島葉見大片狀低密度影，邊界模糊，考慮缺血性病變可能，腦損傷待排，請結(jié)合病史，左側(cè)頂部頭皮下小結(jié)片狀稍高密度影。
▎冠脈計算機體層攝影血管造影（CTA）：
右冠中段管壁增厚并可見長約1.8厘米偏心性非鈣化斑塊，管腔狹窄約20%~30%。左主干、前降支近段見長約2.4厘米偏心性非鈣化斑塊并小鈣化斑塊，管腔狹窄約20%~30%。
前降支近中段見長約1.6厘米非鈣化斑塊，管腔最窄處約60%~70%。前降支中遠段見長約2.4厘米走行于淺層心肌內(nèi)，收縮期管腔受壓、狹窄約30%~40%?；匦匆娒黠@斑塊及管腔狹窄。左室心肌密度強化均勻、左心增大、心包腔內(nèi)見液體密度影、肺動脈增寬，橫徑約3.2厘米，左肺上葉少許條索斑片影。
圖2 患者入院心超
▎初步診斷：冠心病、缺血性心肌病、心肌橋、心衰、心功能Ⅱ級。高血壓病3級極高危、2型糖尿病。急性腦梗死、痛風。
▎診療經(jīng)過及隨訪情況
診療方案：入院后給予營養(yǎng)心肌、抗心臟重構(gòu)、改善心肌代謝、利尿、神經(jīng)保護、抗氧自由基、護腎降肌酐等治療（圖3），用藥6天后，患者未再訴胸悶、氣短、呼吸困難等特殊不適，血壓125/71 mmHg、心率66次/分、肌酐104.4 μmol/L、血鉀3.95 mmol/L，予出院。
表1：患者入院診療方案
藥物滴定及患者轉(zhuǎn)歸：根據(jù)患者耐受情況及說明書推薦，沙庫巴曲纈沙坦鈉片劑量應每2~4周倍增一次，直至達到200 mg bid的目標，故逐漸予藥物滴定加量，加量過程中患者無特殊不適，2019年5月31日復查NT-proBNP 155 pg/mL、肌酐133.3 μmol/L、血鉀4.86 mmol/L。10月23復查心超LA 3.4 cm、LV 5.0 cm、LVEF 61%，左室各節(jié)段心肌運動未見明顯異常、二尖瓣微量返流。
患者藥物調(diào)整及復查心超結(jié)果
治療體會：ARNI可減緩合并糖尿病的慢性心衰患者的腎功能減退，有助于血糖控制，尤其適用于合并糖尿病或慢性腎臟病患者。
★專家點評
▎劉學波教授對該病例的診療過程予以肯定：
蘇冠華醫(yī)生分享了一例沙庫巴曲纈沙坦鈉片在年輕心衰患者中應用的經(jīng)驗。
作者完整采集患者的危險因素、癥狀、體征和輔助檢查后，準確病因診斷和采取合理的、個體化和逐步調(diào)整的藥物治療手段：患者為年輕男性，喘氣不能平臥，活動后胸悶。既往高血壓、糖尿病史。心超提示左心增大、少量心包積液，射血分數(shù)35%。CTA示冠脈狹窄（前降支近中段狹窄60%~70%）。
患者經(jīng)過抗心臟重構(gòu)、改善心肌代謝等抗心衰治療后（沙庫巴曲纈沙坦鈉片2-4周倍增一次，直至靶劑量200 mg bid），癥狀緩解，LVEF提升至61%。運用最新指南推薦的藥物——沙庫巴曲纈沙坦鈉片，并逐步滴定至最大劑量，讓患者最大程度獲益。體現(xiàn)其優(yōu)秀的臨床思維和能力。
▎個人建議：
恰當增加他汀類藥物用量；如可行，適時行冠脈造影明確前降支狹窄程度。
疫情防控期間提醒您：注重心衰患者管理，由于心血管基礎(chǔ)疾病的終末期是心衰，心衰患者心功能較差對新冠的抵抗能力弱，提高心功能的用藥，例如ARNI沙庫巴曲纈沙坦鈉片更需要足量足療程的應用。
國家醫(yī)療保障局指出，疫情期間，實施“長處方”報銷政策，支持醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)患者實際情況，合理增加單次處方用藥量，減少病人到醫(yī)療機構(gòu)就診配藥次數(shù)；對高血壓、糖尿病等慢性病患者，經(jīng)診治醫(yī)院醫(yī)生評估后，支持將處方用藥量放寬至3個月，保障參?；颊唛L期用藥需求。
