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食谷欲嘔，屬陽明也，吳茱萸湯主之。得湯反劇者，屬上焦也。

導(dǎo)讀：歷代傷寒學(xué)者對《傷寒論》多有注釋，受個人認(rèn)知所限，不免有所偏頗，讀者需取其精華，去其糟粕，結(jié)合臨床，注重自我理解。畢竟，盡信書則不如無書！文末有留言，大家可以發(fā)表自己的注解，一起提高！

上焦主內(nèi)，胃為之市，食谷欲嘔者，胃不受也，與吳茱萸湯以溫胃氣。得湯反劇者，上焦不內(nèi)也，以治上焦法治之。

《內(nèi)經(jīng)》曰∶寒淫于內(nèi)，治以甘熱，佐以苦辛。吳茱萸、生姜之辛以溫胃，人參、大棗之甘以緩脾。 

【注】

食谷欲嘔，屬陽明者，以胃主受納也，今胃中寒，不能納谷，故欲嘔也。以吳茱萸湯溫中降逆，而止其嘔可也。若得湯反劇者，此必非中焦陽明之里寒，乃上焦太陽之表熱也。吳茱萸氣味俱熱，藥病不合，故反劇也。法當(dāng)從太陽、陽明合病，不下利但嘔之例治之，宜葛根加半夏湯。

【集注】

方有執(zhí)曰：食谷欲嘔胃寒也，故曰屬陽明，言與惡寒嘔逆不同也。上焦，以膈言也。

胃熱則消谷善饑，胃寒則水谷不納。食谷欲嘔，固是胃寒；服湯反劇者，以痰飲在上焦為患，嘔盡自愈，非謂不宜服也。此與陽明不大便，服柴胡湯胃氣因和者不同。

吳萸溫中散寒，則吐利可除；人參安神定志，則煩躁可止；姜、棗調(diào)和營衛(wèi)，則手足自溫、頭痛自瘳矣。

土敗胃逆，則作嘔吐，食谷欲吐者，屬陽明也。吳茱萸湯，人參、大棗培土而補中，茱萸、生姜溫胃而降逆。若得湯反劇者，則由上焦之痞熱，非關(guān)中焦之虛寒也。

太陽水氣，不能隨陽外達(dá)，流入胃中，即為寒飲。胃中陽熱本盛，不能容涓滴之水，飲入于胃，隨時化氣，從淋巴細(xì)管散出，故胃中但有膽汁胰汁（胰亦名脺，西醫(yī)稱為甜肉，在胃之下，與脾連屬，中醫(yī)則通謂之脾）肝液（味酸者即是）而不能留積外來之水。其所以寖成寒飲者，膽汁少而胃中虛寒也。故食谷欲嘔一證，不當(dāng)據(jù)頗欲吐之例，指為陽明之熱亦有屬吳茱萸湯證者。《金匱》云：「嘔而胸滿者，吳茱萸湯主之?！埂父蓢I，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之?！?/span>可為明證。惟得湯反劇，則是陽明悍熱之氣，沖激于上。張隱庵謂：「火熱在上，必水氣承之而病可愈?！闺m不出方，可以意會，則舍大承氣湯而外，寧有治法乎。

這條是講一證兩辨治法。胃氣虛寒，食谷欲嘔，與上焦有熱而嘔吐的辨別。

這個實際上是指雜病說的。這是胃的虛寒證，食谷欲嘔，吃了飲食五谷、飲食物就欲嘔，這個就屬于陽明。陽明就是胃，胃就是中焦，這個屬于陽明胃中焦的虛寒。虛就是胃氣虛，寒就是有寒邪，那么虛就不能夠腐熟，寒就要上逆，所以吃了東西以后不能腐熟消化，而寒邪反要上逆，所以這個人就要欲嘔。不但欲嘔，有的時候還可以吐?！督饏T要略?嘔吐噦下利》就講嘔、吐、噦，吳茱萸湯也治嘔吐。這條屬于陽明的中焦虛寒、胃氣虛寒，當(dāng)用吳茱萸湯主之。這個方子非常管用。這意思說完了。但是張仲景這是一證兩辨，借著這個事還要再說一個問題。說什么？說一個上焦的嘔吐。病在上焦，不是在中焦虛寒的，而是上焦有熱的。得湯反劇者，屬上焦也。如果得了吳茱萸湯，這個嘔不但沒解，反倒加劇了，嘔的更重了，這個病就屬于上焦，是上焦有熱了，不是中焦有寒了，應(yīng)該按照上焦的特點進行治療，不要再吃吳茱萸湯治中焦了。這是一證兩辨治法。中焦虛寒也能作嘔，上焦有熱也能作嘔。這是不同的，寒熱不同性，所以這個治療也是不同的。

吳茱萸湯治嘔吐，治虛寒，治胃脘疼痛，治嘔吐涎沫，治下利，總之，治中焦有寒的，這個方子很好，臨床效果很佳。這個方子，以吳茱萸為主，吳茱萸是一個大熱之藥，是個辣藥，辣里帶苦味，又辣又苦。辣就是辛了，辛能夠散寒，辛又能夠健胃，它又苦，苦又能夠降，所以吳茱萸是治胃寒的嘔吐最理想的一個藥。因此，陽明病的中焦虛寒的上逆，就用吳茱萸湯治療。

這個方子少陰篇、厥陰篇也有，因為吳茱萸不但入胃，也入足厥陰肝經(jīng)。這個方子里生姜劑量很大，生姜是六兩。為什么用這樣大的劑量的生姜？生姜配吳茱萸，生姜健胃止嘔，散寒理氣，輔佐吳茱萸散寒。人參、大棗養(yǎng)津液、養(yǎng)胃氣，補中益氣。因為是個虛寒證，要用點兒甘溫的補藥。這個方子里不用甘草是一個特點。因為嘔，就不用甘草了。吳茱萸湯也治連嘔帶下利的，嘔和下利同時出現(xiàn)，但是嘔吐比較重的，也管用；也治療嘔吐，不吐東西，吐出一些水，就是吐一些水沫沫、涎液，這個方子是很好的。在內(nèi)科里用它治虛寒型的胃痛，胃脘疼痛嘔吐。這個方子還能夠治醋心，就是酸心，就是泛酸。酸心有熱的，也有寒的，用吳茱萸這個藥，能夠制酸，對于胃酸效果很好。所以陽明病用吳茱萸湯就是溫中降逆，散寒止嘔。吳茱萸湯在少陰篇和厥陰篇還有治療的意義。就陽明篇來說，吳茱萸湯是溫中的，散寒的，降逆的，止嘔的。升許吳萸三兩參，生姜六兩救寒侵。棗投十二中官主，吐利頭痛煩躁尋。到了少陰篇吳茱萸湯還能治煩躁。

大家要注意了，陽明篇的關(guān)鍵說出來了，中焦虛寒就用大而有力的、大熱的吳茱萸湯，這已經(jīng)是第二輪用熱藥了。第一輪是用表熱里寒的四逆湯，假的陽明病的外證，身熱汗自出，真的里寒，格陽于外，用四逆湯治療。這是吳茱萸湯，屬于陽明，也是陽明的胃。這個意思明白了，思想也就開通了，陽明篇是表里、寒熱、虛實都有。它是講實就要講虛，講寒就得講熱，這就是中醫(yī)的兩點論。

屬陽明也，我看這個也是個錯誤的，應(yīng)該屬胃，這個不是屬陽明病的。陽明病開始講得那個提綱是「陽明之為病，胃家實是也」，就算是太陽陽明與少陽陽明那個脾約也好、煩躁、大便難也好，全都與那個吳茱萸湯毫無關(guān)系。

這個吳茱萸湯是個治虛寒的哪。胃虛有寒，所以食而不納、作嘔，這是指胃虛有寒，這不是陽明病的。那么得湯反劇者，它不是胃虛有寒了，是屬上焦啊，這個屬上焦是指小柴胡湯說的。上焦不通啊，它是熱結(jié)于脅下這個地方。

這一段屬不應(yīng)列到這里，它這一段主要是吳茱萸湯與小柴胡湯對于治嘔的一個鑒別點。一個是虛寒，一個是熱有飲，這兩個看似相同，實質(zhì)上是不同的。那么小柴胡湯呢，它有小柴胡湯證，也很好鑒別，但就嘔這一點上是相通的。小柴胡湯心煩喜嘔啊，吳茱萸湯也有時煩躁、嘔吐。吳茱萸湯它煩躁、嘔吐，是胃折騰的，鬧得厲害，那是燥多煩少。

那么這一段它不應(yīng)該列在這，它大概列到太陰病里就對了。這個是虛寒嘛，胃虛有寒飲，所以食谷欲嘔。這吳茱萸湯也不光只治食谷欲嘔的，還可以有很多癥候，這個后面還會講到。那么這個方子應(yīng)用的機會很多，它胃虛有寒飲，沖逆頭腦，就頭疼、頭暈啊。所以我們在臨床上遭遇很多用這個方子的情況，像很多美尼爾綜合癥，頭一暈騰的就要吐，而且吐得就挺兇的，那吃吳茱萸湯就好，這個你們在臨床中可以試驗。再一個是偏頭疼，尤其是幼兒偏頭疼，大概都是用吳茱萸湯的多，同時它也治胃疼，不過胃疼也得屬于這個虛寒、有寒飲的這種情況。

進食水谷后出現(xiàn)惡心欲嘔，是胃中有寒，屬于陽明病。胃寒不能腐熟水谷，主方可選擇吳茱萸湯，溫中散寒止嘔。如果服用吳茱萸湯后，嘔吐反而加重，提示上焦有熱，互參第173條，胸中有熱，胃中有邪氣，應(yīng)當(dāng)使用黃連湯，寒溫并用，一方面溫中焦之寒，一方面清上焦之熱。

【條文互參】

第173條：傷寒，胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛，欲嘔吐者，黃連湯主之。

版權(quán)說明：本文部分內(nèi)容摘自《劉渡舟傷寒論講稿》，作者/劉渡舟；《胡希恕講傷寒論》，講述/胡希恕。轉(zhuǎn)載旨在傳播中醫(yī)文化知識，版權(quán)歸相關(guān)權(quán)利人所有，如存在不當(dāng)使用的情況，請隨時與我們聯(lián)系協(xié)商。文中《子恒試注》部分為原創(chuàng)內(nèi)容，轉(zhuǎn)載請說明出處。

第223條：若脈浮，發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之。

第224條：陽明病，汗出多而渴者，不可與豬苓湯。以汗多胃中燥 ，豬苓湯復(fù)利其小便故也。

第225條：脈浮而遲，表熱里寒，下利清谷者，四逆湯主之。

第226條：若胃中虛冷，不能食者，飲水則噦。

第227條：脈浮發(fā)熱，口干鼻燥，能食者則衄。

第228條：陽明病，下之，其外有熱，手足溫，不結(jié)胸，心中懊憹，饑不能食，但頭汗出者，梔子豉湯主之。

第229條：陽明病，發(fā)潮熱，大便溏，小便自可，胸脅滿不去者，與小柴胡湯。

第230條：陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白胎者，可與小柴胡湯，上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解。

第231條：陽明中風(fēng)，脈弦浮大而短氣，腹都滿，脅下及心痛，久按之氣不通，鼻干，不得汗，嗜臥，一身及目悉黃，小便難，有潮熱，時時噦，耳前后腫，刺之小差。外不解，病過十日，脈續(xù)浮者，與小柴胡湯。

第232條：脈但浮，無余癥者，與麻黃湯。若不尿，腹?jié)M加噦者，不治。

第233條：陽明病，自汗出，若發(fā)汗，小便自利者，此為津液內(nèi)竭，雖硬不可攻之，當(dāng)須自欲大便，宜蜜煎導(dǎo)而通之。若土瓜根及大豬膽汁，皆可為導(dǎo)。

第234條：陽明病，脈遲，汗出多，微惡寒者，表未解也，可發(fā)汗，宜桂枝湯。

第235條：陽明病，脈浮，無汗而喘者，發(fā)汗則愈，宜麻黃湯。

第236條：陽明病，發(fā)熱汗出者，此為熱越，不能發(fā)黃也。但頭汗出，身無汗，劑頸而還，小便不利，渴飲水漿者，此為瘀熱在里，身必發(fā)黃，茵陳蒿湯主之。

第237條：陽明證，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘。屎雖硬，大便反易，其色必黑者，宜抵當(dāng)湯下之。

第238條：陽明病，下之，心中懊憹而煩。胃中有燥屎者，可攻。腹微滿，初頭硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承氣湯。

第239條：病人不大便五六日，繞臍痛，煩躁，發(fā)作有時者，此有燥屎，故使不大便也。

第240條：病人煩熱，汗出則解，又如瘧狀，日晡所發(fā)熱者，屬陽明也。脈實者，宜下之。脈浮虛者，宜發(fā)汗。下之與大承氣湯，發(fā)汗宜桂枝湯。

第241條：大下后，六七日不大便，煩不解，腹?jié)M痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承氣湯。

第242條：病人小便不利，大便乍難乍易，時有微熱，喘冒，不能臥者，有燥屎也，宜大承氣湯。