月經病是指月經的期、 量、 色、 質發(fā)生異常， 以及伴 隨月經周期出現明顯不適癥狀的疾病， 是婦科臨床的 多發(fā)病 ［1 ］ 。國醫(yī)大師張志遠先生治療月經病， 從陰陽 氣血整體出發(fā)， 強調女性以血為本， 以血為用， 氣血為 女子濡養(yǎng)的根本， 重視調益沖任二脈， 以通為要。現將 先生治療月經病經驗摘錄于下， 以饗同道。
1 痛經
婦女正值經期或行經前后， 出現周期性小腹疼痛 或痛引腰骶， 甚則劇痛至昏厥者， 稱為 “痛經” 或 “經行 腹痛” ［2 ］ ?！吨T病源候論》 首立“月水來腹痛候” ， 為研 究本病的病因病機奠定了基礎。先生認為女性氣血常 處于 “有余于氣， 不足于血” 的特殊狀態(tài)， 易瘀易虛， 故 “不通則痛” 與 “不榮則痛” 是本病發(fā)生的主要病機， 辨 治當從女性體質特點出發(fā)， 重視氣血的相互關系， 實證 以活血、 理氣為主， 虛證以補氣養(yǎng)血為要。臨證喜用當 歸、 川芎、 香附、 杜仲、 延胡索、 五靈脂、 甘草、 白術、 黃 芩、 秦艽、 陳皮、 蘇梗、 木香等， 對緩解疼痛有較好的療 效， 但以理氣藥的止痛效果最好， 十分符合傳統理論 “氣行則痛止” 的觀點。
案 1 喬某， 女， 39 歲， 2001 年 6 月來診。自述平 時腰腹隱隱作痛， 月經前及行經時腹痛加劇， 經量多， 色紫黯， 脈弦， 舌紅夾青， 苔薄白。醫(yī)院曾診斷為“慢 性盆腔炎” 。先生認為此患者發(fā)病重點在氣滯血瘀， 即胞宮氣血運行不暢， 不通則痛。治宜行氣活血， 投予 七二要方。藥用:當歸 10 g， 川芎 10 g， 香附 10 g， 延胡 索 10 g， 丹參 10 g， 制乳香 10 g， 炒沒藥 10 g， 大黃 2 g， 1 劑/d， 水煎分 3 次服， 月經前 5 ～ 8 d 開始服用， 月經 來潮時停藥?；颊哂盟?4 個月后， 疼痛癥狀基本消失， 月經情況恢復正常。
按 本例中患者沖任瘀阻， 氣血運行不暢， 經行之 際， 胞脈氣血壅滯 ， “不通則痛” ， 故痛經發(fā)作;瘀阻不 通日久， 郁而化熱， 熱傷沖任， 迫血妄行， 故經量多。先 生據 《格致余論·經水或紫或黑論》 “將行而痛者， 氣 之滯也;來后作痛者， 氣血俱虛也。 ” ［3 ］ 所言， 將治療重 點放在活血化瘀、 行氣散結上。方中當歸為血中氣藥， 既能溫養(yǎng)， 又可和血行氣， 且有調經作用， 補不戀邪， 通 而無傷。川芎辛溫， 行氣止痛， 補血而兼活血， 同當歸 配合， 調理沖、 任二脈， 養(yǎng)血溫里， 行氣活血。香附有疏 肝解郁、 調氣散結之功， 以辛散苦降發(fā)揮“通” 而止痛， 對情志抑郁 “不得隱曲” 之癥， 效果甚好， 被譽為 “氣中 之帥” 。丹參雖以參名， 但既不滋陰亦不養(yǎng)陽， 乃典型 活血藥， 專以散瘀見長。延胡索辛散溫通， 為活血行氣 止痛之良藥 ， 《本草綱目》 中記載 “延胡索味苦微辛， 氣 溫， 入手足太陰厥陰四經， 能行血中氣滯， 氣中血滯， 故 專治一身上下諸痛” ［4 ］ 。乳香、 沒藥為樹脂凝固物， 醋 制后使藥中有效成分易于煎出， 并減輕泛惡、 干噦之 弊， 乳香理氣散結居優(yōu)， 沒藥活血化瘀屬其專長， 二者 合用， 有行氣活血、 消腫止痛、 化腐生肌的作用。大黃 苦寒， 有破積、 通利之效， 如 《本草崇原》 曰 :“大黃性走 而不守， 主下瘀血血閉。氣血不和， 則為寒為熱， 瘀血 行而寒熱亦除矣。 ” ［5 ］ 因此大黃通利沖任二脈， 在婦科 臨床常用來活血通經， 但用量宜小， 不宜奉之為君。全 方以活、 散、 通結合， 共奏活血化瘀， 理氣止痛， 行氣散 結之功。藥證相合， 療效顯著。
案 2 李某， 女， 23 歲， 2008 年 3 月來診?；颊咦?述曾在經期淋雨， 后每逢經期小腹劇烈疼痛， 伴面色蒼 白， 手足逆冷， 不思飲食， 脈象沉而無力。先生認為該 患者月經來潮時腹痛劇烈， 且有手足冷等寒象， 應以溫 中散寒論治。投當歸四逆湯加味， 藥用:當歸 15 g， 桂 枝 15 g， 白芍 15 g， 細辛 6 g， 通草 3 g， 香附 15 g， 川芎 10 g， 附子 10 g， 吳茱萸 10 g， 甘草 10 g， 大棗(劈開)20 枚， 1 劑/d， 水煎分 3 次服， 來潮前 1 周開始服用， 月經 來潮時停止。二診時患者自覺癥狀減輕， 按上方繼續(xù) 服用 3 個月經周期， 痛經未再復發(fā)。
按 該患者寒客沖任， 血為寒凝， 氣血運行不暢， 行經之際， 氣血下注沖任， 經脈瘀阻不通， 不通則痛， 是 該患者發(fā)病的主要病機。寒傷陽氣， 陽氣受損， 不能敷 布體表及四肢， 故而有面色蒼白、 手足逆冷等癥出現。 當歸四逆湯出自 《傷寒論》 ， 以散寒通脈立治。先生以 此方作為基礎， 加吳茱萸、 附子、 香附、 川芎， 全方共奏 溫經散寒， 行氣止痛， 養(yǎng)血調經之功。方中當歸養(yǎng)血活 血， 祛瘀生新， 配伍川芎， 可溫化肝、 脾陰血虧損， 調理 沖任二脈;白芍養(yǎng)陰柔肝， 解郁鎮(zhèn)痛， 配伍香附， 疏滯行 氣， 通利凝結， 配伍桂枝， 活血通絡， 調和營衛(wèi);吳茱萸 辛熱散寒， 理氣溫中;附子辛甘大熱， 可通行十二經， 能 除表里沉寒， 溫中強陽， 可溫經、 散寒、 定痛;細辛散寒 止痛， 溫經通絡;通草通經通脈;大棗、 甘草益中氣、 助 營血。全方共奏溫經散寒， 行氣止痛， 養(yǎng)血調經之功。
2 閉經
閉經是婦科疾病中的常見病， 系指女子年逾 16 周 歲， 月經尚未來潮， 或月經周期已經建立后又中斷 6 個 月以上者 ［6 ］ 。對本病最早的記載見于《素問·陰陽別 論 》 “二陽之病發(fā)心脾， 有不得隱曲， 女子不月。 ” ［7 ］ 本 病的發(fā)病機制有虛實兩個方面。虛者多因精血不足， 沖任不充， 無血可下;實者多為沖任受阻， 脈道不通， 經 血不得下行。先生治療該病， 虛證常用藥物為當歸、 熟 地、 山藥、 枸杞、 人參、 紫河車、 甘草;實證多用肉桂、 桂 枝、 三棱、 莪術、 桃仁、 紅花、 益母草、 水蛭、 劉寄奴、 山 楂、 蟲。點睛之筆是于對證方劑中加入大黃 2 ～4 g， 破瘀通經， 效果很好。
案 3 丁某， 女， 19 歲， 2011 年 10 月來診。因精 神刺激、 洗冷水澡， 患者月經停止來潮一年有余， 煩躁、 恐懼不安、 啼哭， 曾服大黃蟲丸等成藥， 依然如故。 先生認為該患者因情志起病， 氣滯而血瘀， 瘀阻沖任， 同時感受寒邪， 加重胞脈不通， 后閉經年余， 久病正衰， 證屬虛實夾雜， 治宜補泄并用， 故以四物湯為主， 另加 活血化瘀藥。藥用:當歸 10 g， 熟地黃 10 g， 白芍 10 g， 川芎 10 g， 桃仁 10 g， 紅花 10 g， 柴胡 6 g， 桂枝 10 g， 三 棱 10 g， 益母草 10 g， 蟲 6 g， 1 劑/d， 水煎分 3 次服。 二診時在方內加入大黃 3 g， 服用 20 d 后， 月經即行。 爾后逢月均潮， 恢復正常。
按 先生善用《金匱要略》 大黃蟲丸調理婦科 疾患和許多雜癥， 重點活血、 化瘀、 消積、 破結， 投予月 經量少、 延后、 閉經諸癥， 均有較好效果。然該患者應 用此藥無效， 先生認為其原因是久病正衰， 營血耗損， 沖任血少， 以致血?？仗摕o血可下。方中以四物湯為 基礎， 養(yǎng)陰補血， 可治療婦女血虧、 沖任虛損， 若輔以羊 肉、 大棗、 紅糖、 雞湯等血肉有情之品， 則效果更佳。方 中桃仁苦平， 功能活血祛瘀、 行血利滯， 促進月經排出; 紅花活血化瘀， 破血通經;柴胡功以疏肝解郁為主， 久 用有活血通經之效;桂枝既能溫經散寒， 又可宣導活血 藥物， 增強化瘀止痛之效;三棱破血逐瘀， 消積止痛， 為 “氣中血藥” ;益母草活血祛瘀， 利尿消腫， 若病人血壓 偏低， 可改用馬鞭草代替;蟲味咸性寒， 破血逐瘀;大 黃氣味俱厚， 直降下行， 走而不守， 如《神農本草經》 云 :“大黃， 一名黃良。味苦， 寒。無毒。主下瘀血、 血 閉、 寒熱， 破癥瘕積聚， 留飲宿食， 蕩滌腸胃， 推陳致新， 通利水谷， 調中化食， 安和五臟” ［8 ］ 。先生強調， 大黃雖 能通利沖任二脈， 但非調經專用藥， 其用量宜限在 3 g 之內， 以腸道不瀉作標準。全方補中寓行， 虛實兼顧， 共奏養(yǎng)血活血， 化瘀導滯之效。
3 崩漏
崩漏是婦科常見病， 也是疑難急重病癥。凡經血 非時暴下不止， 或淋漓日久不斷， 即為崩漏。前者稱為 “崩中” ， 后者稱為“漏下” ［9 ］ 。二者出血情況雖有不 同， 但其發(fā)病機制是一致的， 如《濟生方·卷六》 云: “崩漏之病， 本乎一證。輕者謂之漏下， 甚者謂之崩 中。 ” ［10 ］ 先生認為臨床所見崩漏以氣虛不攝、 血失故 道、 血熱妄行者為多， 特別是因于熱邪迫血妄行而致 的， 更屬屢見不鮮。因此先生治療崩漏， 將重點放在血 熱妄行這一類型上， 臨證喜用三七、 蒲黃、 小薊、 紫草、 旱蓮草、 阿膠、 生地黃、 黃芩、 側柏葉、 丹皮、 雞冠花、 赤 芍、 茜草、 地榆、 白頭翁、 貫眾。
案 4 蘇某， 女， 33 歲， 2008 年 7 月來診。患者自 述經來無期， 量少淋瀝不盡或量多勢急， 已有年余。醫(yī) 院診斷為功能失調性子宮出血， 經多法醫(yī)治， 仍時發(fā)時 止。前來就診時， 出血不止， 量大， 面色蒼白。先生據 方約之在《丹溪心法附余》 中提出“初用止血以塞其 流， 中用清熱涼血以澄其源， 末用補血以還其舊” ［11 ］ 之 說， 投予黃連解毒湯加減。藥用:地榆 30 g， 貫眾 36 g， 白頭翁 36 g， 黃連 9 g， 黃芩 9 g， 黃柏 6 g， 梔子 9 g， 1 劑/d， 水煎分 2 次服。二診時血已止， 將用量減半后， 再服 3 劑， 以鞏固療效， 后輔以當歸丸及血肉有情之品 補益沖任， 半年后告之月經已恢復正常， 未有再犯。
按 該患者患病日久， 此次急性發(fā)作， 出血量大， 情況危急， 且久崩久漏， 胞宮易感染火熱邪毒， 迫血妄 行。先生以 《外臺秘要》 黃連解毒湯為基礎， 傾瀉三焦 之火;貫眾苦寒， 促進子宮收縮， 清熱解毒， 涼血止血， 具有促進子宮收縮作用;地榆味酸， 收斂止血， 化瘀更 新;白頭翁祛瘀生新， 兼消積聚， 三藥配伍， 不僅能清熱 泄火， 且有澀以固脫和祛瘀生新相輔相成的功用。全 方通過涼血使火去而妄出自息以達到止血目的。后期 調養(yǎng)以補益沖任為主， 養(yǎng)肝益腎， 促進氣血化生。先生 這一療法， 取自 《素問·至真要大論 》 “逆者正治， 從者 反治” ［12 ］ ， 以涼血解毒化解血熱迫血妄行， 從而達到治 愈目的。除根據病情需要， 選用具有針對性藥物以外， 先生指出尚需注意三點:第一， 崩漏不宜盲目止血， 尤 其對血失故道之崩漏， 應活血化瘀， 使血歸沖脈返回原 道， 即可達到止血效果， 此乃通因通用之法;第二， 止血 不用炭類， 除槐米用炒制品外， 重點用未經炮制的原質 生藥， 防止留瘀、 復發(fā)， 其中以地榆、 貫眾、 白頭翁三味 為核心， 清火、 固脫、 祛瘀生新， 習用 15 ～ 30 g， 最大量 可至 50 g， 情況穩(wěn)定則可減半， 易見捷效;第三， 結合食 物療法， 從用藥之日起， 每天以黑木耳 15 g 佐餐， 根據 復發(fā)次數多少， 連服 1 ～6 個月， 最易收到良效。
4 小結
張志遠先生辨治月經病， 緊扣“女子以血為本” 與 “女子以肝為先天” 之說， 以調理氣血為本， 通暢沖任 為要， 將辨證與辨病相結合， 注重病機的寒熱虛實， 巧 化古方為今用， 為臨床診療該類疾病提供了寶貴經驗， 值得借鑒。
來源：遼寧中醫(yī)雜志 作者：李崧 劉桂榮
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