王擁軍針對“中國急性缺血性腦卒中診治指南2010”答疑薈萃
問：臨床中我們這里用低分子肝素太多，比如對于肢體活動障礙的患者常規(guī)應(yīng)用低分子肝素。用的時間約7-10天，這就不能應(yīng)用阿司匹林腸溶片（因為指南上說不聯(lián)用），請問這是不是對治療有影響？指南說如果不能溶栓，48小時內(nèi)要盡早應(yīng)用阿司匹林，當然腦栓塞除外。
答：對于非心源性腦栓塞患者，一般不主張使用肝素治療。1995年新英格蘭雜志上香港威爾士醫(yī)院的研究結(jié)果（FISS研究，N Engl J Med. 199514;333:1588-93），研究發(fā)現(xiàn)缺血性卒中48h內(nèi)使用低分子肝素可以改善6個月患者的預(yù)后。但是1997年發(fā)表的IST研究不支持這個觀點。
低或中等劑量UFH 皮下注射治療急性腦梗死的隨機對照試驗(IST，Lancet. 1997 May31;349(9065):1569-81)顯示：雖然肝素可降低卒中的早期復發(fā)，但不能降低6個月時的死亡和殘疾的比例，并且出血風險增加。
IST研究發(fā)現(xiàn)對于大動脈閉塞性卒中的亞組患者，早期使用肝素似乎有效。正因為如此，香港大學比較了合并大動脈閉塞性疾病的急性缺血性卒中低分子肝素與阿司匹林的療效。并于2007年發(fā)表于柳葉刀神經(jīng)病學（Lancet Neurol. 2007May;6(5):381-2），研究發(fā)現(xiàn)大動脈閉塞性急性缺血性卒中的患者使用低分子肝素相比阿司匹林沒有顯著的獲益。對于大動脈粥樣硬化特別是顱內(nèi)大動脈硬化的患者，需要更進一步的研究。
具體內(nèi)容可以參考《低分子量肝素在腦血管疾病中應(yīng)用的專家共識》：
1.臨床上對房顫、頻繁發(fā)作一過性腦缺血性發(fā)作（TIA）或椎-基底動脈TIA 患者可考慮選用抗凝治療。
2.低分子肝素并非適用于所有急性缺血性卒中患者。
3. 所有卒中患者積極進行顱內(nèi)外血管檢查，包括腦血流圖、血管造影或磁共振血管造影、CT血管成像等。
4. 對于合并顱內(nèi)血管狹窄的急性卒中患者，低分子肝素治療有效。
5.如果患者因房顫、夾層動脈瘤等，擬長期應(yīng)用華法林，治療卒中時可以考慮應(yīng)用低分子肝素。
問：請問目前缺血性卒中急性期是否常規(guī)使用大劑量阿司匹林？大劑量的療程是多長時間？
答：“大劑量”阿司匹林一般是指每天超過325毫克。
關(guān)于急性缺血性卒中急性期阿司匹林的劑量問題，我們可以看看目前指南的推薦。2007AHA卒中早期指南推薦給予325mg阿司匹林，2008ESO指南推薦發(fā)病48h內(nèi)應(yīng)該給予160–325mg阿司匹林治療，2008ACCP指南推薦160–325mg阿司匹林。所以急性缺血性卒中48h內(nèi)阿司匹林至少150mg。至于療程一般要2周，2周后按照二級預(yù)防進行抗栓治療。
問：有時臨床可見到阿司匹林、氯吡格雷、奧扎格雷、低分子肝素同時應(yīng)用，不知道這種使用有沒有依據(jù)？是否需要監(jiān)測凝血？
答：這種方法循證醫(yī)學證據(jù)不足。
問：CAPRIE（clopidogrelversus aspirin in patients at risk of ischaemic events ，1996年，Lancet）
研究組歷時3年，19815例病人入組，比較氯吡格雷75mg/d和阿司匹林325mg/d的作用。結(jié)論是氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林,是針對卒中二級預(yù)防的.
那么請問,目前缺血性卒中急性期針對不同的亞型抗血小板治療如何選擇?有沒有ASA,氯吡格雷,雙嘧達莫加阿司匹林對急性缺血性卒中預(yù)后影響方面的循證結(jié)果?
答：阿司匹林用于卒中急性期抗栓治療證據(jù)較充分。IST（Lancet 1997; 349: 15691581.）和CAST(Lancet 1997; 349:1641–1649.)這兩個大型的研究都證實發(fā)病48h內(nèi)的缺血性卒中使用阿司匹林是安全和有效的。氯吡格雷、雙嘧達莫和Aggrenox還缺少用于急性卒中的證據(jù)。血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑阿昔單抗因為增加出血的風險，其臨床試驗提前終止（Stroke 2005;36:880–890,Stroke 2008; 39: 87–99.）
問：請問對于錯過了溶栓時間窗的病人，我們基礎(chǔ)醫(yī)院的醫(yī)生應(yīng)該怎么做才不失為一種有效的治療？
答：大量的研究都證實纖維蛋白原是卒中和心肌梗死的危險因素，但是急性缺血性卒中使用安克洛酶降纖治療的STAT（JAMA. 2000 May 10;283(18):2395-403）和ESTAT試驗（Lancet 2006; 368:1871–78）卻取得了矛盾的結(jié)果。為此2009年ASP小組把STAT研究和ESTAT研究的數(shù)據(jù)放在一起重新進行了分析（J StrokeCerebrovasc Dis. 2009Jan;18(1):23-7.），作者認為之所以會產(chǎn)生矛盾的結(jié)果，是因為用藥方法的問題。使用最快速的注射方式(安克洛酶0.167IU/kg/h)，3小時內(nèi)注射完畢，可以達到最佳效果，而產(chǎn)生最少的ICH副作用(因為注射時間較短，所以可以較快回復纖維蛋白原水平，避免長時間的低纖維蛋白原血癥而出血)。正是按照這個調(diào)整的用藥方案，2009年10月ASP研究小組發(fā)布了ASP研究結(jié)果。但是結(jié)果仍然讓人遺憾，沒有發(fā)現(xiàn)安克洛酶的有效性。所以急性缺血性卒中6h內(nèi)使用降纖治療還缺少充分的證據(jù)。問：關(guān)于溶栓的問題：第6版的神經(jīng)內(nèi)科學在溶栓的適應(yīng)癥中說:
①靜脈溶栓在NIHSS＞4分時就可以，但是如果一個病人只有言語笨拙、右側(cè)中樞性面、舌癱（輕度麻痹）、右側(cè)上、下肢輕癱（肌力Ⅴˉ級）、右半身痛覺減退，這樣的還需要溶栓么？
關(guān)于靜脈溶栓的入選標準，目前美國、加拿大、歐洲的指南都沒有規(guī)定NIHSS的下限。所以按照這些指南，你所說的患者可以溶栓治療。之所以有人認為靜脈溶栓選擇的患者NIHSS最好大于4分，緣由NINDS研究。Gladstone D（Neurology. 2000Dec 12;55(11):1649-55）分析NINDS數(shù)據(jù)后認為：NIHSS評分小于5分和大于20分都不能夠獲益。
我院規(guī)定NIHSS>4分為靜脈溶栓研究的入選標準。
② 動脈溶栓的適應(yīng)癥是大動脈閉塞引起的嚴重卒中患者，這個嚴重是指意識障礙重還是指癱瘓重？重到什么程度選擇動脈溶栓？
談到動脈溶栓，就必須提到PROACT II研究。PROACTII研究告訴我們對于發(fā)病6h內(nèi)的急性MCA閉塞的患者，動脈溶栓能夠改善患者90天的結(jié)局。當入選時NIHSS評分11-20分時，患者才能獲益。NIHSS 4-10分和21-30分，都不能獲益。所以我認為這里說的“嚴重卒中患者”是指：MCA閉塞，同時NIHSS評分11-20分。
③病人來院時血壓＞200／120mmhg時，用尼莫通泵入或硝苯地平片舌下含服等可把血壓控制在180／100mmhg時，這算不算經(jīng)積極的降壓而達到的要求范圍？ 這樣的病人還溶不溶栓了？
可以溶栓。不過應(yīng)該避免使用硝苯地平片舌下含服。
④如果病人為大腦中動脈的進展性中風來院時間已超過4.5小時，又不能動脈溶栓，這時如果必須選擇靜脈溶栓時選擇rt—PA還是尿激酶更好一些？
這時候已經(jīng)無法選擇靜脈溶栓治療了，所以無從談起選擇哪一種藥物更好。
問：:對頻繁發(fā)作的TIA和進展性中風如果不適合溶栓或造影檢查的，纖維蛋白元也不高，也口服了阿司匹林300毫克／每日及辛伐他汀等，可病情還不能控制的病人，下一步選擇什么治療方案更好一些？這時為了控制病情可與抗凝藥合用不？
答：盡管還沒有證據(jù)顯示他汀類藥物對卒中急性期有效，但是有證據(jù)支持阿托伐他汀對于卒中二級預(yù)防有效。所以選擇他汀類藥物類型還需要考慮。
進展性卒中的原因很多，應(yīng)該根據(jù)不同的病因選擇不同的治療方案。比如腦保護、降低顱壓、全身并發(fā)癥控制、抗栓治療（包括動脈或者靜脈溶栓）、擴容等。
關(guān)于抗凝藥物的使用可以參考《低分子量肝素在腦血管疾病中應(yīng)用的專家共識》
問：在缺血性腦血管病的急性期哪一類的腦保護劑治療更具有循證醫(yī)學證據(jù)？
答：還沒有。
問：9月份在衛(wèi)生部網(wǎng)站公布了《缺血性腦卒中篩查及防控指導規(guī)范（征求意見稿）》，其中有“缺血性卒中/TIA的抗栓治療”內(nèi)容如下。
“缺血性卒中/TIA的抗栓治療
抗血小板
1、非心源性栓塞的缺血性卒中/TIA患者（腦動脈粥樣硬化性、腔隙性和病因不明性），為減少卒中復發(fā)或其他血管事件的風險，建議使用抗血小板藥物，而不能用其他任何藥物替代。2、缺血性卒中/TIA后，應(yīng)盡早啟動抗血小板治療。”
盡早啟動有沒有一個時間概念？在多少小時內(nèi)啟動？
48h內(nèi)
緩釋雙嘧達莫（200 mg）與阿司匹林（25mg）復方制劑（2次/d）均可作為首選的抗血小板藥物。”
上述藥物均可作為首選的抗血小板藥物，是否意味著不用根據(jù)危險分層選擇抗血小板藥物種類？
不是，應(yīng)該根據(jù)危險進行分層管理。Essen評分為一種實用有效的分層方法，ESRS≥3分的高?；颊邞?yīng)該給予更強化的二級預(yù)防治療策略。CAPRIE卒中亞組中6431位卒中患者，計算ASA和波立維組每一危險因素評分相對應(yīng)的復發(fā)性卒中發(fā)生率。再發(fā)卒中的高?；颊甙▌用}粥樣硬化性卒中以及既往有腦梗死病史、冠心病、糖尿病或周圍血管病，易損斑塊或動脈-動脈栓塞的患者。在ESRS評分≥3分的高?；颊咧?，波立維優(yōu)于阿司匹林。因此ESRS評分≥3分的高?；颊邞?yīng)該給予波立維二級預(yù)防抗血小板治療。“5、依據(jù)各種抗血小板治療藥物的獲益、相應(yīng)風險及費用進行個體化治療。”
如果真正依據(jù)各種抗血小板治療藥物的獲益、相應(yīng)風險選擇用藥，那最好的藥物就是氯吡格雷，但是如果把費用算進去，那只有阿司匹林了。請問天壇、協(xié)和、宣武等醫(yī)院的抗血小板治療藥物是用氯吡格雷還是阿司匹林？（二級預(yù)防）
“6、動脈粥樣硬化性缺血性卒中/TIA以及既往有腦梗死病史、冠心病、糖尿病或周圍血管病者優(yōu)先考慮氯吡格雷（75mg/d）。”
我看臨床上大部分病人都屬于這一部分病人，也就是說絕大多數(shù)的腦梗死病人都應(yīng)該優(yōu)先考慮使用氯吡格雷了。王教授您是怎樣認為的？您治療的腦梗死病人，用氯吡格雷的多還是用阿司匹林的多？大約比例各占到多少？
經(jīng)濟情況的確可以決定患者的依從性。我的病人使用阿司匹林和氯吡格雷的比例大概是1：1
“7、伴有不穩(wěn)定性心絞痛、無Q波MI或冠脈支架置入術(shù)者，氯吡格雷和阿司匹林聯(lián)用(氯吡格雷300mg首劑量，此后75mg/d)+阿司匹林(75~150mg/d)，治療應(yīng)持續(xù)9~12個月。”
所謂的伴有不穩(wěn)定性心絞痛、無Q波MI或冠脈支架置入術(shù)者，請問王教授，有沒有時間限制，也就是說無Q波MI或冠脈支架置入術(shù)者在患病后或者冠脈支架置入術(shù)后多長時間以內(nèi)患腦梗死按照氯吡格雷和阿司匹林聯(lián)用(氯吡格雷300mg首劑量，此后75mg/d)+阿司匹林(75~150mg/d)，治療應(yīng)持續(xù)9~12個月這個原則去處理。如果一個病人1年前診斷為無Q波MI或者1年前行冠脈支架置入術(shù)，現(xiàn)在又患腦梗死，本來氯吡格雷已經(jīng)停用了，請問王教授該病人是否還是氯吡格雷和阿司匹林聯(lián)用？
此處“伴有不穩(wěn)定性心絞痛、無Q波MI或冠脈支架置入術(shù)者”是指與卒中同時伴有“不穩(wěn)定性心絞痛、無Q波MI或冠脈支架置入術(shù)者”。
“8、不適于抗凝的心源性腦栓塞患者，應(yīng)給予抗血小板治療。
抗凝治療
1、對于伴有持續(xù)性或陣發(fā)性房顫的缺血性卒中或TIA患者，推薦服用抗凝藥華法林，并調(diào)整劑量（目標INR是2.5，INR范圍2.0-3.0）。
2.對于無法口服華法林的患者，推薦服用阿司匹林75-100mg/d+氯吡格雷75mg/d。”
請問王教授對于無法口服華法林的患者長期服用阿司匹林75-100mg/d+氯吡格雷75mg/d嗎？
ACTIVEA研究在線發(fā)表于新英格蘭雜志（N Engl J Med. 2009 Mar31），這個研究認為對于不適宜VitK拮抗劑治療的心房顫動患者，與單獨使用阿司匹林相比，使用阿司匹林+氯吡格雷增加了出血風險，但是可以降低主要血管事件的風險，特別是卒中風險。這個研究為不適宜抗凝的房顫患者提供了一種新的抗栓治療方法。當然這個研究存在一定的缺陷，比如“不適宜抗凝”的標準。大約3/4的患者之所以“不適宜抗凝”，是由于醫(yī)生主觀的判斷或者患者的意愿，只有1/4患者才是真正的存在出血風險的患者。ACTIVEA是今年3月底發(fā)布的，相信我們的專家共識也許會做出相應(yīng)的改動。
這里往往存在一個誤區(qū)，適宜抗凝的患者我們到底選擇華法林抗凝治療還是選擇阿司匹林+氯吡格雷。要回答這個問題可以參考ACTIVE研究家族的ACTIVE W研究。ACTIVEW研究顯示，從有效性來看華法林優(yōu)于阿司匹林+氯吡格雷，從安全性如出血的風險看阿司匹林+氯吡格雷的出血發(fā)生率更高。所以適于抗凝治療的房顫患者，華法林是無法替代的。
“附:
注：*腦動脈支架置入術(shù)者，首次給予氯吡格雷300mg；此后氯吡格雷（75mg/d）聯(lián)合阿司匹林(75～150mg/d)治療，治療30d后，改為單用氯吡格雷（75mg/d）9～12個月。經(jīng)重新評估風險后，決定下一步抗血小板藥物的選擇。”
請問王教授，12個月后，繼續(xù)用氯吡格雷嗎？按照分層理念應(yīng)該用氯吡格雷，您在這個時候選擇哪種藥？
還應(yīng)該根據(jù)患者的風險進行分層管理，盡管對這些特定的患者Essen評分還沒有證據(jù)，但是我認為也可以延用到這里。
問：常規(guī)抗栓治療，有顱內(nèi)大動脈狹窄時是否西洛他唑優(yōu)于阿司匹林？有頸動脈狹窄時是否氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林？
答：西洛他唑是磷酸二酯酶Ⅲ(PDEⅢ)抑制劑,可抑制PDE活性和阻礙環(huán)磷酸腺苷(cAMP)降解及轉(zhuǎn)化,具有一定抗血小板和保護內(nèi)皮細胞以及促進血管增生等藥理學作用,可預(yù)防動脈粥樣硬化和血栓形成及血管阻塞。CASISP研究（Lancet Neurol 2008; 7:494–99）首次比較了西洛他唑和阿司匹林對于卒中二級預(yù)防的作用，研究表明西洛他唑和阿司匹林病人的卒中的再發(fā)率沒有明顯的統(tǒng)計學差異，但服用西洛他唑病人腦出血的風險低于服用阿司匹林的病人。這個結(jié)果還需要III期臨床試驗進行驗證。
至于“顱內(nèi)大動脈狹窄時是否西洛他唑優(yōu)于阿司匹林？”，我還沒有看到類似的報告。
頸動脈狹窄是腦卒中的危險因素之一，危險因素越多使用氯吡格雷的獲益可能越大。
問：目前由于種種原因rtPA在基層醫(yī)院的使用受限，我們目前能用尿激酶溶栓治療嗎？我們國家的腦血管病指南說可以用，但大醫(yī)院現(xiàn)在都不提尿激酶了，我們基層無所適從......
答：尿激酶靜脈溶栓證據(jù)不充分。
問：請問王教授，對于一個反復TIA的患者，如果再次出現(xiàn)一側(cè)肢體活動障礙，如何確定他是否是TIA發(fā)作，還是腦梗死？溶栓的時間窗一般是3個小時，TIA是12小時內(nèi)恢復，是不是有一部分TIA的患者也會當成腦梗死溶栓了？謝謝！
答：按照TIA的新定義（Stroke.2009;40:2276-2293），這是一個以“影像學”（neuroimaginginformed）或者以“tissue-based”為基礎(chǔ)制定的TIA的定義，TIA已經(jīng)取消了時間限制。如何區(qū)別腦梗死還是TIA關(guān)鍵是看影像上是否存在組織的病變?nèi)鏒WI異常。
正如你所說，我們的確把一部分TIA患者當成腦梗死溶栓了。
問：目前我們醫(yī)院正在開展缺血性腦卒中急性期的溶栓治療，包括動脈和靜脈兩種，靜脈的已經(jīng)開展了有近10年，動脈的呢開展有2年了，可我還是分不太清楚兩者的區(qū)別，什么時間應(yīng)用那種的療法，請王老師給以明示。謝謝。
答：對于急性基底動脈閉塞的患者如何選擇溶栓治療，還存在一定的爭論。2006年的一篇綜述（Stroke2006;37;922-928）告訴我們對于急性基底動脈閉塞的患者，沒有發(fā)現(xiàn)動脈溶栓治療優(yōu)于靜脈溶栓；急性基底動脈閉塞經(jīng)過動脈溶栓或者靜脈溶栓治療后，血管再通率皆大于50%。所以如果沒有相應(yīng)的動脈溶栓設(shè)備，靜脈溶栓也是一種很好的選擇。同樣，2009 BASICS 研究（LancetNeurol 2009; 8:724–30）提示，嚴重基底動脈閉塞的患者內(nèi)科保守治療效果不佳，最好選擇動脈溶栓或者靜脈溶栓治療；輕癥患者內(nèi)科保守治療效果不錯，如果溶栓治療優(yōu)先選擇靜脈溶栓。
問：目前在臨床中缺血性腦卒中病人非常多，雖然應(yīng)用了阿司匹林和奧扎格雷鈉，但有些病情進展，請問在這些病人我們是加強抗血小板治療，還是選擇其他藥物，比如降纖酶或者低分子肝素治療？目前我們臨床上多給后者，但目前尚缺乏循證醫(yī)學證據(jù)。我們也曾經(jīng)給予波利維，但臨床效果不明顯，且病人好像單純給予口服制劑藥物不能接受。至于中藥制劑，更是缺乏循證醫(yī)學證據(jù)。請問在此種情況下，我們該如何選擇藥物，.或氯吡格雷？
答：應(yīng)該立即給予阿司匹林治療，血壓升高會增加出血轉(zhuǎn)換的機會。
問：缺血性腦血管病急診入院我們醫(yī)院一般是阿司匹林100MG+阿扎格雷納160（溶栓除外），是否合理？
答：還需要更多循證醫(yī)學證據(jù)。
問：關(guān)于心源性腦栓塞的溶栓治療與腦血栓形成的溶栓治療（如病例的選擇、方法、時間窗、預(yù)后等）有何不同？
答：心源性卒中不是溶栓的禁忌癥，如果參考NINDS研究、ECASS研究和ATLANTIS研究你會發(fā)現(xiàn)入選的患者中很大一部分是心源性腦栓塞的患者。
問：腦出血后什么時間可以用阿司匹林做二級預(yù)防或治療腦梗死
答：一般是6個月，但是不應(yīng)該絕對化，應(yīng)該個體化。舉2個例子，指南建議腦出血24h（ACCP指南）或者72h（AHA）就可以使用小劑量肝素預(yù)防靜脈血栓；還有房顫抗凝相關(guān)性腦出血的患者，腦出血7-10天可以重啟抗凝治療。當然這些推薦的證據(jù)級別和推薦級別都較低。另外，高血壓是腦出血的最重要原因，所以服用抗血小板期間一定嚴格控制血壓。
問：急性腦梗死單用奧扎格雷與阿司匹林作用相當嗎？
答：奧扎格雷的證據(jù)還需要更多的臨床試驗
問：什么情況下用奧扎格雷、巴曲酶、阿加曲班。
答：阿加曲班用于非房顫患者缺血性卒中，還缺少更多證據(jù)。
問：見過奧扎格雷、巴曲酶、阿加曲班、或阿司匹林同用沒用引起出血。
答：沒見過
問：見過奧扎格雷與阿司匹林同用，但說明書中注明不能同用。
答：按說明書。
問：阿司匹林與氯比格雷在什么時候單用或聯(lián)合。
答：請參考缺血性卒中/TIA二級預(yù)防中抗血小板藥物規(guī)范化應(yīng)用專家共識，《中華內(nèi)科雜志》2009年3月第48卷第3期256-258頁
問：急性腦梗塞不能溶栓的病人，是否有必要將阿司匹林0.3劑量使用一周呢？
答：可以。
問：遇到血小板低于正常的急性腦梗塞病人，該如何抗栓治療呢？
答：按說明書
問：“1.指南上提到急性腦梗死48小時內(nèi)要盡早應(yīng)用阿司匹林，但沒有提到劑量，像心內(nèi)科那樣，給予0.3口服與常規(guī)劑量比較會有差別嗎？請問貴院如何規(guī)范？2.早期腦梗死，失去溶栓機會的病人，應(yīng)用降纖酶有用嗎？3.對于高齡病人，如80歲以上，阿司匹林需要減量嗎？4.對于有消化道疾病的腦梗死病人，阿司匹林如何用？與保護胃粘膜藥物同用是否有依據(jù)？”
答：關(guān)于急性缺血性卒中急性期阿司匹林的劑量問題，我們可以看看目前指南的推薦。2007AHA卒中早期指南推薦給予325mg阿司匹林，2008ESO指南推薦發(fā)病48h內(nèi)應(yīng)該給予160–325mg阿司匹林治療，2008ACCP指南推薦160–325mg阿司匹林。所以急性缺血性卒中48h內(nèi)阿司匹林至少150mg。至于療程一般要2周，2周后按照二級預(yù)防進行抗栓治療。目前我院的要求是300mg阿司匹林。不同劑量之間是否存在差別，目前證據(jù)不足。
高齡患者使用阿司匹林進行二級預(yù)防時，（Lancet Neurol 2009; 8:1031–41：ATC meta分析（BMJ 2002; 324:71–86.）發(fā)現(xiàn)，對于以前存在卒中或者TIA患者，抗血小板治療能夠降低血管性事件22%，降低非致命性卒中25%。同時ATC還發(fā)現(xiàn)無論是在老年人還是小于65歲的人群，同樣能夠獲益。歐洲卒中預(yù)防研究（BMJ 1995; 310:25–26.）發(fā)現(xiàn)年齡大于65歲的患者使用抗血小板治療獲益最大。同樣，無論是年齡大于70歲還是80歲，同樣能夠降低死亡或者卒中復發(fā)的發(fā)生。
小劑量阿司匹林有較好的耐受性，對于老年人更適合。
“小劑量”阿司匹林一般是指每天75～325毫克。ATC分析總結(jié)了全世界287個試驗結(jié)果，每天75～150毫克阿司匹林效果最好。
關(guān)于阿司匹林合用保護胃粘膜藥物的研究不多。2個隨機對照研究（NEngl J Med. 2005;352(3):238-244. N Engl JMed.2002;346(26):2033-2038.）證實質(zhì)子泵抑制劑可以降低既往存在消化性潰瘍病腦卒中患者的消化道出血風險。當然使用質(zhì)子泵抑制劑會增加患者的費用，這方面的問題可以參考08年的一篇研究結(jié)果（Arch Intern Med. 2008;168(15):1684-1690）
另外關(guān)于氯吡格雷合用質(zhì)子泵抑制劑會不會降低氯吡格雷的抗血小板活性，會不會降低氯吡格雷的療效呢？
首先我們知道2008年美國心臟病學會基金（ACCF）、美國胃腸病學會(ACG)和美國心臟病學會(AHA)專家共識文件建議，質(zhì)子泵抑制劑(proton pumpinhibitor，PPI)是治療和預(yù)防阿司匹林和非甾體抗炎藥相關(guān)胃和十二指腸損傷的首選藥。但是最近的機制研究卻顯示，PPI可能會降低氯吡格雷對血小板聚集的抑制作用。氯吡格雷是藥物前體，本身不具有抗血小板活性。只有通過氧化作用形成2-氧基-氯吡格雷，然后再經(jīng)過水解形成活性代謝物。這個生物活化過程主要由細胞色素450(CYP450)同功酶調(diào)節(jié)。因此，影響CYP450同功酶的因素都會影響氯吡格雷抗血小板的作用。PPIs主要通過CYP450系統(tǒng)在肝臟代謝，與需要CYP450同功酶代謝的藥物共同競爭其相同結(jié)合位點。PPI由于競爭CYP450同功酶，可能會改變氯吡格雷的藥代動力學，使轉(zhuǎn)化為有活性代謝產(chǎn)物的速率減慢致使氯吡格雷的抗血小板作用減弱。為了明確PPIs是否會影響氯吡格雷的抗血小板活性及其臨床效果，2009年發(fā)布了PRINCIPLE-TIMI 44 研究 & TRITON-TIMI 38 研究（Lancet. 2009 Sep19;374(9694):989-97）的結(jié)果。本次研究在藥效學方面證實了PPIs對氯吡格雷的抗血小板凝聚作用有負面影響。但是對于臨床結(jié)局的影響得到了陰性結(jié)果。然而，臨床醫(yī)生還是應(yīng)謹慎選擇聯(lián)合用藥，對于原本就對氯吡格雷缺乏敏感性且同時需要抑酸干預(yù)的患者，應(yīng)盡可能的選擇相互作用影響小的PPIs。（PPI類藥物對CYP450同功酶影響強度排序：蘭索拉唑>奧美拉
（PPI類藥物對CYP450同功酶影響強度排序：蘭索拉唑>奧美拉唑>雷貝拉唑>埃索美拉唑>泮托拉唑）
問：.溶栓治療的禁忌證比適應(yīng)證多的多，故能進行溶栓的患者很少，且溶栓的花費較大，風險較高，在目前的醫(yī)療環(huán)境下誰有會給自己找麻煩。
答：之所以溶栓的患者少，絕對不是因為溶栓治療的禁忌證比適應(yīng)證多，大部分是因為時間窗和醫(yī)生的意愿。
問：腦蛋白水解物，腦保護劑主張不主張早期應(yīng)用？
答：目前還沒有一種腦保護劑可以改善患者結(jié)局的證據(jù)。
問：血壓：第6版教材SBP》220mmHg或DBP》120mmHg，MBP》130mmHg降壓，是不是也得根據(jù)患者梗塞面積大小、基礎(chǔ)血壓高低等給予適當降壓；患者血壓較高，鈣離子拮抗劑（硝苯地平）一直是快速降壓的常用藥物，為什么不能應(yīng)用？應(yīng)該應(yīng)用什么降壓？
答：卒中急性期的降壓治療存在很多的爭論，目前指南推薦的血壓水平也大多沒有證據(jù)，往往都是專家意見，非?？上驳氖窃絹碓蕉嗟娜岁P(guān)心這個問題，為此這方面的研究也越來越多。比如已經(jīng)發(fā)表的CHHIPS研究（Health Technology Assessment 2009; Vol. 13: No.9）、ACCESS研究（Stroke. 2003;34:1699-1703.）、PRoFESS亞組分析（Stroke. 2009 Sep24在線發(fā)布）、INTERACT研究（Lancet Neurol 2008; 7: 391–99）和ATACH研究（Neurocrit.Care2007;06:56–66）等等，還有正在進行中的COSSACS、ENOS、INTERACT2以及SCAST等研究。因為今天的專題是抗栓治療，所以血壓的問題暫時不展開敘述。
關(guān)于硝苯地平，目前的指南推薦為不要使用舌下硝苯地平。
問：一甲亢患者，合并房顫，有過TIA和腦梗死病史（病因和發(fā)病機制考慮為心源性），目前甲亢癥狀控制，甲功正常，房顫轉(zhuǎn)為竇性，華法林可以停藥嗎？或者改為為腸溶阿司匹林抗栓？
答：這關(guān)鍵要看再次出現(xiàn)房顫的幾率有多大。
問：如果患者溶栓治療后復查顱腦CT，顯示溶栓不成功（120萬U尿激酶靜滴），且有大面積腦梗塞表現(xiàn)（發(fā)病24小時額、顳、頂大面積低密度病灶），后期用藥應(yīng)注意那些方面，阿司匹林啥時可以應(yīng)用，劑量多少。其他抗栓或抗凝的藥物怎樣選擇，才能保證好的治療效果。謝謝！
答：其實重癥腦血管病的治療是基礎(chǔ)治療，包括保持生命體征穩(wěn)定、氣道通暢、氧供、液體及電解質(zhì)平衡、營養(yǎng)、感染的防治、顱內(nèi)壓、血壓和血糖的控制等等，如果48h內(nèi)可以考慮去大骨瓣減壓。去大骨瓣減壓一般是指直徑大于12cm，去骨瓣減壓的時機非常重要。2007年的DESTINY（Stroke.2007;38:2518-25）和DECIMAL（Stroke.2007;38:2506-2517）研究告訴我們發(fā)病48h內(nèi)的惡性MCA綜合征，通過去骨瓣減壓可以降低死亡率和致殘率。而對于96h內(nèi)的去骨瓣減壓，2009年的HAMLET研究（Lancet Neurol.2009;8:326-33）告訴我們并不能降低死亡率和致殘率。所以一旦診斷惡性MCA綜合征，應(yīng)該在48h內(nèi)進行手術(shù)，不管這時候是否存在占位性腦水腫。目前的指南也是這樣推薦的。
問：如果患者腦梗死同時，合并腦出血，這樣的事也遇到過，你覺得是否也要抗栓治療呢？或者如果是你，遇到這種情況，您怎么處理？謝謝！
答：出血性梗死一般采取ECASS的標準進行分類，HI-1型：沿梗死灶邊緣小斑片狀或線狀高密度影；HI-2型：梗死灶內(nèi)中等大小融合性斑片狀均質(zhì)或不均質(zhì)性高密度影；HI-3型：在全部梗死區(qū)呈現(xiàn)大斑片狀均質(zhì)性高密度影；PH型：均質(zhì)高密度影超過血管分布的梗死區(qū)域，有梗死灶外的出血甚至SAH或腦室出血（MAST-I）。
一般對于HI-3和PH型患者，應(yīng)該停用抗血小板治療，并按照腦出血進行處理。
問：指南指出溶栓后24小時不要抗血小板，但是溶栓藥物半衰期很短，其實凝血功能已經(jīng)恢復為什么不能用呢？有循證醫(yī)學證據(jù)嗎？還有臨床上溶栓術(shù)后再閉的太多了，早期抗凝是否可以避免呢？
答：應(yīng)該是24h內(nèi)。不過還缺少充分的證據(jù)。
問：腦出血恢復期的患者，出現(xiàn)急性腦梗死，應(yīng)該如何抗栓？
答：這的確是一個兩難的選擇，需要評價抗栓治療是否能夠獲得更大的益處，多與患者及家屬溝通變得很重要。
問：腦梗死出現(xiàn)無癥狀出血性轉(zhuǎn)化，AHA2007年指南新增的建議是“沒有特殊的治療推薦(IIb級推薦，C級證據(jù))”，對此無癥狀出血性轉(zhuǎn)化您是如何處理的？
答：目前還缺乏出血轉(zhuǎn)換是否繼續(xù)抗血小板治療的證據(jù)。關(guān)于抗栓的經(jīng)驗，請參考前面的回答。
問：在二級預(yù)防中已經(jīng)使用華法林抗凝的房顫患者，再發(fā)腦梗死，是否還需抗凝？如果還需抗凝，是否與ASA2007年指南中“不推薦為了預(yù)防卒中早期復發(fā)、防止神經(jīng)功能惡化或改善急性缺血性卒中的轉(zhuǎn)歸進行緊急抗凝治療”的說法相違背？
答：2007年指南中說法指的是指非心源性栓塞患者，所以并不矛盾。
一般來講，如果是大面積腦梗死等會增加出血機會的事件，我們不推薦繼續(xù)使用抗凝劑，2周后繼續(xù)抗凝治療是一種選擇。
心源性腦栓塞何時進行抗凝，也就是抗凝的時機是什么，目前還不清楚。
問：吞咽困難的急性腦梗死患者需鼻飼給藥，這對阿司匹林腸溶片的療效和胃腸道副反應(yīng)的影響有多大？需用多大劑量？是否應(yīng)該改為氯吡格雷抗栓？
答：急性期使用氯吡格雷證據(jù)不足。通過鼻飼給予阿司匹林會改變其藥理過程，并可能產(chǎn)生一定的胃腸道反應(yīng)。但是從我們的經(jīng)驗看這種作用是很小的。
問：對于高危的腦梗死患者，其二級預(yù)防主張使用氯吡格雷，何時開始二級預(yù)防比較合適？
答：一般所說的二級預(yù)防是指發(fā)病2周。
問：對于房顫導致的心源性大面積腦栓塞，我想請教您幾個問題。
1，如果在溶栓時間窗內(nèi)是否溶栓？
2，如果不溶栓，是否抗凝，是使用低分子肝素還是華法林？何時開始抗凝？
答：房顫導致的腦栓塞如果在溶栓時間窗內(nèi)，又沒有溶栓的禁忌癥，可以溶栓。相關(guān)內(nèi)容前面已經(jīng)做出了回答。
心源性腦栓塞抗凝時機的問題有爭論。可以參考下面的文獻：Cerebrovasc Dis2008;25:289–296
如果是大面積腦梗死或者存在出血危險的患者可以考慮2周后開始抗凝。
關(guān)于低分子肝素過渡為華法林這種用藥方法還沒有充分的證據(jù)，可以參考下面的一個研究，值得討論。Anticoagulation After CardioembolicStroke：To Bridge or Not to Bridge? Arch Neurol. 2008 Sep;65(9):1169-73
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