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本文作者：Miller博士，馬薩諸塞州新罕布什爾州?？巳厥写竽X健康中心精神病醫(yī)生、醫(yī)務(wù)主任。

醫(yī)生在開處方時(shí)，藥物在分子水平上經(jīng)歷了什么過程?

在過去的30年里，精神病學(xué)取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步。本文中，Miller博士解釋了在處方藥物時(shí)細(xì)胞色素P450 (CYP)系統(tǒng)的重要性，以及所有臨床醫(yī)生都需要從最基本的層面理解藥物-藥物相互作用的影響。

他舉了兩個(gè)例子。

第一個(gè)與一位被診斷出患有乳腺癌的女性有關(guān)，她正在接受他莫昔芬的治療，這是她正在進(jìn)行的慢性化療和治療方案的一部分。

他莫昔芬是一種前藥，它很難與雌激素受體結(jié)合，而雌激素受體是治療的目標(biāo)。它必須通過細(xì)胞色素P450 2D6 (CYP2D6)途徑進(jìn)行代謝，轉(zhuǎn)化為其兩種活性代謝物：4-羥基他莫昔芬和內(nèi)皮昔芬。這兩種代謝物在雌激素受體上的效力大約是他莫昔芬的100倍，被認(rèn)為是有效的治療分子。

在精神病學(xué)中，我們有三種常用的抗抑郁藥，氟西汀，帕羅西汀和安非他酮，它們能有效抑制CYP2D6。如果女性服用這三種抗抑郁藥物中的一種，并且也開了他莫昔芬，那么僅僅因?yàn)樗幬锖退幬锏南嗷プ饔?，她們就無法將他莫昔芬轉(zhuǎn)化為其活性代謝物，因此她們就無法獲得治療的益處。最終的結(jié)果將是他莫昔芬沒有臨床活性，從而抵消了治療的任何益處。

這是一個(gè)重要的例子，說明了在CYP系統(tǒng)中理解藥物與藥物的相互作用是具有臨床意義的。

第二個(gè)例子是阿片類藥物領(lǐng)域，它一直沒有得到充分重視。例如，我們知道可待因?qū)Ζ贪⑵荏w幾乎沒有活性。當(dāng)可待因通過細(xì)胞色素P450 2D6代謝途徑時(shí)，它會(huì)代謝成嗎啡，其效力是可待因的20倍左右。

FDA在可待因說明書上有黑框警告說，如果一個(gè)患者是CYP2D6的“超快速代謝者”（約占總?cè)丝诘?％），則該患者服用的可待因會(huì)代謝成更有效的嗎啡，從而面臨呼吸抑制和死亡的風(fēng)險(xiǎn)。

如果患者服用可待因，并且他們是CYP2D6的“弱代謝者”，或者同時(shí)服用抑制CYP2D6的3種抗抑郁藥中的一種，則大部分可待因都不會(huì)代謝成嗎啡，患者可能就沒有鎮(zhèn)痛作用。在這種情況下，患者實(shí)際上可能不是裝病或?qū)で笏幬?，而是他們沒有得到足夠的嗎啡水平來提供止痛作用。

這種藥理學(xué)還可以擴(kuò)展到另外兩種常用的止痛藥：氫可酮和羥可酮。兩者都是具有一些鎮(zhèn)痛作用的前藥，但它們均通過CYP2D6系統(tǒng)代謝為更有效的活性代謝物氫嗎啡酮和羥嗎啡酮。

與可待因和嗎啡一樣，患者的CYP2D6表型，以及是否使用氟西汀、帕羅西汀或安非他酮，都能對(duì)因人而異的鎮(zhèn)痛效果產(chǎn)生影響。