七、流注(深部組織炎)
馬繼松醫(yī)案：袁某某，女，38歲，工人。素體胖壯，喜食甘肥。一周前感右腿彎部酸痛木脹，五日后局部漫腫，皮色如常，按之痛甚，微感寒熱。西醫(yī)診為深部組織炎，予抗菌素治療兩日，寒熱雖退，它證如前，故轉(zhuǎn)我院治療?？滔律嗟希Π诐崮?，脈滑。漾漾欲惡，身懶肢沉。經(jīng)色紫黯，白帶如涕。系濕瘀與寒痰互阻客于經(jīng)絡(luò)，蘊(yùn)久則釀膿。當(dāng)急予溫通消散：生麻黃、桂枝、赤芍、知母、防風(fēng)、白術(shù)、白芥子、銀花、花粉、當(dāng)歸、姜夏、云苓，連服5劑，諸證霍然。(陜西中醫(yī)1983；<2>：16)
按語：(原按)此證屬中醫(yī)“流注”，病因不外暑濕、濕痰、余毒、瘀血等數(shù)種，總由外邪侵入。但邪內(nèi)未能入于臟腑，外不得越于皮毛，行于營衛(wèi)之間，阻于肌腠之內(nèi)，在正氣不足情況下而發(fā)病。揆脈度證，該患者實(shí)系脾虛痰濕挾瘀作崇，故單用抗菌素少效，改投本方加活血化痰藥后，使氣血流通，痰消瘀化，腫塊炎證即蕩然無存。
八、下肢水腫(深靜脈血栓形成)
唐祖宣醫(yī)案：董某，男，27歲，于1977年元月25日入院治療。腹部手術(shù)后不明原因，引起左下肢腫脹熱痛，不能行走，經(jīng)上級醫(yī)院確診為髂肢靜脈血栓形成，服抗菌素和中藥活血化瘀及清熱解毒藥物無效，介紹入我院治療。證見：形體較胖，面色微黃，舌質(zhì)淡，苔黃膩，左下肢全腿腫脹，色呈潮紅，抬高患肢減輕，下垂嚴(yán)重，不能行走，涼痛，氣候變化遇冷加重，身常覺惡寒，四肢無力，脈象滑數(shù)。此乃寒濕熱內(nèi)郁，治宜溫陽除濕，清熱祛風(fēng)。方用：白芍、知母、防風(fēng)各30克，白術(shù)、桂枝、防己、炮附子、黃柏各15克，麻黃、生姜、甘草各9克。
上方服10劑后疼痛減輕，溫度好轉(zhuǎn)，下肢腫脹減輕，但舌仍黃膩，脈滑數(shù)，此寒濕好轉(zhuǎn)，熱仍內(nèi)郁，于上方加蒼術(shù)15克，薏仁60克，銀花30克，服10劑后舌苔退，脈變緩澀，腿腫全消，已能行走，寒濕俱減，改用活血化瘀，上方先后加桃仁、紅花、蘇木、劉寄奴、乳香、沒藥等藥物調(diào)治而愈，現(xiàn)已參加工作，追訪3年未復(fù)發(fā)。(云南中醫(yī)雜志1984；(5>：49～50)
按語：(原按)此病由于術(shù)后誘發(fā)，病由瘀血阻于絡(luò)脈，營血受阻，水津外溢，聚而為濕，腫脹乃作。苔膩而黃，脈滑數(shù)者濕熱內(nèi)郁，但肢腫而冷，身覺惡寒者，陽氣衰也。尤以氣候變冷加重是其辨證的關(guān)鍵，故用此方發(fā)散寒邪，溫經(jīng)散寒，表里之濕可去，知母、芍藥清熱和營，和黃柏、防己以清熱利濕，使寒濕去而氣血行，濕熱除而腫脹消。寒濕熱俱減加活血祛瘀藥物疏通經(jīng)脈，故能取得較好的療效。臨床體會，脈搏的快慢是預(yù)卜其病進(jìn)退的標(biāo)準(zhǔn)，脈搏快是陽熱甚，慢則易使氣血凝滯，快者重用清熱解毒之劑，若脈搏慢者可重用附子，桂枝、麻黃。
九、歷節(jié)(類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎)
唐祖宣醫(yī)案：劉某，男，38歲，于1974年10月18日診治。兩手關(guān)節(jié)對稱性腫脹、強(qiáng)直、疼痛已四年余。多處求治，均確診為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，久治無效，疼痛日漸加重，屈伸不利，不能工作，住我院治療，初投燥濕祛風(fēng)之劑無效，后改用清熱化濕之品合并西藥激素類藥物，病情時(shí)輕時(shí)重。停用激素病情如故，處方幾經(jīng)變化，病情仍無轉(zhuǎn)機(jī)，于10月18日查房。證見：面色青黑，痛苦病容，舌質(zhì)淡，苔白膩，四肢關(guān)節(jié)強(qiáng)直，腫脹疼痛，兩手尤甚，得熱痛減，遇寒加重，天陰疼痛更劇，脈沉細(xì)。此為風(fēng)寒濕之邪流注經(jīng)絡(luò)，治當(dāng)溫陽散寒，祛風(fēng)除濕，閱仲景《金匱·中風(fēng)歷節(jié)篇》中說“諸肢節(jié)疼痛，身體魁贏，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之”試投此方，以觀動靜。方用：桂枝、白芍、知母各18 I克，防風(fēng)、蒼術(shù)、黃柏、炮附子各15克，麻黃、甘草各9克，白術(shù)、生姜各12克，薏仁、黃芪各30克。
上方服4劑后，疼痛減輕，病有轉(zhuǎn)機(jī)，守前方繼服38劑，疼痛消失，關(guān)節(jié)屈伸自如，腫脹消除，臨床治愈出院，五年來隨訪沒復(fù)發(fā)。(云南中醫(yī)雜志1984；(5)：49)
按語：(原按)風(fēng)寒濕之邪侵襲，流注關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，故關(guān)節(jié)拘急疼痛。本方溫陽散寒，祛風(fēng)除濕，加蒼術(shù)，黃柏，薏仁加強(qiáng)除濕之力，黃芪尤有妙用，既能助桂枝溫陽化氣，又能配附子溫陽固表，寒重于濕，應(yīng)加大桂枝、附子用量，共奏溫陽散寒，祛風(fēng)除濕之功。
十、水氣凌心(肺心病伴心衰)
尹鐵漢醫(yī)案：陳某某，男，39歲，工人。七歲時(shí)因麻疹后過多游泳遂致咳喘，后每年冬春和霉雨季必發(fā)，并漸重。半年前因氣急浮腫，伴心電圖改變等入院，按肺心病調(diào)治月余緩解出院，此次因過勞諸癥復(fù)萌。檢查：顏面浮腫，口唇紫紺，頸靜脈充盈明顯，杵狀指，桶狀胸，呼吸30次／分，心率100次／分，心尖區(qū)和三尖瓣區(qū)均有Ⅱ級收縮期吹風(fēng)樣雜音，心尖搏動在左第五肋間隙乳線外側(cè)。兩下肺可聞水泡音；腹部中度膨隆，腹壁靜脈怒張，肝肋下4指，劍下3指，質(zhì)中，肝頸返流(+)，兩下肢中度凹陷性浮腫。X線透視，心影增大心尖圓鈍，肺動脈隆鼓，右上陳舊性結(jié)核。心電圖檢查：肺心P波(右房肥大)，電軸右偏，重度順鐘向轉(zhuǎn)位，右心室肥大伴勞損，診為慢性肺原性心臟病。病情頗重，而住院，病者要求服中藥故入我科。筆者根據(jù)西醫(yī)診斷，結(jié)合患者面灰虛浮，納呆胸悶，腹膨尿少，便溏腿腫，咳吐白泡沫痰，舌淡紫、苔白濁膩，脈沉澀，時(shí)見息止，而診為脾腎陽虛，水濕內(nèi)盛，上犯凌心。予生麻黃5克，熟附片、桂枝、赤芍、知母、炙甘草各10克，生白術(shù)、防己、腹皮各15‘克，生黃芪、赤苓、葶藶子各25克，生姜皮3克。
3劑后，咳喘較平，小便頗暢浮腫稍減。復(fù)予3劑，便調(diào)納增，痰吐漸少，惟腹水退而未盡。加桑皮、五加皮各2b克續(xù)服7劑，腹水腿腫全消，納食轉(zhuǎn)好，改濟(jì)生腎氣丸出院緩調(diào)。一月后已能從事理發(fā)等輕工作，但肝臟未見明顯軟縮，心電圖也未明顯改善。(黑龍江中醫(yī)藥1987；(4)：27)
按語：本案水氣之生，由肺失于通調(diào)所致，桂枝芍藥知母湯有宣肺潤肺之功，并有溫振心陽之甩，用于水氣凌心，亦為恰當(dāng)。加黃芪、葶藶子、桑白皮、生姜皮，以增益肺利水之力。
十一、咳喘(慢性支氣管炎)
馬繼松醫(yī)案：馬某某，女，48歲，農(nóng)民?；悸灾夤苎滓呀?，每屆冬寒必發(fā)。昨日因外出冒風(fēng)，晚間又食肥甘較多，入夜遂感咳悶不己，甚則喉間漉漉有聲。觀其形體胖壯，痰白稠而易出，頗畏風(fēng)寒，厭飲便溏，舌淡胖、苔白膩，脈濡滑。聽診兩肺多布濕羅音，知肥人多濕多痰，宗仲景“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”立法：炙麻黃、附子、炙甘草各5克，白術(shù)、白芍、桂枝、厚樸、炒菜菔子、杏仁、姜夏、蘇子、白芥子各10克，知母3克。3帖后，癥遂安，改胃苓二陳湯調(diào)理。(陜西中醫(yī)1982；(3>：15～16)
按語：(原按)本方和仲景另一治咳喘名方小青龍湯相比，雖化痰滌飲，斂肺止咳之功稍遜，而健脾強(qiáng)心作用卻大得多。且有扶正祛邪兼顧，開不傷氣，補(bǔ)不滯氣，正治而兼活法，易收動靜平衡之效。但對辨證屬腎虛痰多者須合景岳金水六君煎，咳甚致喘者可配鵝管石、紫石英、沉香等。
十二、疹毒內(nèi)陷(麻疹并發(fā)肺炎)
馬繼松醫(yī)案：樸某某，男，3歲。出生后一直人工喂養(yǎng)，故體質(zhì)瘦弱。三天前發(fā)熱，咳嗽，鼻塞噴嚏，經(jīng)注射青、鏈霉素，并給服退熱片，遍體大汗，熱稍退，但煩燥，復(fù)去求醫(yī)，遭大雨遂歸。今晨小兒面色蒼白．咳嗆不暢，神萎氣急，腹瀉肢冷，身上有黯淡不紅之疹點(diǎn)，疑為麻疹，故急來我科。察舌淡嫩、苔白干，指紋淡紫，已過命關(guān)，撫之肌膚津潤而冷?；?yàn)白細(xì)胞11800／mm。，中性77％。聽診心音低鈍，140次／分，兩肺細(xì)濕羅音頗多。透視見兩肺有多量云絮狀陰影，知已成麻疹并發(fā)肺炎。輸液并用鏈霉素外。另處中藥：予炙麻黃2克，桂枝、知母、附片、五味子各3克，赤芍、前胡、炙草，麥冬各5克，云苓、山藥、潞黨各10克，姜3片，1劑，連煎兩次，灌暖瓶內(nèi)，代茶頻飲，留院觀察。
翌日咳嗆漸減，肢暖汗收，疹點(diǎn)色轉(zhuǎn)紅艷，仍用西藥，續(xù)與原方1劑。三診：神情大振，咳、瀉均止，己思納谷，聽診基本正常。減知母，附片、前胡、赤芍，加白術(shù)、白芍各5克，香谷芽、地骨皮各10克。攜方3劑欣喜返家。(陜西中醫(yī)1982；<3>：15)
按語：(原按)患兒素體較差，復(fù)因大汗時(shí)突受雨淋，以致疹毒內(nèi)陷，并發(fā)肺炎?！堵檎罨钊藭吩疲骸奥檎钪?，最喜通紅，……故麻鮮紅者，毒得盡發(fā)而去也；若麻色淡白者，乃心血不足也?！狈窝纂m多為陽、熱、實(shí)癥，但因疹色淡白內(nèi)隱，故予附、桂補(bǔ)心陽，配赤芍以暢血行。麻黃宣肺平喘，前胡、知母、云苓、山藥、炙草止咳潤肺生津。生脈散不僅可加強(qiáng)附、桂之作用，且正可通過大補(bǔ)氣陰而托邪外出，且五味子又可防止麻、桂等的過分發(fā)散，故獲效較快。
李*玲，女，34歲。081223
左側(cè)肩部疼痛兩個月，近二十天逐漸加重，影響睡眠，行MRI檢查報(bào)告單：
表現(xiàn)：頸椎曲度變直并略向后屈，各椎體前緣見有不同程度骨質(zhì)增生，各椎間盤信號降低，c5-6、c6-7 椎間盤向 右后方突出，硬膜囊受壓。c5-6椎管前后徑約8.0mm，c6-7椎管前后徑約9.4mm。c3-4、c4-5椎間盤輕度后突，硬膜囊前緣見淺壓痕。T5-3黃韌帶肥厚，硬膜囊后緣見壓跡，椎管內(nèi)未見其它占位。
診斷：1.c5-6、c6-7椎間盤突出并相應(yīng)水平椎管狹窄。
2.c3-4、c4-5椎間盤輕度突出。
3.c2-3黃韌帶肥厚。
4.頸椎退行性病變。
自述以前夜間時(shí)時(shí)汗出，疼痛尚輕，近日無汗，疼痛加重，二便可，無頭暈，入暮偶泛惡。
脈沉弦細(xì)，舌淡白嫩苔白膩。
六綱：少陰傷寒+陽明微熱
方證：桂枝芍藥知母湯
處方：桂枝40 白芍30 知母30 制附子40
生白術(shù)50 炙甘草20 防風(fēng)20 生姜50
麻黃20
四劑；
二診：疼痛略減。
脈沉細(xì)，舌淡白紫嫩苔白膩。
原方加重附子用量。
處方：桂枝40 白芍30 知母30 制附子50
生白術(shù)50 炙甘草20 防風(fēng)20 生姜50
麻黃20
四劑；
三診：疼痛大減，已可安睡。
脈沉細(xì)，舌淡紫苔薄白膩。
上方續(xù)進(jìn)四劑。
四診：肩部疼痛基本消失，但近日夜汗，眠差，頭痛，胃部不適，唇干，不欲飲。
脈沉弦，舌淡白嫩苔白膩。
按：患者本來就具有少陰中風(fēng)型體質(zhì)（夜汗肢痛），復(fù)因感受寒邪，寒性收引，寒性凝滯，所以汗竅閉而痹痛增。經(jīng)用溫散法溫陽發(fā)表，寒邪已去，而中風(fēng)之體質(zhì)本虛，發(fā)散太過，毛竅洞開，反復(fù)傷及津液，影響了營衛(wèi)氣血的轉(zhuǎn)化。表虛則易汗；衛(wèi)氣晝行于陽而夜行于陰，衛(wèi)氣本就不足，又加發(fā)散傷津耗液，入陰的就不足，津氣營血轉(zhuǎn)化不利則失眠；汗出傷津液則防御無力，邪氣仍然滯留上焦表位則頭痛；津液榮氣虧虛，溫煦濡潤不及，導(dǎo)致“胃中干”則胃部不適，唇干；由于此癥非為陽明邪熱導(dǎo)致的實(shí)熱證，還只是表位上的津液的不足，所以不欲飲。
六綱：少陰中風(fēng)，過傷津液
方證：桂枝加附子湯 吳茱萸湯
處方：桂枝加附子湯 吳茱萸湯合方
桂枝30 白芍30 炙甘草20 生姜30
大棗30 制附子30 吳茱萸20 白人參15
四劑；
五診：肩痛基本痊愈，汗癥已愈，眠可，頭已不痛，唇已不干。
脈沉，舌淡紅嫩苔薄白。
原方續(xù)進(jìn)四劑，鞏固療效。
個人理解的淺見：
桂枝芍藥知母湯里有個甘酸的配伍，也有酸苦的配伍，這個組方框架和酸棗仁湯相類，酸棗仁湯治虛勞虛煩不得眠，雖明言虛煩，其實(shí)里面不但有太陰的飲，還存在著陽明虛熱的上擾，這兩個方證都是涵蓋了太陰少陰陽明，飲、虛熱虛煩、（關(guān)于滯，是桂枝芍藥知母湯的必然證，在酸棗仁湯是個或然存在的兼證）；所以當(dāng)本案出現(xiàn)了因?yàn)樘弁炊绊懙奶摕┎坏妹叩臅r(shí)候，就會合用到一些陽明法，用到知母等陽明藥，還有如白芍有治療滯、飲傷及營血的功效，除了桂枝芍藥知母湯證外還有如枳實(shí)芍藥散，桂枝加芍藥湯，當(dāng)歸芍藥散等，有利血痹的功效，但是細(xì)分析起來，這個利血痹也是歸屬陽明的攻法類。
桂枝芍藥知母湯[一兩五克] 加稀薟草 透骨草 附子改為制川草烏 各 20克[ 先煎一小時(shí)]
胡建華胡老治關(guān)節(jié)痛 一生只用一方 就是本方加減 得奇效 。用本方治療很多多多關(guān)節(jié)痛,療效滿意!
很多治痛名家喜用本方 如焦老 岳老 等等。
