“今天一天就沒歇，一直剖啊剖。”一名中年女醫(yī)生走進電梯，難掩疲倦神色，向電梯管理員抱怨著，“晚上還有一個。”

　　她剛剛從北京大學第一醫(yī)院產科手術室出來。1月19日一整天，好幾個小寶寶在這里通過“剖腹產”的方式來到世上。

　　按理說，剖腹產乃不得已而為之。北京大學第一醫(yī)院婦產科教授楊慧霞反復向本刊記者強調，剖腹產本是應對難產的一種醫(yī)學手段，不能代替自然的陰道分娩。

　　但在現(xiàn)實中，其應用已經遠超過理論的界限。國際知名醫(yī)學期刊《柳葉刀》1月12日在其網站提前發(fā)表的一份研究報告顯示，中國剖腹產率高達46.2％，是世界衛(wèi)生組織推薦上限的3倍以上。

　　剖腹產率飆升，給母親和孩子帶來了不必要的健康風險。本刊記者在調查中發(fā)現(xiàn)，剖腹產率畸高的背后，除了所謂的“孕產婦個人意識”，更有深層次、與當前醫(yī)改密切相關的制度原因。

剖腹產率扶搖直上

　　發(fā)表在《柳葉刀》的最新研究成果，是世界衛(wèi)生組織全球孕產婦健康調查的一部分。中國北京、浙江、云南三地約20家醫(yī)療機構，1.45萬名產婦參與其中。

　　結果顯示，參與調查的九個亞洲國家，平均剖腹產率為27.3％，高于世界衛(wèi)生組織建議的上限15％；中國以46.2％高居榜首。

　　實際情況或許比世界衛(wèi)生組織調查出的結果更加糟糕。北京大學第一醫(yī)院楊慧霞認為，46.2％的比例可能“比較保守”。美國《婦產科學》雜志2008年的一份報告指出，浙江省嘉興市2002年至2004年的剖腹產率一度接近90％。上海交通大學第一附屬醫(yī)院產科主任徐先明估計，上海這樣的大城市剖腹產率可能達到60％。在武漢市的華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院（下稱同濟醫(yī)院）婦產科，主任醫(yī)師馮玲的統(tǒng)計顯示，該院2004年剖腹產率達64.7％。

　　農村女性剖腹產的比例也直追城市女性。中國疾病預防控制中心婦幼保健中心郭素芳等人一項覆蓋30個縣、7000余名女性的調查顯示，中國農村的剖腹產率，從20世紀70年代的0.4％，上升到2001年至2003年間的15.3％。

　　剖腹產在一定程度上可以降低新生兒死亡的風險。但當剖腹產率上到一定“平臺”后，這個優(yōu)勢便難以繼續(xù)奏效。例如，從1995年到2004年，同濟醫(yī)院剖腹產率上升了20個百分點，但同期新生兒死亡率僅下降了0.1個百分點。

　　剖腹產“風尚”的流行，首先得益于技術的進步。有數十年從業(yè)實踐的北京大學第一醫(yī)院婦產科教授董悅回憶說，20世紀60年代時，一例剖腹產手術可能要做一個上午。到了20世紀90年代初，一種源自以色列的新式剖腹產術開始在世界范圍內普及。1996年，北京大學第一醫(yī)院還邀請該手術的首創(chuàng)者前來進行示范。隨后，新式剖宮術在中國迅速推廣，剖腹產逐漸從應對難產的技術，變?yōu)榭呻S意選擇的分娩手段。

被忽視的風險

　　在很多人心目中，剖宮術被認為是一種無痛、短程、安全、可控的生育方式。因此，一些孕產婦主動要求采用剖腹產。郭素芳等人的調查顯示，2001年至2003年的剖腹產案例中，近一半是孕產婦主動提出要求。

　　計劃生育政策在其中作用頗大。一方面，父母對獨生子女倍加珍視，惟恐其在陰道分娩過程中受到損傷。同濟醫(yī)院的馮玲告訴本刊記者，有些家屬一聽要使用吸引器、產鉗來助產，立刻就搖頭。另一方面，由于只生一胎，大部分產婦并不擔心再次生育時還要再挨一刀。

　　醫(yī)生往往愿意遵從孕產婦的要求。在參加了世界衛(wèi)生組織調查的北京平谷醫(yī)院，本刊記者詢問一位產科護士，是否可以由產婦自己選擇采用剖腹產。護士表示，只要在《知情同意書》上簽字即可。

　　更有甚者，還有些孕產婦家庭希望能通過剖腹產決定孩子的生日。馮玲表示，有些家屬甚至已經算好時辰，“這不是個案，而是占了一定比例。”

　　楊慧霞認為，這種現(xiàn)象表明，剖腹產的潛在健康風險并沒有被很好地認識。

　　對產婦而言，剖腹產容易導致出血，一般平均500毫升，與陰道分娩相比可謂成倍增加。楊慧霞還說，由于剖腹產手術在子宮上遺留疤痕，女性再次妊娠時會增加胎盤前置等諸多風險。

　　湖南省婦幼保健院的一項調查則顯示，2006年10月至2007年9月這一年間，湖南省有76例剖腹產孕婦死亡，其中15例即為疤痕子宮再次剖腹產。

　　根據中外醫(yī)學界的報告，剖腹產給產婦帶來的風險還包括：感染、輸尿管損傷、腸道損傷、子宮切口撕裂、子宮切除、靜脈血栓、子宮內膜異位癥等等。

　　剖腹產對新生兒同樣有不良影響。楊慧霞表示，陰道分娩的新生兒，可以在分娩的過程中逐漸接觸外界環(huán)境的正常菌群，幫助自己建立免疫屏障；剖腹產則會使新生兒一下子暴露在外界環(huán)境中，不利于免疫屏障的建立。

　　不僅如此，產婦剖腹產之后需使用抗生素，而抗生素會隨奶汁進入新生兒體內。由于缺少自然分娩中胸腹腔被產道擠壓的過程，新生兒呼吸道內的液體也不易排出，增加發(fā)生濕肺的機會。

　　有人認為，剖腹產的孩子大腦和身體各部協(xié)調容易出現(xiàn)障礙，容易患上孤獨癥等。但楊慧霞強調，目前還沒有設計良好的大樣本研究來驗證這種推測。

　　剖腹產率居高不下，還減少了年輕醫(yī)生實踐陰道分娩的機會。楊慧霞舉例，一個孕婦懷了雙胞胎，希望陰道分娩，但是出現(xiàn)胎兒缺氧，需要助產，這就需要有經驗的大夫?？墒?，如果年輕醫(yī)生的時間都用來進行剖腹產了，有經驗的大夫又從何而來呢？

　　“剖腹產是一個不完美的妊娠結局。每當看到女士腹部的疤痕，我就有一種做錯事的愧疚感。”一位醫(yī)生在“中國婦產科網”這樣留言。

為何選擇剖腹產

　　實際上，衛(wèi)生行政主管部門已經意識到剖腹產率畸高的巨大風險。天津市就要求其一級助產機構剖腹產率控制在40％以內，二級和三級助產機構則分別控制在50％和60％以內。

　　天津市的目標已經遠遠高出世界衛(wèi)生組織的建議值，即便如此，也很難實現(xiàn)。天津市衛(wèi)生局1月18日公布的數據顯示，2009年該市一級助產機構實際剖腹產率為65.6％，二級為66.9％，三級為73.8％，無一達標。而天津市助產機構的“旗艦”——中心婦產科醫(yī)院更是高達79.6％。

　　世界衛(wèi)生組織全球孕產婦健康調查組強調，只有存在醫(yī)學指征時才能實行剖腹產。但該項調查顯示，中國約有四分之一的剖腹產并無相應指征。即使扣除這部分剖腹產案例，中國有醫(yī)學指征的剖腹產率也高達約35％，遠遠高于世界衛(wèi)生組織15％的建議值。

　　楊慧霞一語點破其中關鍵：一旦醫(yī)生對醫(yī)學指征的判斷有所放松，便會產生大量符合指征的孕產婦。例如，胎兒窘迫是剖腹產指征之一，但如果醫(yī)生診斷得太寬松，胎心稍微有一點不好，便認為符合剖腹產指征，指征的約束力便會大大降低。

　　北京協(xié)和醫(yī)院婦產科副主任醫(yī)師、“中國婦產科網”創(chuàng)建人龔曉明也認為，很多產科醫(yī)生出現(xiàn)了刻意尋找醫(yī)學指征的傾向。例如，“珍貴兒”是剖腹產的指征之一，“可是你說誰家孩子不珍貴？”

　　當然，醫(yī)生也有不少苦衷。北京衛(wèi)生法研究會醫(yī)療糾紛調解中心，過去五年中受理了近6000例醫(yī)療糾紛調解，其中產科糾紛約450例，占8.6％，排名第三。龔曉明說，當前醫(yī)患關系較為緊張，產科又是醫(yī)療糾紛高發(fā)的科室，導致一些醫(yī)生不得不小心從事，為避免讓喜事變壞事，甚至會向孕產婦推薦剖腹產，“否則一旦出事，就麻煩了。”

　　畢竟，陰道分娩中，不可預測的意外情況也很多，如窒息、產傷，而且這些意外情況在深更半夜時也可能發(fā)生。對于實踐經驗本就不多的年輕醫(yī)生而言，這更意味著嚴峻的挑戰(zhàn)。用龔曉明的話來說，醫(yī)生們“越來越怕陰道分娩”。

　　另一個因素則是經濟考慮。以北京為例，陰道分娩從臨產到生產，平均要10個小時，醫(yī)院僅收費約2000元，其中醫(yī)生的人工費用僅約200元；而剖腹產45分鐘即可完成，收費約5000元，其中醫(yī)生人工約700元。顯然，剖腹產更符合醫(yī)院和醫(yī)生的經濟效益。何況，一旦孕產婦上了手術臺，有些家屬便會送上紅包，這也間接驅使醫(yī)生推薦剖腹產。

　　其實，很多孕產婦對“一朝分娩”痛苦的擔心，可以通過產程中的鎮(zhèn)痛技術來解決。但龔曉明表示，由于政府規(guī)定一次麻醉收費不到100元，麻醉醫(yī)師卻要長時間守護陰道分娩，絕大多數醫(yī)療機構的麻醉科醫(yī)生并不愿意開展這項服務。

　　所有這些正是當前公立醫(yī)院的弊端所在。一方面，政府對公立醫(yī)院的財政投入還不足公立醫(yī)院總收入的10％，公立醫(yī)院不得不“自食其力”賺取補償，那些經濟效益有限的服務便會受到冷落；另一方面，政府對醫(yī)療服務的價格管制又把醫(yī)療服務限制在較低的價格水平，扭曲了醫(yī)療服務的供需關系，難以激勵醫(yī)務人員采用適宜的醫(yī)療方案。

　　此消彼長，醫(yī)生們也就“越來越怕陰道分娩”。而隨著衛(wèi)生行政部門推動農村孕產婦住院分娩，再加上農村居民經濟條件的改善，農村地區(qū)剖腹產率的上升也就不難想象了。

　　楊慧霞強調，應加強科普宣傳，讓大眾了解剖腹產的潛在風險，醫(yī)院也應重視無痛分娩技術的應用，以減輕孕產婦選擇陰道分娩的心理壓力。

　　龔曉明則指出，改革婦產科的付費機制，采用按人頭包干的方法，確定一個人群中孕婦生產需要支付的固定金額，然后由醫(yī)保機構根據孕婦人數支付給醫(yī)院，便可以形成合理的激勵，抑制不必要的剖腹產。

　　鄭丹對此文亦有貢獻