三十年夜尿頻多案
彭某，女，67歲，夜尿頻多，每晚6至7次，小腹脹，尿頻而少，欠暢，白天幾無癥狀，冬重夏輕，舌略紅苔薄略黃，脈略沉，緊，重按略數(shù)，有力。
2016年11月18日初診，方藥如下：
麻黃5g，防風10g，肉桂3g，黃柏6g，烏藥10g，小茴香6g，茯苓30g，蒼術(shù)10g，杏仁10g，知母10g，三劑。
2016年11月21日二診：
服上方，夜尿減至2次，小腹不脹，小便通暢。舌脈不變，原方麻黃加至10g，去知母加石膏15g，三劑。囑其若病愈則不需再診。
2016年11月24日三診：
夜尿維持在2次，脈象較前柔和，原方加柴胡6g，三劑。
2016年12月23日：患者丈夫來診，述患者目前夜尿1～2次，已停藥。
【辨治思路】
此案辨治眼目在脈象?；颊吣蝾l近30年，過往皆從腎虛治，久病成醫(yī)，患者對補腎縮泉的方藥已如數(shù)家珍，但基本無效。鑒于此，我反復診脈，其脈象確實沉緊有力，尤其尺脈，絕無半分虛弱之象，與氣虛脈弱不任重按截然相反，故斷為實證，凡補益固攝之劑均南轅北轍。
從津液辨證角度看，氣為津之帥，津液失守，一責之于氣虛失攝，二責之于氣郁迫冿，該案明顯屬于后者。一旦確立這一大原則，則患者的諸多表現(xiàn)便可釋然，如冬重夏輕，晝安夜甚等，冬寒凝澀，入夜氣收，陰時氣閉，陽時氣開，氣閉于內(nèi)，則迫津下走，氣開于外，則敷布調(diào)陳，故該案治法在于開宣氣郁。如何宣，宣何處？
該案歷時久長，又無太多兼癥以供辨證，只能從醫(yī)理中探尋治法。膀胱者，洲都之官，津液藏焉，氣化出焉。無論如何，直接病位在膀胱，在沒有更多兼癥以供辨證的情況下，以膀胱為中心進行分析，首先考慮的是與膀胱相表里的腎，但此案尺脈不虛，且有二十余年的治腎不效的前車之鑒，故雖膀胱與腎最為密切，但卻要首先排除。此案病在水液失調(diào)，以水液為紐帶，與膀胱藏津液、出氣化關(guān)系重大的當屬上焦肺，肺為水之上源，通調(diào)水道。通調(diào)水道是雙向的，當水道不通，我們可以提壺揭蓋以通之，當水道失調(diào)，利下無度，亦未嘗不可宣肺以調(diào)之。
該案六脈皆沉緊而有力，當然也包括本該浮取得見的肺脈，沉為氣在里，緊為氣機收引，明顯是氣閉于內(nèi)，故宣肺是主法，麻黃是主藥，杏仁輔成宣肅。通調(diào)水液，另有一臟不得不顧，即脾臟，脾主運化水液，是貯水之源，若脾失健運，水液停聚，即使肺宣如常，水患亦難以根除，故再合蒼術(shù)、防風、茯苓，燥濕健脾，防風既可升脾陽，又可散肝氣，還可通表氣，輕舉升提之力貫徹表里。
此外，滋腎通關(guān)丸，目的當然不在滋腎，而在復下焦氣化，使膀胱開合有度。烏藥、小茴香順膀胱之氣，是治標之法。后來我在總結(jié)該案時，突然想到，雖然此法不見于《傷寒論》，但實源于《傷寒論》。
該案中，我反復強調(diào)是氣閉于內(nèi)，迫津下行。若津液滲于膀胱則為尿頻，若津液注于大腸則為泄瀉，若津液流于沖任則為帶下，故治此類病，無不以理氣開郁，升清降濁為法。如完帶之湯用荊芥，痛瀉要方之用防風。
但同時必須要看到，是何處閉郁，陷于何處。若閉于太陽之表，陷于大腸，則以麻桂開之，如葛根湯用于太陽陽明合病之下利；若閉于陽明胃腸，則以葛根為主升提之，如葛根芩連湯等；若有少陽樞機不利，氣機閉于表里之間，則又當以柴胡、黃芩樞轉(zhuǎn)之，如大柴胡湯等。三陽病，多實證，正氣無虛，很大程度是講氣機閉郁及其兼夾癥的論治，值得深究。
【作者介紹】
曹毅，男，1978年生，副主任中醫(yī)師，碩士，畢業(yè)于成都中醫(yī)藥大學，供職于重慶市某區(qū)縣人民醫(yī)院中醫(yī)科，于中醫(yī)，堅持著，奮斗著，學習著，也迷惑，也苦惱，也欣喜。
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