由于突發(fā)性和不可預(yù)測性，心肌梗死的發(fā)作往往是始料未及的，即使有許多患者發(fā)病前一周有征兆如心絞痛的頻繁發(fā)作，但往往被忽視而未及時診治。因此，對冠心病患者而言，不論是否已經(jīng)接受介人或搭橋等血運重建治療，預(yù)防心血管事件如心肌梗死的發(fā)生是最重要的事。
張峻峰介紹:“95%以上的冠心病是因為冠狀動脈內(nèi)出現(xiàn)粥樣硬化斑塊所引發(fā)的。這些斑塊因為自身不穩(wěn)定，再加上活動、飽食、情緒、感染、心動過速、手術(shù)應(yīng)激等誘因而導(dǎo)致潰破、出血，可迅速激活血小板及凝血機制，從而導(dǎo)致血栓并阻塞整條血管，阻斷心肌血液供應(yīng)，引發(fā)心梗。若阻塞的血管持續(xù)不能開通，梗死的范圍可不斷擴大，壞死的心肌可引發(fā)惡性心律失常而威脅患者生命，這是絕大多數(shù)心?；颊哜赖脑颉；颊咭部梢驂乃佬募〉墓δ軉适Ф率湛s乏力，血壓下降甚至休克。
血栓是心肌梗死發(fā)生和發(fā)展的罪魁禍?zhǔn)?，可以說是“無栓不心梗”。為此，冠心病患者預(yù)防心梗，第一步要做的就是抗血栓。張俊峰介紹，抗栓策略主要是抗血小板，經(jīng)典用藥是阿司匹林。所有冠心病患者一旦確診，除有消化道潰瘍、阿司匹林哮喘等不能耐受因素，均應(yīng)終身服用阿司匹林以防心肌梗死的發(fā)生。包括不穩(wěn)定心絞痛和心肌梗死在內(nèi)的急性冠脈綜合征的高?；颊?，應(yīng)加強抗血小板治療，療程至少一年。
目前常用的方案是阿司匹林十氯吡格雷如波立維、泰嘉等，不耐受阿司匹林時可選用氯吡格雷十西洛他唑如培達(dá)等。已接受介人治療的患者，由于那層比玻璃還光滑的內(nèi)皮要覆蓋植人支架的血管內(nèi)膜，需要至少12個月甚至更長時間的抗凝治療，因此也必須服用雙聯(lián)抗血小板藥物以避免裸露的支架鋼梁誘發(fā)血栓而引起心梗。雖然抗血小板藥物可能會引發(fā)出血或其他不良反應(yīng)，但與其降低心肌梗死的風(fēng)險相比，仍然是利大于弊。
此外，對有心肌梗死潛在高危風(fēng)險的患者，更要針對動脈粥樣硬化斑塊形成進行前瞻性預(yù)防用藥治療。因為導(dǎo)致心肌梗死發(fā)生的主要原因是動脈粥樣硬化斑塊的破裂，所以穩(wěn)定斑塊、對抗動脈粥樣硬化應(yīng)是防治心肌梗死的根本性策略。張俊峰指出:“經(jīng)臨床證實，唯一具有這樣直接療效的藥物是他汀。它的多效性作用顯著，它的包括改善內(nèi)皮功能、抗炎、抑制基質(zhì)金屬蛋白酶及血管平滑肌增殖等在內(nèi)的作用均與對抗動脈粥樣硬化有關(guān)。因此，盡管抗血小板藥波立維價格昂貴，高危患者必不可少，但真正對抗斑塊的卻是他汀。高危冠心病患者，不論血脂是否高出指標(biāo)，他汀均能降低心肌梗死的發(fā)病風(fēng)險。此外，還有一類藥物叫做β受體阻滯劑，它可以減慢心率、降低心肌耗氧，抑制交感神經(jīng)的興奮性，在能耐受的前提下，對患者的冠心病趨于穩(wěn)定也有一定幫助?！?/p>
張俊峰強調(diào)，對高危的冠心病患者而言，藥物治療是基礎(chǔ)，但不能真正解決已經(jīng)狹窄的冠狀動脈問題。因此，通過冠脈造影明確病變性質(zhì)，尋求血運重建治療才是積極的應(yīng)對策略。
作者：張俊峰 上海九院心內(nèi)科 主任醫(yī)師
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